Sexuální funkce u jedinců se zánětlivými střevními onemocněními

Abstraktní

Problémy s intimitou a sexualitou jsou jedním z hlavních problémů pacientů se zánětlivými střevními onemocněními (IBD). Mnoho symptomů, komplikací a následků těchto poruch pravděpodobně ovlivní tělesný obraz, intimitu a sexuální funkce. Navíc se uvádí, že poruchy nálady, zejména deprese, která je hlavním rizikovým faktorem pro sexuální dysfunkce, jsou běžné u chronických onemocnění, jako je IBD.

Klikněte pro cistanche tubulosa prášek pro sexuální schopnosti

Navzdory této zjevné relevanci jsou však sexuální problémy v klinické léčbě pacientů s IBD zřídka řešeny. Cílem tohoto přehledu bylo diskutovat o sexuálních problémech u lidí s IBD

Úvod

Chronická onemocnění, jako jsou zánětlivá onemocnění střev (IBD), negativně ovlivňují kvalitu života (QoL) [1]. Ulcerózní kolitida (UC) a Crohnova choroba (CD), 2 hlavní typy IBD, typicky postihují dospívající nebo mladé dospělé a jsou charakterizovány chronicky remitentním průběhem [2]. Protože sexualita je hlavním určujícím faktorem kvality života, zejména u mladých pacientů, problémy související se sexuálními funkcemi a intimitou patří mezi hlavní obavy jedinců se zánětlivými střevními onemocněními (IBD) [3, 4].

Podle údajů je míra sexuální dysfunkce u pacientů s IBD 45 až 60 procent u žen a 15 až 25 procent u mužů, což je více než v běžné populaci (tj. 30 procent a 5 procent u žen a mužů, respektive) [5, 6].

Výzkumy ukazují, že pacienti s CD nebo UC jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje úzkosti a/nebo deprese, stejně jako dalších psychických stavů [7, 8]. Závažnost psychických symptomů se navíc zhoršuje vzplanutím onemocnění a obojí je spojeno s horší QoL [9, 10]. Publikované údaje navíc naznačují, že pacienti s IBD mají obavy týkající se tělesného obrazu, sníženého libida, sexuálních potíží a problémů s mezilidskými a/nebo rodinnými vztahy [11–13].

Celoevropský průzkum ukázal, že 40 procent pacientů s IBD uvedlo, že jim jejich nemoc bránila v navazování intimního vztahu [14]. Podle dostupných údajů mají pacientky ve srovnání s muži po diagnóze IBD snížené libido a jejich sexuální spokojenost klesá [15].

Muži i ženy s IBD vykazují významně nižší skóre v dotaznících týkajících se sexuálních funkcí ve srovnání s kontrolami. Nezávislými prediktory sexuální dysfunkce u pacientů s IBD byly kortikosteroidy užívané ženami, používání biologických látek, deprese a diabetes u mužů. Pacienti uváděli časté problémy s obrazem těla, často ovlivněné jizvami po chirurgických zákrocích a hubeností [16]. Knowles a kol. Cílem bylo charakterizovat vztahy mezi vnímáním nemoci, tělesným obrazem a sebevědomím, sexuálním životem, úzkostí a depresí a manželským a rodinným fungováním u pacientů s IBD.

Autoři zjistili nepříznivý dopad vnímání nemocí souvisejících s IBD pacienty na úzkost a depresi, stejně jako na psychologické komorbidity týkající se sexuálního zdraví, problémů ve vztazích a funkce rodiny. Sexuální spokojenost negativně korelovala s depresí, úzkostí, sexuálními problémy a vnímáním nemocí.

Navíc sexuální poruchy, tělesný obraz a sebevědomí během intimity silně korelovaly s vnímáním nemoci, úzkostí a depresí [17]. Americký tým hodnotil pacienty hlášený zájem o sexuální aktivitu a spokojenost se sexuálním životem u velké kohorty pacientů s IBD. Autoři uvedli, že vyšší věk, aktivita onemocnění, deprese, úzkost a bolest byly spojeny s nižším zájmem a spokojeností, což vedlo ke snížení IBD-specifické QoL.

