Těžká hyponatremie v prostředí COVID-19- souvisejícího syndromu nevhodného antidiuretického hormonu: kazuistika

Abstraktní

Pandemie COVID{0}} má za následek významnou celosvětovou nemocnost a úmrtnost. Jedním z méně prozkoumaných klinických projevů je syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) spojený s COVID-19 pneumonií. Uvádíme jeden případ SIADH související s COVID-19 pneumonií u 71-letého muže s anamnézou poruchy užívání alkoholu. Tento případ zdůrazňuje důležitost úplného diagnostického zpracování základní příčiny hyponatremie, aby se zabránilo významné morbiditě.

Kliknutím zobrazíte mužské výhody pro sexuální schopnosti

Úvod

Pandemie COVID{0}} má za následek významnou celosvětovou nemocnost a úmrtnost od doby, kdy byly v prosinci 2019 hlášeny první případy. K dnešnímu dni bylo potvrzeno více než 600 milionů případů a více než 6,5 milionu úmrtí [1]. Toto onemocnění zahrnuje nesčetné množství orgánových systémů, což podnítilo rozsáhlé výzkumné úsilí k lepšímu pochopení a boji proti této agresivní patologii.

Jedním z méně prozkoumaných klinických projevů je hyponatremie v rámci syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) spojeného s COVID-19 pneumonií. SIADH je charakterizován nadměrným uvolňováním antidiuretického hormonu (ADH) nezávisle na sérové ​​tonicitě nebo objemu krve. To má za následek reabsorpci vody v ledvinách a rozvoj hypotonické hyponatremie [2].

Mezi běžné etiologie SIADH patří poruchy centrálního nervového systému (CNS), malignita, plicní poruchy a léky [3]. Uvádíme jeden případ SIADH související s COVID-19 pneumonií u pacienta s chronickým užíváním alkoholu, který přispívá k rostoucí literatuře ilustrující dopad tohoto onemocnění na rovnováhu elektrolytů.

Prezentace případu

71-letý muž s anamnézou hypertenze, chronické obstrukční plicní nemoci (bez domácího kyslíku), deprese a poruchy spojené s užíváním alkoholu s výchozí spotřebou zhruba 1 025 ml tvrdého alkoholu denně pohotovostní oddělení v externí nemocnici pro změněný duševní stav. Navíc byl hypoxický a rentgen hrudníku zaznamenal bilaterální primárně intersticiální infiltráty odpovídající COVID pneumonii.

CT hrudníku bylo negativní na plicní embolii, ale vykazovalo převážně zabroušené sklo uprostřed dolní části plic a konsolidační plicní opacity. Krevní testy odhalily počet WBC 5,5, d-dimer 2180 a vysoce citlivý C-reaktivní protein (CRP) 48,2. Tato data jsou více v souladu s virovou než bakteriální pneumonií. Hyponatremie (128 mmol/l) při přijetí byla považována za způsobenou pivní potománií a pacientovi bylo zahájeno podávání udržovacích tekutin.

Infekce COVID byla úspěšně léčena po dobu tří týdnů doplňkovým kyslíkem a kompletními cykly dexamethasonu, remdesiviru a baricitinibu. Pacient byl následně převezen do našeho Centra pro management akutních stavů pro chronické respirační selhání a přetrvávající hyponatrémii a čekal na umístění na kvalifikovaném ošetřovatelském pracovišti. Byl afebrilní s pulzem 64, krevním tlakem 134/71 a dechovou frekvencí 18. Panel renálních funkcí při převodu ukázal hyponatrémii (121/4,7/88/27/21/0.8/103 ).

C-reaktivní protein byl 48,2 a prokalcitonin, feritin, interleukin-6, laktátdehydrogenáza a d-dimer nebyly shromážděny. Fyzikální vyšetření po příjezdu ukázalo vlhké sliznice, žádnou jugulární žilní distenzi a neporušenou náplň distálních kapilár. Pacientovi byl zpočátku podán bolus 500- cm3 normálního fyziologického roztoku pro podezření na hypovolémii v důsledku nedávného onemocnění, které vedlo ke snížení hladiny sodíku v séru na 115 mmol/l.

