Vliv na funkci ledvin po dlouhodobém užívání antikoagulancií u pacientů s fibrilací síní

Hanbi Lee^1,42, Yohan Park^1,6,42 a kol

Abstraktní

Objektivní:Dlouhodobá perorální antikoagulancia by měla být zvážena nebo doporučena u pacientů s fibrilací síní (AF) a skóre CHA2DS2VASc vyšším nebo rovným 1 pro prevenci cévní mozkové příhody. Warfarin a různá přímá perorální antikoagulancia (DOAC) jsou metabolizovány odlišněledvina. Dopad naledvinovéfunkcepo dlouhodobém užívání antikoagulancií u pacientů s FS zůstává nejasná. Cílem této studie bylo porovnat vliv DOAC a warfarinu na poklesledvinovéfunkcez velké kohorty s AF.

Metody:Tato studie zahrnovala pacienty s nevalvulární FS od roku 2000 do roku 2018, především prostřednictvím anamnézy (kód ICD) z výzkumné databáze Chang Gung. Výchozí odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR), následná eGFR a změna eGFR mezi 2-ročním eGFR a výchozím eGFR byly porovnány mezi různými DOAC a warfarinem po porovnání propensity score. Primární cíl studie bylakutní poškození ledvin(AKI).

Výsledek:Do této studie bylo zařazeno 3657 pacientů a průměrná doba pozorování byla 3,3 ± 0,9 roku. Během sledovaného období byla významně vyšší incidence AKI během sledování ve skupině s warfarinem než v různých skupinách DOAC před a po porovnání skóre sklonu (před: warfarin vs. DOAC: 9,2 procent vs. 5,2 procenta, p < 0.001;="" po="" warfarinu="">

DOAC:8,9 procenta vs. 4,4 procenta, p < 0,001).="" nebyl="" žádný="" rozdíl="" v="" incidenci="" aki="" mezi="" skupinou="" dabigatranu="" a="" skupinou="" s="" inhibitorem="" faktoru="" xa="" po="" porovnání="" propensity="" score.="" incidence="" aki="" byla="" podobná="" mezi="" skupinami="" s="" rivaroxabanem,="" apixabanem="" a="" edoxabanem="" po="" porovnání="" propensity="" score.="" změna="" v="" egfr="" mezi="" 2-rokem="" egfr="" a="" výchozí="" egfr="" se="" nelišila="" mezi="" skupinami="" s="" warfarinem="" a="" doac="" po="" porovnání="" skóre="" sklonu="" (warfarin="" vs.="" doac:="" −="" 1,27="" ±="" 20,32="" vs.="" -1,94="" ±="" 17,24="" ml="" in/1,73="" m2,="" p="">

Závěry:Během průměrné doby pozorování 3,3 ± 0,9 let byl warfarin spojen s vyšším výskytem AKI ve srovnání s DOAC. Pokles vledvinovéfunkcese neliší mezi warfarinem a různými skupinami DOAC.

klíčová slova:Fibrilace síní,Akutní poškození ledvin, Odhadovaná rychlost glomerulární filtrace, Warfarin, Perorální antikoagulant bez vitamínu K

Kontakt: ali.ma@wecistanche.com

Klikněte na Cistanche a citrusové bioflavonoidy pro onemocnění ledvin

Pozadí

Vzhledem ke stárnutí populace se zvyšuje počet pacientů s fibrilací síní (FS). Dlouhodobá perorální antikoagulancia by měla být zvážena u pacientů s AF se skóre CHA2DS2VASc=1 a důrazně se doporučuje u pacientů se skóre CHA2DS2- VASc vyšším nebo rovným 2 pro prevenci cévní mozkové příhody. Bylo hlášeno, že warfarin způsobuje kalcifikaci tepen a mikrotrombus, které přispívají ke zhoršeníledvinovéfunkceu uživatelů warfarinu [1, 2]. Přímá perorální antikoagulancia (DOAC) mají ve srovnání s warfarinem předvídatelné antikoagulační účinky, méně časté požadavky na monitorování a méně lékových interakcí [3]. Kromě toho jsou warfarin a různé DOAC metabolizovány ledvinami odlišně [3]. V současné době se diskutuje o optimálním režimu pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin (CKD), kteří potřebují antikoagulancia [4]. Ve studii Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) vykazovali pacienti s AF užívající warfarin v průměru po 30 měsících větší pokles renálních funkcí ve srovnání s těmi, kteří užívali dabigatran (warfarin vs. dabigatran 150 mg vs. dabigatran 110 mg; − 3,68 ± 0,24 vs. –2,46 ± 0,23 vs. –2,57 ± 0,24 ml/min; p=0 .0002 a p=0.0009, v tomto pořadí) [5]. U pacientů užívajících rivaroxaban však došlo k malému, statisticky významnému poklesu clearance kreatininu (CrCl) ve srovnání s pacienty užívajícími warfarin v analýze podskupin studie ROCKET-AF (Rivaroxaban jednou denně orální přímá inhibice faktoru Xa ve srovnání s antagonismem vitaminu K pro prevenci of Stroke and Embolism Trial u fibrilace síní) (warfarin vs. rivaroxaban; − 3,5 ± 15,1 vs. − 4,3 ± 14,6 ml/min; P < 0,001)="" [6,="" 7].="" naopak="" v="" americké="" databázi="" lékařské="" péče="" byl="" rivaroxaban="" spojován="" s="" 19procentním="" snížením="">

