Rostlinná versus živočišná dieta s nízkým obsahem bílkovin v léčbě chronického onemocnění ledvin

Kontakt:jerry.he@wecistanche.com

Carmen-Antonia Mocanu12,*, Tudor Petrisor Simionescu 2,Andreea Elena Mocanu2 a Liliana Garneata 1,2

1 Interní a nefrologická klinika,"Carol Davila"Univerzita lékařství a farmacie,

050474 Bucharest, Romania; lilianagarna@yahoo.com

2 Nefrologická klinika, Dr. Carol Davila, Fakultní nemocnice nefrologie, 4 Calea Grivitei, Sektor 1,

010731 Bukurešť, Rumunsko; tudorsimi@yahoo.com (TPS); andreeamocanu91@gmail.com (AEM)*Korespondence: antonia.mocanu@drd.umfcd.ro

Abstraktní: Nedávná data opakují nízko-proteindiety (LPD) jako základní kameny konzervativní léčbychronické onemocnění ledvin(CKD). Snížení proteinurie, lepší kontrola krevního tlaku a snížení rychlosti poklesuledvinafunkce s LPD byly hlášeny jak u nediabetiků, tak u pacientů s diabetem. Suplementovaný, vegetariánský, velmi nízký-proteindiety (sVLPD, 0.3 g/kg-den) by mohly odložitledvinazahájení substituční terapie (KR), především lepší kontrolou metabolických poruch pokročilého CKD u nediabetických pacientů. Rostlinná strava by mohla zlepšit střevní mikroflóru a zdá se, že je lepší než smíšená hypoproteická strava při léčbě pokročilého CKD: lepší kontrola dusíkové bilance, acidobazického metabolismu a poruch kostních minerálů. Vegetariánská strava vytváří méně uremických toxinů a snižuje příjem soli a přetížení kyselinami. Zároveň mohou zlepšit metabolismus lipidů, poskytují vysoký poměr nenasycených a nasycených mastných kyselin a také inzulínovou rezistenci.

Klíčová slova: chronické onemocnění ledvin; nízkoproteinové diety; vegetariánská strava; rostlinná strava; řízení CKD; dietní intervence u CKD

Cistanche může zlepšit funkci ledvin

1. Úvod

Chronickýledvinaonemocnění (CKD) je celosvětovým zdravotnickým problémem, a to jak ve stadiích predial-ysis, tak během substituční léčby ledvin (KRT). S prevalencí 10 procent v běžné populaci [1] významně ovlivňuje nemocnost, mortalitu a kvalitu pacientů. života, stejně jako náklady na zdravotní péči.

Proto je důležité zaměřit se na možnost snížení progrese CKD a odložení RRT prostřednictvím multifaktoriálního přístupu, včetně dietníhoproteinomezení.

Největší studie, která zkoumala účinnost nutriční intervence u CKD, Modification of Diet inRenálníStudijní skupina onemocnění (studie MDRD) přinesla kontroverzní výsledky [2]. Na základě sekundární analýzy mírné zlepšení tempa poklesu vledvinafunkce byla zaznamenána u LPD ve srovnání s normální proteinovou dietou. Současně se objevily obavy z možné malnutrice [3]. Dlouhodobé sledování těchto výsledků neprokázalo žádný rozdíl vledvinapřežití, s výjimkou přežití horších pacientů v suplementovaném velmi nízkémproteindietní (sVLPD) skupina [4]. Diskutovalo se však o několika bodech studie MDRD: použití dosaženého versus předepsanéhoproteinpříjem v analýze, stejně jako rozdíly ve výběrových kritériích a v harmonogramu monitorování [4].

V posledních letech přibývá důkazů, že nízkoproteinové diety (LPD) mohou příznivě ovlivnit poklesledvinafunkce [5-7].

2. Nízkoproteinové diety u CKD

Doporučenéproteinpřívod. Směrnice klinické praxe KDOQI pro výživu u CKD doporučují pacientům s metabolicky stabilním CKD stadia 3 plus za pečlivého sledování restrikci bílkovin a za určitých okolností suplementaci ketoanalogy esenciálních aminokyselin. Zdá se, že účinek tohoto typu dietní intervence snižuje riziko mortality a progrese do konečného stadia CKD a zlepšuje kvalitu života pacientů [8]. V tomto ohledu se pro nediabetické pacienty doporučuje příjem bílkovin 0,55–0,6 g/kg/den (představující LPD) nebo příjem bílkovin {{1{{ 12}}}},28 až 0,43 g/kg-den doplněné o ketoanalogy (reprezentující sVLPD) [8]. Diabetičtí pacienti mají doporučení udržovat příjem bílkovin 0,6–0,8 g/kg-den s další optimalizací kontroly hladiny glukózy v krvi [8].

