Screening na kardiovaskulární onemocnění u CKD: KOMENTÁŘ

Kardiovaskulární onemocnění(CVD) je hlavní příčinou morbidity a mortality u pacientů sČKDs pravděpodobností rozvoje koronárníchonemocnění tepen(CAD) rostoucí, když eGFR klesá pod 60 ml/min na 1,73 m2 (1). Rozhodnutí o screeningu asymptomatických pacientů s CKD na KVO však zůstává kontroverzní. V tomto komentáři se zaměřujeme na screening ICHS spíše než na všechny formy KVO, protože zahrnutí všech ostatních typů vaskulárních onemocnění – jako je onemocnění periferních tepen a onemocnění karotických tepen – přesahuje rámec této debaty. Uznáváme, že Jain, McAdams a Hedayati (pro argument) diskutují o hodnocení rizik a screeningu na obstrukčníHULVÁTpomocí zobrazovacích a zátěžových testů, zatímco Ramos a Charytan (konkurenční argument) diskutují pouze o screeningu obstrukční ICHS. Zde stručně diskutujeme o hodnocení rizik, ale většinu naší diskuse zaměřujeme na screening obstrukční ICHS.

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE 25 % ECHINAOCIDE CISTANCEH PRO FUNKCI LEDVIN

Na straně profesionálů Jain, McAdams a Hedayati navrhují, aby hodnocení rizik pro populaci pacientů bez CKD bylo extrapolováno napacientů s CKD. Předkládají doporučení z doporučení American College of Cardiology/American Heart Association z roku 2019 o primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění (2), která podporují provádění hodnocení rizik u všech asymptomatických jedinců pomocí kalkulátoru rizika aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASCVD). Tato kalkulačka slouží jako vodítko k podpoře primárních preventivních opatření, jako je kontrola krevního tlaku (TK), zahájení léčby statiny a další opatření týkající se životního stylu, která pomohou snížit rizika budoucí ICHS. U asymptomatických jedinců s 10-letým skóre rizika ASCVD s hraničním nebo středním rizikem (mezi 5 % a 20 %) pokyny doporučují zvážit skenování počítačovou tomografií k posouzení zátěže kalcifikace koronární arterie (CAC), aby se zjistilo, zda by měla být zahájena léčba statinem; pro vysoce rizikové skóre 0,20 % doporučují zahájení statinů bez ohledu na to. Souhlasíme s obecnou koncepcí hodnocení rizik u pacientů s CKD a podporujeme jiNemoc ledvinDoporučení týkající se lipidů Improving Global Outcomes (KDIGO), která uvádějí, že velká většina pacientů ve věku 0,50 let s CKD je vystavena vysokému riziku ICHS a měli by užívat statiny [3]. Souhlasíme také s přísnou kontrolou krevního tlaku, zdravou stravou a zlepšenou kontrolou glykémie, jak je uvedeno v KDIGOPokyny pro CKD(4,5). Nedoporučovali bychom však screening asymptomatických pacientů s CKD, bez ohledu na jejich rizikové skóre ASCVD, pomocí skenů srdeční počítačové tomografie k posouzení CAC. Důvody pro to zahrnují: (1) jak je uvedeno výše, jsme přesvědčeni, že bez ohledu na přesné skóre ASCVD by měly být tradiční rizikové faktory KVO agresivně řízeny a statiny začleněny do rutinní péče u většiny pacientů; (2) nejsme si vědomi žádného důkazu, že by údaje o CAC změnily hospodaření; a (3) ačkoli CAC byl spojován s kardiovaskulární mortalitou u pacientů s CKD [6], je méně jasné, do jaké míry je spojen s obstrukčními lézemi ICHS jako u populace bez CKD nebo podíl minerálů spojených s CKD a kostní onemocnění (CKD-MBD) k této kalcifikaci (7). Jain a kol. také vyvolávají obavy, že lékařská péče o předpokládanou ICHS bez screeningového testu může u některých jedinců představovat potenciální rizika. Ačkoli je tato obava teoreticky platná na individuální úrovni, nejsme si vědomi důkazů o významných rizicích v souhrnu s lékařskou léčbou tradičních rizikových faktorů KVO.