akutního poškození ledvin (AKI) a 18% snížení progrese do stadia 5 CKD nebo hemodialýzy ve srovnání s warfarinem u pacientů s FS [8]. Navíc v nedávné multicentrické prospektivní kohortové studii pacienti užívající přímá orální antikoagulancia (DOAC) vykazovali pomalejší pokles renálních funkcí ve srovnání s těmi, kteří užívali warfarin, ale příznivá souvislost mezi užíváním DOAC a poklesem renálních funkcí byla částečně ztracena. u pacientů s diabetem [9]. Existují tedy různé dopady DOAC a warfarinu na pokles ledvin v různých populacích s AF. Kromě toho existují omezené údaje, pokud jde o různé dopady dlouhodobého užívání čtyř různých DOAC a warfarinu na renální pokles u pacientů s AF v asijské populaci [10].

V souladu s tím jsme provedli tuto studii, abychom porovnali vliv DOAC a warfarinu na pokles renálních funkcí z velké výzkumné databáze Chang Gung (CGRD), která měla pro srovnání podrobná laboratorní data.

Metody

Populace pacientů

Tato studie zahrnovala pacienty s FS od ledna 2000 do prosince 2018, především prostřednictvím anamnézy získané z CGRD. CGRD je založeno na největším zdravotnickém systému na Tchaj-wanu, který zahrnuje čtyři zdravotnická centra terciární péče a tři velké fakultní nemocnice s celkem 10 050 lůžky [11]. CGRD obsahuje údaje o podrobných laboratorních hodnotách a užívání drog.

Kritéria pro zařazení byla následující: pacienti ve věku 18 nebo více let s diagnózou AF (mezinárodní klasifikace nemocí, devátá revize, klinická modifikace (ICD-9-CM) kód 427.31 nebo desátá revize (ICD{{4 }}) kódy I480, I481, I482 a I4891) a pacientům, kterým byl předepsán stejný perorální antikoagulant (warfarin nebo DOAC) déle než 2 roky. Všem pacientům ve skupinách DOAC bylo upraveno dávkování podle dávkovacích kritérií každého DOAC, zejména při poklesu funkce ledvin.

Kritéria vyloučení byla následující: pacienti, kteří užívali perorální antikoagulancia na mechanické chlopně, revmatickou mitrální stenózu, plicní embolii, žilní tromboembolismus nebo preventivní použití po ortopedické operaci a pacienti s výchozí odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) < 30="" ml/min.="" vývojový="" diagram="" studované="" populace="" je="" znázorněn="" na="" obr.="">

Údaje o obecné demografii, komorbiditách, výchozím a následném eGFR, užívání léků, přítomnosti AKI, potřebě hemodialýzy a renální smrti byly získány a porovnány mezi skupinami warfarinu a DOAC, mezi warfarinem, dabigatranem a antifaktorem inhibitory Xa a mezi různými inhibitory anti-faktoru Xa.

Pacienti a veřejnost se nezapojili do návrhu této studie, ale byli zapojeni do procesu přezkumu institucionální revizní komise.

Etické prohlášení

Tato retrospektivní studie byla v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace z roku 1975 a byla schválena pro výzkum na lidech institucionálním kontrolním výborem nemocnice Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital (číslo: 202000917B0).

Definice

Renální funkce byla odhadnuta pomocí modifikace stravy v rovnici onemocnění ledvin. AKI byla definována jako zvýšení sérového Cr o větší nebo rovné 0,3 mg/dl během 48 hodin nebo zvýšení sérového Cr na větší nebo rovné 1,5násobku výchozí hodnoty, která byla známá nebo předpokládaná k nimž došlo během posledních 7 dnů [12]. Potřeba hemodialýzy byla definována jako pacienti s oligurií nebo anurií a podstupující hemodialýzu. Renální smrt byla definována jako smrt v důsledku onemocnění ledvin.