Navíc bylo zjištěno, že lidé s IBD měli podobnou úroveň sexuálního zájmu, ale sníženou sexuální spokojenost ve srovnání s běžnou populací [18]. Ve studii Timmera et al. zahrnující velkou skupinu žen s IBD (336 pacientek, 219 s CD), bylo zjištěno, že 63 procent účastníků vnímalo snížení sexuální aktivity a 17 procent z nich v té době sexuálně aktivních nebylo. Bylo zjištěno, že deprese je nejsilnějším determinantem sexuálních problémů [19]. Další výzkum tohoto týmu, tentokrát na mužské kohortě (280 mužů, 170 s CD), poskytl důkazy o nepříznivém vlivu IBD na sexuální zdraví.

Autoři zjistili, že sexuální aktivita byla nízká: 19 procent nebylo sexuálně aktivních, 12 procent nemělo zájem o sex, 10 procent nemělo rádo svůj sexuální zážitek a 9 procent z 65 sexuálně aktivních hlásilo problémy s erekcí. Stejně jako ve výše zmíněné studii byla deprese nejsilněji spojena s dysfunkcí erekce, orgasmickými problémy a sníženou sexuální touhou a sexuálním uspokojením [20].

Na základě těchto zjištění Timmer dospěl k závěru, že psychické problémy, konkrétně nálada, měly větší vliv na sexuální fungování než faktory specifické pro onemocnění. Navzdory této zjevné relevanci a důkazům, že sexuální život je důležitým faktorem v QoL pacientů, se sexuální problémy v klinické léčbě jedinců s IBD řeší jen zřídka. Proto si tento přehled klade za cíl diskutovat o sexualitě u IBD, konkrétně u žen a mužů.

Sexuální problémy u pacientek s IBD

Literatura poskytuje protichůdné údaje o sexualitě u žen s IBD, nicméně většina z nich ukazuje na jejich zhoršenou sexuální funkci ve srovnání se zdravými kontrolami [21]. Shmidt a kol. provedli longitudinální studii sexuality u žen s nově diagnostikovaným IBD a zjistili, že téměř všichni účastníci zažili sexuální dysfunkci, která se v průběhu času nezlepšila navzdory zlepšení celkové aktivity onemocnění [22].

Tato pozorování nejsou překvapivá, protože údaje ukazují, že depresivní nálada, nikoli samotná nemoc, je nejdůležitějším faktorem spojeným se sníženou sexuální funkcí u IBD, bez ohledu na pohlaví [2]. Perez-Rodriguea a kol. popsali sexuální funkce u portorických pacientek s IBD. Autoři zjistili, že sexualita klesá s věkem (p=0.001). Oblasti vzrušení, lubrikace, orgasmu a spokojenosti byly nejvíce negativně ovlivněny (p < 0,05) zvyšujícím se věkem. Multivariační analýza potvrdila vliv věku na excitaci, lubrikaci, orgasmus a bolest [23]. Tyto údaje jsou v souladu s obecným pozorováním u zdravé populace, že sexuální funkce s věkem klesá [24].

Dánská skupina zkoumala sexuální funkce ve velké populační kohortě sestávající z 38011 žen, včetně 196 (0,5 procenta) s CD a 409 (1,1 procenta) s UC. Ve srovnání se ženami bez IBD neměly ženy s UC významně sníženou sexuální funkci, zatímco ženy s CD měly větší potíže s dosažením orgasmu (upravený poměr šancí (aOR)=1,53; 95procentní interval spolehlivosti (CI): 1,02 –2,30), zvýšená dyspareunie (aOR = 1,71; 95procentní CI: 1,11–2,63) a hluboká dyspareunie (aOR = 2.00; 95procentní CI: 1,24–3,22) .

Riziko potíží s dosažením orgasmu a hluboké dyspareunie se dále zvýšilo během 2 let od kontaktu/návštěvy související s IBD (aOR = 1,81; 95procentní CI: 1,11–2,95; a aOR=2,37 95procentní CI: 1,34–4,19) [25]. Tyto výsledky jsou zajímavé, protože dosud nebyl hlášen žádný vztah mezi typem IBD a sexuální funkcí. Data ukazují, že subjektivní pocity atraktivity, ženskosti a spokojenosti s tělesným vzhledem jsou rovněž narušeny u pacientek s IBD s aktivním onemocněním [26].

