Přežití starších pacientů s pokročilým CKD zvládnutým bez dialýzy: Narativní přehled

Sdílené rozhodování je důležité při rozhodování o vhodnosti dialýzy pro každého jednotlivce, zejména pro starší pacienty spokročilé chronické onemocnění ledvinkteří mají vysokou úmrtnost. Nové důkazy naznačují, že pacienti v pokročilém věku,vysoká komorbiditaa špatný funkční stav nemusí mít žádnou výhodu v přežití na dialýze ve srovnání s pacienty na konzervativní dráze léčby ledvin. Účelem tohoto narativního přehledu je shrnout existující studie o přežití starších pacientů s4. nebo 5. stádium chronického onemocnění ledvinzvládat s dialýzou nebo bez ní a vyhodnotit faktory, které mohou ovlivnit mortalitu, aby pomohly lékařům se sdíleným rozhodováním. Střední odhady přežitípacientů s konzervativní léčbou ledvinjsou velmi různorodé, od 1-45 měsíců s 1-letou mírou přežití 29 %-82 %, takže je náročné poskytovat pacientům konzistentní rady. Ve stávajících kohortových studiích vybraná skupina pacientů na dialýze obecně přežívá déle než kohorta s konzervativní léčbou ledvin. Nicméně u pacientů v pokročilém věku (ve věku vyšším nebo rovným 80 let), vysoká komorbidní zátěžašpatný funkční stav,výhoda pro přežitíprodělaný dialýzou již není přítomen. Existuje celkový nedostatek údajů a variabilita výsledků odráží heterogenitu stávajících studií; jsou naléhavě zapotřebí další prospektivní studie.

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE NOVÉ BYLINKY PRO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN

POZADÍ

Lékařský pokrok otevírá dveře novým léčebným příležitostem, ale může mít své nevýhody. Dialýza je jednou z takových lékařských technologií, která způsobila revoluci v oblasti nefrologie. V 70. letech 20. století, kdy byl ve Spojených státech financován program Medicare End-Stage Renal Disease Program, představovali dialyzovaní pacienti nejmladší, nejschopnější, nejvzdělanější a vysoce motivovanou podskupinu populace se selháním ledvin.1 I když tento vzorec může být stále V mnoha částech rozvojového světa se demografické údaje dialyzované populace v zemích s vysokými příjmy v posledních několika desetiletích dramaticky posunuly od doby, kdy se dosah dialýzy rozšířil na starší a více komorbidní populaci s chronickým onemocněním ledvin (CKD). V současné době tvoří senioři nejrychleji rostoucí skupinu pacientů na dialýze ve vyspělém světě. V Austrálii byla v roce 2019 nejvyšší převládající populací pacientů podstupujících dialýzu skupina ve věku 75-84 let s téměř 2 500 pacienty na milion obyvatel.2 Tato zkušenost se netýká pouze Austrálie. Celosvětově počet starších pacientů zahájených na dialýze nadále roste a celkový počet pacientů na udržovací dialýze se zvyšuje, přičemž sektor seniorů vykazuje nejrychlejší růst.4 Ve Spojených státech tvoří pacienti ve věku 65 let nebo starší. polovina populace dialyzovaných v USA do roku 2007 a počty nadále jen rostly.5 Tento trend se odráží i v jiných oblastech průmyslového světa5 včetně Kanady,6 Spojeného království,7 dalších částí Evropy8 a Asie. .9 Mezi důvody rostoucího výskytu starších pacientů na dialýze patří volnější kritéria pro přijetí na dialýzu a delší očekávaná délka života z jiných komorbidit, jako je obezita, diabetes, hypertenze a cévní onemocnění u stárnoucí populace.10 Míra úmrtnosti pacientů na dialýze je vysoká a kvalita života a spokojenost udávaná samotnými pacienty se po zahájení dialýzy často výrazně sníží.11,12 Starší lidé mají další zvýšené riziko morbidity a úmrtnosti na dialýze,13 jsou křehčí a mohou mít různé potřeby lékařské péče a cíle ve srovnání s jejich mladšími protějšky. Navíc pacienti s pokročilým onemocněním ledvin jsou obecně velmi zatíženi symptomy ovlivňujícími kvalitu jejich života, z nichž mnohé nemusí být nutně zmírněny renální substituční terapií.14,15