Na druhou stranu Ramos a Charytan zaměřují svůj komentář na screening na přítomnost obstrukční CAD. Argumentují tím, že je nedostatek údajů na podporu screeningu asymptomatických pacientů s CKD na ICHS, a místo toho je třeba se zaměřit na optimalizaci lékařské péče bez ohledu na zdokumentovanou ICHS či nikoli. Prezentují data z Mezinárodní studie komparativní zdravotní efektivity s lékařskými a invazivními přístupy –Chronické onemocnění ledvin(ISCHEMIA-CKD) studie, kde bylo 777 asymptomatických pacientů s eGFR 30 ml/min na 1,73 m2 se středně těžkou nebo těžkou ischémií randomizováno k invazivní léčbě nebo ke konzervativní lékařské terapii a žádný rozdíl v primárním výsledku smrti nebo nefatálního myokardu byl zaznamenán infarkt (8). Kromě toho poukazují na to, že v invazivní větvi ISCHEMIA-CKD bylo ve srovnání s léčebnou větví významně vyšší riziko cévní mozkové příhody. Jiné studie ukázaly nejen rizika spojená s revaskularizací, jako je AKI (9), ale také rizika spojená s invazivním diagnostickým testováním, včetně expozice intravenóznímu kontrastu a komplikací v místě vstupu. S touto nerovnováhou potenciálních periprocedurálních rizik poškození a nedostatkem jasného přínosu invazivní revaskularizace pro stabilní ICHS u pacientů s CKD souhlasíme s tím, že asymptomatičtí pacienti s CKD by neměli být vyšetřováni na ICHS. Ramos a Charytan také zdůrazňují, že pracovní skupina pro preventivní služby Spojených států (USPSTF) doporučuje screening na CAD u asymptomatických pacientů s nízkým rizikem; pro středně rizikové pacienty USPSTF nedává žádné doporučení s odkazem na nedostatek důkazů.

Ačkoli nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie k vyhodnocení screeningu CAD u asymptomatických pacientů s CKD, je možné provést extrapolaci z randomizované studie provedené mezi asymptomatickými pacienty s diabetem 2. typu, další populací pacientů s vysokým kardiálním rizikem. Ve studii Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes (DIAD) bylo 1123 pacientů s diabetem 2. typu randomizováno v poměru 1:1 ke screeningu pomocí adenosin-stresového radionuklidového testu perfuzního zobrazování myokardu nebo ne (10). Ve screeningové větvi byl zjištěn defekt perfuze u 83 pacientů (33 z nich mělo středně těžký nebo velký defekt), 25 z nich podstoupilo revaskularizaci; v rameni bez screeningu tři pacienti podstoupili revaskularizaci. Celkově se vyskytlo 15 nefatálních infarktů myokardu nebo srdečních úmrtí ve screeningové větvi a 17 nefatálních infarktů myokardu nebo srdečních úmrtí v nescreeningové větvi během průměrné doby sledování 4,8 roku (poměr rizika 50,88; 95% interval spolehlivosti, 0,44 až 1,88). Přestože celkově nízká četnost srdečních příhod by mohla vyvolat obavy ohledně nedostatku adekvátní statistické síly, neexistoval žádný zjevný náznak přínosu screeningu. Je také pozoruhodné, že v této studii byla průměrná hladina lipoproteinu s nízkou hustotou 114 mg/dl a systolický TK byl kolem 130 mm Hg. Nižší než očekávaná četnost srdečních příhod by mohla potenciálně odrážet celkovou lékařskou péči, která byla začleněna do obou větví studie, ačkoli to nebylo přímo hodnoceno.

Jedním z klíčových faktorů v této debatě je, že screeningové modality obstrukční ICHS mají u pacientů s CKD nižší senzitivitu a specificitu (tab. 1) [11,14]. I kdyby se však predikce vysoce rizikové léze výrazně zlepšila, studie jako ISCHEMIA-CKD neprokázaly žádný přínos invazivní strategie.