Koncový bod studie

Primárním cílovým parametrem studie byla AKI a sekundárními cílovými parametry byla potřeba hemodialýzy a renální úmrtí.

Statistická analýza

Data jsou prezentována jako průměr ± standardní odchylka nebo čísla (procenta). Klinické charakteristiky obou skupin byly porovnány pomocí t-testu nezávislých vzorků nebo analýzy rozptylového testu pro spojité proměnné a testu chí-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu pro kategorické proměnné. Porovnání propensitního skóre bylo provedeno pomocí multivariačního logistického regresního modelu, aby se upravily rozdíly ve výchozích charakteristikách (pohlaví, věk, diabetes mellitus, hypertenze, hyperlipidemie, srdeční selhání, Cr v séru, eGFR a inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu [ACEI]/angiotenzin- blokátory receptorů [ARB]) pro 1-to-1 nebo 1-to-1-to 2 nebo 2- to{{10}}to -1 odpovídající analýza. Při použití odhadovaných logitů měly různé skupiny nejbližší odhadované hodnoty logitů pro srovnání mezi různými skupinami. Kvalita shody byla analyzována pomocí absolutní hodnoty standardizovaného středního rozdílu (ASMD) mezi skupinami po shodě, kde hodnota nižší než 0,1 představovala zanedbatelný rozdíl mezi skupinami. Statistická významnost byla stanovena na p-hodnotu < 0,05.="" všechny="" analýzy="" byly="" provedeny="" pomocí="" sas="" verze="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc,="">

Výsledek

Základní charakteristiky a renální výsledky meziskupiny warfarinu a DOAC (před porovnáním skóre sklonu)

Do této studie bylo zařazeno 3657 pacientů a průměrná doba pozorování byla 3,3 ± 0,9 roku. Základní charakteristiky a renální výsledky studované populace před přizpůsobením skóre sklonu jsou uvedeny v tabulce 1. Ve skupině DOACs bylo více pacientů mužského pohlaví (62,5 procenta) ve srovnání se skupinou s warfarinem (54,2 procenta) (p < {{1{{18="" }}}}.001).="" pacienti="" ve="" skupině="" s="" warfarinem="" byli="" mladší="" než="" pacienti="" ve="" skupinách="" doac="" (warfarin="" vs.="" doac;="" 66="" ±="" 11,3="" vs.="" 70="" ±="" 9,6;="" p="">< 0,001).="" pacienti="" ve="" skupině="" s="" warfarinem="" měli="" nižší="" prevalenci="" hypertenze="" a="" hyperlipidemie="" a="" vyšší="" prevalenci="" srdečního="" selhání="" než="" pacienti="" ve="" skupinách="" doac.="" pacienti="" ve="" skupině="" s="" warfarinem="" měli="" vyšší="" prevalenci="" stadia="" ckd="" vyšší="" nebo="" rovnou="" 3="" (warfarin="" vs.="" doac;="" 37,1="" procenta="" vs.="" 24,6="" procenta;="" p="0,009)" než="" pacienti="" ve="" skupinách="" doac.="" skóre="" cha2ds2-vasc="" se="" významně="" liší="" mezi="" warfarinem="" a="" různými="" skupinami="" doac="" (p="">< 0,001).="" pacienti="" ve="" skupině="" warfarinu="" měli="" nižší="" prevalenci="" užívání="" acei/arb="" než="" pacienti="" ve="" skupinách="" doac.="" průměrná="" úroveň="" mezinárodního="" normalizovaného="" poměru="" (inr)="" ve="" skupině="" léčené="" warfarinem="" byla="" 1,69="" ±="" 0,93="" při="" 1-="" roce="" sledování="" a="" 1,56="" ±="" 0,99="" při="" 2-="" roce="">

