Obnova funkce ledvin po zahájení dialýzy u dětí a dospělých v USA: Retrospektivní studie údajů o datovém systému ledvin ve Spojených státech

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Elaine Ku a kol

Abstraktní

Pozadí

Málo je známo o faktorech spojených s obnovouledvinafunkce—a návrat k nezávislosti na dialýze — neboli časové trendy v uzdravování po zahájení ambulantní dialýzy ve Spojených státech. Pochopení charakteristik jedinců, kteří mohou mít potenciál obnovit funkci ledvin, může podpořit lepší rozpoznání takových událostí. Cílem této studie bylo určit faktory spojené s obnovením funkce ledvin u dětí ve srovnání s dospělými začínajícími dialýzou v USA.

Metody a poznatky

Určili jsme faktory spojené s obnovouledvinafunkce—definováno jako přežití a přerušení dialýzy na {{0}}denní období — u dětí oproti dospělým, kteří zahájili udržovací dialýzu v letech 1996 až 20}15 podle United States Renal Data System (USRDS ) následované 2016 v retrospektivní kohortové studii. V této kohortě jsme také zkoumali časové trendy v míře zotavení za poslední 2 desetiletí. Mezi 1 968 253 jednotlivci zahrnutými do studie byl průměrný věk 62,6 ± 15,8 let a 44 procent byly ženy. Celkově 4 procenta dospělých (83 302/1 953 881) a 4 procenta dětí (547/14 372), kteří zahájili dialýzu ambulantně, obnovila funkce ledvin během 1 roku. Mezi těmi, kteří se uzdravili, byl střední čas do zotavení 73 dní (interkvartilní rozmezí [IQR] 43–131) u dospělých a 100 dní (IQR 56–189) u dětí. Vzhledem ke konkurenčnímu riziku úmrtí bylo u dětí méně pravděpodobné, že se obnoví funkce ledvin ve srovnání s dospělými (poměr sub-rizikového [sub-HR] 0,81; 95% CI 0,74–0,89, p-hodnota<0.001; point="" estimates=""><1 indicating="" increased="" risk="" for="" a="" negative="" outcome).="" non-hispanic="" black="" (nhb)="" adults="" were="" less="" likely="" to="" recover="" compared="" with="" non-hispanic="" white="" (nhw)="" adults,="" but="" these="" racial="" differences="" were="" not="" observed="" in="" children.="" of="" note,="" a="" steady="" increase="" in="" the="" incidence="" of="" recovery="" of="" kidney="" function="" was="" noted="" initially="" in="" adults="" and="" children="" between="" 1996="" and="" 2010,="" but="" this="" trend="" declined="" thereafter.="" the="" diagnoses="" associated="" with="" the="" highest="" recovery="" rates="" of="" recovery="" were="" acute="" tubular="" necrosis="" (atn)="" and="" acute="" interstitial="" nephritis="" (ain)="" in="" both="" adults="" and="" children,="" where="" 25%–40%="" of="" patients="" recovered="" kidney="" function="" depending="" on="" the="" calendar="" year="" of="" dialysis="" initiation.="" limitations="" to="" our="" study="" include="" the="" potential="" for="" residual="" confounding="" to="" be="" present="" given="" the="" observational="" nature="" of="" our="">

Závěry

V této studii jsme pozorovali, že k přerušení ambulantní dialýzy z důvodu zotavení došlo u 4 procent pacientů v konečnémledvinachoroba(ESKD) a byl častější u pacientů s ATN nebo AIN jako jejich příčinouledvinachoroba. Zatímco míra zotavení zpočátku rostla, v roce 2010 se snížila. Jsou zapotřebí další studie, abychom pochopili, jak nejlépe rozpoznat a podpořit zotavení u pacientů, jejichž potenciál přerušit dialýzu je v ambulantních podmínkách vysoký.

Cistanche deserticola bráníledvinanemoc, klikněte sem a získejte vzorek

Úvod

Pacienti s akutníledvinazranění(AKI) v podmínkách onemocnění nebo hospitalizace může často vyžadovat akutní zahájení dialýzy [1–3]. Podstatná část těchto pacientů přežije počáteční hospitalizaci a bude propuštěna do ambulantního prostředí s pokračující nutností dialýzy [4–7]. Podskupiny těchto ambulantních pacientů však mohou mít dostatečný potenciál k zotaveníledvinafunkcepřípadně přerušit udržovací dialýzu. Předchozí studie uváděly, že přibližně 40 procent pacientů, kteří zahájili dialýzu po AKI a pokračovali v ambulantní dialýze po propuštění z nemocnice, mělo adekvátní zotavení během 1 roku [8]. I u pacientů s progresivním chronickým onemocněním ledvin (CKD), u nichž se nezdá, že by před zahájením dialýzy trpěli žádnými akutními inzulty, může být rozhodnutí zahájit dialýzu založeno na faktorech, které nejsou trvalé (jako je špatné dodržování dietních omezení nebo nespolehlivá přeprava poskytovatelům k pečlivému sledování), takže i pacienti, u kterých se nepředpokládá akutní zhoršení funkce ledvin, mohou obnovit dostatek zbytkové funkce ledvin k udržení homeostázy a přerušit dialýzu navzdory onemocnění, které bylo považováno za konzistentní s onemocněním ledvin v konečném stadiu (ESKD) [ 9].

