Kvalita péče o akutní onemocnění ledvin: Současné mezery ve znalostech a budoucí směry

Kathleen D. Liu^1,2, Lui G. Forni³, Michael Heung4, a kol

Akutní poškození ledvin (AKI) aakutní onemocnění ledvin (AKD) jsou běžnými komplikacemi u hospitalizovaných pacientů a jsou spojeny s nepříznivými následky. Přestože konsensuální pokyny zlepšily péči o pacienty sAKIaAKD, pokyny týkající se měření kvality v péči o pacienty po epizoděAKIneboAKDje omezená. Například jen málo pacientů podstoupí následné laboratorní vyšetření funkce ledvin nebo poAKIneboAKDpéče prostřednictvím nefrologie nebo jiných poskytovatelů. Nedávno Iniciativa pro kvalitu akutních onemocnění vyvinula konsensuální prohlášení týkající se cílů zlepšení kvality u pacientů sAKIneboAKDkonkrétně zdůrazňující úsilí týkající se kvality a bezpečnosti péče po propuštění z nemocnice po epizoděAKIneboAKD. Cílem je využít tato opatření k identifikaci příležitostí ke zlepšení, které pozitivně ovlivní výsledky. Doporučujeme, aby zdravotnické systémy kvantifikovaly podíl pacientů, kteří potřebují a skutečně dostávají následnou péči po indexuAKIneboAKDhospitalizace. Intenzita a vhodnost následné péče by měla záviset na charakteristice pacienta, závažnosti, délce a průběhuAKIzAKDa měly by se vyvíjet s tím, jak se objevují pokyny založené na důkazech. Indikátory kvality u propuštěných pacientů s nutností dialýzyAKIneboAKDby měla být odlišná od opatření v konečném stádiu onemocnění ledvin. Kromě toho by měly existovat specifické indikátory kvality pro ty, kteří stále potřebují dialýzu v ambulantním prostředíAKIneboAKD. Vzhledem k omezeným dříve existujícím údajům, kterými se řídí péče o pacienty po epizodě AKI nebo AKD, existuje dostatek příležitostí pro zavedení opatření kvality a potenciálně zlepšit péči o pacienty a výsledky. Tento přehled poskytne konkrétní pokyny pro péči o pacienty založené na důkazech a odborných názorechAKIneboAKDpo propuštění z nemocnice.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Akutní poškození ledvin (AKI) je běžný klinický syndrom a zůstává spojen se zvýšenou morbiditou, mortalitou a náklady na péči1,2 navzdory nedávným publikacím prokazujícím, že četnost a závažnost AKI lze snížit použitím balíčků péče.3–5ledvinyGlobální výsledky zlepšující nemoci Pracovní skupina AKI původně představila koncept akutního onemocnění ledvin (AKD), aby zdůraznila důležitost

prodlouženýledvinadysfunkce (v přítomnosti nebo nepřítomnostiAKI), které se mohou objevit dříve, než pacient splní 90-denní kritéria potřebná pro diagnostická kritéria chronickéledvinaonemocnění (CKD).6 Následně Acute Disease Quality Initiative (ADQI) navrhla stagingová kritéria proAKD(Obrázek 1).7 Protože péče o AKI není dobře standardizovaná, nemělo by být překvapivé, že následná péče o pacienty s AKD je ještě menší a neexistují žádné publikované směrnice o kvalitě a péči o pacienty. Acute Disease Quality Initiative je multiprofesní, interdisciplinární konsensuální organizace, která identifikuje důležité oblasti v oblasti AKI a rozvíjí konsensuální prohlášení týkající se klinické péče a výzkumu. Nedávno se sešel ADQI XXII, aby vypracoval cíle zlepšování kvality pro AKI a AKD.8 Zde budeme diskutovat o příležitostech zavést opatření kvality u těch, kteří majíAKInebo AKD po propuštění z nemocnice.