Ačkoli se výchozí hladina Cr v séru významně liší mezi warfarinem a různými skupinami DOAC (warfarin vs. DOAC; 1.09 ± 0,36 mg/dl vs. 1.06 ± { {28}},31 mg/dl; p < 0,001),="" výchozí="" hodnota="" egfr="" se="" významně="" nelišila="" mezi="" warfarinem="" a="" různými="" skupinami="" doac="" (warfarin="" vs.="" doac;="" 70,51="" ±="" 24,95="" ml/min="" vs.="" 71,85="" ±="" 22,75="" ml/min;="" p="" {="" {18}}.128).="" kromě="" toho="" se="" 1-rok="" a="" 2-rok="" egfr="" mezi="" warfarinem="" a="" různými="" skupinami="" doac="" významně="" nelišily="" (tabulka="" 1).="" během="" sledovaného="" období="" však="" byla="" významně="" vyšší="" incidence="" aki="" ve="" skupině="" s="" warfarinem="" než="" v="" různých="" skupinách="" doac="" (warfarin="" vs.="" doac;="" 9,2="" procenta="" vs.="" 5,2="" procenta;="" p="">< 0,001).="" během="" sledovaného="" období="" nebyly="" zjištěny="" žádné="" významné="" rozdíly="" v="" potřebě="" hemodialýzy="" a="" renální="" smrti="" mezi="" warfarinem="" a="" různými="" skupinami="">

Základní charakteristiky a renální výsledky meziskupiny warfarinu a DOAC (po porovnání skóre sklonu)

Základní charakteristiky a renální výsledky skupin s warfarinem a DOAC po porovnání propensity score jsou uvedeny v tabulce 2. Věk, pohlaví a prevalence všech komorbidit byly podobné mezi skupinami s warfarinem a DOAC. Prevalence stadia CKD větší nebo rovna 3 a průměrné skóre CHA2DS2-VASc se mezi skupinami s warfarinem a DOAC nelišily. Prevalence užívání ACEI/ARB byla podobná mezi skupinami s warfarinem a DOAC.

Nebyl žádný významný rozdíl v hladině Cr v séru, výchozí eGFR, {{0}}roku a 2-ročním následném sledování eGFR mezi skupinami warfarinu a DOAC po porovnání skóre sklonu (tabulka 2 ) (obr. 2A). Kromě toho se změna eGFR mezi 2-ročním eGFR a výchozím eGFR nelišila mezi skupinami s warfarinem a DOAC (warfarin vs. DOAC: − 1,27 ± 20,32 vs. -1,94 ± 17,24 ml/min/ 1,73 m2, p=0,461) (obr. 2B). V analýze podskupin, včetně věku Větší nebo rovno 70 nebo < 70="" let,="" s="" diabetes="" mellitus="" nebo="" bez="" něj,="" se="" srdečním="" selháním="" nebo="" bez="" něj,="" s="" hypertenzí="" nebo="" bez="" ní,="" s="" nebo="" bez="" použití="" acei/arb,="" nebo="" ckd="" stadium="" vyšší="" nebo="" rovné="" na="" 3="" nebo="">< 3,="" změna="" v="" egfr="" mezi="" 2-="" rokem="" egfr="" a="" výchozí="" egfr="" se="" nelišila="" mezi="" skupinami="" s="" warfarinem="" a="" doac="" (doplňkový="" obr.="" 1).="" během="" sledovaného="" období="" byl="" však="" vyšší="" výskyt="" aki="" během="" sledování="" ve="" skupině="" s="" warfarinem="" než="" ve="" skupině="" s="" doac="" (8,9="" procenta="" vs.="" 4,4="" procenta;="" p="">< 0,001).="" během="" sledovaného="" období="" se="" výskyt="" hemodialýzy="" a="" renálního="" úmrtí="" mezi="" skupinami="" s="" warfarinem="" a="" doac="">

Základní charakteristiky a renální výsledky mezi skupinami s warfarinem, dabigatranem a inhibitory faktoru Xa (po porovnání skóre sklonu)

Základní charakteristiky a renální výsledky skupin warfarinu, dabigatranu a inhibitoru faktoru Xa po porovnání propensity score jsou uvedeny v tabulce 3. Pacienti ve skupině s dabigatranem byli mladší a měli nižší prevalenci hypertenze a stadia CKD Vyšší nebo rovno 3 ve srovnání se skupinami warfarinu a inhibitoru faktoru Xa.

