Skóre klinické predikce jako vodítko pro doporučení starších dialyzovaných pacientů pro hodnocení transplantace ledvin

Ling-Xin Chen¹, Michelle^Aa kol

Úvod:Dialyzovaní pacienti ve věku 70 let mají díky tomu prodlouženou očekávanou délku životaledvinatransplantacecompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 let).

Metody: Dialyzovaní pacienti v letech 2006–2009 ve věku 70 USD byli identifikováni z databáze Renal Data System Spojených států a rozděleni do kohort pro odvození a ověření. Pomocí derivační kohorty byly kandidátní proměnné s významnou hrubou asociací s 5-letou mortalitou ze všech příčin zahrnuty do modelu logistické regrese s více proměnnými, aby se vytvořil skórovací systém. Skórovací systém byl testován ve validační kohortě a kohortě starších příjemců transplantátu.

Výsledek:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, index tělesné hmotnosti<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 procent pro nejrizikovější kohortu (42 procent validační kohorty).

Diskuse:Toto skóre klinické predikce by mohlo být užitečné pro lékaře k identifikaci potenciálně vhodných kandidátůledvinatransplantace.

KLÍČOVÁ SLOVA:starší;ledvinatransplantacedoporučení; úmrtnost; starší dospělí; USRDS

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola bráníledvinovéchoroba

Pacienti ve věku nad 70 let tvoří rychle rostoucí segment konečného stadianemoc ledvin(ESRD) populace; neexistuje však shoda ohledně toho, kdo z těchto pacientů by měl být doporučenledvinatransplantace. V současné době směrnice neobsahují žádná doporučení pro omezení věku a praxe výběru pacientů ve starší populaci se mezi centry liší.1 Podobně jako jejich mladší protějšky mají starší pacienti po transplantaci delší přežití ve srovnání s těmi, kteří zůstávají na čekací listině. přínos přežití je opožděný ve srovnání s mladšími pacienty.2 Pacienti po transplantaci starší 70 let nedosáhnou stejného přežití ve srovnání s těmi na čekací listině do 4 měsíců po transplantaci a stejné doby přežití dosáhnou až za 2 roky odledvinatransplantace.3 Starší příjemci mají tendenci mít zvýšené riziko nežádoucích příhod, zejména infekce.4 Výchozí kardiovaskulární zdraví příjemců také významně ovlivňuje přežití po transplantaci.5 Starší pacienti však vykazují značnou heterogenitu v komorbiditách, funkčním stavu a očekávané délce života. Nefrologové a transplantační specialisté se tak potýkají s obtížemi při výběru kandidátů, kteří budou mít prospěch z transplantace z této rostoucí populace starších dospělých.

Zkouška předchozí prácetransplantacekandidatura u starších dospělých byla omezena. Grams et al.6 vytvořili multivariabilní model ke zkoumání 3-letého přežití transplantátu u starších dospělých. Jejich model však vycházel ze starších dospělých ve věku 65 let a starších, kteří byli zařazeni k transplantaci, což byla předem vybraná populace.6 Také se zaměřili na výsledky po transplantaci, které se liší od přežití na dialýze. Nedávno Dusseux et al.7 vyvinuli skóre klinické predikce využívající základní charakteristiky dialyzovaných pacientů ve věku 70 let nebo starších, aby nefrologům pomohli identifikovat ty starší dialyzované pacienty, kteří by měli být odesláni k transplantaci. Pomocí registru Renální epidemiologie a informační sítě Dusseux et al. zkoumali riziko 3-roční úmrtnosti ve francouzské populaci a vytvořili skóre, které určilo zhruba 20 procent francouzské starší populace jako osoby s 3-letou úmrtností pouze 30 procent, a proto jsou vhodné pro doporučení k transplantaci. Jejich práci však nelze aplikovat na americkou dialyzační populaci z několika důvodů. Za prvé, model nezahrnuje rasu a etnický původ, protože Francie tato data neshromažďuje. Za druhé, většina francouzské populace ESRD používá peritoneální dialýzu s jinými výsledky než převážně hemodialyzovaná populace ve Spojených státech.8 Za třetí, jejich skóre zahrnovalo proměnné, jako je staging městnavého srdečního selhání, behaviorální onemocnění a onemocnění jater, které nejsou snadno dostupné americký registr dialyzovaných pacientů. A nakonec zkoumali 3-letou úmrtnost, zatímco medián čekací doby pro zemřelého dárceledvinaje ve Spojených státech 4,5 roku.9 Proto bylo potřeba vytvořit bodovací systém pro americkou populaci s podobným cílem pomoci lékařům při hodnocení kandidatury pacientů naledvinatransplantacedoporučení.