Sníženíproteinpříjem může ovlivnit nutriční stav pacientů s rizikem plýtvání bílkovinami. Nicméně západní pacienti, kteří konzumují zpracované červené maso, mají příjem bílkovin nad optimální úrovní, která je považována za nezbytnou k dosažení nutriční rovnováhy (1,35 gprotein/kg-den oproti 0,8 g/kg-den). Navíc další snížení příjmu bílkovin (0,3–0,4 g/kg-den) doplněné o ketoanalogy může také poskytnout potřebnou denní dávku esenciálních aminokyselin [8]. Ketoanalogy jsou organické sloučeniny obsahující skupiny karboxylové kyseliny a skupiny ketonů, které transaminací tvoří aminokyseliny. Ketoanalogy lze proto použít přednostně před aminokyselinami k doplnění stravy u pacientů s CKD. Většina ketoanalogů obsahuje čtyři ketokyseliny esenciálních aminokyselin (izoleucin, leucin, fenylalanin a valin), hydroxykyselinu methioninu a čtyři esenciální aminokyseliny pro pacienty s CKD (tryptofan, threonin, histidin a tyrosin) [9].

Hlavním problémem, pokud jde o LPD, zejména u vegetariánů, je riziko podvýživy, protože velmi restriktivní diety s omezenými zdroji potravy mohou mít potíže s dosažením doporučené denní dávky určitých aminokyselin, vitamínů nebo dokonce energetického příjmu.

Existují také účinky naledvinafunkce. Dietníproteinpříjem u CKD byl zkoumán v několika nedávných studiích, což naznačuje, že západní strava se zvýšeným obsahem zpracovaného červeného masa byla spojena se zrychlenou progresí CKD, třikrát vyšší, než se normálně očekává (-3 ml/min/1,73 m2). a zvýšená proteinurie [10,11].

Ve studii Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) u 14 882 pacientů s mediánem odhadované rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) nad 60 ml/min/1,73 m2 na začátku byla konzumace hlavně zpracovaného červeného masa spojena s až 25procentním snížením funkce ledvin [12]. Naproti tomu pacienti s dietou DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) s nízkou spotřebou masa a zvýšenou konzumací zeleniny, ovoce a nízkotučné stravy měli o 14 procent nižší riziko rozvoje CKD [13].

Výška-proteinpříjem způsobuje vazodilataci aferentní arterioly, zvýšení intraglomerulárního tlaku a tím progresi glomerulosklerózy [11]; zatímco nízko-proteindiety způsobují vazokonstrikci aferentní arterioly, snižují intraglomerulární tlak a rychlost progrese CKD [14].

Klinické studie prokázaly další přínosy LPD u CKD: zlepšení dusíkové bilance, metabolickou acidózu, metabolismus vápníku a fosforu, inzulínovou rezistenci a kontrolu krevního tlaku [15–17].

ledvinya přežití pacienta. Několik studií ukázalo, že LPD jsou prospěšné jak pro pacienty, tak pro pacientyledvinapřežití u adherentních pacientů. V roce 1985 Rosman a kol. prokázali, že pacienti, kteří byli v souladu s LPD, měli lepší míru přežití ve srovnání s pacienty, kteří nedodržovali dietní intervenci (55 oproti 40 procentům) [18]. V tomto ohledu prokázaly i další studie příznivý vliv na přežití ledvin u pacientů s adherencí k LPD (90 oproti 73 procentům) [19]. Další randomizovaná klinická studie měla za cíl zhodnotit přežití pacientů a ledvin u nediabetických pacientů se stabilním CKD stadia 4 plus, ve které byli pacienti randomizováni k LPD (0,6 g/kg/den) a sVLPD (0,3 g/kg). -den plus 1 tb/5 kg-den ketoanalogů) [20]. Dosažený příjem proteinů byl hodnocen jak pomocí mléčných výrobků, tak pomocí močoviny v moči při sběru moči za 24 hodin [21]. Pacienti pokračovali ve sledování počáteční intervence po dobu středního sledování 10 let. Mezi skupinami byly signifikantní rozdíly jak v přežití pacientů (89 procent u sVLPD versus 60 procent u LPD), tak v přežití ledvin (51 procent pacientů ze skupiny sVLPD nepotřebovalo KRT oproti 93 procentům ve skupině LPD) [20]. Protože však v této studii byly mezi skupinami dva hlavní rozdíly, tj. dosažená úroveňproteinpříjem, stejně jako vegetariánský obsah stravy, bylo obtížné posoudit roli vegetariánské stravy jako takové.