Pacienti ve skupině s dabigatranem měli nižší hladinu Cr v séru a vyšší výchozí i kontrolní eGFR ve srovnání se skupinami s warfarinem a inhibitory anti-faktoru Xa (obr. 3A). Mezi skupinami s warfarinem a inhibitory faktoru Xa nebyl žádný rozdíl v hladině Cr v séru a výchozí a následné eGFR. Je třeba poznamenat, že změna eGFR mezi 2-ročním eGFR a výchozím eGFR se nelišila mezi skupinami s dabigatranem, warfarinem a inhibitory anti-faktoru Xa (obr. 3B). V analýze podskupin, včetně věku Větší nebo rovno 70 nebo < 70="" let,="" s="" diabetes="" mellitus="" nebo="" bez="" něj,="" se="" srdečním="" selháním="" nebo="" bez="" něj,="" s="" hypertenzí="" nebo="" bez="" ní,="" s="" nebo="" bez="" použití="" acei/arb="" nebo="" ckd="" stadium="" větší="" nebo="" rovné="" 3="" nebo="">< 3,="" změna="" egfr="" mezi="" 2-ročním="" egfr="" a="" výchozím="" egfr="" se="" nelišila="" mezi="" skupinami="" s="" dabigatranem,="" warfarinem="" a="" inhibitory="" anti-faktoru="" xa="" (doplňkový="" obr.="" 2).="" během="" sledovaného="" období="" však="" byla="" incidence="" aki="" významně="" vyšší="" ve="" skupině="" s="" warfarinem="" ve="" srovnání="" se="" skupinami="" s="" dabigatranem="" a="" inhibitory="" faktoru="" xa="" (10,2="" procenta="" vs.="" 4,3="" procenta="" vs.="" 5,4="" procenta;="" p="">< 0,001)="" (tabulka="" 3).="" mezi="" skupinami="" s="" dabigatranem="" a="" antifaktorem="" inhibitorem="" xa="" nebyl="" žádný="" rozdíl="" ve="" výskytu="" aki.="" incidence="" hemodialýzy="" a="" renálního="" úmrtí="" byla="" podobná="" ve="" skupinách="" s="" warfarinem,="" dabigatranem="" a="" inhibitory="" faktoru="" xa="" (tabulka="">

Základní charakteristiky a renální výsledky mezi třemirůzné skupiny inhibitorů antifaktoru Xa (po porovnání skóre sklonu)

Základní charakteristiky a renální výsledky skupin s rivaroxabanem, apixabanem a edoxabanem po porovnání propensity score jsou uvedeny v tabulce 4. Cévní onemocnění bylo jedinou komorbiditou, která se mezi těmito třemi skupinami významně lišila.

Mezi skupinami s rivaroxabanem, apixabanem a edoxabanem nebyl žádný významný rozdíl ve výchozím eGFR, 1-roku a 2-ročním následném sledování eGFR po porovnání propensity score (tabulka 4) (obr. 4A). Navíc, změna eGFR mezi 2-ročním eGFR a výchozím eGFR se nelišila mezi skupinami s rivaroxabanem, apixabanem a edoxabanem (obr. 4B). V analýze podskupin, včetně věku Větší nebo rovno 70 nebo < 70="" let,="" s="" diabetes="" mellitus="" nebo="" bez="" něj,="" se="" srdečním="" selháním="" nebo="" bez="" něj,="" s="" hypertenzí="" nebo="" bez="" ní,="" s="" nebo="" bez="" použití="" acei/arb="" nebo="" ckd="" stadium="" vyšší="" nebo="" rovné="" na="" 3="" nebo="">< 3,="" změna="" egfr="" mezi="" 2-ročním="" egfr="" a="" výchozím="" egfr="" se="" nelišila="" mezi="" skupinami="" s="" rivaroxabanem,="" apixabanem="" a="" edoxabanem="" (doplňkový="" obr.="" 3).="" během="" sledovaného="" období="" byla="" incidence="" aki,="" hemodialýzy="" a="" renálního="" úmrtí="" podobná="" ve="" skupinách="" s="" rivaroxabanem,="" apixabanem="" a="" edoxabanem="" (tabulka="">

Diskuse

Význam této studie

Frekvence užívání antikoagulancií se zvyšuje v důsledku zvyšujícího se počtu pacientů s FS a může být nutné upravit dávkování DOAC během období sledování podle funkce ledvin, problému zhoršení funkce ledvin nebo akutního poškození ledvin spojeného s použití antikoagulancií u pacientů s FS je velmi důležité a klinicky relevantní. V této studii během období pozorování měla warfarinová skupina vyšší výskyt AKI ve srovnání s různými skupinami DOAC před a po shodě skóre sklonu. Výskyt potřeby hemodialýzy a renální smrti se však nelišil mezi warfarinovou skupinou a různými skupinami DOAC. Incidence AKI, hemodialýzy a renálního úmrtí byla podobná mezi skupinami s dabigatranem a inhibitory faktoru Xa. Incidence AKI, hemodialýzy a renálního úmrtí byla podobná ve skupinách s rivaroxabanem, apixabanem a edoxabanem. Změna eGFR mezi 2-rokem eGFR a výchozí eGFR se během sledovaného období nelišila mezi skupinami s warfarinem a DOAC.