Prohlášení 1: Aby se optimalizovala péče o pacienty s AKI nebo AKD, zdravotnické systémy potřebují kvantifikovat podíl pacientů, kteří potřebují a dostávají následnou péči podle jejich indexu AKI nebo AKD hospitalizace

Vzhledem k významné morbiditě a úmrtnosti spojené sAKIje žádoucí komplexní lékařské sledování, ačkoli důkazní základna, pokud jde o metriky kvality, je řídká.9 Dokonce i v případech těžkého AKI jsou pacienti zřídka sledováni nefrologií; v retrospektivní kohortové studii amerických veteránů bylo pouze 17 z 57 subjektů s AKI ve stadiu 3 doporučeno ke sledování.10 Navzdory nedostatku robustních dat na podporu jejich přesvědčení se však většina nefrologů a poskytovatelů zdravotní péče domnívá, že sledování po epizodě AKI neboAKDje důležité.11 Jako první krok je třeba, aby systémy zdravotní péče systematicky určovaly podíl hospitalizovaných pacientůAKIneboAKDstejně jako počet osob, které dostávají následnou péči po propuštění. Jakmile jsou stanovena základní čísla, lze je sledovat jako indikátor kvality. To umožní zdravotnickým systémům identifikovat překážky vhodného sledování a jak nejlépe dosáhnout vhodného sledování u 100 procent pacientů.

Jak bude diskutováno dále, typ a intenzita sledování bude záviset na charakteristikách pacienta a závažnosti AKI nebo AKD. V závislosti na místních systémech může být nejpraktičtější zvolit postupný přístup ke zlepšování kvality. To lze provést pomocí rozsáhlých nástrojů pro shromažďování dat, abyste se podívali na postupy v rámci celého systému, ale nejjednodušší může být začít sledovat sledování pacientů sledovaných nefrologickými specialisty, kteří během přijetí dostali renální substituční terapii; systémy musí najít model, který jim vyhovuje, a stavět na něm. Pomocí přístupů ke zlepšení kvality by měly být identifikovány a odstraněny překážky následné péče. Pokud je podíl těch, kteří dostávají náležitou péči, již vysoký, nebo se tento podíl zvyšuje, následné snahy o zlepšení kvality se mohou zaměřit na méně závažné populace AKI a AKD. Doplňující příloha A poskytuje případový příklad toho, jak by tento proces mohl fungovat.

Prohlášení 2: Intenzita a vhodnost sledování závisí na charakteristice pacienta a také na závažnosti, trvání a průběhu AKI

Vzhledem k rostoucímu počtu pacientů s těžkou AKI a AKD a problémům s pracovní silou v nefrologii je důležité upřednostňovat pacienty, kteří nejvíce potřebují nefrologické sledování. I v rámci skupiny pacientů s nejzávažnějším AKI je sledování suboptimální. V kohortě pacientů s AKI po kardiochirurgickém výkonu pouze 66 z 359 podstoupilo nefrologické sledování během prvního pooperačního roku (18 procent), i když 54 procent kohorty podstoupilo renální substituční terapii v časném pooperačním období.12 Většina z této skupiny by v ideálním případě měli absolvovat sledování v multidisciplinárním prostředí zaměřeném na nefrologii, jako je specializovaná klinika po AKI nebo AKD, kde by nefrolog mohl spolupracovat se spřízněnými praktickými zdravotnickými pracovníky (lékárníky, dietetiky a sociálními pracovníky) a primární péče. Sledování méně závažných AKI nebo AKD (např. AKI 1. stádia) však může probíhat prostřednictvím nefrologických poskytovatelů, včetně primární péče a dalších lékařských subspecialistů. Ačkoli některé oblasti nebo země mohou být schopny poskytnout péči všem pacientům s AKD, v jiných oblastech nebo zemích může být počet přeživších AKI a AKD větší, než je kapacita nefrologické komunity poskytovat péči. Jako takové jsou tyto nefrologické Obrázek 1. Spektrum akutního poškození ledvin (AKI), akutního onemocnění ledvin (AKD) a chronického onemocnění ledvin (CKD). Akutní poskytovatelé ledvin mají nedílnou roli v dlouhodobé péči o pacienty po AKI a AKD. Sledování může spočívat v tom, že na základě laboratorního vyšetření (např. sérového kreatininu [SCr] a albuminurie) nebo sledování následků AKI, které mohou souviset s rozvojem CKD (např. hypertenze, rozvoj albuminurie), může zajistit, že došlo k úplnému zotavení. ).

Charakteristika pacienta

Zdravý pacient bez komorbidit, který prodělá krátkou, přechodnou a zcela reverzibilní epizodu AKI, nevyžaduje nefrologické sledování. Když se SCr vrátí na výchozí hodnoty v době propuštění, bylo by rozumné hodnocení pacienta za 6–12 měsíců, možná jako součást rutinní péče u poskytovatele primární péče, včetně jednoduchých testů krve a moči ledvin. Pokud mají jednotlivci delší průběh AKI nebo AKD, jeví se jako vhodné sledování během 3–6 měsíců. Pokud dojde ke 3. stadiu AKI nebo AKD bez zotavení, sledování by mělo zapojit specializované služby ve vhodnou dobu (obrázek 2),8 často do dnů po propuštění. Kromě závažnosti AKI nebo AKD jsou kritickým faktorem pro typ a intenzitu sledování také komorbidity pacientů. Pacienti s významnými komorbiditami, zejména s významným CKD, by měli zůstat pod pečlivou nefrologickou péčí.