Plodnost a těhotenství jsou zásadní problémy, zejména u mladých pacientů. Přestože data dokazují, že fertilita není onemocněním ovlivněna a že je srovnatelná s běžnou populací, u pacientů s IBD je pozorována snížená porodnost [27]. To by mohlo být způsobeno dobrovolnou bezdětností pacientů způsobenou jejich strachem [28]. Mnoho pacientek se obává možného vlivu těhotenství na průběh jejich onemocnění.

Obávají se také potenciálních následků pro plod souvisejících jak s nemocí samotnou, tak s léky, které užívají [29]. Proto by tento problém měli pacienti náležitě řešit. Většina léků používaných v léčbě IBD, kromě některých imunosupresiv (např. metotrexát – MTX, mykofenolát mofetil, thalidomid), je v těhotenství považována za bezpečná [30].

Podle doporučení European Crohn's and Colitis Organization (ECCO) by pacientky s IBD měly plánovat své těhotenství během fáze remise a před inseminací a během těhotenství by měla být vedena udržovací léčba [31]. Pravidelné kontrolní návštěvy před početím, během těhotenství a po porodu snižují riziko pro pacientku i plod a eliminují zbytečné obavy [32, 33].

Sexuální problémy u mužských pacientů s IBD

Polovina pacientů s IBD jsou muži, ale jejich sexuálnímu fungování byla věnována menší pozornost, a to i přes vyšší míru sexuální dysfunkce a neplodnosti ve srovnání s běžnou populací [34]. O'Toole a kol. shrnuli dostupnou literaturu o sexuálních funkcích u mužských pacientů s IBD. Hlášená míra sexuální dysfunkce u mužských pacientů s IBD se pohybovala od 10 procent do 50 procent. Mezi 33 procenty a 50 procenty pacientů uvedlo, že sexuální touha a spokojenost se po diagnóze IBD zhoršily.

Polovina sexuálně neaktivních pacientů připisovala nedostatek pohlavního styku jejich základnímu IBD. Překvapivým zjištěním bylo, že aktivita onemocnění silně souvisela s narušenou psychologickou funkcí a nejdůsledněji uváděným rizikovým faktorem pro sexuální problémy u pacientů s IBD byly souběžné poruchy nálady. Bylo zjištěno, že hypogonadismus je jednou z komplikací IBD a jeho terapie [35]. Opět se ukázalo, že depresivní nálada má největší vliv na sexuální fungování u IBD, bez ohledu na pohlaví.

Studie Domislovic et al. ukázaly, že prevalence sexuální dysfunkce u mužů s IBD byla 18 procent, zatímco erektilní dysfunkce byla hlášena 30,3 procenty těchto pacientů. Oba problémy byly nejvyšší mezi 21–30-letými a narůstaly po 51 letech. V multivariační analýze byly významnými prediktory sexuálních problémů u mužů fenotyp CD, trvání onemocnění a emoční doména dotazníku QoL (IBDQ), zatímco deprese, emoční a střevní domény IBDQ byly silně spojeny s erektilní dysfunkcí [36]. .

Podobně jako ve studii na pacientkách byla CD (ne UC) spojena se sexuální dysfunkcí. Toto zjištění vyžaduje další zkoumání. Shmidt a kol. Cílem bylo popsat sexuální funkce na začátku a v průběhu času a identifikovat faktory spojené se sexuální dysfunkcí u mužů s IBD. Uvedli, že na začátku mělo 39 procent mužů globální sexuální dysfunkci a 94 procent mělo erektilní dysfunkci. Nezávislými faktory souvisejícími s erektilní dysfunkcí byly vyšší věk a nižší souhrnné skóre fyzických a duševních složek ve Short Form Health Survey (SF-36) [37].

Korejská studie zkoumala souvislost mezi mužskou sexuální funkcí a chirurgickým zákrokem, léky, životními návyky, jako je užívání alkoholu a tabáku, nutričním stavem a psychologickými faktory u mužů s IBD. Tato metaanalýza odhalila, že pokud je to možné, 5-ASA a MTX by měly být vysazeny před početím. Žádná studie neuvedla významné nepříznivé účinky na výsledky těhotenství spojené s použitím chirurgického zákroku a léků včetně azathioprinu (AZA), steroidů a biologických látek.

