Deset otázek a odpovědí o purpurové nefritidě

Henochova-Schoenleinova purpura, také známá jako Henochova-Schoenleinova purpura (HSP), se nyní nazývá IgA vaskulitida (IgAV). Jde o systémovou vaskulitidu charakterizovanou neutrofilní infiltrací stěn arteriol, kapilár, venul a glomerulů s ukládáním IgA1. IgAV postižení ledvin se nazývá IgAV nefritida, což je to, co jsme dříve znali jako „Henoch-Schoenleinova purpurová nefritida“. Je charakterizována chronickou glomerulonefritidou. Renální patologie ukazuje, že fluorescenční barvení může odhalit granulární ukládání IgA v glomerulární mezangiální oblasti. IgAV nefritida se zdá být na nefrologických odděleních dospělých neobvyklá. Pokud jde o typický případ výše, mám několik otázek a odpovědi jsem našel v literatuře. Rád bych se o ně s vámi podělil.

Klikněte na Cistanche pro onemocnění ledvin

Q1 Pokud pacient nepodstoupí renální biopsii, lze to diagnostikovat jako IgAV nefritidu?

Ano. Pokyny pro diagnostiku a léčbu poškození ledvin IgAV z roku 2023 [1] uvádějí, že diagnóza poškození ledvin IgAV se opírá o typickou kůži (dotyková kožní purpura bez trombocytopenie a koagulopatie), artritidu/artralgii, gastrointestinální bolest břicha a/nebo melenu a postižení ledvin. Přítomnost alespoň dvou z těchto klinických příznaků usnadňuje diagnózu. Prvním příznakem asi 1/4 pacientů však není typická vyrážka. Biopsie kůže nebo ledvin potvrzuje leukocytární vaskulitidu s převládající depozicí IgA, která může potvrdit IgAV. Tento pacient má typické kožní ekchymózy provázené hematurií a proteinurií a lze u něj diagnostikovat IgAV nefritidu. Kromě toho renální patologie naznačuje, že IgA 4+ se ukládá podél glomerulární mezangiální oblasti, což dále potvrzuje diagnózu IgAV nefritidy.

Q2 IgAV je systémová vaskulitida. Proč je kožní projev pacienta omezen na dolní končetiny a nikoli na jiné části těla?

IgAV léze se tvoří, když se IgA1 ukládá na stěnách menších cév, což poškozuje stěny a vyvolává zánětlivou reakci. Červené krvinky přetékají z defektních krevních cév a vytvářejí ekchymózy a purpuru. Když velké množství červených krvinek přeteče a nahromadí se pod kůží, zánětlivá reakce vytvoří tkáňový edém, což má za následek hmatatelnou purpuru[2]. V závislosti na průměru postižených cév se tvoří léze různých velikostí a tvarů. Léze jsou často distribuovány symetricky a jsou častější v distálních částech dolních končetin, chodidel, hýždí atd., méně často v hlavě, obličeji, trupu, rukou atd. Může to být způsobeno pomalejším průtokem krve v dolních částech končetin, což usnadňuje ukládání IgA do malých krevních cév v těchto částech[2-4].

Q3 Vyžadují IgAV léze kožní biopsii?

Ne. Evropský konsenzus IgAV z roku 2019 uvádí, že: U pacientů s atypickou vyrážkou a/nebo pokud jsou vyloučeny jiné diagnózy, by měla být provedena kožní biopsie včetně imunofluorescenčního barvení specifického pro IgA; ačkoli kožní biopsie je důležitá pro potvrzení IgAV, pacienti s typickou purpurou na dolních končetinách a hýždích obvykle kožní biopsii nepotřebují.

Q4 Jsou renální patologické imunofluorescenční barvení u pacientů s IgAV nefritidou převážně depozita IgA?

Renální biopsie IgAV nefritidy potvrzuje leukocytární vaskulitidu s převážně depozity IgA. Evropský konsenzus IgAV z roku 2019 však uvádí, že: Absence imunofluorescenčního barvení IgA v biopsii nevylučuje diagnózu IgAV. Studie uvádějí, že u velmi malého počtu patologických stavů ledvin IgAV nefritidy je hlavně ukládání IgG a patologické projevy těchto pacientů jsou závažnější než u pacientů s depozicí převážně IgA, často doprovázené pozitivními anti-GBM protilátkami [5].

Q5 Jaké další orgány jsou kromě kůže a ledvin ovlivněny IgAV?