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Ačkoli toto skóre bylo externě ověřeno ve své původní publikaci, musí být ještě ověřeno v jiných mezinárodních kohortách nebo implementováno v širokém měřítku.13

Ačkoli skóre Jamese a kolegů13 poskytuje určité vodítko k tomu, kdo potřebuje bližší sledování pro dlouhodobé komplikace AKI, ti s nedávnými akutními komplikacemi souvisejícími s AKI, jako jsou acidobazické nebo elektrolytové poruchy, objemové přetížení a neúplné zotavení ledvin bude také vyžadovat pečlivé nefrologické sledování.

Zdá se, že pacienti s těžkou AKI mají lepší výsledky při sledování specialistou, i když ti, kteří již byli v nefrologické péči před AKI nebo AKD, mohou mít horší výsledky, což pravděpodobně odráží komplikace dlouhodobého onemocnění ledvin.14 Absence CKD neznamená, že sledování není potřeba. Readmise po AKI nebo AKD je běžná u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí nebo infekcí močových cest au pacientů s objemovým přetížením nebo plicním edémem.15,16 Nové údaje naznačují, že pacienti s dokumentovanou AKI mají zvýšené riziko opětovného přijetí srdečního selhání.17 ,18

Načasování sledování

Neexistují žádné důkazy o optimálním načasování sledování po epizodě AKI. Obrázek 2 ukazuje námi navržené schéma s ohledem na načasování sledování. Doporučené načasování nelze posuzovat izolovaně, ale je přizpůsobeno komorbiditám a závažnosti AKI nebo AKD pacienta a také potřebě sledování u nefrologických nebo nefrologických poskytovatelů. Jak se sledování stává standardizovanějším, může být vhodné, aby systémy zdravotní péče sledovaly výsledky AKI a AKD konkrétně po 90 dnech nebo možná po 1 roce, stejně jako pro zjištění, kdo tuto péči poskytuje.

Nové údaje naznačují, že měření poměru albuminu ke kreatininu v moči (uACR) 3 měsíce po propuštění z nemocnice po epizodě AKI může umožnit identifikaci pacientů s nejvyšším rizikem progrese onemocnění ledvin (definované jako poloviční snížení odhadované rychlosti glomerulární filtrace [GFR] ] nebo vývoj konečného stádia onemocnění ledvin [ESRD]).19 V multicentrické, prospektivní, observační kohortě 1538 Severoameričanů byla uACR po 3 měsících cenným stratifikačním nástrojem proledvinaprogrese onemocnění, zatímco závažnost a staging AKI nebyly. V budoucnu může být měření uACR po AKI spojeno se specifickými protokolovanými intervencemi u vysoce rizikových pacientů.19 Budoucí výzkumy by se měly pokusit rozeznat dopad časného a pozdního sledování a také schopnost dalších biomarkerů stratifikovat dlouhodobé výsledky pacientů.

Potenciální intervence

Podobně jako načasování, i následná vyšetření AKI a AKD závisí na komorbiditách pacienta a závažnosti AKI nebo AKD. Vzhledem k relativnímu nedostatku péče založené na důkazech v této populaci je zapotřebí standardizovaná definice vhodné následné péče. Nefrologové musí identifikovat pacienty, kteří mají největší prospěch ze sledování. Na základě omezených publikovaných důkazů a aktuálního znaleckého posudku doporučujeme následující klíčové komponenty balíčku po AKI a AKD (Tabulka 1).8 Soulad s celým svazkem nebo jednotlivými komponentami pak může být použit jako indikátor kvality v průběhu času. Balíček péče Kontrola funkce ledvin, advokacie, léky, tlak, protokoly Sick Day zahrnuje funkční testování ledvin, včetně odhadu GFR a ukazatelů tubulární a glomerulární dysfunkce (např. albuminurie, proteinurie). Kontrola krevního tlaku, stejně jako revize léků, jsou prvořadé, zejména pokud jde o volně prodejné a bylinné terapie. Komunikace s ostatními poskytovateli zdravotní péče a pacientem je zásadní, zejména ve vztahu k lékům, které mohou vyžadovat sledování během epizod akutního onemocnění (např. léky vylučované převážně ledvinami a nefrotoxické léky, nefrotoxické léky vylučované ledvinami [KENDS]). Pečlivé sledování KENDS, přezkoumání medikace a smíření je nezbytnou součástí péče o AKI a AKD a mělo by k nim docházet při prvním propuštění a všech budoucích návštěvách kliniky. smíření, to mohou provést lékárníci. Mnohé z těchto složek nepocházejí z multicentrických studií, ale všechny jsou založeny na konsenzuální péči o pacienty s AKI.6 Dodržování takového přístupu potenciálně poskytne optimální strategie řízení a standardizovanou péči. Monitorování adherence a následných klinických výsledků povede k rozvoji robustnější důkazní základny pro péči o tyto pacienty.