Kromě toho tento přehled ukázal, že ukončení užívání alkoholu a tabáku a zlepšení nutričního stavu i duševního zdraví pomáhají kontrolovat onemocnění a zlepšovat QoL pacientů [38]. Fertilita u mužských pacientů s IBD se obecně nemění, ale abscesy a perianální píštěle mohou poškodit erekci a ejakulaci [39]. Léky používané u IBD, jako je sulfasalazin a MTX, potenciálně způsobují reverzibilní oligospermii (která vymizí 2–3 měsíce po vysazení léku) přibližně u 80–90 procent mužů [40].

Tuto poruchu však způsobuje sulfapyridin (metabolit sulfasalazinu), kterému se lze vyhnout nahrazením sulfasalazinu jiným 5-látkem ASA (např. mesalazinem) alespoň 2–3 měsíce před plánovaným oplodněním. Studie na zvířatech a některé klinické studie prokázaly reverzibilní oligospermii během léčby MTX; někteří autoři proto doporučují oplodnění 3–6 měsíců po vysazení MTX [41].

Údaje ukazují, že AZA je bezpečná, a proto se vysazení léčby AZA nebo 6-merkaptopurinem u mužských pacientů v reprodukčním věku nedoporučuje [42]. Lze však zvážit vysazení těchto léků 3 měsíce před oplodněním [3, 43, 44].

Závěry

Mnoho studií prokázalo, že sexuální funkce je důležitým problémem u pacientů s IBD, a bylo prokázáno, že prevalence sexuální dysfunkce u IBD je vyšší než u běžné populace. Etiologie poruchy sexuální funkce pacientů je multifaktoriální – podílejí se na ní biologické, psychosociální faktory a faktory specifické pro onemocnění.

Zdá se však, že nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím sexuální funkce pacientů jsou poruchy nálady, konkrétně deprese. V současné době neexistují žádná formální doporučení, jak zvládat sexuální dysfunkci u pacientů s IBD. Lékaři by si jich však měli být vědomi a snažit se tento problém náležitě řešit, protože sexuální funkce jsou jedním z hlavních determinantů kvality života pacientů.

Reference

1Hauser W, Janke KH, Klump B, Hinz A. Úzkost a deprese u pacientů se zánětlivým onemocněním střev: srovnání s pacienty s chronickým onemocněním jater a běžnou populací Inflamm Bowel Dis 2011; 17: 621-32.

2. Timmer A, Bauer A, Dignass A, Rogler G. Sexuální funkce u osob se zánětlivým onemocněním střev: průzkum s odpovídajícími kontrolami. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 87-94.

3. Pizzi LT, Weston CM, Goldfarb NI a kol. Vliv chronických stavů na kvalitu života u pacientů se zánětlivým onemocněním střev. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 47-52.

4. Lix LM, Graff LA, Walker JR a kol. Longitudinální studie kvality života a psychologického fungování pro aktivní, kolísající a neaktivní vzorce onemocnění u zánětlivého onemocnění střev. Inflamm Bowel Dis 2008; 14: 1575-84.

5. Bel LG, Vollebregt AM, Van der Meulen-de Jong AE, a kol. Sexuální dysfunkce u mužů a žen se zánětlivým onemocněním střev: vliv klinických faktorů souvisejících s IBD a deprese na sexuální funkce. J Sex Med 2015; 12: 1557-67.

6. Witting K, Santtila P, Varjonen M, et al. Ženská sexuální dysfunkce, sexuální tíseň a kompatibilita s partnerem. J Sex Med 2008; 5: 2587-99.

7. Farrokhyar F, Marshall JK, Easterbrook B, Irvine EJ. Funkční gastrointestinální poruchy a poruchy nálady u pacientů s neaktivním zánětlivým onemocněním střev: prevalence a dopad na zdraví. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 38-46.

8. Bel LG, Vollebregt AM, Van der Meulen-de Jong AE, a kol. Sexuální dysfunkce u mužů a žen se zánětlivým onemocněním střev: vliv klinických faktorů souvisejících s IBD a deprese na sexuální funkce. J Sex Med 2015; 12: 1557-67.