Roční úmrtnost pacientů na dialýze přesahuje 10 % a ukončení dialýzy je celosvětově častou příčinou úmrtí10, což odráží špatnou kvalitu života pacientů na dialýze související se zdravím. V roce 2000 Renal Physician's Association of the United States vydala směrnice, které podporovaly sdílené rozhodování a povzbuzovaly klinické lékaře, aby s pacienty a jejich rodinami diskutovali o různých možnostech léčby selhání ledvin s cílem dosáhnout společného rozhodnutí o vhodnosti dialýzy.16 Přestože studie ukázaly, že pacienti více zapojení do sdíleného rozhodovacího procesu mají vyšší spokojenost s léčbou, zůstává v praxi nedostatečně využívána.17

Konzervativní léčba ledvin (CKM) je nedialyzační léčebná cesta pro pacienty se selháním ledvin, která se zaměřuje na zlepšení kvality života, řešení zátěže symptomů a pokročilé plánování péče.18 Zahrnuje také aktivní léčbu onemocnění ledvin a souvisejících symptomů bez použití dialýza, ke zpomalení progrese selhání ledvin a k lékařské léčbě komplikací, které mohou nastat. CKM je alternativní léčebná cesta k dialýze pro pacienty

kteří se rozhodnou nebýt dialyzováni nebo pro ty, kteří to nemohou kvůli omezeným zdrojům.19 Diskuse o výběru CKM jsou náročné, protože existuje omezená literatura týkající se trajektorií onemocnění, prognózy, zátěže symptomy a kvality života pacientů se selháním ledvin zvládnutých bez dialýza. Tento přehled si klade za cíl prozkoumat existující důkazy o přežití starších pacientů s pokročilým CKD zvládnutým bez dialýzy s komentářem k několika významným pracím v naději, že to může poskytnout více informací, které pomohou v těchto diskusích. Zároveň jsme se snažili poukázat na variabilitu mezi studiemi, která může bránit celkové důvěře při předávání těchto informací pacientům a jejich rodinám.

VYHLEDÁVÁNÍ LITERATURY

Studie byly postupně prověřovány z databází MEDLINE, Embase, PubMed, University of Sydney Library a Cochrane Library, přičemž kritérii pro zařazení byly studie, které zahrnovaly pacienty ve věku nad nebo rovnající se 65 letům, s CKD stadiem 4 nebo 5, spravované na Dráha CKM, s nebo bez kohorty komparátoru dialýzy (položka S1). Primárním výsledkem zájmu bylo přežití. Studie, které zahrnovaly akutní poškození ledvin, příjemce transplantace ledviny nebo dětské pacienty, byly z přehledu vyloučeny. Všechny návrhy studií včetně sekundární literatury byly prověřeny. Formální systematický přehled a metaanalýza nebyly provedeny kvůli známé heterogenní povaze těchto studií.

PŘEŽITÍ S CKM

Medián přežití starších pacientů s CKM se pohyboval od 1-45 měsíců a 1-roční přežití od 29 %-82 % (tabulky 1 a 2, obr. 1 a 2). Ve stávajících studiích byla vysoká míra heterogenity, která byla zřejmá z rozdílů ve věku a kritériích pro zařazení do komorbidity az variability ve zvolených datech zahájení, ze kterých bylo počítáno přežití.