Vzhledem k rostoucím pobídkám ke zkrácení délky hospitalizací [10] a změnám v politice plátců v posledním desetiletí v souvislosti s péčí o AKI a ESKD [11,12] pravděpodobně došlo k dočasným změnám v míře zotavení ledvin u ambulantně dialyzované populace [11,13 ]. Navíc trend k zahájení dialýzy při progresivně vyšší odhadované rychlosti glomerulární filtrace (eGFR; a potenciálně před dialýzou je absolutně indikován) v posledních 2 desetiletích ve Spojených státech [14–17] mohl vést k fenoménu, kdy podskupiny pacientů, kteří zahájí dialýzu, se následně „vyléčí“ ze závislosti na dialýze; tento jev může také postihnout pacienty s AKI vyžadující dialýzu. Trend k dřívějšímu zahájení dialýzy byl pozorován navzdory publikaci velké přelomové studie v roce 2010, která neprokázala žádný přínos pro přežití z dřívějšího zahájení dialýzy [14]. Nicméně kromě jednocentrických studií zaměřených primárně na dospělé pacienty [3,18,19], prevalence a prediktory zotaveníledvinafunkcepo ambulantní dialýze zahájení u dospělých a dětí nebylo na národní úrovni dobře popsáno.

Cílem této studie bylo zjistit charakteristiky dospělých (18 let a starších) nebo dětí (<18 years)="" who="" recovered="" sufficient="">ledvinafunkcepřerušit dialýzu alespoň na 90 dní po zahájení ambulantní udržovací dialyzační léčby podle UnitedStates Renal Data System (USRDS), národního registru ESKD, který zachycuje všechny pacienty podstupující udržovací dialýzu v USA. Zkoumali jsme také časové trendy v ukončování udržovací dialýzy v čase a porovnávali jsme tyto trendy u dospělých a dětí. Rozhodli jsme se zahrnout dospělé i děti, abychom lépe pochopili, jak mohou být rozdíly v etiologii onemocnění, praktikách a konkurenčním riziku úmrtí (které je u dětí s ESKD vzácné) spojeny s pravděpodobností přerušení udržovací dialýzy do 1 roku. zahájení terapie v ambulantních zařízeních.

Cistanche: léčivá bylina pro onemocnění ledvin

Metody

Studijní populace a zdroj dat

Provedli jsme retrospektivní studii všech osob, které zahájily ambulantní dialýzu mezi 1. lednem 1996 a 31. prosincem 2015, s použitím dat z USRDS, národního registru ESKD. Demografické charakteristiky, přisuzovaná příčina ESKD, pojištění, PSČ, datum ESKDonset a rasa a etnikum (kategorizované jako nehispánští běloši [NHW], hispánci, nehispánští černí [NHB], Asiaté nebo jiné) na incident ESKD byly odebrány z formuláře Medical Evidence Form (MEDEVAC) Centers for Medicare & Medicaid Services 2728 (CMS-2728) a souboru PATIENTS v USRDS. PSČ bylo použito ke stanovení středního příjmu domácnosti v sousedství pacientů pomocí hodnot z American Community Survey v letech 2006 až 2010 [20]. Počáteční modalita léčby ESKD (peritoneální dialýza versus hemodialýza) byla stanovena k prvnímu datu služby ESKD podle souboru RXHIST (historie léčby). Zkoumali jsme časovou souvislost mezi kalendářním rokem zahájení dialýzy a zotavenímledvinafunkcepomocí kubických splajnů.

Definice zotavení a přerušení udržovací dialýzy

Pacienti jsou registrováni v rámci USRDS po potvrzení poskytovatele o jejich stavu ESKD odesláním souboru CMS-2728 MEDEVID, který je vyžadován do 45 dnů od zahájení dialýzy. Soubor RXHIST spojuje data z Medicare Claims, CROWNWeb (systém správy dat, jehož prostřednictvím dialyzační zařízení s certifikací Medicare hlásí metriky do CMS), formulář CMS-2728, formulář CMS pro oznámení o úmrtí a transplantační síť pro odběr orgánů soubory k postupné aktualizaci stavu léčby v průběhu času [21]. Soubory RXHIST jsme použili ke zjištění počáteční modality léčby ESKD, data zahájení chronické dialýzy a změn v léčebné modalitě včetně ukončení dialýzy. Do studie mohl být zařazen každý pacient, který měl vyplněný formulář CMS-2728.

Pacienti byli považováni za uzdravenéledvinafunkce, pokud splnily všechny následující podmínky: (1) bylo zaznamenáno, že se zotavilyledvinafunkcepodle souboru RXHIST a neměl epizodu opětovného zahájení dialýzy do 90 dnů od data zotavení; (2) pacient nezemřel do 90 dnů po ukončení dialyzační léčby (a případně odstoupil od dialyzační léčby); a (3) pacient nedostal transplantaci ledviny do 90 dnů od ukončení dialýzy. Aby zotavení zůstalo v souladu s definicemi podle USRDS (které také vyžaduje 90-denní období nezávislosti na dialýze), bylo zapotřebí 90-denní období bez dialýzy) [21]. Pacienti, kteří dostali transplantát kdykoli, byli cenzurováni, protože i kdyby po transplantaci ledvin došlo k obnovení funkce ledvin, bylo by obtížné odlišit nativní funkci ledvin od funkce aloštěpu.

Sledování začalo první epizodou zahájení dialýzy podle souboru RXHIST (a nevyžadovalo předem specifikovanou dobu trvání dialýzy pro zařazení do naší studie) a skončilo v den obnovení ledvin, úmrtí, 365 dní po zahájení dialýzy, popř. datum administrativní cenzury (31. 12. 2016). Rozhodli jsme se zaměřitledvinazotavení, ke kterému došlo do 1 roku od zahájení ambulantní dialýzy, protože míra obnovení funkce ledvin poté byla nízká. V analýzách citlivosti jsme však také zkoumali prediktory výsledku zotavení kdykoli během sledování studie.