9. Peyrin-Biroulet L. Jaká je perspektiva pacienta: jak důležité jsou výsledky uváděné pacientem, kvalita života a postižení? Dig Dis 2010; 28: 463-71.

10. Ghosh S, Mitchell R. Vliv zánětlivého onemocnění střev na kvalitu života: výsledky průzkumu pacientů Evropské federace asociací Crohnovy a ulcerózní kolitidy [EFCCA]. J Crohns Colitis 2007; 1: 10-20.

11. Trachter AB, Rogers AI, Leiblum SR. Zánětlivá onemocnění střev u žen: dopad na vztah a sexuální zdraví. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 413-21.

12. Muller KR, Prosser R, Bampton P, a kol. Ženské pohlaví a operace narušují vztahy, tělesný obraz a sexualitu při zánětlivém onemocnění střev: vnímání pacientů. Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 657-63.

13. Trachter AB, Rogers AI, Leiblum SR. Zánětlivá onemocnění střev u žen: dopad na vztah a sexuální zdraví. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 413-21.

14. Wilson BS, Lönnfors S., Vermeire S. a kol. Skutečný dopad IBD. Život evropských pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. Průzkum DOPADU 2010; 12. https://impactsurvey.org/

15. Salonia A, Castagna G, Saccà A, et al. Je erektilní dysfunkce spolehlivým ukazatelem celkového mužského zdravotního stavu? Případ pro oblast mezinárodního indexu erektilní funkce-erektilní funkce. J Sex Med 2012; 9: 2708-15.

16. Szydlarska D, Jakubowska A, Rydzewska G. Hodnocení sexuální dysfunkce u pacientů se zánětlivým onemocněním střev. Gastroenterologie Rev 2019; 14: 104-8.

17. Knowles SR, Gass C, Macrae F. Vnímání nemoci u IBD ovlivňuje psychologický stav, sexuální zdraví a spokojenost, tělesný obraz a vztahové fungování: předběžné zkoumání pomocí strukturálního modelování rovnic. J Crohnova kolitida 2013; 7: e344-50.

18. Eluri S, Cross RK, Martin C, et al. Zánětlivá onemocnění střev mohou nepříznivě ovlivnit oblasti sexuálních funkcí, jako je spokojenost se sexuálním životem. Dig Dis Sci 2018; 63: 1572-82.

19. Timmer A, Bauer A, Kemptner D, a kol. Determinanty ženské sexuální funkce při zánětlivém onemocnění střev: průřezová analýza založená na průzkumu. BMC Gastroenterol 2008; 8:45.

20. Timmer A, Bauer A, Kemptner D, a kol. Determinanty mužské sexuální funkce při zánětlivém onemocnění střev: průřezová analýza založená na průzkumu u 280 mužů. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 1236-43.

21. Mantzouranis G, Fafliora E, Glanztounis G, et al. Zánětlivé onemocnění střev a sexuální funkce u mužů a žen: aktualizace důkazů za posledních deset let. J Crohnova kolitida 2015; 9: 1160-8.

22. Shmidt E, Suárez-Fariñas M, Mallette M, et al. Longitudinální studie sexuálních funkcí u žen s nově diagnostikovaným zánětlivým onemocněním střev. Inflamm Bowel Dis 2019; 25: 1262-70.

23. Pérez-Rodríguez PK, Marqués-Lespier JM, Ortiz A, et al. Sexuální dysfunkce u portorických žen se zánětlivým onemocněním střev. PR Health Sci J 2020; 39: 243-8.

24. Heath H. Sexualita a sexuální intimita v pozdějším životě. Starší sestry 2019; 31: 40-8.

25. Nøhr EA, Nielsen J, Nørgård BM, Friedman S. Sexuální zdraví u žen se zánětlivým onemocněním střev v dánské národní kohortě narození. J Crohnova kolitida 2020; 14: 1082-9.

26. Marín L, Mañosa M, Garcia-Planella E, et al. Sexuální funkce a vnímání pacientů u zánětlivého onemocnění střev: případová kontrola. J Gastroenterol 2013; 48: 713-20.

