Roboticky asistovaná fluoroskopií řízená renální punkce pro endoskopickou kombinovanou intrarenální chirurgii: Pilotní jednocentrová klinická studie
Mar 15, 2022
Vývoj nových a vylepšených endoskopických zařízení vedl k tomu, že perkutánní nefrolitotomie (PCNL) je široce používána k léčbě velkýchledvinovýkameny [1]. Ačkoli tato technika poskytuje vysokou míru bez kamenů (SFR), je také spojena s různými komplikacemi, např. Krvácením, urosepsií a poraněním hrudníku / břicha, které souvisejí především s poraněním hrudníku a břicha.ledvinový přístup. Tedy i během endoskopické kombinované intrarenální chirurgie (ECIRS),ledvinový přístup a zejména papilární punkce by měly být vedeny ultrasonografií (US) nebo fluoroskopií, což vyžaduje značné množství školení ke zvládnutí [2]. Nová strategie zahrnuje elektromagnetické navádění přes ureteroskop k dosažení retrográdní punkceledvinovýpapila [3]. Tyto techniky mohou umožnit i nezkušeným chirurgům dosáhnout správného přístupu k ledvinám, i když ruční úprava punkce zůstává náročným krokem.
CISTANCHE ZLEPŠÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN / LEDVIN
Robotický perkutánní přístup kledvinabyl poprvé představen v roce 2002 [4] a pro navigaci byl vyvinut automatizovaný jehlový terč s rentgenovým zářením (ANT-X)ledvinovýběhem PCNL [5]. Software využívá umělou inteligenci k určení optimální trajektorie pro punkci jehly pomocí jednorázového fluoroskopického obrazu a výpočtu vzdáleností mezi značkami robotických paží a umístěním špičky jehly na kůži pacienta. Vyhodnotili jsme bezpečnost a účinnost ANT-X prorenální punkcev bench-top studii s použitím fantomuledvinaa následně během ECIRS [6]. Na základě předběžných výsledků, které naznačují, že proces ANT-X byl potenciálně užitečný, jsme navrhli pilotní studii, abychom prozkoumali klinickou bezpečnost a proveditelnost roboticky asistované fluoroskopie řízené (RAF)-ECIRS
Současná jednostředová pilotní studie s jedním ramenem byla provedena v Univerzitní nemocnici v Nagoji mezi lednem 2020 a červnem 2020. Protokol studie byl schválen Institutional Review Board (#2019A002) a registrován v Japonském registru klinických hodnocení (#jRCTs042190074). Všechny subjekty poskytly informovaný souhlas před zápisem. Přijali jsme pacienty, kteří byli ve věku 16–80 let, měli velkérenální kameny(průměr >15 mm) a požádal o miniaturizované ECIRS. Vyloučili jsme pacienty, pokud to byly těhotné ženy, měly aktivní UTI, podstupovaly protidestičkovou/koagulační terapii nebo celkovou anestezii považovali anestezie za obtížnou anestezii. Primárními cílovými parametry byly SFR po 3 měsících po zákroku a míra úspěšnostiledvinovýpropíchnout. Sekundární cílové parametry zahrnovalyrenální punkcečas, čas fluoroskopie, celková doba operace a perioperační komplikace. SFR byl vypočítán jako počet případů bez zbytkových fragmentů, které byly >3 mm, na základě nálezů CT.
Klíčová slova:ledviny; renální punkce; přístup k ledvinám; renální papila; renální kameny
CISTANCHE ZLEPŠÍ FUNKCI LEDVIN / LEDVIN
Všechny postupy RAF-ECIRS byly provedeny jediným chirurgem (K.T.), který nikdy neprovedl postup, který by zahrnoval fluoroskopii řízenýpřístup k ledvinám.Během procedur byli pacienti umístěni v poloze na břiše s rozdělenou nohou v celkové anestezii. Flexibilní ureteroskop byl vložen přes ureterický přístupový plášť a kontrastní médium bylo injektováno z ureteroskopu, aby fluoroskopicky vizualizovalledvinovýsběrný systém. Chirurg pak inicioval PCNL namontováním ramene robota na pacienta a označením špičky jehly na kůži pacienta na základě fluoroskopického obrazuledvinovýsběrný systém. Software určil optimální trajektorii pro punkci kalichu pomocí fluoroskopického obrazu a jehla byla vložena do cíleného kalichu z nakloněného pohledu C-ramene. Zavedení bylo také vedeno fluoroskopií a ureteroskopií, pokud je to možné. Podrobnosti o RAFpřístup k ledvinámjsou znázorněny na obr. 1. Zbytek procedury pokračoval pomocí perkutánního traktu 16,5/17,5-F s nefroskopem 12-F (Karl Storz, Tuttlingen, Německo) a pneumatickým litotripterem.