Nefropatie související s antikoagulancii

Warfarin byl dlouhou dobu široce používán jako antikoagulační léčba k prevenci primárních a sekundárních tromboembolických příhod u pacientů s FS. V klinické praxi však byl často pozorován labilní INR. Byly hlášeny nežádoucí účinky léčby warfarinem na ledviny a nefropatie související s warfarinem je definována jako nevysvětlitelná AKI a hematurie (viditelná nebo neviditelná) při léčbě warfarinem [13, 14]. Nefropatie související s warfarinem je významným rizikovým faktorem progrese CKD a mortality [15]. Mnoho kazuistik uvádělo, že DOAC (dabigatran, apixaban nebo rivaroxaban) mohou také způsobit AKI v důsledku indukce tubulárních červených krvinek (RBC) a tubulární nekrózy nebo intersticiální nefritidy [16–18]. Proto všechna antikoagulancia mohou způsobit antikoagulační nefropatii (ARN). Patologické nálezy ARN odhalily elektronovou mikroskopií přítomnost červených krvinek v Bowmanově prostoru a v tubulech a okluzivních odlitků červených krvinek převážně v distálních segmentech nefronů s dysmorfními červenými krvinky v glomerulu, což naznačuje poškození glomerulární filtrační bariéry [19]. V souladu s tím byl hlavní patologický mechanismus ARN připisován krvácení v glomerulu a tubulární obstrukci RBC. Chan a kol. uvedli, že apixaban, dabigatran a rivaroxaban byly spojeny s nižším rizikem AKI než warfarin u velké kohorty tchajwanských pacientů, kteří měli nebo neměli CKD [10]. Neposkytli však podrobné sériové hodnoty eGFR při léčbě různými antikoagulancii kvůli nedostatku laboratorních údajů v této databázi registru a diagnózy AKI a CKD byly stanoveny podle kódu ICD. Navíc neposkytli informace o vlivu edoxabanu na pokles renálních funkcí u pacientů s FS. V naší studii měla skupina s edoxabanem signifikantně nižší výskyt AKI ve srovnání s warfarinovou skupinou a měla podobný výskyt AKI ve srovnání se skupinami s rivaroxabanem a apixabanem.

Období AKI představuje časové okno, ve kterém mohou být zahájeny kritické intervence ke změně přirozené historie onemocnění ledvin [20]. Proto je možné po AKI pozorovat obnovení renálních funkcí s kritickým zásahem. Navíc souvislost mezi AKI a následným poklesem renálních funkcí je zesílena již existující závažností CKD [21]. V naší studii byli vyloučeni pacienti s pokročilým stadiem CKD (eGFR < 30="" ml/min)="" a="" více="" než="" 60="" procent="" pacientů="" s="" ckd="" bylo="" ve="" stadiu="">< 3="" před="" a="" po="" propensity="" score="" matching.="" v="" této="" studii="" jsme="" pozorovali,="" že="" během="" sledovaného="" období="" se="" změna="" egfr="" mezi="" 2-="" rokem="" egfr="" a="" výchozí="" egfr="" nelišila="" mezi="" skupinami="" s="" warfarinem,="" dabigatranem="" a="" inhibitory="" anti-faktoru="">

Užívání antikoagulancií a pokles funkce ledvin

Pokles funkce ledvin je u pacientů s FS častý, bez ohledu na léčbu warfarinem nebo DOAC. V analýze ze studie RE-LY může dabigatran zajistit pomalejší progresi renálních funkcí ve srovnání s užíváním warfarinu [5]. V analýze podskupin studie ROCKET-AF došlo u pacientů užívajících rivaroxaban k malému, statisticky významnému poklesu renálních funkcí ve srovnání s pacienty užívajícími warfarin [6, 7]. V nedávné multicentrické prospektivní kohortové studii Pastori et al. uvedli, že DOAC poskytovaly pomalejší pokles renálních funkcí ve srovnání s těmi, kteří užívali warfarin [9]. Proto jsou výsledky o poklesu renálních funkcí po dlouhodobém užívání antikoagulancií stále kontroverzní a základní mechanismus není jasný.

V naší studii jsme stále zaznamenali vyšší výskyt AKI u pacientů s AF užívajících warfarin ve srovnání s těmi, kteří užívali DOAC. Pokles renálních funkcí se však mezi užíváním warfarinu a DOC během sledovaného období nelišil. Randomizované studie jsou oprávněné k objasnění problematiky asociace dlouhodobého užívání antikoagulancií a poklesu renálních funkcí u pacientů s FS léčených různými antikoagulancii. Navzdory pozorovaným trendům v incidenci AKI a poklesu eGFR zůstává antikoagulační léčba pro prevenci iktu u pacientů s FS indikována, protože přínosy převažují nad riziky.