Prediktory obnovy funkce ledvin

Nejprve jsme zkoumali charakteristiky pacientů, kteří obnovili funkci ledvin u dětí ve srovnání s dospělými. Charakteristiky zájmu zahrnovaly věk (jako 6-proměnnou kategorie), pohlaví, rasu, typ pojištění, primární příčinu ESKD, medián sousedského příjmu, počáteční ambulantní léčebnou modalitu (hemodialýza nebo peritoneální dialýza), kalendářní období (rozděleno na 5-ročních intervalech), region USA (západ, severovýchod, jih a středozápad) a střední příjem ze sousedství. Dále jsme použili Fineův a Grayův model ke zkoumání prediktorů obnovy funkce ledvin včetně kandidátních proměnných uvedených výše v univariable i multivariabilní analýze. Modely s více proměnnými zahrnovaly kovariáty uvedené výše a komorbidní stavy včetně onemocnění koronárních tepen, malignity, srdečního selhání, hypertenze, cukrovky, onemocnění periferních cév, mrtvice, užívání tabáku a užívání drog, jak je uvedeno ve formuláři CMS-2728. V těchto modelech byl čas zahájen od prvního sezení ambulantní dialyzační léčby (a nepožadovali jsme, aby pacienti měli alespoň 90 dní dialýzy, aby byli zahrnuti do studie), smrt byla považována za konkurenční událost a sledování bylo cenzurováno při transplantaci nebo administrativně za 1 rok po první ambulantní dialyzační léčbě. Za zmínku stojí poměry rizik<1 in="" these="" models="" indicate="" negative="" outcomes="" (lower="" likelihood="" of="" recovery="" of="" kidney="" function)="" in="" this="" study.="" for="" these="" models,="" we="" included="" both="" adults="" and="" children="" in="" the="" same="" model="" so="" that="" comparisons="" could="" be="" made="" across="" the="" entire="" age="" spectrum.="" we="" also="" compared="" children=""><18 years)="" and="" adults="" (18years="" or="" older)="" as="" a="" 2-category="" predictor="" to="" determine="" the="" overall="" risk="" of="" recovery="" in="" univariable="" and="" multivariable="" analysis,="" adjusted="" for="" the="" same="" covariates="" as="" described="">

Dále jsme testovali rozdíly v asociacích mezi různými charakteristikami a rizikem uzdravení u dětí oproti dospělým testováním interakce mezi pohlavím, rasou, příčinou onemocnění ledvin, počáteční léčebnou modalitou, typem pojištění, mediánem příjmu, kalendářním rokem zahájení dialýzy, a oblast USA s věkem v době zahájení dialýzy (<18 years="" versus="" ≥18years)="" in="" unadjusted="" models.="" for="" factors="" where="" we="" found="" statistically="" significant="" interactions(p="" <="" 0.05),="" we="" then="" repeated="" our="" fine="" and="" gray="" analyses="" stratified="" by="" whether="" the="" patient="" was="" a="" child="" or="" an="" adult="" at="" the="" time="" of="" dialysis="" initiation="" to="" understand="" how="" these="" factors="" differed="" among="" these="" populations="" in="" their="" association="" with="" recovery.="" we="" did="" not="" test="" for="" interactions="" between="" comorbidities="" given="" the="" low="" prevalence="" of="" comorbid="" conditions="" in="" the="" pediatric="">

Analýzy podskupin mezi diagnózami s vysokou mírou obnovy funkce ledvin

Identifikovali jsme přisuzované příčiny ESKD s nejvyšší mírou obnovení funkce ledvin u dětí a dospělých. Pro každou z těchto diagnóz jsme stanovili střední dobu do zotavení u dětí a dospělých zvlášť mezi těmi, kteří obnovili funkci ledvin, a také podíl, kteří se zotavili po 30, 90 a 180 dnech sledování.

Časové trendy v obnově funkce ledvin

Abychom prozkoumali časové trendy v obnově funkce ledvin, modelovali jsme čas jako kubickou spline s uzly v letech 2000, 2004, 2008 a 2012 v modelech lineární regrese, kde výsledkem byl průměrný podíl pacientů, kteří se zotavili do 1 roku od zahájení dialýzy. . Tyto analýzy jsme provedli odděleně pro děti a dospělé a pro pacienty s ESKD připisovanou buď akutní tubulární nekróze (ATN) nebo akutní intersticiální nefritidě (AIN), což byly 2 diagnózy s nejvyšší mírou zotavení u dětí a dospělých.

Dále jsme zopakovali naše lineární regresní modely s časem jako kubický spline a výsledkem bylo zotavení, ale stratifikovali jsme naše modely podle toho, zda pacient zahájil dialýzu brzy (10 ml/min/1,73 m2) nebo pozdě (<10 ml/min/1.73="" m2)="" in="" adults="" and="" children="" separately.="" we="" determined="" the="" egfr="" at="" dialysis="" initiation="" using="" the="" creatinine-based="" ckd-epi="" equation="" in="" adults="" [22]="" and="" schwartz="" equation="" [23]="" in="" children.="" serum="" creatinine="" is="" routinely="" reported="" on="" the="" cms-2728="" form,="" which="" asks="" providers="" to="" certify="" the="" latest="" creatinine="" value="" within="" 45="" days="" prior="" to="" the="" most="" recent="" episode="" of="" dialysis="" initiation.="" for="" egfr="" determination,="" any="" serum="" creatinine="" reported="" more="" than="" 7="" days="" after="" dialysis="" initiation="" was="" set="" as="">

Institucionální revizní rada Kalifornské univerzity v San Franciscu nepovažuje tuto studii za výzkum na lidských subjektech a vzdala se požadavku na etické schválení. Analýzy byly provedeny ve STATA 16 (Stata, Texas, USA) a ověřeny samostatným analytikem pomocí SAS 9.4 (SAS Institute, Severní Karolína, USA). Vzhledem k prodloužené době běhu některých analýz jsme k provádění analýz konkurenčních rizik použili výpočetně efektivnější metodu. To spočívá v předběžném zpracování dat, výpočtu časově závislých vah a použití standardních Coxových rutin proporcionálních rizik, které zahrnují váhy [24,25].