Cílem této studie bylo vyvinout klinické predikční skóre, které identifikuje incidentní starší dialyzované pacienty ve věku 70 let nebo starší s dlouhodobou prognózou vhodnou proledvinatransplantacedoporučení ve Spojených státech. Pětileté přežití bylo zvoleno, protože se blíží mediánu čekací doby pro zemřelého dárceledvinyve Spojených státech.9

METODY

Počet obyvatel

Použili jsme data z roku 2014 United States Renal Data System, která obsahuje informace o všech pacientech s ESRD ve Spojených státech. Základní informace o pacientech shromážděné v době zahájení dialýzy byly odvozeny z verze 2728 lékařského důkazu z roku 2005.

Náš soubor zahrnoval pacienty s ESRD v databázi United States Renal Data System, kteří zahájili dialýzu v letech 2006 až 2009 a v době zahájení dialýzy jim bylo 70 let nebo více. Rozpětí roků bylo zvoleno tak, aby bylo zajištěno, že všichni pacienti zařazení do kohorty měli stejnou verzi lékařské evidence.

V databázi je k dispozici formulář 2728 a informace o minimálně 5 letech sledování pro stanovení 5-roční míry úmrtnosti. Pacienti byli vyloučeni, pokud neměli formulář lékařské evidence 2728, zemřeli v den zahájení dialýzy nebo pokud jim chyběly informace o pohlaví, indexu tělesné hmotnosti (BMI) nebo datu první renální služby (která byla základem datum zahájení dialýzy). Zbytek pacientů zařazených do kohorty neměl žádná další chybějící data. Všichni pacienti, kteří dostali transplantaci ledviny v letech 2006 až 2014, ale jinak by se kvalifikovali do kohorty, byli vyloučeni a zařazeni do samostatné transplantační skupiny. Hlavní kohorta byla poté rozdělena pomocí přiřazení náhodných čísel na derivační a validační kohorty. Obrázek 1 ukazuje vývojový diagram studované populace s zahrnutím a vyloučením.

Data

Základní informace získané při zahájení dialýzy z formuláře lékařské evidence 2728 zahrnovaly pohlaví, rasu/etnicitu, BMI, primární příčinu selhání ledvin, zaměstnanecký status 6 měsíců před zahájením dialýzy, péči nefrologa před zahájením dialýzy, přístup k dialýze/modalitu a všechny uvedené komorbidní stavy (doplňující příloha S1). Byly vytvořeny čtyři věkové skupiny: 70–74, 75–79, 80–84 a 85 a více. Byly vytvořeny čtyři kategorie BMI: méně než 18, 18 až méně než 25, 25 až méně než 35 a 35 a více. Stav zaměstnání před zahájením dialýzy byl rozdělen do 3 kategorií: důchodce (kvůli věku/preferencím nebo zdravotnímu postižení), zaměstnaný (na plný nebo částečný úvazek) a ostatní (nezaměstnaný, žena v domácnosti, nemocenská dovolená, student). Dialyzační přístup a dialyzační modalita byly spojeny do jedné indikační proměnné: peritoneální dialýza, hemodialýza s píštělí, hemodialýza s štěpem a hemodialýza s katetrem.