Zlepšení péče o pacienty s AKD vyžaduje změnu od současného paradigmatu managementu i podle tabulky 1. Balíček zdravotní péče po akutním poškození ledvin a akutním onemocnění ledvin Komponenty KAMPS Kontrola funkce ledvin Měření funkce ledvin pomocí sérového kreatininu nebo cystatinu C; naměřená nebo odhadovaná rychlost glomerulární filtrace Proteinurie nebo albuminurie Jsou-li dostupné, zvažte biomarkery, zobrazovací metody a další testy jako proveditelné a indikované Advokacie Edukace pacientů a pečovatelů o akutním poškození ledvin a chronickém onemocnění ledvin Komunikace s ostatními poskytovateli péče (tj. praktickými lékaři, dietology, zdravotní sestry, lékárníci a sociální pracovníci) Léky Smíření, kontrola a řízení léků: konkrétně diskutujte o rizikových přínosech inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu a blokátorů receptorů pro angiotenzin Zkontrolovat KEND a volně prodejné léky Tlak Ujistěte se, že pacient rozumí cílům a cílům krevního tlaku Diskutujte stav tekutin, ideální hmotnost a úloha diuretik Protokoly Sick Day Vzdělávání pacientů o lécích, které je třeba sledovat během akutních onemocnění Zvažte protokoly pro zadržování nefrotoxických léků vylučovaných ledvinami KD Liu et al.: Quality and Safety for Acute Kidney Disease REVIEW Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637stanovení priorit a implementace. Vhodná stratifikace rizika, včasná a spolehlivá farmakologická léčba a edukace pacientů, jejich pečovatelů a nefrologů by mohly být strategiemi k optimalizaci péče. Proces péče po AKI a AKD začíná u hospitalizovaného pacienta v době, kdy je AKI diagnostikován v nemocnici, pokračuje v komunitě a měl by zahrnovat všechna znovupřijetí. Každá z těchto fází vyžaduje specifické intervence, přičemž nefrologové vedou multidisciplinární proces AKI a AKD.

Pro začátek by se péče měla zaměřit na přechod AKI na CKD, zejména s ohledem na vysoké riziko následné ESRD a kardiovaskulárních onemocnění. Vzhledem k tomu, že pouze menšina pacientů se závažnou AKI nebo AKD (např. 2. nebo 3. stádium AKI) ve skutečnosti dostává specializované nefrologické sledování, důraz na potřebu vhodné dlouhodobé nefrologické péče dříve během pobytu na hospitalizaci by měl umožnit vhodnější ambulantní sledování. V retrospektivní kohortové studii shodného skóre sklonu bylo nefrologické sledování po AKI spojeno s nižší mortalitou ze všech příčin ve srovnání s nefrologickou péčí (poměr rizika ¼ 0,76, 95procentní interval spolehlivosti, {{12 }}.62–0.93). Povahu tohoto přínosu je však třeba dále prozkoumat, možná prostřednictvím randomizovaných kontrolovaných studií, aby se určily přínosy sledování u méně závažných forem AKI.14

Prohlášení 3: Péče po AKI a AKD by měla být založena na důkazech a vyvíjet se s novými údaji

Terciární prevence zahrnuje zvládnutí chorobného procesu poté, co je již klinicky zjevný. Akutní poškození ledvin zvyšuje výskyt de novo CKD, 30-denní readmise po propuštění, dlouhodobou dialýzu, poranění vzdálených orgánů a smrt.21–24 Terciární prevence AKI by se měla zaměřit na udržení nebo zlepšení kvality života po AKI ke zmírnění dlouhodobých komorbidit nebo následků.25 Nicméně, stejně jako u jiných oblastí péče po AKI a AKD, neexistují žádné klinické důkazy na vysoké úrovni, že současné plány následné péče tyto výsledky ovlivňují.