V tomto okamžiku byly shromážděny další laboratoře ukazující osmolalitu séra 244 mmol/kg, osmolalitu moči 690 mmol/kg a sodík v moči 139 mmol/l. Hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), hladiny kortizolu a funkce ledvin byly normální. Nebyly identifikovány žádné zdravotní stavy ani léky spojené se SIADH a byla stanovena diagnóza SIADH související s COVID.

Pacient byl léčen solnými tabletami a omezením tekutin s pečlivým sledováním nadměrné korekce kvůli zvýšenému riziku centrální pontinní myelinolýzy. Později byl převeden na urea packets a furosemid pro zhoršení hyponatremie s odpovídajícím zvýšením sodíku.

Diskuse

Pandemie COVID-19 ovlivnila každodenní život na celém světě. Toto onemocnění má velmi variabilní prezentaci, což činí správnou diagnózu a včasnou léčbu významnou výzvou. Hyponatremie na pozadí COVID-19 pneumonie je málo studována a její patogeneze není v tuto chvíli zcela pochopena.

Existuje několik faktorů, které by mohly potenciálně přispět k nepřiměřenému uvolňování ADH u všech pneumonií. Při pneumonii se často vyskytuje hypovolémie a hypotenze, která může vést k uvolnění ADH zprostředkovanému baroreceptory [4]. Zánětlivý cytokin IL-6 hraje hlavní roli u COVID-19 pneumonie a předchozí studie jej uváděly jako pravděpodobně přispívající k rozvoji SIADH v tomto prostředí [5,6].

IL-6 stimuluje nenosmotické uvolňování ADH a také poškozuje alveolární bazální membránu, což vede k hypoxické plicní vazokonstrikci a následnému uvolnění ADH [7-10]. Toto uvolňování ADH vede k reabsorpci vody v ledvinách a rozvoji hypotonické hyponatremie [2].

To je spojeno s výrazně delší hospitalizací [10] a zvýšeným rizikem mortality [11,12]. Prezentovaný případ zdůrazňuje důležitost přesné diagnózy při zvládání elektrolytových abnormalit. Pokles sodíku našeho pacienta po intravenózním bolusu tekutiny argumentoval proti potomanii piva nebo dehydrataci jako potenciální příčině.

To vedlo k následnému laboratornímu vyšetření s významným zvýšením osmolů moči a sodíku v moči. Další nálezy z laboratoří a euvolemických vyšetření vyloučily hypotyreózu nebo nedostatek glukokortikoidů ukazující na SIADH jako nejpravděpodobnější etiologii.

První případ SIADH související s COVID{0}} byl hlášen v květnu 2020 [13]. Zatímco infekce COVID-19 se může projevovat širokou škálou příznaků, jako je horečka, kašel, myalgie a dušnost, klinické projevy hyponatremie mohou být jediným klinickým projevem infekce COVID{4}} a mohou potenciálně zatemnit diagnostiku rozsudek [14]. Dezorientace, zmatenost, záchvaty, strnulost a kóma při absenci respiračních příznaků by mohly vést k nesprávné diagnóze COVID-19 a zpoždění léčby, což by mělo za následek špatné výsledky.

Zatímco několik dosavadních kazuistik pojednává o tomto projevu COVID-19 pneumonie, žádná jej nepopsala u pacientů se základní poruchou užívání alkoholu a kognitivní poruchou (tabulka 1) [13-21]. Tyto základní stavy ponechávají potenciál pro ukotvení a mohou vést k nesprávné diagnóze pacientovy nemoci.

spolnkluze

Náš případ pacienta, u kterého se rozvinula těžká hypotonická hyponatrémie s COVID-19 pneumonií, je důležitou připomínkou důležitosti včasné a vhodné diagnózy etiologie nerovnováhy elektrolytů pro přesné zvládnutí těchto abnormalit. Lékaři by si měli pamatovat na to, aby plně zpracovali příčinu hyponatremie, protože léčebné strategie se liší podle etiologie a lze se tak vyhnout významné morbiditě. Nesprávná léčba může vést ke katastrofálním následkům těžce sníženého sodíku.