Výsledek

Výsledkem zájmu je úmrtnost ze všech příčin, ke které dochází do 5 let od první dialyzační služby. Údaje o úmrtnosti a přežití jsou shromažďovány v systému údajů o ledvinách Spojených států prospektivně buď přímým hlášením, nebo propojením s údaji z Center for Medicare and Medicaid Services, z National Death Index Files a z vědeckého registru příjemců transplantací.

Statistická analýza

Odvozovací a validační kohorty byly porovnány s ohledem na jejich relevantní základní charakteristiky pomocí chí-kvadrát testování. K vytvoření rizikového skóre byla použita derivační kohorta. Nejprve byly posouzeny hrubé souvislosti mezi základními charakteristikami a 5-letou mortalitou pomocí logistických regresních modelů s jednou proměnnou pro každou základní charakteristiku. Charakteristiky s P-hodnotou menší než 0.01 byly poté zahrnuty do modelu vícenásobné logistické regrese. Proměnné v modelu více proměnných s nevýznamnými hodnotami P (významnost definovaná jako P < 0,005)="" byly="" dále="">

Model byl poté testován na multikolinearitu prostřednictvím zkoumání variačního inflačního faktoru prediktorů v rámci multiproměnného modelu. Potenciální interakce mezi prediktory byly hodnoceny přidáním interakčních členů a hodnoceny pomocí P-hodnoty v rámci modelu. Platnost modelu byla kontrolována pomocí Pearsonových chí-kvadrát a Hosmer-Lemeshowových testů dobré shody a pomocí grafů reziduí, standardizovaných reziduí a pákového efektu. Jakmile byl definován konečný model vícenásobné logistické regrese, byl vytvořen skórovací systém využívající beta koeficienty. V modelu byl identifikován nejmenší absolutní koeficient beta. Koeficient beta každého prediktoru byl poté vydělen absolutní hodnotou tohoto nejmenšího koeficientu beta a výsledek byl zaokrouhlen na nejbližší celé číslo.7,10 Pozitivní celočíselné skóre zvyšuje stav rizika úmrtnosti, zatímco skóre záporného celého čísla snižuje stav rizika úmrtnosti. Skóre derivační kohorty bylo dále rozděleno do 5 skupin reprezentujících 5 úrovní rizika úmrtnosti. K rozdělení skóre se dospělo na základě procentuální úmrtnosti tak, že 5-roční podíl úmrtnosti byl 50 procent ve skupině s nejnižším skóre, 60 procent ve skupině s druhým nejnižším skóre, 70 procent ve skupině s dalším skóre, 80 procent ve skupině s druhým nejvyšším skóre a 90 procent ve skupině s nejvyšším skóre.

Bodovací systém byl poté aplikován na validační kohortu. Byly zkoumány a porovnávány podíly úmrtnosti v každé z 5 vrstev rizikového skóre pro posouzení reprodukovatelnosti skóre pro vytvoření kalibrační křivky. Pro posouzení diskriminační schopnosti skóre byla c-statistika vypočítána na základě predikovaného skóre a skutečné mortality v odvozených a validačních kohortách. Kaplan-Meierovy křivky přežití byly zkonstruovány na základě zkrácených 5-ročních dat přežití, aby bylo možné posoudit, jak dobře skóre oddělilo rizikové kohorty v čase. Samostatná kohorta transplantovaných pacientů byla také použita ke zkoumání, jak dobře fungovalo skóre rizika v této skupině pacientů. V této transplantované populaci bylo zkoumáno rozložení skóre a také 5-procentní podíl roční úmrtnosti podle kategorií skóre. Základní charakteristiky transplantované kohorty byly dále zkoumány skórovací skupinou, aby se určilo, které prediktory byly v této kohortě nejvlivnější. Je třeba poznamenat, že alternativní přístup k odvození skóre predikce pomocí Coxova modelu proporcionálních rizik byl pokusem považovat čas do smrti za výsledek. Předpoklad proporcionálních rizik byl však porušen napříč více prediktory i v modelu s více proměnnými, takže tento přístup nebyl přijat pro generování konečného skóre.

Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX).