Míra laboratorních testů souvisejících s ledvinami po propuštění z nemocnice je nízká. Ve Spojených státech v roce 2013 došlo k následnému měření kreatininu po epizodě AKI během 6 měsíců pouze u 54 procent přeživších pacientů.26 Tyto údaje jsou ještě znepokojivější, vezmeme-li v úvahu, že po AKI nebo AKD má mnohem méně pacientů kvantitativní proteinurie, parathormon, hemoglobin a měření fosforu. Ačkoli ne všichni pacienti s AKI a AKD mohou vyžadovat každé z těchto měření, tato retrospektivní data ukazují, že menšina vhodných pacientů podstupuje standardní nefrologické sledování.27

Mnoho výzkumníků AKI navrhlo, že přechodné období mezi AKI a CKD může být příležitostí k zásahu. V současnosti však žádné osvědčené intervence neumožňují dlouhodobou ochranu cílových orgánů u pacientů s AKD. Vznikající zvířecí modely a omezené retrospektivní údaje o lidech naznačují, že intervence zahrnující zlepšenou kontrolu krevního tlaku, vyhýbání se nefrotoxinům a zahájení blokování renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS)28,29 nebo antagonistů mineralokortikoidních receptorů30 mohou zabránit progresi onemocnění ledvin a jeho komplikace. U lidí však po epizodě AKI může podávání látek RAAS zvýšit riziko hyperkalemie a také potřebu hospitalizace na základě nefrologie.29

V retrospektivní kohortové studii dospělých v USA měli pacienti po AKI o 22 procent vyšší pravděpodobnost rozvoje hypertenze.31 Agens RAAS jsou však spojeny s funkční AKI, zejména v případě akutní hypovolemie.6,32,33 při jakékoli hospitalizaci jsou pacienti ohroženi neúmyslným vysazením medikace a léky na hypertenzi jsou často vysazovány během hospitalizace v prostředí hypotenze nebo převozu na jednotku intenzivní péče. Medikace jako taková je nezbytnou součástí péče po AKI a AKD. Potenciální nesrovnalosti by měly být zohledněny po propuštění z nemocnice, aby bylo zajištěno, že splňují stanovené cíle doporučené praktickými pokyny pro hypertenzi, diabetes, lipidy a CKD.34

Z populační kohortové studie vyplývá, že užívání statinů je spojeno se sníženým rizikem po dobu 1-roku a mortalitou v nemocnici u pacientů s dialýzou vyžadující AKI (AKI-D)35 a se sníženou mortalitou související se sepsí u pacientů s pokročilou CKD.36 Údaje z retrospektivní kohorty prokazují, že u diabetických pacientů s AKI-D v anamnéze je užívání inhibitorů dipeptidylpeptidázy 4 spojeno se sníženým rizikem ESRD a mortality.37 Konečně, klinicky neopodstatněné užívání léků, které byly specificky implikovány a spojené se zvýšeným rizikem AKI (např. inhibitory protonové pumpy nebo nesteroidní protizánětlivá léčiva).38 Přestože existuje jen minimum prospektivních údajů, které by tato doporučení poskytly, sladění léků, vyhýbání se potenciálním nefrotoxinům a vhodné dávkování léků se zdá být správné kroky ke zlepšení výsledků u pacientů po epizodě AKI nebo AKD.

Prohlášení 4: Indikátory kvality pro AKI-D a AKD-D po propuštění by měly být podobné indikátorům kvality během hospitalizace a měly by se lišit od opatření ESRD. Kromě toho musí existovat specifické ukazatele kvality pro ambulantní zařízení (např. dodržování váhového hodnocení, přístup, výuka, clearance, hypotenze, může být zvážen balíček péče o léky)

Na rozdíl od populace ESRD v současné době neexistují žádné zavedené indikátory kvality péče o AKI-D.39 Důležitým omezením byl nedostatek rozsáhlých prospektivních klinických studií na podporu konkrétních opatření.40 Měření kvality onemocnění ledvin v konečném stádiu nemusí být vhodné pro populaci AKI, protože pacienti s AKI budou vystaveni většímu riziku komplikací a také mají za cíl obnovení funkce ledvin. Stanovení faktorů, které předpovídají a podporují zotavení ledvin po AKI-D, může pomoci zlepšit kvalitu péče. Předčasné označení pacientů s AKI-D jako ESRD může představovat ztracenou příležitost podpořit obnovu ledvin.41