Kromě postižení kůže a ledvin IgAV často postihuje trávicí trakt a klouby. Mezi typické příznaky patří bolesti břicha, krvácení do trávicího traktu, krev ve stolici, artritida nebo bolesti kloubů. Může postihnout i plíce, centrální nervový systém, slinivku, atd., projevující se kašlem, bolestí na hrudi, hemoptýzou, mozkovým krvácením, mozkovým ischemickým infarktem, pankreatitidou, epilepsií, změnami vědomí atd.

Q6 Jsou IgAV a IgA nefropatie totéž onemocnění?

Ne. IgAV se týká především vaskulitidy způsobené ukládáním IgA ve stěnách malých krevních cév. Klinicky se často projevuje jako netrombocytopenická purpura, bolesti břicha, otoky a bolesti kloubů a postižení ledvin. IgA nefropatie je imunopatologická diagnóza. Hlavními klinickými projevy jsou recidivující mikroskopická nebo makroskopická hematurie. Je charakterizována ukládáním imunitních komplexů s převahou IgA v glomerulární mezangiální oblasti v renální imunopatologii, přičemž základní histologickou změnou je glomerulární mezangiální hyperplazie. Vzhledem k tomu, že IgAV i IgA nefropatie mají typický patofyziologický rys ukládání IgA a IgAV je často doprovázeno postižením ledvin, které se oba projevují jako glomerulární mezangiální proliferace a významné ukládání IgA v mezangiální oblasti, nový konsenzus o pojmenování vaskulitidy z roku 2012 Chapel Hill Conference přisoudila IgA nefropatii IgAV lézím omezeným na ledviny.

Wu Xiaochuan a kol. [6] ukázal, že:

(1) Mezi IgAV a IgA nefropatií není zřejmý rozdíl v etiologii. Obojí může být způsobeno ukládáním imunitního komplexu v ledvinách v důsledku infekce, imunitní reakce, zánětlivých mediátorů, genetických faktorů atd.

(2) Klinická klasifikace IgAV zahrnuje sedm typů: izolovaná hematurie, izolovaná proteinurie, hematurie a proteinurie, akutní nefritida, nefrotický syndrom, rychle progredující nefritida a chronická nefritida. Klinické retrospektivní studie IgAV provedené několika domácími vědci ukázaly, že nejběžnější klinickou klasifikací je nefrotický syndrom, následovaný hematurií a proteinurií a relativně vzácnými typy rychle progredující nefritidy a chronické nefritidy. Klinická klasifikace IgA nefropatie je podobná jako u IgAV, ale nejčastější je asymptomatická hematurie nebo proteinurie, dále nefrotický syndrom a chronická nefritida.

(3) Tuzemské i zahraniční studie prokázaly, že u pacientů s IgA nefropatií a IgAV nefritidou patologická vyšetření prokazují glomerulární ukládání IgA. Imunitní komplexy IgA nefropatie se ukládají především v mezangiu, ale u pacientů s nefritidou IgAV je ukládání IgA v glomerulárních kapilárních kličkách častější než v mezangiu a v několika případech dokonce nedochází k ukládání IgA v mezangiu. Většina IgA nefropatie je IgA s depozicí IgM a/nebo C3 a nejsou pozorovány žádné změny, jako je depozice IgG jako hlavní depozit a lineární depozice IgG ve stěně kapilár. U dětí s IgAV nefritidou se IgG může ukládat v glomerulárních imunitních depozitech a může se dokonce jednat převážně o IgG nebo mít lineární depozita IgG na stěně kapilár [5].

(4) U nefropatie IgA se abnormálně glykosylované molekuly IgA1 ukládají v ledvinách a nebyly hlášeny žádné zprávy o jejich ukládání v jiných orgánech než ledvinách. IgAV může ovlivnit kůži, gastrointestinální trakt, ledviny a klouby a abnormálně glykosylované molekuly IgA1 byly nalezeny v orgánech, jako jsou ledviny, kůže a gastrointestinální trakt [7]. Studie zahraničních vědců o hladinách abnormálně glykosylovaných molekul IgA1 v séru deponovaných u těchto dvou onemocnění ukázaly, že počet molekul IgA1 v séru ukládaných u IgA nefropatie je vyšší než u IgAV a u některých pacientů s IgAV nemohou být ani abnormálně glykosylované molekuly IgA1 nalezeno [8].