VÝSLEDEK

Základní charakteristiky

Celkem 159 362 pacientů tvořilo kohortu, která byla náhodně rozdělena na 79 681 pacientů pro derivační i validační kohortu (tabulka 1). Tyto 2 kohorty byly dobře randomizovány s výjimkou převahy pacientů na peritoneální dialýze v derivační kohortě. Většina pacientů v této starší dialyzované populaci byli nehispánští běloši ve věku 70–79 let s diabetem nebo hypertenzí jako primární příčinou selhání ledvin. Většina z nich měla BMI mezi 25 a 34, byla v důchodu a byla zahájena dialýza pomocí katetru. Jejich převažujícími komorbiditami byly srdeční nebo hypertenzní onemocnění a velká menšina o ně neměla před zahájením dialýzy péči nefrologa.

Prediktory 5-roční úmrtnosti

5-letá úmrtnost se vyskytla u 80 procent jak odvozených, tak validačních kohort. Hrubé a multivariabilní logistické regresní analýzy vedly k 22 charakteristikám, které byly prediktivní pro 5-letou úmrtnost, uvedené v tabulce 2. Hrubé asociace pro každou z kandidátních proměnných lze nalézt v doplňkové tabulce S1.

Tabulka 2 ukazuje skórovací systém, který byl vytvořen na základě multivariabilního logistického regresního modelování s použitím významných prediktorů. Kladné body znamenají vyšší riziko úmrtnosti, záporné body nižší riziko úmrtnosti. Prediktor s nejsilnější asociací se zvýšenou mortalitou byl 85 nebo více, což vedlo k þ14 bodům. Mezi další faktory silně spojené se zvýšenou mortalitou patřil chronologický věk 80 až 84 let, BMI nižší než 18 a umístění do ústavu. Faktory nejvíce spojené se sníženou úmrtností byly jakákoli jiná rasa než bílá, primární příčina ESRD jiná než diabetes, která byla použita do 6 měsíců od zahájení dialýzy a měla arteriovenózní píštěl při zahájení dialýzy. Bylo také zjištěno, že komorbidní hypertenze (jiná než primární příčina ESRD) je spojena se zvýšeným 5-letým přežitím.

Výkon systému hodnocení

Tabulka 3 ukazuje počet pacientů a podíl 5-letých výsledků úmrtnosti v každé skupině skóre v derivační i validační kohortě. Rozsah skóre v derivační kohortě byl od 25 do þ5{{30}} s mediánem 7 a SD 9.86. Rozsah skóre ve validační kohortě byl od 27 do þ51 s mediánem 7 a SD 9,93. V derivační kohortě tvořila skupina skóre 1 (skóre # 9) 3,5 procenta kohorty a měla 51% 5-letou mortalitu. Ve validační kohortě tvořila skupina skóre 1 3,6 procenta kohorty a měla 47% 5-letou mortalitu. Skupina skóre 5 (skóre 1 $0) tvořila největší podíl obou kohort (42 procent) a zaznamenala nejvyšší 5-letou úmrtnost (více než 90 procent). Tyto 2 kohorty měly podobný počet pacientů v každé skórovací skupině a také podobné podíly úmrtnosti, což ukazuje na dobrou kalibraci a prediktivní funkci skórovacího systému. c-statistika pro derivační kohortu byla 0,71 (95procentní interval spolehlivosti 0,70–0,71) a c-statistika pro validační kohortu byla 0,71

Kaplan-Meierův graf přežití v průběhu 5-ročního období podle kohorty a skupiny skóre (obrázek 2). Odvozovací a validační kohorty měly podobné křivky přežití ve skupině skóre.