Vzhledem k tomu, že pacienti s AKI-D přecházejí z akutního období do ambulantního prostředí, je důležité, aby byli uznáni jako populace se speciálními potřebami. To začíná vhodným předáním ambulantnímu týmu a zahrnuje edukaci poskytovatelů i samotných pacientů. Na základě dostupných retrospektivních kohortových dat a znaleckého posudku jsme nedávno navrhli klíčové prvky (balíček péče o hmotnost, přístup, výuku, clearance, hypotenzi a medikaci) (tabulka 2) pro vysoce kvalitní péči o AKI-D v ambulantním prostředí .8

Posouzení hmotnosti

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) u pacientů s ESRD byly dobře popsány.42 U AKI-D může IDH zhoršit ischemické poškození ledvin a snížit šance na uzdravení.43 Dvě samostatné retrospektivní studie zjistily, že vyšší míra ultrafiltrace a častější IDH byly spojena s nižší pravděpodobností uzdravení u ambulantních pacientů s AKI D.43,44 Minimálně by pacienti s AKI-D měli mít pravidelné (týdenní) přehodnocování cílové hmotnosti a cílů odstranění tekutin. U neanurických pacientů mohou diuretika pomoci omezit interdialytický přírůstek hmotnosti a snížit míru ultrafiltrace.45 Role specifických opatření k prevenci IDH, jako je chlazený dialyzát nebo modelování sodíku, nebyla v podmínkách AKI formálně hodnocena.

Přístup

Téměř všichni pacienti s AKI-D budou mít jako primární přístup centrální žilní katétr. Kromě toho by umístění arteriovenózního vstupu mělo být (vhodně) odloženo při sledování obnovení funkce ledvin.46 Tito pacienti a jejich rodiny budou vystaveni významnému riziku infekčních komplikací a před propuštěním z nemocnice by jim měla být poskytnuta řádná péče a edukace pomocí centrálního žilního katetru, což by měl pokračovat ambulantně. Ačkoli existují omezené údaje týkající se problémů s centrálním žilním katetrem u pacientů s AKI-D, mnohé se lze naučit z vyšetřování v jiné populaci s centrálním žilním katetrem.47,48 Pacienti s AKI-D by měli absolvovat školení o zachování žíly. Poskytování těchto vzdělávacích součástí je vynikajícím příkladem důležitého a snadno sledovatelného měřítka kvality pro zdravotnické systémy a dialyzační zařízení.

Výuka

Podle definice je AKI-D potenciálně reverzibilní stav a studie naznačují, že více než 40 procent pacientů s AKI-D, kteří jsou propuštěni na dialýzu, se může zotavit do nezávislosti na dialýze.44,49,50 Pacienti a jejich pečovatelé musí být edukováni sledovat obnovu funkce ledvin. Mnoho pacientů s AKI-D nebude mít výhodu nefrologické péče před akutním onemocněním, takže by měla být v případě potřeby zahrnuta širší edukace týkající se zdraví ledvin.14,46 V dialyzačním zařízení by pacienti s AKI-D měli být jasně identifikovatelní samostatně od pacientů s ESRD. Pacienti s AKI vyžadující dialýzu by měli absolvovat pravidelnou schůzku s plánem péče (podobná procesu ESRD), která formuluje klinickou trajektorii jednotlivce a personalizovaná očekávání pro zotavení ledvin.

Odbavení

Domníváme se, že dialyzační zařízení, která pečují o pacienty s AKI-D, musí mít vhodné procesy, které umožní častější testování krve a moči a posouzení obnovy ledvin.46 Toho lze dosáhnout pomocí krevních testů (např. trendy SCr před dialýzou) a časované moči odběry a měly by být prováděny alespoň jednou týdně během ambulantního přechodu.51

Měla by být také měřena dialyzační clearance a měla by být použita jako vodítko pro předepisování. Důkazy z rozsáhlé, randomizované kontrolované studie akutní tubulární nekrózy naznačují, že u pacientů s AKI-D lze považovat za adekvátní dialytickou clearance dodávanou Kt/tv močovinu 1,2 třikrát týdně.52 Pacienti s AKI-D však mohou mít více individuální potřeby, jako je vyšší katabolismus vyžadující více dialýzy pro symptomatickou kontrolu urémie. Naopak pacienti, u kterých se začnou obnovovat funkce ledvin, mohou tolerovat zužování dialýzy na méně než 3 léčby týdně.

