Směrnice pro včasný screening, diagnostiku a prevenci CKD jsou aktualizovány!

Chronické onemocnění ledvin (CKD) se stalo celosvětovým problémem veřejného zdraví. Kromě kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění, cukrovky a zhoubných nádorů jsou to další onemocnění, která vážně ohrožují lidské zdraví. V posledních letech bylo dosaženo mnoha významných známek pokroku ve výzkumu souvisejícím s CKD, klinické důkazy se neustále shromažďovaly a jedna po druhé se objevovaly různé nové léky. Aby se zlepšila úroveň prevence a léčby chronického onemocnění ledvin v mé zemi, na základě odkazu na zahraniční směrnice a kombinování čínských charakteristik formulovala expertní skupina Šanghajského centra klinické kontroly kvality nefrologie „Pokyny pro včasné screening, diagnostiku a Prevence chronického onemocnění ledvin (vydání 2022)“ (dále jen ve srovnání s „Pokyny pro screening, diagnostiku a prevenci chronických onemocnění ledvin“ (dále jen stará verze pokynů)[2] vydanými v roce 2017 , nová verze pokynů je bohatší, obsáhlejší a praktičtější!

Klikněte pro pouštní cistanche pro funkci ledvin

Včasný screening poskytuje jasnou „navigaci“ pro diagnostiku a léčbu a UACR hraje významnou roli ve screeningu CKD

The new guideline emphasizes that screening for CKD should be performed regardless of the presence or absence of risk factors. It is recommended to measure the urinary albumin/creatinine ratio (UACR) and serum creatinine once a year during the annual physical examination of adults [1]. People at high risk of CKD, such as a family history of kidney disease, diabetes, hypertension, cardiovascular disease, hyperuricemia, advanced age (>65 let), obezita a onemocnění, která mohou být sekundární k CKD (jako je systémový lupus erythematodes, hepatitida viru CKD), dlouhodobé užívání léků, které mohou způsobit poškození ledvin, akutní poškození ledvin v anamnéze atd. pravidelně by se mělo každých šest měsíců provádět edukace v oblasti prevence CKD a alespoň jednou ročně by měly být testovány UACR a sérový kreatinin [2]. Je vidět, že UACR hraje zásadní roli ve screeningu CKD.

Studies have shown that UACR is usually an early marker of diabetic nephropathy (DKD) compared with a decrease in estimated glomerular filtration rate (eGFR), and a certain proportion of nephron damage has already occurred when UACR>3 mg/mmol. , než eGFR klesne na 60 ml·min-1·(1,73㎡)-1, došlo k velkému počtu poškození nefronů [3]. Kromě toho může UACR také odrážet časné renální strukturální léze u pacientů s diabetem 2. typu (T2D) [4]. Detekce UACR proto pomáhá posunout práh klinické diagnózy a standardizovaného managementu CKD, což lze považovat za důležitý cíl léčby u pacientů s DKD a CKD komplikovaným T2D.

Kromě toho, pro predikci rizika progrese CKD nový pokyn uvádí, že stávající modely zahrnují věk, pohlaví, rasu, nízkou hladinu eGFR, historii kardiovaskulárních onemocnění, historii kouření, hypertenzi, index tělesné hmotnosti (BMI) a hladinu UACR pro nediabetičtí pacienti. Další parametry předpovídají 5-roční riziko CKD; u pacientů s diabetem, léky na cukrovku, hladiny glykosylovaného hemoglobinu a vztah mezi nimi předpovídají 5-roční riziko CKD [1]. Některé studie ukázaly, že změny v UACR mohou účinně predikovat progresi a úmrtí CKD (nárůst UACR o více než 30 procent je spojen s pokročilým CKD, tj. eGFR<30ml·min-1·(1.73 ㎡)-1="" with="" a="" duration="" of="" ≥90="" days,="" increased="" risk="" of="" renal="" failure,="" and="" overall="" mortality.="" closely="" related="" to="" death)="" [5-6],="" it="" can="" be="" seen="" that="" uacr="" also="" contributes="" to="" the="" assessment="" of="" the="" progression="" of="" ckd.="" compared="" with="" the="" old="" guideline,="" the="" new="" guideline="" clearly="" points="" out="" that="" due="" to="" the="" accuracy="" and="" repeatability="" of="" the="" method="" of="" measuring="" uacr,="" it="" is="" recommended="" as="" an="" indicator="" for="" ckd="" screening="" and="">