Bodovací systém v populaci transplantovaných ledvin

Celkem 2397 pacientů ve věku 70 let nebo starších mezi 2006 a 2009 podstoupilo transplantaci ledviny před rokem 2014, většina z nich před 5 lety dialýza. Z nich 1624 (67,75 procenta) dostalo transplantaci ledvin od zemřelého dárce a 603 z nich zemřelo do 5 let od zahájení léčby náhrady ledvin (ať už jde o dialýzu nebo transplantaci). Když byl skórovací systém aplikován na tuto kohortu příjemců transplantace ledviny, kteří by se jinak kvalifikovali pro derivační nebo validační kohortu, výsledná distribuce skóre byla taková, jaká lze nalézt v tabulce 4. Rozsah skóre pro tuto kohortu byl 26 až þ28 s medián 4 a SD 6,42. Více než 50 procent těchto pacientů bylo ve skupinách s nejnižším skóre (všechny negativní skóre) a pouze 2 procenta byla ve skupině s nejvyšším skóre. C-statistika pro předpověď 5-leté mortality v této kohortě po transplantaci ledviny byla 0,60 (95procentní interval spolehlivosti 0,57–0,63). Obrázek 3 ukazuje rozdíl v distribuci skóre mezi transplantovanou kohortou a dalšími 2 kohortami. Zatímco distribuce derivační a validační kohorty se v podstatě překrývají, distribuce transplantační kohorty je posunuta doleva. Transplantovaná skupina měla obecně méně komorbidit, byla mladší a měla méně diabetu než ostatní 2 kohorty (doplňková tabulka S2). Měli také mnohem větší podíly, kterým byla poskytnuta nefrologická péče před zahájením dialýzy nebo s hypertenzí. Obrázek 4 ukazuje Kaplan Meierův graf přežití v transplantované kohortě podle skóre skupiny, který ukázal významný rozdíl v přežití mezi skupinami skóre pomocí log-rank testu (P <>

DISKUSE

Vyvinuli jsme bodovací systém pro hodnocení 5-letého rizika úmrtnosti u pacientů na dialýze v USA ve věku 70 let nebo starších, abychom určili klinickou vhodnost pro doporučení k transplantaci. 5-letá míra úmrtnosti v populaci byla 80 procent, což je mnohem více než u běžné dialyzační populace ve Spojených státech má 5-letou míru úmrtnosti přibližně 60 procent.11 starší populace ESRD vykazovala významnou variabilitu v úmrtnosti – 40 procent této populace mělo 90% 5-letou úmrtnost, zatímco přibližně 3 procenta měla 50% 5-letou úmrtnost.

Naším cílem bylo identifikovat skupinu starších pacientů, kteří by měli z transplantace největší prospěch. Skóre 4 nebo méně by mohlo být použito k identifikaci pacientů pro doporučení k transplantaci. Tato hranice identifikuje horních 12 procent (ty ve skupině skóre 1 a 2) starších dialyzovaných pacientů. První skupina zahrnuje 3,5 procenta této populace s 50% 5-letým rizikem úmrtnosti a druhá skupina, která obsahuje téměř 9 procent této populace s přibližně 60% 5-ročním rizikem úmrtnosti. Tato rizika úmrtnosti jsou srovnatelná s 5-ročním rizikem úmrtnosti běžné populace s ESRD, které je u hemodialyzovaných pacientů přibližně 60 procent.11 Protože toto skóre je screeningovým nástrojem pro doporučení k hodnocení transplantací, měli bychom se snažit být inkluzivnější spíše než exkluzivnější. U osob, které nespadají do skupin s nejnižším skóre, mohou mít stále přednost individuální úvahy, zvláště pokud většina skóre pochází pouze z chronologického věku spíše než z jiných komorbidit. Výpočet tohoto predikčního skóre pro každého jednotlivce kromě jeho použití při doporučení transplantace umožňuje zdravotníkovi mít výchozí místo pro srovnání a rámec, s nímž může přistupovat k pacientům a zahájit diskuse o péči o pacienty.