Hypotenze

Intradialytická hypotenze je spojena s nepříznivými výsledky a může snížit pravděpodobnost obnovení funkce ledvin u pacientů s AKI-D.43,44 Zdůraznění důležitosti omezení interdialytického přírůstku hmotnosti je zásadní, stejně jako pečlivá úprava antihypertenzní medikace.

Léky

Stejně jako u každého přechodu ve zdravotnickém prostředí by přechod na ambulantní léčbu AKI-D měl být doprovázen kontrolou a sladěním léků.53,54 Proces kontroly a sladění je třeba často opakovat, zvláště když se funkce ledvin začíná zotavovat, aby zajistit adekvátní a vhodné dávkování léků.20 Pacienti by měli být poučeni o možném dopadu selhání ledvin a dialýzy na clearance léků, ale měli by být také poučeni, že jakmile se funkce ledvin začne obnovovat, clearance léků se může zlepšit a může být nutné dávkování léků zvýšit nebo dokonce přerušit. Měl by být také proveden specifický přehled běžných nefrotoxických léků a KENDS.20

Kromě těchto potenciálních opatření, která se zaměřují na procesy péče, by v ideálním případě měla být monitorována měření výsledků, jako je míra opětovného přijetí do nemocnice a míra zotavení z nezávislosti na dialýze. V současné době však neexistují žádné stanovené referenční hodnoty a tyto míry se budou lišit v závislosti na charakteristikách pacienta. Vzhledem k nedostatku údajů v této oblasti může sledování těchto sazeb pomoci identifikovat trendy a potenciální příležitosti ke zlepšení kvality.

Cistanche léčí onemocnění ledvin, kliknutím sem se dozvíte více

Závěry

Kvalitní opatření jsou potřebná pro management pacientů s AKI a AKD po indexové hospitalizaci, aby se standardizovala péče a zlepšily se výsledky pacientů. Relativně málo pacientů dostává kontrolní laboratorní vyšetření funkce ledvin nebo post-AKI a AKD péči. Tabulka 3 poskytuje potenciální počáteční skóre kvality pro systém zdravotní péče, aby mohl začít monitorovat a zlepšovat péči o AKI a AKD. Ačkoli tento nástroj nebyl validován, je založen na omezených publikovaných datech a odborných názorech. Zachycuje základní čísla, která bude instituce muset v krátkodobém a dlouhodobém horizontu sledovat, aby mohla pečovat o pacienty s AKI a AKD. Podobně doplňková příloha A a doplňkový obrázek S1 poskytují hypotetický projekt zlepšení kvality související s péčí o pacienty s AKI a AKD.

V budoucnu mohou být metrikami kvality, které budou hlášeny, výsledky, jako jsou 30-denní četnost opětovného přijetí, četnost infekcí souvisejících s katetrem a krátkodobá a dlouhodobá úmrtnost po epizodě AKI nebo AKD. Prozatím by si zdravotnická zařízení měla být vědoma počtu pacientů, kteří vyžadují péči po AKI nebo AKD, a také sledovat ty, kteří pokračují v nějaké formě následného sledování. Tato cílená následná péče by mohla být poskytována jak nefrologickými, tak nefrologickými poskytovateli, což může být důležitým ukazatelem ke sledování. Budoucí práce na zlepšování kvality a výzkum by se mohly zaměřit na optimální strategie řízení a klinickou účinnost složek balíčku KAMPS a WeightAssessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotension a Medications a na potenciální vývoj a validaci nových balíčků.

1 Divize nefrologie, oddělení medicíny a anestezie, University of California, San Francisco, Kalifornie, USA; 2Division of Critical Care Medicine, Department of Medicine and Anesthesia, University of California, San Francisco, Kalifornie, USA;³Ústav klinické a experimentální medicíny, Fakulta zdraví a lékařských věd, University of Surrey, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, UK;⁴Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA;⁵Divize nefrologie, Oddělení interního lékařství, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan;⁶Center for Critical Care Nephrology, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, USA;⁷Division of Nephrology, Department of Medicine, University of California, San Diego Medical Center, San Diego, San Diego, California, USA;⁸Department of Medicine (DIMED), University of Padova, Padova, Itálie;⁹Oddělení nefrologie, dialýzy a transplantací a Mezinárodní institut pro výzkum ledvin, nemocnice San Bortolo, Vicenza, Itálie;¹⁰Division of Nefrology and Hypertension, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;¹¹Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;¹²Division of Nephrology, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia, USA;¹³Lékařská fakulta, Otto-von-Guericke University Magdeburg a Diaverum MVZ, Potsdam, Německo; a¹⁴Sekce nefrologie, Department of Medicine, University of Chicago, Chicago, Illinois, USA