LPD u diabetického onemocnění ledvin. Diabetické onemocnění ledvin je jednou z nejčastějších etiologií CKD, vyznačuje se výrazně vyšší proteinurií, a tedy rychlejším poklesem funkce ledvin ve srovnání s jinými onemocněními ledvin [22]. Přetrvávající hyperglykémie, inzulínová rezistence nebo nedostatek inzulínu vyvolávají metabolické poruchy, podporují oxidační stres a pokročilou glykosylaci sloučenin. To způsobuje endoteliální dysfunkci, dysfunkci podocytů a také mezangiální a tubulární abnormality [23]. Důležitým mechanismem při vzniku diabetické nefropatie, který si zaslouží další pozornost, je stimulace systému renin-angiotenzin-aldosteron [24]. Zdá se, že LPD interferují s angiotensin-aldosteronovým systémem, a tak snižují intraglomerulární tlak. Hlavní pozitivní efekty jsou pozorovány ve snížení proteinurie [3,25,26], ale také v odložení KRT [27].

Multifaktoriální přístup je v současnosti doporučován u diabetických pacientů; proto existují omezené údaje o účincích nízképroteindieta jako taková u pacienta s diabetickým onemocněním ledvin, ale těch několik studií, které se zabývají úlohou diety, je ve prospěch nízképroteindiety, většinou vegetariánské, především kvůli hemodynamickému efektu takové diety [17,26]. Více než to, diabetici, kteří byli adherentní k vegetariánské LPD, měli lepší kontrolu metabolismu glukózy kvůli snížené inzulínové rezistenci [28].

Cistanche může zlepšit funkci ledvin

3. Rostlinná strava u CKD

Středomořská strava bohatá na zeleninu, ovoce a cereálie byla spojena s lepším přežitím u pacientů s CKD ve srovnání se západní dietou [29]. Zdá se, že pacienti, kteří konzumují vysoký obsah zpracovaných potravin, mají zvýšenou kardiovaskulární mortalitu a mortalitu ze všech příčin a vyšší výskyt neoplastických onemocnění ve srovnání s pacienty, kteří nekonzumují vysoký obsah zpracovaných potravin [30,31].

Vegetariánská a veganská strava se stále více používá u pacientů s chronickými onemocněními, včetně CKD, zejména k usnadnění integrace LPD [32,33]. Veganská a vegetariánská strava obvykle obsahuje 0,6–0,8 g/kg/den bílkovin a zdá se, že zmírňuje hyperfiltraci díky nižší biologické dostupnosti rostlinproteinyve srovnání se zvířaty [34–36].

Vegetariánská a veganská strava je navíc bohatá na vitamíny.

Strava založená výhradně na rostlinných bílkovinách byla dlouhou dobu považována za nutričně nedostatečnou, především kvůli potenciálnímu deficitu esenciálních aminokyselin nalezených v živočišnýchproteiny. Ve skutečnosti všechny potraviny obsahují aminokyseliny a vitamíny v různých poměrech; vhodně vyvážená vegetariánská strava dosahuje stejného obsahu aminokyselin a vitamínů jako bílkoviny živočišného původu [37–39].

Pro hodnocení nutriční hodnoty potravin lze použít skóre PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score) [40]. Toto skóre bylo použito k měření kvality proteinů z potravin nebo skupin potravin se standardními aminokyselinovými profily. Skóre porovnává množství esenciálních aminokyselin z určité potravy s bodovacím vzorem založeným na požadavcích 2- až 5-letých dětí, u kterých jsou standardizované maximální nutriční požadavky [41 ]. Hlavním omezením tohoto skóre je, že nebere v úvahu hladiny některých antinutričních látek, jako je kyselina fytová nebo trypsin. Organizace OSN pro výživu a zemědělství navrhla od roku 2013 další systém měření kvality bílkovin, Digestible Nepostradatelné Amino Acid Score (DIAAS), který poskytuje další informace oproteinkvalita [42]. Živočišné proteiny mají vyšší skóre PDCAAS než rostlinné proteiny, bez rozdílů v nutriční hodnotě, když pacient dodržuje diverzifikovanou vegetariánskou stravu [43].