Náš analytický plán byl upřesněn a priori během setkání spoluautorů s cílem prověřit rozdíly v obnově funkce ledvin do 1 roku od zahájení dialýzy u dospělých a dětí. Po dokončení hlavních analýz byly přidány analýzy založené na spline pro zkoumání časových trendů v obnově funkce ledvin vzhledem k tomu, že se tyto asociace mohly v průběhu času měnit. Původně měl analytický plán zkoumat pouze obnovení funkce ledvin do 1 roku od zahájení dialýzy, ale na žádost recenzentů během revize jsme prodloužili sledování zotavení do konce období studie a přidali to jako další analýzu . Tato studie je hlášena podle pokynů pro posílení hlášení o pozorovacích studiích v epidemiologii (STROBE) (kontrolní seznam S1).

Cistanche: protirakovinné

Výsledek

Prediktory obnovy funkce ledvin u dospělých a dětí

Identifikovali jsme 1 953 881 dospělých, kteří zahájili ambulantní dialýzu v letech 1996 až 2{18}}15. Celkově byl průměrný věk dospělé kohorty 63 ± 15,2 let, 44 procent byly ženy, 28 procent byly NHB a 13 procent byly hispánci. Z těchto pacientů 83 302 (4,3 procenta) obnovilo dostatečnou funkci ledvin a bylo schopno získat nezávislost na dialýze během 1-ročního období a dalších 12 360 (0,6 procenta) jedinců obnovilo dostatečnou funkci ledvin k zastavení dialýzy během delšího období. období sledování do konce studia. Mezi těmi, kteří se zotavili, byl střední čas do obnovení funkce ledvin v dospělé kohortě 73 dní (interkvartilní rozmezí [IQR] 43 až 132). Přibližně 22 procent zemřelo (N=439 552) před obnovením funkce ledvin během 1-ročního období.

Identifikovali jsme 14 372 dětí, které zahájily dialýzu v letech 1996 až 2015. Celkově byl průměrný věk dětské kohorty 10,3 ± 5,9 let, 45 procent byly dívky, 25 procent byly NHB a 27 procent byly hispánci. Z těchto pacientů 547 (3,8 procenta) obnovilo dostatečnou funkci ledvin a získalo nezávislost na dialýze během 1-ročního období. Přibližně 4 procenta dětí zemřela (N=586) před obnovením funkce ledvin během 1-ročního období. Medián doby do obnovení funkce ledvin v pediatrické kohortě byl 100 [IQR 56 až 189] dnů, pokud došlo k zotavení.

Do 3 měsíců od zahájení dialýzy dostalo transplantaci ledviny 5,8 procenta dětí (N=831) a 0,5 procenta dospělých (N=8 790). Do 1 roku od zahájení dialýzy dostalo transplantaci ledviny 30,3 procenta dětí (N=4 350) a 2,4 procenta dospělých (N=47 201). Přibližně 71 procent (N=1,384,412) dospělých a 62 procent dětí (N=8,889) bylo administrativně cenzurováno, protože nedosáhli žádného cílového bodu zájmu do 1 roku sledování. Podíl dětí a dospělých, kteří se zotavili v různých časových rámcích, je znázorněn na obr. S1.

Charakteristiky dospělých a dětí, u kterých se obnovila funkce ledvin, jsou uvedeny v tabulce 1. Kvalitativně byla větší část dospělých, kteří se uzdravili, mladší, s vyšší pravděpodobností byli NHW, muži a pravděpodobněji zahájili ambulantní léčbu hemodialýzou (oproti peritoneální dialýze ) než ti, kteří neobnovili funkci ledvin. Kvalitativně byla větší část dětí, které se uzdravily, také mladší, ale s vyšší pravděpodobností byly NHB nebo jiné rasy a byly ženy (tabulka 1). Ačkoli zahájení hemodialýzy jako počáteční léčebné modality bylo také spojeno s větším zotavením než zahájením peritoneální dialýzy u dětí, vyšší podíl dětí, které zahájily ambulantní peritoneální dialýzu (3,5 procenta, N=243), obnovil funkci ledvin ve srovnání s dospělými (1,4 procenta, N=2,115, tabulka 1).

Analýzy podskupin mezi diagnózami s vysokou mírou obnovy funkce ledvin

Připisované příčiny onemocnění ledvin s nejvyšší incidencí uzdravení u dospělých byly AIN (33 procent, N=1,381) a ATN (29 procent, N=14,380, tabulka 1). U dospělých s těmito diagnózami byl střední čas do zotavení mezi těmi, kteří se uzdravili, 49 [IQR 31 až 83] a 58 [IQR 36 až 98] dnů, v daném pořadí.

Připisované příčiny onemocnění ledvin u dětí s nejvyšším výskytem uzdravení byly ATN (18 procent, N=54), AIN (N<11) followed="" by="" glomerulonephritis="" (5%,="" n="278," table="" 1).="" the="" median="" time="" to="" recovery="" among="" those="" who="" recovered="" with="" these="" diagnoses="" were="" 136="" days="" [iqr="" 48="" to="" 229],="" 32="" days="" [iqr="" 17="" to="" 46],="" and="" 93="" days="" [iqr="" 51="" to="" 176],="">