Hodnocení progrese CKD zahrnuje dva aspekty: snížení GFR (pokles eGFR 25 procent nebo větší od výchozí hodnoty) a rychlou progresi GFR [míra poklesu eGFR je i nadále vyšší než 5 ml·min-1·(1,73 ㎡)-1 za rok], takže nový pokyn doporučuje pacientům s CKD Měřit eGFR a UACR alespoň jednou ročně [1]. Vícestranná kontrola vede klinickou přesnost a komplexně podporuje standardizovanou léčbu CKD

Úprava životního stylu a nutriční terapie

Základem léčby CKD je zdravý životní styl. Nová směrnice doporučuje, aby se pacienti s CKD účastnili tolerovaného fyzického cvičení (alespoň 5krát týdně, pokaždé 30 minuty) pod vedením lékaře, udržovali si zdravou váhu (udržovali index tělesné hmotnosti 18 .5-24.0 kg/m2), přestat kouřit a přestat kouřit. Pracujte a odpočívejte pravidelně, abyste se vyhnuli únavě; uvolnit se a vyhnout se emočnímu stresu; a zabránit vzniku infekcí dýchacích cest [1].

Kontrolujte proteinurii

Nadměrný albumin a další proteiny jsou reabsorbovány glomerulární filtrací a renálními tubuly, což může poškodit membránu glomerulární filtrace a tubulární buňky a podpořit tubulointersticiální fibrózu glomerulární sklerózy [1]. Proto, jak kontrolovat proteinurii a snížit UACR, je neutuchajícím směrem výzkumu lékařských pracovníků v oblasti CKD.

Nové doporučení doporučuje, aby kontrolní cíl bílkovin v moči u nediabetických pacientů s CKD byl UACR<300mg and="" the="" target="" of="" urine="" protein="" control="" in="" diabetic="" ckd="" patients="" should="" be=""><30mg [1].="" in="" terms="" of="" control="" measures,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor="" (acei),="" angiotensin="" ii="" receptor="" blocker="" (arb),="" or="" mineralocorticoid="" receptor="" antagonists="" (mra)="" have="" antihypertensive="" and="" independent="" renal="" protective="" effects.="" acei,="" arb,="" or="" mra="" is="" recommended="" for="" diabetic="" patients="" with="" uacr="" of="" 30-300="" mg/g;="" acei="" or="" arb="" is="" recommended="" for="" uacr="">300 mg/g bez ohledu na přítomnost diabetu [1]. Stojí za zmínku, že MRA byla poprvé propagována v nových směrnicích, které souvisí s vývojem a marketingem nového typu nesteroidní MRA, fluridonu a mnoha klinických studií fáze III potvrzujících dvojí přínos ledvin a srdce a účinek snížení bílkovin v moči [ 7-8].

Navíc řada primárních nebo sekundárních glomerulárních onemocnění vyžaduje použití glukokortikoidů, imunosupresiv a biologických činidel k dosažení remise proteinurie. Nová verze guidelines zdůrazňuje, že léčebný plán by měl být individualizován a pozornost by měla být věnována detekci a prevenci nežádoucích účinků [1].

Kontrolujte vysoký krevní tlak

Nová verze pokynů má stejný cíl kontrolovat hypertenzi jako stará verze: bez ohledu na to, zda existuje diabetes, když je UACR nižší nebo roven 30 mg/g, udržovat krevní tlak nižší nebo rovný 140/90 mmHg ; když je UACR vyšší než 30 mg/g, kontrolujte krevní tlak nižší nebo rovný 130/80 mmHg. Zdůraznil také, že antihypertenziva by měla být vybírána přiměřeně podle stavu pacienta a mělo by být dosaženo individualizované léčby [1].

Pacienti s CKD hypertenzí bez proteinurie mohou zvolit ACEI, ARB, blokátor kalciového kanálu (CCB) atd.; pacienti s CKD hypertenzí s proteinurií jsou první volbou pro ACEI nebo ARB. U pacientů s těžkou hypertenzí lze použít kombinaci tří nebo více antihypertenziv. Starší pacienti by měli komplexně zvážit věk, komorbidity apod. a věnovat zvýšenou pozornost nežádoucím účinkům souvisejícím s antihypertenzní léčbou [1].