Největší studie zaměřená na hodnocení účinků rostlinné stravy, Adventist Health Study 2, zahrnovala 96 335 účastníků seskupených do pěti různých dietních intervencí: nevegetariánské (konzumující nerybí maso více než jednou za měsíc nebo jakékoli maso více než jednou za měsíc). týden), semivegetariánský (konzumující nerybí maso nebo jakékoli maso více než jednou za měsíc, ale ne více než jednou týdně), pesco-vegetariánský (konzumující rybí maso více než jednou za měsíc, ale veškeré ostatní maso méně než jednou za měsíc měsíc), lakto-ovo-vegetariánské (konzumující vejce nebo mléčné výrobky více než jednou za měsíc, ale ryby nebo jiné maso méně než jednou za měsíc) a veganské (konzumující vejce nebo mléčné výrobky, ryby a všechno ostatní maso méně než jednou za měsíc měsíc) [44]. Vegetariánské stravovací návyky byly spojeny s nižší mortalitou ve srovnání s nevegetariánským režimem [44]. Pokud jde o potenciální riziko proteinové malnutrice, studie odhalila, že pacienti, kteří konzumovali různé vzorce vegetariánské stravy, dosáhli nebo dokonce překročili minimální požadavky na příjem bílkovin [18,44,45].

Rovnováha dusíku. Zdá se, že veganská a vegetariánská strava vytváří menší množství uremických toxinů změnou proteolytických střevních bakterií na sacharolytický profil s podporou produkce mastných kyselin s krátkým řetězcem k vytvoření střevní bariéry a snížení bakteriální translokace a zánětu [45,46] ].

Acidobazické a elektrolytické abnormality. Spotřeba masa je obvykle spojena se zvýšenouproteinpřívod; samotné maso, hlavně ve vysoce zpracované formě, akcentuje metabolickou acidózu u pacientů s CKD. Acidémie indukuje protein-energetickou malnutrici tím, že podporuje sekreci glukokortikoidů a inzulinovou rezistenci, čímž narušuje syntézu albuminu [47]. Zeleninaproteinyjsou obvykle pH neutrální. Zvýšená konzumace zeleniny pomáhá dosáhnout lepší kontroly acidobazické rovnováhy [47]. Kromě toho, ačkoli veganská a vegetariánská strava má zvýšený obsah draslíku, hyperkalémie je relativně vzácná kvůli zvýšenému obsahu vlákniny, která umožňuje reabsorbci pouze malého množství draslíku [48,49]. Úprava metabolické acidózy zlepšila přežití pacientů a zmírnila progresi CKD [50].

Minerální poruchy kostí. Minerální a kostní poruchy u CKD jsou spojeny se zvýšenou kardiovaskulární mortalitou a mortalitou ze všech příčin a rychlejším poklesemledvinafunkce [51–53]. Rostlinné bílkoviny obsahují vyšší hladiny fosforu ve srovnání s živočišnými bílkovinami. Fosforečnany jsou však skladovány v nevstřebatelné formě fytátu. Proto je pouze jedna třetina fosfátů z rostlinných potravin biologicky dostupná kvůli neschopnosti lidského těla metabolizovat fytát. LPD mají další účinek na homeostázu vápníku a fosfátu tím, že snižují sérové ​​hladiny fibroblastového růstového faktoru 23 (FGF 23) až o 33,5 procenta [54]. Přibližně dvě třetiny celkových fosfátů z potravin živočišného původu jsou biologicky dostupné; v důsledku toho jsou abnormality metabolismu vápníku a fosforu častější u pacientů, kteří konzumují převážně zvířataproteiny, zvyšující se sekundární hyperparatyreóza [6,51,55].

Arteriální hypertenze. Byly také pozorovány některé příznivé účinky na kontrolu krevního tlaku, zejména na diastolický krevní tlak [53,56]. Navíc se zdá, že přínos je významnější u pacientů, kteří dodržovali veganskou stravu. Pro srovnání, tito pacienti měli lepší kontrolu nad hladinami krevního tlaku [57–62].

Zdá se, že kvalita aminokyselin ovlivňuje kontrolu krevního tlaku. Zvýšené sérové ​​hladiny methioninu a alaninu zjištěné u pacientů, kteří přednostně konzumovali zvířeproteinybyly spojeny s vysokým arteriálním krevním tlakem. Zvýšené sérové ​​hladiny threoninu a histidinu, časté u veganských a vegetariánských pacientů, byly spojeny s optimální kontrolou krevního tlaku [62].

Přínosy vegetariánských LPD byly také pozorovány u diabetických pacientů. V tomto ohledu se zdá, že průměrný arteriální krevní tlak by mohl být snížen o 13 mmHg optimálním multifaktoriálním přístupem, včetně dietní intervence převážně vegetariánské LPD [17].