CISTANCHE ZLEPŠÍ SELHÁNÍ LEDVIN / LEDVIN
Navzdory pandemii koronaviru jsme během 6měsíčního období studie zapsali 19 pacientů, včetně 14 mužů a pěti žen. Průměrný věk byl 55 let a průměrný index tělesné hmotnosti (BMI) byl 24,18 kg/m2. Sedm případů se týkalo stagnačních kamenů a 14 se netýkalo hydronefrózy. Tabulky 1A a B shrnujíledvinovýparametry punkce a chirurgické výsledky mezi ramenem RAF-ECIRS a historickou kohortou pacientů z naší institucionální databáze, která podstoupila ECIRS řízená USA mezi lednem 2016 a prosincem 2019. Historická kohorta byla porovnána 2:1 podle věku, pohlaví, BMI, předoperační hydronefrózy a zátěže/hustoty kamene. Rameno RAF-ECIRS mělo střední hodnoty jednoho pokusu o vložení jehly, 3,6 min pro celkovou dobu vložení jehly, 10 s pro dobu zarovnání jehly a 1,2 min pro dobu ozařování běhemledvinovýpřístup. Úspěšnýpřístup k ledvinámbylo dosaženo z dolních kalichů v 10 případech, středních kalichů v šesti případech a horních kalichů ve třech případech. Křivka učení proledvinovýdefekt během RAF ECIRS byl vyhodnocen na základě srovnání s prvními 10
Obr. 1 Chirurgická technika perkutánního přístupu RAF. a) Bod zavedení jehly na kůži pacienta byl stanoven fluoroskopií. b) Robotické rameno ANT-X bylo namontováno nad pacientem. c, d) Softwarový pohled na ANT-X integrovaný s fluoroskopickým obrazem. Pro nastavení byla vybrána špička jehly. c) Po dokončení zarovnání trajektorie vpichu vytvořila jehla "býčí oko" zaměřené naledvinovýkalich. d) Jehlu vložil chirurg přes držák jehly s ramenem robota, e: vnější pohled (červené šipky = jehla 18-G) a f) fluoroskopický pohled.
případy, které odhalily, že posledních devět případů mělo významně nižší střední hodnoty pro celkovou dobu zavedení jehly (2,8 vs 8,5 min, P = 0,006) a dobu ozařování běhempřístup k ledvinám(0,9 vs 3,1 min, P = 0,002). Také jsme porovnali výsledky mezi ramenem RAF-ECIRS a historickou kohortou ECIRS řízenou USA, které obecně neodhalily žádné významné rozdíly v době provozu, fluoroskopickém čase a SFR. Jednou z výjimek byl významný rozdíl ve změně odhadované GFR (eGFR). Podle našeho nejlepšího vědomí je tato studie první zkušeností s RAF-ECIRS pomocí zařízení ANT-X. Trajektorie směrem k cíliledvinovýKalich byl vypočítán pomocí umělé inteligence, která usnadnila rychloupřístup k ledvinámpomocí techniky "býčí oko", a to i pro chirurga, který neměl žádné předchozí zkušenosti s fluoroskopií vedenourenální punkce. Výsledky prorenální punkceběhem ECIRS se zdají být rozumné, na základě středních hodnot jednoho pokusu o vložení jehly a 3,6 minuty pro úspěšné zavedení jehly, což zahrnovalo nastavení zařízení. Ještě důležitější je, že srovnání ramene RAF-ECIRS a odpovídající historické kohorty ECIRS řízené USA neodhalilo žádné významné rozdíly, pokud jde o chirurgické výsledky, včetně SFR, doby operace, doby fluoroskopie a míry komplikací. Nicméně skupina RAF-ECIRS zaznamenala významný pokles eGFR, což naznačuje, že existuje prostor pro zlepšení této techniky. Neexistují žádné jasné údaje o tom, zda je vhodnější PCNL řízená fluoroskopií nebo ŘÍZENÁ USA [7], a bylo by užitečné jak pro klinické lékaře, tak pro pacienty, aby měli alternativní modalitu. Naše současné výsledky naznačují, že RAFECIRS používající ANT-X je proveditelný pro léčbu velkých renálních kamenů v klinické praxi. Také jsme pozorovali, že křivka učení
může být relativně krátká pro RAF-ECIRS používající ANT-X, protože jsme po prvních 10 případech zaznamenali podstatné zlepšení, pokud jde o pokusy o vložení jehly, dobu vložení jehly a dobu ozařování během zavádění jehly. Tato technika tak může usnadnit přesnérenální punkcea bezpečné PCNL nebo ECIRS, a to i pro nezkušené chirurgy nebo stážisty. Tato studie má určitá omezení. Zaprvé, pilotní povaha studie vedla k malé velikosti vzorku a omezené síle statistických analýz. Za druhé, rameno RAC-ECIRS nebylo srovnáváno se skupinou, která podstoupila konvenční manuální fluoroskopii vedenoupřístup k ledvinám. Za třetí, jednocentrová povaha studie naznačuje, že v jiných centrech nebo při provádění PCNL mohou být pozorovány různé výsledky. Vyvinuli jsme novou techniku RAF-ECIRS pro ošetření velkýchledvinovýkameny, které se v kombinaci s ANT-X jeví jako bezpečný a účinný postup, podobný řízené technice ECIRS.