(5) Dlouhodobá prognóza IgAV souvisí se stupněm renálního poškození. Obecně je prognóza dobrá. U několika případů se rozvinou perzistující renální léze a incidence konečného onemocnění ledvin je také nízká (asi 2 %). Progrese a prognóza IgA nefropatie však nejsou optimistické. Moriyama a kol. [9] retrospektivně analyzovali prognózu 1012 pacientů s IgA nefropatií a zjistili, že asi 50 % pacientů progredovalo do konečného stadia renálního onemocnění do 30 let po diagnóze.

IgA nefropatie a IgAV mají společnou patogenezi, ale liší se v klinických, patologických a prognostických aspektech.

Q7 Jaké jsou zásady léčby IgAV nefritidy?

The 2021 KDIGO guidelines point out that there is currently no IgAV nephritis prevention and treatment program supported by randomized controlled studies in adults. For patients with rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), the treatment plan refers to ANCA-associated vasculitis; for other manifestations, the treatment strategy is mainly based on IgA nephropathy, including lifestyle improvement; for patients with urine protein>0.50 g/d, renin-angiotensin system inhibitors (RASi) are actively added for treatment. If urine protein is still>0.75-1.00 g/d after 3 months of supportive therapy, it is recommended to join clinical studies including different doses and courses of hormone therapy. If urine protein is still>1.00 g/d po 3 měsících léčby lze po pečlivé diskusi o rizicích a přínosech zvážit hormonální terapii po dobu 6 měsíců. V současných studiích je počáteční dávka glukokortikoidů ekvivalentní 0.75-1.00 mg/kg tělesné hmotnosti prednisonu (maximální dávka nepřesahuje 75 mg) a počáteční maximální dávka se používá ne déle než 2 měsíce a během 6-8 měsíců se sníží a zastaví. Pokyny běžně nedoporučují použití imunosupresiv, jako je cyklofosfamid (CTX). U tohoto pacienta jsme dodrželi léčebné principy IgA nefropatie s použitím RASi a hydroxychlorochinem jako základní léčby a na tomto základě jsme podali léčbu hormony + mykofenolát mofetil.

Q8 Může hormonální léčba extrarenálního IgAV zabránit nefritidě?

Ne. V současné době neexistují žádné lékařské důkazy založené na důkazech, že hormony mohou zabránit nefritidě u dospělých pacientů s IgAV. U dětí však existuje mnoho důkazů, že profylaktické použití glukokortikoidů u extrarenálních IgAV nesnižuje výskyt renálního postižení. V randomizované kontrolované studii zahrnující 352 dětí s IgAV časné užívání prednisolonu nesnížilo výskyt proteinurie po 12 měsících. Tento nález byl ověřen u 171 dětí, což naznačuje, že časné užívání prednisolonu nezabrání výskytu nefritidy [10]. Metaanalýza zahrnovala 5 RCT hodnotících preventivní účinek krátkodobých glukokortikoidů (2-4 týdnů) na nefritidu 6 a 12 měsíců po diagnóze u 789 dětí [11]. Závěrem je, že použití glukokortikoidů na počátku onemocnění nemůže zabránit vzniku nefritidy.

Q9 Může hormonální léčba IgAV zabránit opětovnému výskytu vyrážky?

Ne. 1-letá randomizovaná placebem kontrolovaná studie v Kanadě v roce 2004 ukázala, že neexistuje žádný statisticky významný rozdíl v počtu dětí s recidivou vyrážky mezi skupinou s prevencí prednisonu a skupinou s placebem ve srovnání s placebem (2/ 21 vs. 4/19, P=0.4) [12]. Následně multicentrická, prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie ve Finsku zjistila, že počet dětí s purpurou ve skupině s prevencí prednisonem byl nižší než ve skupině s placebem 7-10 dní po zařazení do studie studie [36 % (27/75) vs. 56 % (41/73), P=0.021], ale nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl v kožních příznacích po 1 měsíci a v míře recidivy purpury po 1 měsíce mezi oběma skupinami [13].

Q10 Jaké jsou rizikové faktory ovlivňující prognózu IgAV?

Krátkodobá prognóza IgAV souvisí především se závažností postižení trávicího traktu a důležitých orgánů; krátkodobá prognóza souvisí se závažností postižení trávicího traktu, jako je intususcepce, perforace střeva nebo refrakterní gastrointestinální krvácení, které může být život ohrožující. Dlouhodobá prognóza souvisí především se závažností postižení ledvin. Shi a kol. [14] provedli metaanalýzu 9 studií případ-kontrola. Ukázali, že vyšší věk začátku onemocnění, nižší glomerulární filtrace, počáteční projevy nefrotického syndromu, nefritidy a nefrotického syndromu a renální biopsie prokazující srpkovanou nefritidu jsou důležitými rizikovými faktory pro špatnou prognózu. Kromě toho, i když je postižení orgánů jako srdce, plíce, mozek, oči a varlata vzácné, úzce souvisí také s prognózou IgAV.