Přestože univerzální screening obstrukční ICHS u asymptomatických pacientů s CKD nedoporučujeme, uznáváme totransplantace ledvinkandidáti jsou jedinečnou populací pacientů s CKD, kde může být vyžadováno pečlivější zvážení kvůli vysokým sázkám. Dá se namítnout, že nedostatek dostupných orgánů, který je neúměrný obrovskému počtu pacientů, kteří orgán potřebují, vede ke společenské povinnosti pečlivého posouzení rizik, pokud jde o to, kdo může mít prospěch z darovaného orgánu (12). Probíhající kanadsko-australský randomizovaný test screeninguTransplantace ledvinRecipients for Coronary Artery Disease (CARSK; NCT03674307), navržený tak, aby otestoval, zda odstranění asymptomatických screeningových testů CAD po aktivaci na čekací listině transplantace není horší než screening v pravidelných intervalech, přispěje k této oblasti kontroverze (13).

Budoucí směry výzkumu zahrnují, ale nejsou omezeny na: vývoj rizikových rovnic zahrnujících albuminurii a eGFR a nové faktory související s CKD, aby bylo možné lépe definovat riziko obstrukční ICHS a prognózu ICHS v celém věkovém spektru CKD; lepší porozumění patofyziologii CAD, zejména příspěvku kalcifikace, zánětu a stárnutí k aterosklerotickým lézím; výzkum nových screeningových modalit pro predikci vysoce rizikové obstrukční ICHS; a nakonec studie screeningu asymptomatických jedinců s vyšším rizikem s klinickou CAD.

Stručně řečeno, tradiční rizikové faktory KVO by měly být v populaci pacientů s CKD léčeny agresivně. Nedoporučovali bychom však screening asymptomatických pacientů s CKD na ICHS (mimo kandidáta na transplantaci), protože v současnosti používané neinvazivní testy mají nižší senzitivitu a specificitu pro detekci obstrukční ICHS, screening může vést k invazivnímu diagnostickému testování s přidruženými riziky a studie srovnání invazivní revaskularizace s konzervativní léčbou u pacientů se známou ischemií neprokázalo žádný přínos.

Reference

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, Griffith JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Úroveň ledvinfungují jako rizikový faktor pro aterosklerotické kardiovaskulární výsledkyv komunitě.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedém MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/Směrnice AHA o primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění: Zpráva American College of Cardiology/AmericanPracovní skupina Heart Association pro pokyny pro klinickou praxi[publikované opravy se objeví vJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 aJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Onemocnění ledvin: Zlepšení globálních výsledkůČlenové pracovní skupiny pro vývoj pokynů pro lipidy:Směrnice klinické praxe KDIGO pro management lipidů vCKD: Souhrn doporučení a klinického stavupřístup k pacientovi.Kidney Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: ShrnutíSměrnice klinické praxe KDIGO 2021 prořízení krevního tlaku u chronického onemocnění ledvin.Kidney Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: Shrnutísměrnice 2020 KDIGO Diabetes Management v CKD Guideline:Pokroky v monitorování a léčbě založené na důkazech.ledvinyInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly MP, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr., Wolf M, He J; Vyšetřovatelé CRIC:Kalci v koronární tepněfikation a riziko kardiovaskulárních onemocněnía úmrtí u pacientů s chronickým onemocněním ledvin.JAMACardiol2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: Stanovení vápníku v koronární arterii u CKD: Užitečnostpři hodnocení a léčbě kardiovaskulárních onemocnění?DopoledneJ Kidney Dis65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, KámenGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; Výzkum ISCHEMIA-CKDSkupina: Mezinárodní studie srovnávací zdravotní efektivitys lékařskými a invazivními přístupy – chronické onemocnění ledvin(ISCHEMIA-CKD): Zdůvodnění a design.Jsem srdce J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: Akutnípoškození ledvin po CABG versus PCI: Observační studiepomocí 2 kohort.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; Vyšetřovatelé DIAD: Srdeční výsledkypo screeningu asymptomatického onemocnění koronárních tepen vpacienti s diabetem 2. typu: Studie DIAD: randomizovanákontrolovaný soud.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476