Studijní omezení

Prvním omezením této studie byla její retrospektivní povaha. Za druhé, nejedná se o randomizovanou studii a tato studie má stále selektivní zkreslení, i když byla provedena shoda skóre sklonu. Za třetí, kódy ICD-9 M a ICD{1}} M závisely v klinické praxi na volbě každého lékaře. K potvrzení diagnózy AKI a poklesu renálních funkcí jsme však použili laboratorní data v databázi. Za čtvrté, během období sledování jsme nemohli úplně vyloučit nebo prozkoumat všechny renální toxické materiály. Některé zkreslující faktory, jako je větší počet hospitalizací, progrese diabetu, léčba hypertenze nad rámec ACEI/ARB nebo progrese srdečního selhání, mohly ovlivnit výsledky, ale nebyly v naší studii k dispozici. Nakonec jsme do studie zařadili pouze pacienty užívající stejná antikoagulancia po dobu 2 let, kteří měli během sledovaného období také pravidelné kontroly renálních funkcí. Proto byl do této studie nakonec zařazen pouze omezený počet pacientů. Tato studie však poskytla incidenci AKI a změny eGFR pod stejným antikoagulantem během dlouhého období sledování. K potvrzení našich zjištění jsou zapotřebí další velké prospektivní studie.

Závěry

Během průměrné doby pozorování 3,3 ± 0,9 let byl warfarin spojen s vyšším výskytem AKI ve srovnání s DOAC. Pokles renálních funkcí se nelišil mezi warfarinem a různými skupinami DOC.

Poděkování

Autoři děkují za statistickou pomoc a chtějí vyjádřit uznání za podporu projektu údržby Centra pro analýzu a statistiku velkých dat (Grant CMRPG8K0821) v nemocnici Chang Gung Memorial za návrh studie a monitorování, analýzu a interpretaci dat.

Příspěvky autorů

WC Lee navrhl studii a napsal rukopis. WC Lee, HC Chen a YS Lin stanovili zdůvodnění studie. WC Lee a PW Lee provedli komplexní analýzu. PJ wu, YN Fang a HY Fang připravili Obr. SH Chang, PY Liu a MC Chen provedli konečnou revizi. Všichni autoři rukopis recenzovali. Všichni autoři přečetli a schválili konečný rukopis.

Financování

Tato studie byla podpořena výzkumným programem nemocnice Chang Gung Memorial Hospital (Grant CMRPG8K0821).

Dostupnost dat a materiálů

Údaje ze studie jsou na odůvodněnou žádost k dispozici od odpovídajícího autora. Tato studie byla částečně založena na datech z CGRD poskytnutých nemocnicí Chang Gung Memorial Hospital. Výklad a závěry obsažené v tomto dokumentu nepředstavují stanovisko nemocnice Chang Gung Memorial Hospital.

Prohlášení

Etický souhlas a souhlas s účastí

Všechny postupy se řídily etickými standardy odpovědného výboru pro experimentování na lidech (institucionální a národní) a Helsinskou deklarací z roku 1964 a pozdějšími revizemi. Tato studie byla schválena pro lidskou účast institucionální revizní komisí nemocnice Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital a nevyžadovala informovaný souhlas kvůli retrospektivní povaze studie, s číslem schválení 202000917B0 a datem schválení 29.05. 2020.

Souhlas se zveřejněním

Všichni autoři souhlasí se zveřejněním tohoto rukopisu.

Podrobnosti o autorovi

1Institut klinické medicíny, College of Medicine, National Cheng Kung University, Tainan, Tchaj-wan. 2Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University College of Medicine, 123 Ta Pei Road, Niao Sung District, Kaohsiung City 83301, Tchaj-wan. 3Center for Big Data Analytics and Statistics, Chang-Gung University and Hospital, Taipei, Taiwan. 4Division of Cardiology, Chang Gung Memorial Hospital, Chiayi, Taiwan

Reference

1. van Gorp RH, Schurgers LJ. Nové poznatky o výhodách a nevýhodách klinického použití antagonistů vitaminu K (VKA) versus přímých perorálních antikoagulancií (DOAC). Živiny. 2015;7(11):9538–57.

2. Willems BA, Vermeer C, Reutelingsperger CP, Schurgers LJ. Říše proteinů závislých na vitaminu K: posun od koagulace ke kalcifikaci. Mol Nutr Food Res. 2014;58(8):1620–35.

3. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, et al. Aktualizovaná praktická příručka Evropské asociace pro srdeční rytmus o použití antikoagulancií neantagonizujících vitamín K u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Evropa. 2015;17(10):1467–507.

4. Königsbrügge O, Ay C. Fibrilace síní u pacientů s terminálním onemocněním ledvin na hemodialýze: závažnost problému a nový přístup k perorální antikoagulaci. Res Pract Thromb Haemost. 2019;3(4):578–88.

5. Böhm M, Ezekowitz MD, Connolly SJ, Eikelboom JW, Hohnloser SH, Reilly PA a kol. Změny renálních funkcí u pacientů s fibrilací síní: analýza ze studie RE-LY. J Am Coll Cardiol. 2015;65(23):2481–93.

6. Fordyce CB, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Lindner SM, Piccini JP, Becker RC a kol. Výsledky léčby u pacientů se zhoršenou renální funkcí s rivaroxabanem ve srovnání s warfarinem: poznatky z ROCKET AF. Oběh. 2016;134(1):37–47.

7. Výsledky léčby u pacientů se zhoršením renálních funkcí s rivaroxabanem ve srovnání s warfarinem: Postřehy z ROCKET AF. Oběh. 2020;141(8):e98.

8. Coleman CI, Kreutz R, Sood N, Bunz TJ, Meinecke AK, Eriksson D, et al. Vliv rivaroxabanu na pokles ledvin u pacientů s nevalvulární fibrilací síní: analýza databáze US MarketScan tvrdí. Clin Appl Thromb Hemost. 2019;25:1076029619868535.

9. Pastori D, Ettorre E, Lip GYH, Sciacqua A, Perticone F, Melillo F a kol. Asociace užívání různých perorálních antikoagulancií se zhoršením renálních funkcí u pacientů s fibrilací síní: multicentrická kohortová studie. Br J Clin Pharmacol. 2020;86(12):2455–63.

10. Chan YH, Yeh YH, Hsieh MY, Chang CY, Tu HT, Chang SH, et al. Riziko akutního poškození ledvin u Asiatů léčených apixabanem, rivaroxabanem, dabigatranem nebo warfarinem pro nevalvulární fibrilaci síní: celostátní kohortová studie na Tchaj-wanu. Int J Cardiol. 2018;265:83–9.

11. Tsai MS, Lin MH, Lee CP, Yang YH, Chen WC, Chang GH a kol. Výzkumná databáze Chang Guang: multiinstitucionální databáze skládající se z originálních lékařských záznamů. Biom J. 2017;40(5):263–9.

12. Pokyny pro klinickou praxi KDIGO pro akutní poškození ledvin. Shrnutí doporučení. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):8–12.

13. Ryan M, Ware K, Qadri Z, Satoskar A, Wu H, Nadasdy G, et al. Nefropatie související s warfarinem je špičkou ledovce: přímý inhibitor trombinu dabigatran indukuje u potkanů ​​glomerulární krvácení s akutním poškozením ledvin. Transplantace nefrolového číselníku. 2014;29(12):2228–34.

14. Glasslock RJ. Nefropatie související s antikoagulancii: Je to skutečný McCoy. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(6):935–7.

15. Brodský SV. Antikoagulancia a akutní poškození ledvin: klinické a patologické úvahy. Kidney Res Clin Pract. 2014;33(4):174–80.

16. Marcelino G, Hemet OM, Descombes E. Akutní selhání ledvin u pacienta se syndromem hypersenzitivity vyvolaným rivaroxabanem: kazuistika s přehledem literatury a registrů farmakovigilance. Case Rep Nephrol. 2020;2020:6940183–6.

17. Brodsky SV, Mhaskar NS, Thiruveedi S, Dhingra R, Reuben SC, Calomeni E, et al. Akutní poškození ledvin zhoršené zahájením léčby apixabanem: další zvrat nefropatie související s antikoagulancii. Kidney Res Clin Pract. 2017;36(4):387–92.

18. DiMaria C, Hanna W, Murone J, Reichart J. Přímé perorální antikoagulant a AKI: akutní intersticiální nefritida vyvolaná apixabanem. BMJ Case Rep. 2019;12(6): e230371.

19. L'Imperio V, Guarnieri A, Pieruzzi F, Sinico RA, Pagni F. Antikoagulační nefropatie: patologická poznámka. J Thromb Trombolysis. 2018;46(2):260–3.

20. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM a kol. Akutní onemocnění ledvin a zotavení ledvin: zpráva o konsenzu pracovní skupiny iniciativy pro kvalitu akutních onemocnění (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13(4): 241–57.