Kontrolujte vysokou hladinu cukru v krvi

Nová směrnice doporučuje cílovou hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c) kontrolovat pod 7.0 procent [1]. HbA1c by měl být přísněji kontrolován (<6.5%) in="" people="" with="" short-lived="" diabetes,="" long="" life="" expectancy,="" no="" cardiovascular="" complications,="" and="" well-tolerated="" treatment,="" but="" in="" patients="" with="" shorter="" life="" expectancy,="" more="" comorbidities,="" or="" risk="" of="" hypoglycemia,="" however,="" the="" new="" guideline="" is="" different="" from="" the="" old="" guideline,="" and="" the="" recommended="" hba1c="" target="" value="" can="" be="" relaxed="" to="" 8.0%[1].="" the="" selection="" of="" hypoglycemic="" drugs="" should="" be="" based="" on="" blood="" sugar="" control,="" comorbidities,="" and="" drug="" costs.="" attention="" should="" be="" paid="" to="" adjusting="" the="" dose="" and="" type="" of="" hypoglycemic="" drugs="" according="" to="" the="" egfr="" level="" to="" prevent="" hypoglycemia="" and="" other="" adverse="" reactions="">

Kontrola dyslipidémie a hyperurikémie

Kromě stejných doporučení jako ve starém doporučení, nový pokyn dále zpřesňuje cíle kontroly dyslipidémie s anamnézou aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASCVD) nebo velmi vysokým rizikem, jako je eGFR<60ml·min-1·(1.73 ㎡)-1="" low-density="" lipoprotein="" cholesterol="" (ldl-c)="" levels="" in="" patients="" should="" be=""><1.8 mmol/l,="" and="" ldl-c="" levels="" in="" other="" patients="" should="" be=""><2.6 mmol/l="" [1].="" control="" measures="" are="" consistent="" with="" the="" old="">

Pro pacienty s urátovou nefropatií a pacienty se sekundární hyperurikémií po CKD je kontrolní cíl stejný jako starý pokyn a kontrolní cíl sérové ​​kyseliny močové je<360 μmol/l.="" for="" patients="" with="" gout="" attacks,="" the="" control="" target="" recommended="" by="" the="" new="" guideline="" has="" changed:="" the="" control="" target="" of="" blood="" uric="" acid="" is="">300 μmol/L, ale hladina kyseliny močové v krvi by neměla být nižší než 180 μmol/L[1]. Kontroly jsou také v souladu se starými pokyny.

Prevence a léčba komplikací CKD

Nová verze směrnice počítá s komplikacemi CKD, jako je anémie, kardiovaskulární onemocnění (CVD), hyperkalémie, homocysteinémie, chronické onemocnění ledvin-porucha minerálního-kostního metabolismu (CKD-MBD) atd. Prevence. Ve srovnání se starou verzí přibylo prevence a léčba anémie nový perorální lék pro léčbu renální anémie, inhibitor prolylhydroxylázy indukovatelného faktoru hypoxie (HIF-PHI).

Klasifikace pacientů s KVO je přesnější a odpovídající medikační opatření jsou také podrobnější. Pro prevenci a léčbu hyperkalemie přidává nová směrnice diagnostická kritéria (koncentrace draslíku v séru u pacientů s chronickým onemocněním ledvin větší nebo rovna 5.0 mmol/l) a preventivní opatření (dieta s nízkým obsahem draslíku, léky snižující hladinu draslíku, např. jako polystyrensulfonát sodný, kyselina polystyrensulfonová), vápník, cyklosilikát sodný zirkonium a Patiromer atd.).

Kromě toho byl také prohlouben popis škod homocysteinémie v nové verzi guidelines – studie prokázaly, že s každým zvýšením homocysteinu o 10 μmol/l u pacientů s terminálním onemocněním ledvin (ESKD) se zvyšuje výskyt KVO. o 20 procent [1].

Hlavní náplní revize a aktualizace nového doporučeného postupu jsou předměty a metody screeningu CKD, hodnocení a prevence progrese CKD (včetně proteinurie, hypertenze, kontroly hyperglykémie atd.) a prevence a léčba komplikací CKD ( včetně anémie, CVD, CKD-MBD, hyperkalémie atd.). Ještě poutavější je, že nová verze doporučení navrhuje cíle řízení UACR pro diabetické pacienty s CKD, zvyšuje režim screeningu CKD a predikci rizika progrese CKD do ESKD, stejně jako léková opatření ke kontrole proteinurie, a přesněji detekuje puls CKD. Včasný záchyt a vyhodnocení CKD pomůže zlepšit odbornou diagnostiku a léčebnou úroveň nefrologů a standardizovat komplexní léčbu CKD!

další informace:ali.ma@wecistanche.com