Prediktory zotavení u dospělých versus dětí

Celkově po zohlednění konkurenčního rizika smrti bylo u dětí méně pravděpodobné, že se uzdraví ve srovnání s dospělými (neupravené analýzy: poměr nižšího rizika [sub-HR] 0,95; 95% CI 0 0,87 až 1.03; p=0,24; upravené analýzy: sub-HR 0,81 [95procentní CI 0,74 až {{19} },89], p < 0,001).="" vzhledem="" k="" celému="" věkovému="" spektru="" bylo="" zotavení="" pravděpodobnější="" v="" období="" 0-=""><5-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 1.04;="" 95%="" ci="" 0.88="" to="" 1.23,="" p="0.64)," although="" this="" did="" not="" reach="" statistical="" significance,="" and="" less="" likely="" in="" the="" 5-="" to=""><13-year-old (sub-hr="" 0.63;="" 95%="" ci="" 0.52="" to="" 0.76,="" p="" <="" 0.001)="" and="" 13-="" to=""><18-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 0.64;="" 95%="" ci="" 0.56="" to="" 0.73,="" p="" <="" 0.001)="" in="" adjusted="" analyses="" (table="" 2).="" female="" sex="" (sub-hr="" 0.98;="" 95%="" ci="" 0.96="" to="" 0.99,="" p="" <="" 0.001),="" nhb="" (sub-hr="" 0.52;="" 95%="" ci="" 0.51="" to="" 0.53,="" p="" <="" 0.001),="" and="" hispanic="" groups="" (sub-hr="" 0.66;95%="" ci="" 0.64="" to="" 0.67;="" p="" <="" 0.001),="" those="" starting="" treatment="" with="" peritoneal="" dialysis="" (sub-hr="" 0.34;="" 95%="" ci="" 0.32="" to="" 0.35,="" p="" <="" 0.001),="" those="" with="" urologic/cystic/congenital="" causes="" of="" kidney="" disease="" (sub-hr="" 0.08;="" 95%="" ci="" 0.08="" to="" 0.09,="" p="" <="" 0.001)="" or="" diabetes="" (sub-hr="" 0.09;="" 95%="" ci="" 0.09="" to="" 0.10,="" p="" <="" 0.001),="" and="" residence="" in="" the="" northeastern="" part="" of="" the="" us="" (sub-hr="" 0.72;="" 95%="" ci="" 0.70="" to="" 0.74,="" p="" <="" 0.001)="" were="" predictors="" associated="" with="" lower="" recovery="" rates="" in="" the="" overall="" population="" in="" multivariable="" models="" (table="" 2).="" similar="" findings="" were="" noted="" in="" sensitivity="" analyses="" when="" we="" extended="" follow-up="" to="" end="" of="" the="" study="" (s1="">

Některé prediktory zotavení se však u dospělých a dětí lišily (byla zjištěna přítomnost interakce), jak ukazuje tabulka 3. Zatímco u žen bylo riziko zotavení nižší než u mužů (sub-HR 0,97; 95% CI { {5}},96 až 0,99, p < 0.001),="" dívky="" měly="" vyšší="" riziko="" zotavení="" než="" chlapci="" (méně="" než="" hr="" 1,47="" ;="" 95="" procent="" ci="" 1,22="" až="" 1,76,="" p="">< 0.0{{30}}1;="" tabulka="" 2).="" přestože="" dospělí="" nhb="" měli="" menší="" pravděpodobnost="" obnovení="" funkce="" ledvin="" než="" dospělí="" nhw="" (sub-hr="" 0,52;="" 95procentní="" ci="" 0,51="" až="" 0,53,="" p="">< {{5{="" {53}}}}.001),="" nebyl="" žádný="" statisticky="" významný="" rozdíl="" mezi="" mírou="" zotavení="" u="" dětí="" nhb="" a="" nhw="" (pod="" hr="" 1.00;="" 95%="" ci="" 0,79="" až="" 1,27,="" p="0,98)." zahájení="" ambulantní="" dialýzy="" s="" peritoneální="" dialýzou="" bylo="" spojeno="" s="" nižším="" rizikem="" zotavení="" ve="" srovnání="" s="" hemodialýzou="" u="" dětí="" i="" dospělých,="" ale="" velikost="" účinku="" byla="" výraznější="" u="" dospělých="" (sub-hr="" 0,33;="" 95%="" ci="" 0,31="" až="" 0,34,="" p="">< 0,001)="" ve="" srovnání="" s="" dětmi="" (sub-hr="" 0,65;="" 95procentní="" ci="" 0,54="" až="" 0,79,="" p="">< 0,001).="" podobná="" zjištění="" byla="" zaznamenána,="" když="" byl="" výsledek="" zotavení="" sledován="" až="" do="" konce="" studie="" (tabulka="">

Časové trendy v obnově funkce ledvin u dospělých versus dětí

Když jsme zkoumali časové trendy v obnově funkce ledvin u dospělých, bylo zaznamenáno, že obnova funkce ledvin dosáhla kvalitativního vrcholu v roce 2010 a začala klesat v posledním 5-ročním kalendářním období (obr. 1A). U dětí byly kvalitativně zaznamenány podobné trendy, ale rozsah zlepšení míry zotavení před rokem 2010 byl kvalitativně méně výrazný než u dospělých (obr. 1B).

Trendy v obnově funkce ledvin byly statisticky významně odlišné u dospělých (sub-HR 1,90; 95procentní CI 1.86 až 1,95, p < 0.0{="" (="" sub="" hr="" 1,75;="" 95%="" ci="" 1,71="" až="" 1,79,="" p="">< 0,001="" u="" dospělých="" versus="" sub-hr="" 1,05;="" 95%="" ci="" 0,80="" až="" 1,38,="" p="0,73" u="" dětí).="" zejména="" děti="" v="" posledním="" 5-ročním="" období="" (2011="" až="" 2015)="" neměly="" statisticky="" významně="" vyšší="" riziko="" obnovení="" funkce="" ledvin="" (sub-hr="" 1,05;="" 95%="" ci="" 0,80="" až="" 1,38;="" p="" {{55="" }}.73)="" ve="" srovnání="" s="" dětmi="" začínajícími="" na="" dialýze="" v="" letech="" 1996="" až="" 2000="" (referenční="">

Vztah mezi dočasnými trendy ve zotavení a načasováním zahájení dialýzy při vyšším versus nižším eGFR