Metabolismus lipidů. Pacienti s CKD byli často spojováni s abnormalitami v metabolismu lipidů, což podporovalo aterosklerózu. Kontrola metabolismu lipidů proto představuje důležitý cíl. Konzumace sóji snižuje hladinu LDL-cholesterolu v séru a pšeničný lepek snižuje hladiny LDL-cholesterolu, triglyceridů a kyseliny močové [63–65]. Vegetariánská strava je prospěšná při kontrole metabolismu lipidů, protože významně snižuje nasycené tuky, které jsou nahrazovány mononasycenými tuky z rostlinných nebo rybích olejů [64–66].

Role střevní mikroflóry. U pacientů s CKD existuje dysbiotická střevní mikroflóra, charakterizovaná poklesem počtu komenzálních bakterií a zvýšením počtu bakterií produkujících uremický toxin. Zdá se, že uremické toxiny pocházející ze střeva, jako je p-kresol a indoxylsulfát, podporují akceleraci kardiovaskulárních onemocnění [67,68]. Jiné uremické toxiny, jako je trimethylamin N-oxid (TMAO), stimulují aterosklerózu a mohou také zvýšit riziko úmrtnosti na CKD [69]. Zdá se, že tato nerovnováha je modifikována dietními intervencemi. V tomto ohledu se zdá, že obsah vlákniny v LPD, zejména ve veganské a vegetariánské stravě, se snižujeproteinfermentace a ke zvýšení fermentace sacharidů [70,71]. Veganská a vegetariánská strava má ve srovnání s omnivory nižší obsah L-karnitinu, který může snížit produkci TMAO, a tím snížit úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění [72].

Cistanche se může zlepšitledvinafunkce

4. Vegetariánské LPD za zvláštních okolností

Ačkoli LPD mají pozitivní účinky na oddálení KRT a na získání kontroly nad různými metabolismy, je třeba vzít v úvahu, že existují zvláštní populace pacientů, u kterých se zdá, že LPD je kontraindikována [46]. V tomto ohledu hovoříme o přítomnosti hyperkatabolických stavů,protein- plýtvání energií, poruchy příjmu potravy nebo dokonce krátká délka života pacientů [46].

Socioekonomické a kulturní bariéry by mohly být překážkou pro získání adherence k LPD, ale lze je překonat individualizací psychologického přístupu, kromě nutričních intervencí.

Pacienti s psychiatrickými poruchami představují další výzvu při dosahování souladu s nutriční intervencí, ale s psychiatrickou intervencí a bližším sledováním by bylo možné dosáhnout dodržování LPD díky mezioborové komunikaci.

Stáří není kontraindikací při adopci LPD, ale je třeba vzít v úvahu pečlivé sledování starších pacientů (uvažovaných nad 80 let věku) z důvodu přítomnosti možné křehkosti a také jejich časté souvislosti s kognitivními poruchami. Existuje jen málo studií, které analyzují přínosy a rizika LPD u starších pacientů, ale závěr by byl takový, že předepisování režimu LPD u starších pacientů také zřejmě oddaluje KRT bez následků na přežití pacientů [73].

5. Závěry

Nízký-proteindiety jsou proveditelné a mají příznivé účinky u pacientů s chronickýmiledvinaonemocnění, s cukrovkou i bez ní, a to jak při odkládáníledvinasubstituční terapii, ale také pro lepší dlouhodobé přežití pacientů, protože tyto diety jsou nutričně bezpečné. Vegetariánsky doplněné, velmi nízképroteinZdá se, že diety mají další pozitivní vliv na přežití pacientů a ledvin.

Vegetariánská a veganská strava se zdá být lepší než smíšená strava a mohla by zlepšit některé metabolické poruchy související s chronickýmiledvinaonemocnění a optimalizovat kontrolu krevního tlaku.

Proteinomezení, včetně rostlinného, ​​nízkéhoproteindiety (vegetariánské nebo veganské diety), jsou nutričně bezpečné u chronickýchledvinapacientů s onemocněním, s diabetes mellitus nebo bez něj, u pacientů, kteří dosáhnou požadovaného energetického příjmu.

Příspěvky autorů: Všichni autoři přispěli ke konceptualizaci, psaní, přípravě původního návrhu, recenzi a editaci. Všichni autoři si přečetli a souhlasili s publikovanou verzí rukopisu.

Financování: Tento výzkum neobdržel žádné externí financování.

Konflikty zájmů: Autoři neuvedli žádné relevantní zdroje střetu zájmů.