Jak Cistanche léčí onemocnění ledvin?

Cistancheje tradiční čínský bylinný lék používaný po staletí k léčbě různých zdravotních stavů, včetněledvinchoroba. Získává se ze sušených stonkůCistanchedeserticola, rostlina pocházející z pouští Číny a Mongolska. Hlavními aktivními složkami cistanche jsoufenylethanoidglykosidy, echinakosidaakteosid, u kterých bylo zjištěno, že mají příznivé účinky naledvinzdraví.

Onemocnění ledvin, také známé jako onemocnění ledvin, se týká stavu, kdy ledviny nefungují správně. To může mít za následek hromadění odpadních produktů a toxinů v těle, což vede k různým symptomům a komplikacím. Cistanche může pomoci léčit onemocnění ledvin několika mechanismy.

Za prvé, bylo zjištěno, že cistanche má diuretické vlastnosti, což znamená, že může zvýšit produkci moči a pomáhat odstraňovat odpadní produkty z těla. To může pomoci zmírnit zátěž ledvin a zabránit hromadění toxinů. Podporou diurézy může cistanche také pomoci snížit vysoký krevní tlak, častou komplikaci onemocnění ledvin.

Navíc bylo prokázáno, že cistanche má antioxidační účinky. Oxidační stres, způsobený nerovnováhou mezi produkcí volných radikálů a antioxidační obranou organismu, hraje klíčovou roli v progresi onemocnění ledvin. pomáhá neutralizovat volné radikály a snižovat oxidační stres, čímž chrání ledviny před poškozením. Fenylethanoidní glykosidy nalezené v cistanche byly zvláště účinné při vychytávání volných radikálů a inhibici peroxidace lipidů.

Navíc bylo zjištěno, že cistanche má protizánětlivé účinky. Zánět je dalším klíčovým faktorem ve vývoji a progresi onemocnění ledvin. Protizánětlivé vlastnosti Cistanche pomáhají snižovat produkci prozánětlivých cytokinů a inhibují aktivaci povinných drah zánětu, čímž zmírňují zánět v ledvinách.

Dále bylo prokázáno, že cistanche má imunomodulační účinky. Při onemocnění ledvin může být imunitní systém dysregulován, což vede k nadměrnému zánětu a poškození tkání. Cistanche pomáhá regulovat imunitní odpověď modulací produkce a aktivity imunitních buněk, jako jsou T buňky a makrofágy. Tato imunitní regulace pomáhá snížit zánět a zabránit dalšímu poškození ledvin.

Kromě toho bylo zjištěno, že cistanche zlepšuje funkci ledvin tím, že podporuje regeneraci ledvinových trubic s buňkami. Renální tubulární epiteliální buňky hrají zásadní roli ve filtraci a reabsorpci odpadních produktů a elektrolytů. Při onemocnění ledvin mohou být tyto buňky poškozeny, což vede k poškození funkce ledvin. Schopnost Cistanche podporovat regeneraci těchto buněk pomáhá obnovit správnou funkci ledvin a zlepšit celkové zdraví ledvin.

Kromě těchto přímých účinků na ledviny bylo zjištěno, že cistanche má příznivé účinky na další orgány a systémy v těle. Tento holistický přístup ke zdraví je zvláště důležitý u onemocnění ledvin, protože tento stav často postihuje více orgánů a systémů. Bylo prokázáno, že che má ochranné účinky na játra, srdce a krevní cévy, které jsou běžně postiženy onemocněním ledvin. Podporou zdraví těchto orgánů pomáhá cistanche zlepšit celkovou funkci ledvin a předcházet dalším komplikacím.

Závěrem lze říci, že cistanche je tradiční čínský bylinný lék používaný po staletí k léčbě onemocnění ledvin. Jeho aktivní složky mají diuretické, antioxidační, protizánětlivé, imunomodulační a regenerační účinky, které pomáhají zlepšovat funkci ledvin a chrání ledviny před dalším poškozením. cistanche má příznivé účinky na další orgány a systémy, což z něj činí holistický přístup k léčbě onemocnění ledvin.