Dále jsme kvalitativně zkoumali, zda by se časové trendy v obnově funkce ledvin lišily mezi těmi, kteří byli zahájeni na dialýze při vyšším versus nižším eGFR. Jak je znázorněno na obr. 2A a 2B, zotavení bylo kvalitativně nižší u těch, kteří měli eGFR<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" ≥10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Cistanche: léčivá bylina pro onemocnění ledvin

Diskuse

Mnoho pacientů, kteří zahajují ambulantní dialyzační léčbu, se ptá na své šance na přerušení dialýzy v průběhu času. Jen málo studií se však zaměřilo na pochopení incidence, prediktorů a časových trendů zotavení u pacientů, kteří dostávají ambulantní dialyzační léčbu. V této studii jsme zkoumali výskyt obnovy ledvinových funkcí u osob začínajících ambulantní dialyzační léčbou za poslední 2 desetiletí. Zjistili jsme, že celkově 4 procenta populace, která zahájila ambulantní dialýzu, obnovila dostatečnou funkci ledvin k přerušení udržovací dialýzy do 1 roku. Míra zotavení se pohybovala mezi 10 procenty a 15 procenty během prvních 30 dnů po zahájení dialýzy, ale téměř polovina pacientů, u kterých se obnovila funkce ledvin, tak učinila do 90 dnů po zahájení dialýzy. Jen málo pacientů se zotavilo po 180 dnech ambulantní chronické dialýzy. Dospělí měli větší pravděpodobnost, že se uzdraví a stanou se nezávislými na dialýze ve srovnání s dětmi, ale v obou populacích byly ATN a AIN spojeny s nejvyšší mírou zotavení a tato míra zotavení byla až 25 až 45 procent v závislosti na kalendářním roce studie. . Míra zotavení se však lišila podle etiologie onemocnění ledvin.

Ačkoli jsme předpokládali, že děti budou mít lepší potenciál pro obnovení funkce ledvin vzhledem k jejich nižší prevalenci věkových komorbidit a nižší pravděpodobnosti dlouhodobého CKD, zjistili jsme nižší míru zotavení v ambulantním prostředí u dětí ve srovnání s dospělými. . Rozdíly ve vzorcích praxe mezi dospělými a pediatrickými lékaři mohou vysvětlovat pozorované rozdíly v riziku uzdravení u dospělé a pediatrické populace. V pediatrii může být větší tendence monitorovat pacienty s AKI vyžadující dialýzu na lůžkovém zařízení pro zotavení (spíše než propouštět tyto pacienty do ambulantních dialyzačních jednotek), protože může být logisticky náročné identifikovat ambulantní dialyzační jednotky, které jsou ochotné léčit mladší děti (mimo velká akademická centra) [26]. Může být také menší tlak na propouštění dětí z ústavní do ambulantní péče, zejména s ohledem na složitost péče o ESKD v ambulantním prostředí a školení vyžadované pro dětské pečovatele. Navíc větší část dětí s ESKD v našem souboru byla léčena peritoneální dialýzou, která byla rizikovým faktorem pro neuzdravení u dětské i dospělé populace. Vzhledem k tomu, že peritoneální dialyzační katétry mohou být obtížnější zavést a odstranit než tunelové hemodialyzační katétry, poskytovatelé mohou být v používání peritoneální dialýzy jako léčebné modality konzervativnější, pokud pacienti nemají silné známky onemocnění v konečném stádiu. Uznáváme však, že některá pediatrická centra nabízejí peritoneální dialýzu jako akutní léčebnou modalitu v podmínkách AKI (což je v praxi dospělých v USA méně obvyklé) [27].

Také jsme zaznamenali rozdíly v zotavení podle rasy u dospělé a dětské populace. U dospělých měli jedinci NHB nižší pravděpodobnost uzdravení ve srovnání s jedinci NHW, ale tato rasová disparita nebyla u dětí pozorována. Je pravděpodobné, že socioekonomické faktory, jako je přístup k pojištění a běžné zdravotní péči před ESKD, mohou přispět k těmto pozorováním, protože děti mají obvykle univerzální zdravotní péči a lepší přístup k péči [28, 29]. Trvalý pokles obnovy funkce ledvin po roce 2012 je v souladu s vyjasněními politiky, která mohla v letech 2012 až 2017 dále odradit od přijímání pacientů s AKI k dialyzační léčbě v ambulantních zařízeních. Pokles míry zotavení však začal již před nástupem této změny politiky v roce 2012, jejíž důvody nejsou jasné. Postupem času byl zaznamenán stálý nárůst počtu pacientů, kteří dostávají dialýzu po AKI v populaci USA [30] [21]. Vzhledem ke zlepšení přežití pacientů s dialýzou vyžadující AKI až do propuštění z nemocnice [31] je možné, že to přispělo k lepší obnově funkce ledvin až do roku 2010 [11]. Tento trend však byl pozoruhodný mezi těmi, kteří zahájili dialýzu s eGFR nad 10 ml/min/1,73 m2 u dětí i dospělých. Často nepředvídatelná povaha progrese CKD může vést některé praktiky ke konzervativnímu časnému zahájení dialýzy a u těchto pacientů může být nezbytný menší stupeň zotavení, aby bylo možné dialýzu přerušit. Uznáváme, že v roce 2012 bylo zveřejněno vyjasnění politiky, které zdůrazňovalo, že pacientům Medicare, kteří jsou léčeni na ambulantních dialyzačních zařízeních v USA kvůli AKI, nebudou propláceny jejich ambulantní léčby [11,12]. Toto upřesnění platebních politik Medicare mohlo zpozdit propuštění hospitalizovaných pacientů, kteří jinak byli připraveni na ambulantní péči, zatímco čekali na obnovení funkce ledvin, a mohlo by potenciálně přispět ke snížení míry obnovení funkce ledvin v ambulantních zařízeních poté.