27. Heetun ZS, Byrnes C, Neary P, O'Morain C. Přehledový článek: reprodukce u pacienta se zánětlivým onemocněním střev. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 513-33.

28. Marri SR, Ahn C, Buchman AL. Dobrovolná bezdětnost se zvyšuje u žen se zánětlivým onemocněním střev. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 591-9.

29. Gawron LM, Goldberger AR, Gawron AJ, et al. Těhotenství související s onemocněním a plánování reprodukce u žen se zánětlivými onemocněními střev. J Fam Plann Reprod Health Care 2015; 41: 272-7.

30. Dubinsky M, Abraham B, Mahadevan U. Management těhotenství pacientky s IBD. Inflamm Bowel Dis 2008; 14: 1736-50.

31. van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB a kol. Druhý evropský konsensus založený na důkazech o reprodukci a těhotenství při zánětlivém onemocnění střev. J Crohnova kolitida 2015; 9: 107-24.

32. Munkholm P. Těhotenství, plodnost a průběh onemocnění u pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. Eur J Intern Med 2000; 11: 215-21.

33. Szymańska E, Kisielewski R, Kierkuś J. Reprodukce a těhotenství u zánětlivého onemocnění střev – management a léčba na základě současných doporučení. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2021; 50: 101777.

34. Hammami MB, Mahadevan U. Muži se zánětlivým onemocněním střev: sexuální funkce, plodnost, bezpečnost léků a rakovina prostaty. Am J Gastroenterol 2020; 115: 526-34.

35. O'Toole A, Winter D, Friedman. Přehledový článek: psychosexuální dopad zánětlivého onemocnění střev u pacientů mužského pohlaví. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1085-94.

36. Domislovic V, Brinar M, Cukovic-Cavka S, et al. Prevalence, prediktory a sexuální a erektilní dysfunkce související s věkem u pacientů se zánětlivým onemocněním střev: zkušenost terciárního centra. Int J Clin Pract 2021; 75: e14486.

37. Shmidt E, Suárez-Fariñas M, Mallette M, et al. Erektilní dysfunkce je vysoce rozšířená u mužů s nově diagnostikovaným zánětlivým onemocněním střev. Inflamm Bowel Dis 2019; 25: 1408-16.

38. Park YE, Kim TO. sexuální dysfunkce a problémy s plodností u mužů se zánětlivým onemocněním střev. World J Mens Health 2020; 38: 285-97.

39. Allocca M, Gilardi D, Fiorino G, et al. Sexuální a reprodukční problémy a zánětlivé onemocnění střev: opomíjené téma u mužů. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30: 316-22.

40. Feagins LA, Kane SV. Sexuální a reprodukční problémy u mužů se zánětlivým onemocněním střev. Am J Gastroenterol 2009; 104: 768-73.

41. Banerjee A, Scarpa M, Pathak S, et al. Terapie zánětlivých onemocnění střev nepříznivě ovlivňují plodnost u mužů – systematický přehled a metaanalýza. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2019; 19: 959-74.

42. Plauborg AV, Hansen AV, Garne E. Použití azathioprinu a kortikosteroidů během těhotenství a porodu u žen s diagnózou zánětlivého onemocnění střev. vrozené vady Res A Clin Mol Teratol 2016; 106: 494-9

43. Nguyen GC, Seow CH, Maxwell C, a kol. IBD in Pregnancy Consensus Group; Kanadská asociace gastroenterologie. Prohlášení Toronta Consensus pro léčbu zánětlivého onemocnění střev v těhotenství. Gastroenterologie 2016; 150: 734-57.

44. Sands K, Jansen R, Zaslau S, Greenwald D. Přehledový článek: bezpečnost terapeutických léků u pacientů se zánětlivým střevním onemocněním mužů, kteří si přejí otěhotnět. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 821-34.

Marta Kotkowicz-Szczur1, Edyta Szymańska1, Rafał Kisielewski2, Jarosław Kierkuś1

1 Oddělení gastroenterologie, hepatologie, poruch výživy a pediatrie, The Children's Memorial Health Institute, Varšava, Polsko

2 Gynekologická onkologická klinika, Onkologické centrum, Bialystok, Polsko