Joly et al20 uvedli výsledky přežití 144 pacientů, včetně 37 pacientů s CKM ve věku 80 let nebo starších v retrospektivní analýze, která trvala 12 let a zjistili, že medián přežití pacientů s CKM od rozhodnutí o způsobu léčby byl 9 měsíců (95 % interval spolehlivosti [CI], 4-10) ve srovnání s 29 (95% CI, 24-38) měsíci v dialyzační kohortě. Přestože existoval multidisciplinární sdílený rozhodovací tým, rozhodnutí pro dialýzu bylo více „asymetrické než sdílené“,21 kdy rozhodnutí učinil především ošetřující lékař a pacient měl možnost buď odmítnout, nebo přijmout navrhovaný cesta. Šest ze 107 pacientů, kterým byla nabídnuta dialýza, odmítlo. U pacientů s CKM bylo zjištěno nižší Karnofského skóre (55 ± 18 vs. 63 ± 20, P=0,03), byli častěji sociálně izolovaní (P=0,03) a měli vyšší podíl pozdních doporučení (P=0.01) a diabetu (P=0.008). Mezi silné stránky této studie patřilo její úplné podávání zpráv o výsledcích a dlouhá doba sledování.

Murtagh et al21 provedli retrospektivní observační kohortovou studii zkoumající přežití pacientů starších 75 let se selháním ledvin, kteří dostávali multidisciplinární predialyzační péči a zvolili si cestu léčby se sdíleným rozhodováním. Pacienti s CKM měli medián přežití 18 měsíců (interkvartilní rozmezí [IQR], 0.1-73.1). Mezi silné stránky této studie patří vyvážené zastoupení jak CKM (n=77), tak dialyzačních (n=52) kohort, které měly podobné výchozí skóre komorbidity. Jednoroční přežití bylo 68 % ve skupině CKM ve srovnání s 84 % ve skupině dialýzy; dialyzační kohorta měla 2.{12}}krát lepší přežití (P < 0 0,001). Důležitým zjištěním v této studii bylo, že výhoda přežití, kterou nabízí dialýza, byla ztracena u pacientů s Daviesovým stupněm komorbidity 2 nebo vyšším. Věk, celkové skóre komorbidity a ischemická choroba srdeční samy o sobě významně ovlivnily přežití. Přítomnost ischemické choroby srdeční měla silnější dopad na mortalitu než celkový stupeň komorbidity. Ne všechny studie hodnotící ischemickou chorobu srdeční však zjistily, že je významným prediktorem úmrtnosti.22

Wong et al23 podobně zjistili, že komorbidita byla nezávislým prognostickým faktorem pro přežití, jak je definován Stoke's Comorbidity Grade (SCG) v prospektivní analýze 73 pacientů s CKM provedené v Anglii po dobu 3 let. S přírůstkem SCG byl poměr rizika pro úmrtnost 2,53 (95% CI, 1.32-4,83; P=0.005). Míra 1-letého přežití byla 83 % pro SCG 0, 70 % pro SCG 1 a 56 % pro SCG 2. Celkový medián přežití byl 23 měsíců s celkovým 1-letým přežitím 65 %.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 let v obou skupinách bylo upraveno z hlediska věku, komorbidit a přítomnosti diabetu, výhoda přežití poskytnutá dialýzou byla méně než 4 měsíce a nebyla statisticky významná (P=0,83).

V prospektivní kohortové studii zahrnující 124 pacientů s CKM Da Silva et al11 uvedli medián přežití od okamžiku rozhodnutí o volbě modality, kdy průměrná odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) byla 14 ml/min/1,73 m2 při 30 měsíců ve skupině CKM a 44 měsíců v jejich dialyzační kohortě (P < 0.001). Riziko úmrtnosti se snížilo téměř na polovinu s dialýzou v Coxových modelech upravených o komorbiditu, Karnofského výkonnostní skóre, věk, složku fyzického zdraví (SF-36) a skóre sklonu (poměr rizika, 0,47; 95% CI, 0). {15}}.10; P=0.08). Pacienti s CKM byli starší a měli vyšší míru komorbidity a závislosti. Tato studie využívala skóre sklonu k úpravě selekčního zkreslení, i když nejasnosti pravděpodobně zůstaly vzhledem k významným demografickým rozdílům ve výchozích charakteristikách pacientů ve srovnávacích skupinách.