Naše studie má praktické a politické důsledky. Za prvé, poskytovatelé nefrologie možná budou muset zvážit dřívější a častější osobní návštěvy na dialyzačních jednotkách, bedlivější hodnocení reziduální funkce ledvin a změny v praxi (jako je vyhýbání se nadměrné ultrafiltraci a intradialytické hypotenzi) pro podskupinu, která se může zotavit funkce ledvin [32–34]. Navíc častý tlak na stanovení toho, zda jedinec má ESKD, může vést k nesprávné klasifikaci pacientů a nevhodnému využívání zdrojů, jako je doprava a pojistné plnění, které mohou přijít s diagnózou ESKD. Zda novější změny v politice, které nyní umožňují proplácení prostředků na dialýzu pro AKI v ambulantních zařízeních, ovlivnily časové a praktické změny, je třeba ještě určit [34].

Mezi silné stránky naší studie patří velká velikost národní kohorty, současný charakter dat a zahrnutí rasově a etnicky různorodé skupiny dospělých a dětí. Naše sledování účastníků je také delší než většina předchozích studií, které byly primárně jednocentrové a mohou mít omezené údaje o dlouhodobých výsledcích pacientů po zahájení dialýzy v ambulantním prostředí. Omezení zahrnují potenciální chyby v datech a chybějící data z formulářů CMS-2728, což mohlo vést k potenciální chybné klasifikaci prediktorů zotavení a nedostatku dat o tom, zda byly po AKI použity nefrotoxické látky, které mohly zpozdit obnovu funkce ledvin. Chybí nám podstatná data týkající se péče o pacienty před zahájením dialýzy a nejsme schopni jasně určit, zda pacienti měli výchozí CKD a následně se u nich vyvinula AKI, ani přesnou povahu trajektorie funkce ledvin před zahájením dialýzy. Domníváme se, že naše studijní populace zahrnuje pacienty se závažnějším AKI, kteří nadále vyžadovali dialýzu v ambulantním prostředí, a proto naše výsledky nezobecňují na pacienty, u kterých se mohla vyvinout AKI a obnovila se funkce ledvin před propuštěním z nemocnice, nebo na pacienty v jiných zemích, kde dialýza péče se může lišit od té v USA. Uvědomujeme si také, že změny v péči o pacienty s AKI mohly nastat s nejnovějšími změnami zásad týkajících se úhrady za dialýzu pacientů s AKI, což může omezit použitelnost našich zjištění po takových změnách zásad. Konečně, vzhledem k pozorovací povaze našich dat, může být přítomno zbytkové zmatení.

Závěrem poznamenáváme, že obnovení adekvátní funkce ledvin pro přerušení ambulantní dialýzy se vyskytuje u 4 procent pacientů, u kterých bylo zaznamenáno ESKD. Pečlivé sledování pacientů během prvních 6 měsíců od zahájení dialýzy může být rozumné, zvláště u pacientů s ATN, AIN nebo u dětí s glomerulonefritidou. K pochopení faktorů, které mohou zlepšit šance na obnovení funkce ledvin v ambulantním prostředí, jsou zapotřebí další studie a jsou zapotřebí strategie k maximalizaci potenciálu pro zotavení.

Cistanche: léčivá bylina pro onemocnění ledvin

Reference

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. Prediktory a výsledky akutního poškození ledvin po hospitalizaci závislé na dialýze. Nephron. 2015; 131(3):185–90. HTTPS:// doi.org/10.1159/000441607 PMID: 26524288

2. Kellum JA, Lameire N. Diagnostika, hodnocení a léčba akutního poškození ledvin: souhrn KDIGO (část 1). Crit Care. 2013; 17(1):204. https://doi.org/10.1186/cc11454 PMID: 23394211

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prediktory posthospitalizační obnovy renálních funkcí u pacientů s akutním poškozením ledvin vyžadujícím dialýzu. Hemodial Int. 2018; 22(1):66–73. https://doi.org/10. 1111/HDI.12545 PMID: 28296033

4. Chu JK, Folkert VW. Obnova funkce ledvin u chronicky dialyzovaných pacientů. Semin Dial. 2010; 23(6):606–13. https://doi.org/10.1111/j.{8}}X.2010.00769.x PMID: 21166875

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. Obnova renálních funkcí u pacientů léčených CAPD. Adv Perit Dial. 1989; 5:63–6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. Renální zotavení z akutní tubulární nekrózy vyžadující renální substituční terapii: prospektivní studie u kriticky nemocných pacientů. Transplantace nefrolového číselníku. 2006; 21(5):1248–52. https://doi.org/10.1093/ndt/ gfk069 PMID: 16449291

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ a kol. Obnova funkce ledvin u konečného selhání ledvin – srovnání peritoneální dialýzy a hemodialýzy. Transplantace nefrolového číselníku. 2009; 24(9):2825–31. https://doi.org/10.1093/ndt/gfp216 PMID: 19443649

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prediktory posthospitalizační obnovy renálních funkcí mezi

pacienti s akutním poškozením ledvin vyžadující dialýzu. Hemodial Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi. 12545 PMID:28296033

9. Rada pro etické a soudní záležitosti. Černobílé rozdíly ve zdravotnictví. JAMA. 1990; 263 (17): 2344–6. https://doi.org/10.1001/jama.1990.03440170066038 PMID: 2182918

10. Skupina pro psaní globálních výsledků onemocnění ledvin. Kapitola 5: Doporučení specialistům a modely péče. Ročník 3, číslo 1. 2013 [citováno 16. května 2019]. p.{7}}. Dostupné z: http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S2157171615311059. https://doi.org/10.1038/kisup.2012.68 PMID:25599001

11. Heung M. Ambulantní dialýza pro akutní poškození ledvin: Pokrok a úskalí. Am J Kidney Dis. 2019. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.03.431 PMID: 31204193

12. Centra pro Medicare & Medicaid Services (CMS), HHS. Program Medicare; revize platebních podmínek podle sazebníku lékařských poplatků na kalendářní rok 2004. Konečné pravidlo s obdobím komentáře. Registrátor Fedu. 2003; 68:63195. PMID: 14610760

13. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV a kol. Randomizovaná studie intenzivní versus standardní kontroly krevního tlaku. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103–16. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1511939 PMID:26551272

14. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB a kol. Randomizovaná, kontrolovaná studie časného versus pozdního zahájení dialýzy. N Engl J Med. 2010; 363 (7): 609–19. https://doi.org/10. 1056/NEJMoa1000552 PMID:20581422

15. Ferguson TW, Garg AX, Sood MM, Rigatto C, Chau E, Komenda P a kol. Asociace mezi zveřejněním počátečního a pozdního pokusu o zahájení dialýzy a načasováním zahájení dialýzy v Kanadě. JAMA Intern Med. 2019. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.0489 PMID: 31135821

16. Rosansky SJ, Clark WF, Eggers P, Glassock RJ. Zahájení dialýzy při vyšších GFR: je zjevný vzestup časné dialýzy škodlivý nebo užitečný? Kidney Int. 2009; 76(3):257-61. https://doi.org/10.1038/ki. 2009.161 PMID:19455195

17. Susantitaphong P, Altamimi S, Ashkar M, Balk EM, Stel VS, Wright S, et al. GFR na začátku dialýzy a mortalita u CKD: metaanalýza. Am J Kidney Dis. 2012; 59(6):829–40. https://doi.org/10.1053/j. zeptal se.2012.01.015 PMID: 22465328

18. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, Dillon JJ, Norby SM, Gregoire JR a kol. Prediktory ambulantní obnovy funkce ledvin u pacientů, kteří zahájili hemodialýzu v nemocnici. Am J Kidney Dis. 2015; 65(4):592–602. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.015 PMID: 25500361

19. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, Dillon JJ, Norby SM, Gregoire JR a kol. Prediktory ambulantní obnovy funkce ledvin u pacientů, kteří zahajují hemodialýzu v nemocnici. Am J Kidney Dis. 2014. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.015 PMID: 25500361

20. Centrum populačních studií. Charakteristika PSČ: Střední a střední příjem domácnosti Michiganská univerzita: Institut pro sociální výzkum. 2010 [citováno 10. února 2017]. Dostupné z: http://www.psc.isr. umich.edu/dis/census/Features/tract2zip/index.html.

21. United States Renal Data System. Výroční zpráva USRDS za rok 2018: Epidemiologie onemocnění ledvin ve Spojených státech. National Institutes of Health NIDDK.

22. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al. Odhad rychlosti glomerulární filtrace ze sérového kreatininu a cystatinu C. N Engl J Med. 2012; 367(1):20–9. https://doi.org/10. 1056/NEJMoa1114248 PMID:22762315

23. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. Nové rovnice pro odhad GFR u dětí s CKD. J Am Soc Nephrol. 2009; 20(3):629-37. https://doi.org/10.1681/ASN. 2008030287 PMID:19158356

24. Onemocnění ledvin: Zlepšování globálních výsledků (KDIGO) Pracovní skupina pro CKD. Směrnice klinické praxe KDIGO 2012 pro hodnocení a léčbu chronického onemocnění ledvin. / Levin, Adeera; Stevens, Paul E.; Bilous, Rudy W.; Coresh, Josef; De Francisco, Angel LM.; De Jong, Paul E.; Griffith, Kathryn E.; Hemmelgarn, Brenda R.; Iseki, Kunitoshi; Lamb, Edmund J.; Levey, Andrew S.; Riella, Miguel C.; Shlipak, Michael G.; Wang, Haiyan; White, Colin T.; Winearls, Christopher G. [citováno 1. června 2019]. Dostupné z: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/.

25. Geskus RB. Odhad kumulativního výskytu podle příčiny a model jemné a šedé barvy pod levým zkrácením a pravou cenzurou. Biometrie. 2011; 67(1):39–49. https://doi.org/10.1111/j.1541-0420. 2010.01420.x PMID: 20377575

26. Chand DH, Swartz S, Tuchman S, Valentini RP, Somers MJ. Dialýza u dětí a dospívajících: perspektiva dětské nefrologie. Am J Kidney Dis. 2017; 69(2):278–86. https://doi.org/10.1053/j.ajkd. 2016.09.023 PMID: 27940060

27. Guzzo I, de Galasso L, Mir S, Bulut IK, Jankauskiene A, Burokiene V, et al. Akutní dialýza u dětí: výsledky evropského průzkumu. J Nephrol. 2019; 32(3):445–51. https://doi.org/10.1007/s40620-019- 00606-1 PMID:30949986

28. Kučírka LM, Grams ME, Lessler J, Hall EC, James N, Massie AB a kol. Asociace rasy a věku s přežitím u pacientů podstupujících dialýzu. JAMA. 2011; 306(6):620–6. https://doi.org/10.1001/ jama.2011.1127 PMID: 21828325

29. Rhee CM, Lertdumrongluk P, Streja E, Park J, Moradi H, Lau WL a kol. Vliv věku, rasy a etnického původu na přežití dialyzovaných pacientů a disparity transplantací ledvin. Am J Nephrol. 2014; 39(3):183–94. https://doi.org/10.1159/000358497 PMID: 24556752

30. Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, Lo LJ, Hsu CY. Časové změny ve výskytu dialýzy vyžadující AKI. J Am Soc Nephrol. 2013; 24(1):37–42. https://doi.org/10.1681/ASN.2012080800 PMID: 23222124

31. Brown JR, Rezaee ME, Hisey WM, Cox KC, Matheny ME, Sarnak MJ. Snížená úmrtnost spojená s akutním poškozením ledvin vyžadujícím dialýzu ve Spojených státech. Am J Nephrol. 2016; 43(4):261–70. https://doi.org/10.1159/000445846 PMID: 27161485