ZVEŘEJNĚNÍ

JLK je konzultantem společností Astute Medical, Sphingotec a Baxter a získává podporu výzkumu od společností NxStage, Astute Medical a Satellite Health Care. KDL je konzultant pro Direct, Quark a Portero; je členem dozorčí rady společnosti AstraZeneca; je mluvčí společnosti Baxter a je akcionářem společnosti Amgen. LGF dostává podporu výzkumu od společností Baxter, La Jolla Pharmaceuticals a Ortho-Clinical-Diagnostics a dostává honoráře od společností Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon a Fresenius. JAK je konzultantem pro Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense a Sphingotech a získává grantovou podporu od Astute Medical, Baxter, bioMérieux a RenalSense. MH je konzultantem a lektorem pro Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche a FastBiomedical a získává grantovou podporu od Abbott Diagnostics. RLM je členem dozorčí rady Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt a Indalo Therapeutics a obdržela finanční prostředky na výzkum od společností Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols a Relypsa. MHR hlásí honoráře od Americké nefrologické společnosti a společnosti Baxter a slouží v radách pro monitorování bezpečnosti dat pro Retrofin a Reata Pharmaceuticals. Všichni ostatní autoři deklarovali žádné konkurenční zájmy.

REFERENCE

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M a kol. Akutní poškození ledvin, mortalita, délka pobytu a náklady u hospitalizovaných pacientů. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365–3370.

2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Náklady a mortalita spojené s pooperačním akutním poškozením ledvin. Ann Surg. 2015;261:1207–1214.

3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevence AKI související s kardiochirurgickým výkonem implementací pokynů KDIGO u vysoce rizikových pacientů identifikovaných biomarkery: randomizovaná kontrolovaná studie PrevAKI. Intensive Care Med. 2017;43:1551–1561.

4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkerem řízená intervence k prevenci akutního poškození ledvin po velké operaci: prospektivní randomizovaná studie BigpAK. Ann Surg. 2018;267: 1013–1020.

5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Program intervence na organizační úrovni pro AKI: pragmatická randomizovaná studie se stupňovitým klínovým klastrem. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515.

6. Onemocnění ledvin: Zlepšování globálních výsledků (KDIGO) Pracovní skupina pro akutní poranění ledvin. Směrnice klinické praxe KDIGO pro akutní poškození ledvin. Kidney Int. 2012;(suppl):1–138.

7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Akutní onemocnění ledvin a zotavení ledvin: zpráva o konsenzu pracovní skupiny Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257.

8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Cíle zlepšení kvality u akutního poškození ledvin. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.

9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, a kol. Funkce ledvin po propuštění je spojena s následným desetiletým rizikem progrese ledvin u pacientů, kteří přežili akutní poškození ledvin. Kidney Int. 2017;92:440–452.

10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Frekvence ambulantních nefrologických doporučení po akutním poškození ledvin. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305–312.

11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ a kol. Rozdíl mezi názory nefrologů a současnými postupy komunitního sledování po hospitalizaci AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753–1761.

12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Dlouhodobá kvalita života po akutním poškození ledvin u kardiochirurgických pacientů. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.

13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR a kol. Odvození a externí validace predikčních modelů pro pokročilé chronické onemocnění ledvin po akutním poškození ledvin. JAMA. 2017;318:1787–1797.

14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Sledování nefrologem zlepšuje celkovou úmrtnost pacientů, kteří přežili těžké akutní poškození ledvin. Kidney Int. 2013;83:901–908.

15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Akutní poškození ledvin jako nezávislý rizikový faktor pro neplánované 90-opětovné přijetí do denní nemocnice. BMC Nephrol. 2017;18:9.

16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, a kol. 30-denní zpětné přijetí po hospitalizaci s akutním poraněním ledvin. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV a kol. Nezotavení po dialýze vyžadující akutní poškození ledvin a krátkodobou mortalitu a kardiovaskulární riziko: kohortová studie. BMC Nephrol. 2018;19:134.

18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr. a kol. Akutní poškození ledvin a riziko srdečního selhání mezi americkými veterány. Am J Kidney Dis. 2018;71:236–245.

19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, a kol. Proteinurie po akutním poškození ledvin a následná progrese onemocnění ledvin: studie Assessment, Serial Evaluation a Subsequent Sequelae in Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med. 2020;180:402–410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG a kol. Medikamentózní léčba akutního onemocnění ledvin – zpráva o akutním onemocnění