Zjistili jsme, že charakteristiky s nejsilnější asociací s 5-letou mortalitou byly chronologický věk vyšší než 80 let, BMI nižší než 18, přítomnost městnavého srdečního selhání, chronická obstrukční plicní nemoc, imobilita nebo umístění do ústavu. Rostoucí věk, srdeční selhání a chronická obstrukční plicní nemoc také korelovaly se zvýšenou úmrtností v prvním roce u dialyzovaných pacientů v jiných zemích.12,13 Bylo zjištěno, že imobilita nebo institucionalizovaný stav souvisí s mortalitou u ESRD nebo starší populace. a zahájení dialýzy předznamenává zhoršení funkčního stavu u dialyzovaných pacientů v ústavní péči.7,14 Bylo zjištěno, že nízký BMI koreluje se zvýšeným rizikem úmrtnosti v obecné bílé populaci ve Spojených státech a ve Švýcarsku.15,16 Předpokládá se, že nízký BMI v obecná populace je indikátorem komorbidních stavů, jako je rakovina nebo respirační onemocnění, ačkoli švýcarská studie ukázala, že úmrtnost ve skupině s nízkým BMI je z velké části způsobena vnějšími příčinami spíše než komorbidními stavy.16 V retrospektivních studiích bylo také zjištěno BMI nižší než 18 dialyzovaných pacientů v USA a Evropě vysoce koreluje se zvýšenou mortalitou.17 V naší studii populace Bylo také zjištěno, že BMI nižší než 25, což je obvykle považováno za mezní hodnotu pro normální, je spojeno se zvýšenou 5-letou úmrtností, ačkoli síla asociace byla slabší než u BMI nižšího než 18. nálezy naznačují skutečnost, že „normální“ nebo „zdravé“ BMI dialyzované populace může být vyšší než u běžné populace. Je známo, že dialyzovaní pacienti trpí vyšší mírou protein-kalorické podvýživy a obecně mají nižší BMI než jejich věkově a pohlavně odpovídající kontrolní skupiny v běžné populaci. co je považováno za nízké a normální BMI v běžné populaci. Kromě toho pacienti s BMI vyšším než 35 v naší studii nevykazovali významně odlišné riziko úmrtnosti od pacientů s BMI v rozmezí 25–35. Tato zjištění jsou v souladu s „paradoxem obezity“ pozorovaným u starších pacientů v běžné populaci a také potvrzeným v dialyzační populaci.17,19 Studie ve skutečnosti prokázaly, že pacientům, kteří jsou obézní před transplantací, se po transplantaci skutečně daří lépe než pacientům s nízké BMI, i když mají vyšší komplikace rány.20

Cistanchemůže ulevitledvinachoroba

Nejsilnější asociace s 5-ročním přežitím byla jakákoliv jiná rasa než bílá, primární příčina ESRD jiná než diabetes, byla použita do 6 měsíců od zahájení dialýzy a měla arteriovenózní píštěl v době zahájení dialýzy. Hypertenze byla také prediktivní pro 5-leté přežití, což je v souladu se zjištěním jiných publikací, že hypotenze, zejména během dialýzy, koreluje s horšími výsledky v populaci ESRD.21 Kanadská studie také prokázala zlepšení 1- roční mortalita u pacientů s hypertenzí.13 Kromě toho byla hypertenze přítomna v mnohem vyšší části transplantované kohorty, což také naznačuje, že hypertenze je spojena s lepší prognózou. Tyto nálezy hypertenze u dialyzované populace, které ve skutečnosti znamenají lepší výsledky, budou potřebovat další vymezení, aby bylo možné rozlišit možný mechanismus ochrany. Pacienti mohou lépe snášet dialyzační léčbu, protože mají vyšší krevní tlak. Pacienti s hypertenzí mohou také užívat léky na krevní tlak, které je mohou chránit před kardiovaskulárními komorbiditami. Také jsme zjistili, že starší pacienti z rasových a etnických menšin s ESRD mají všichni vyšší 5-roční přežití než bílí pacienti. Naše práce je v souladu s předchozím výzkumem na starších dospělých, který ukazuje, že ve srovnání s bělochy mají rasové a etnické menšiny větší přežití na dialýze a lepší přežití po transplantaci.22–24 Nicméně, navzdory lepšímu přežití starších Hispánců, černochů a Asiatů se svými bílými protějšky jsou běloši stále nadměrně zastoupeni v transplantované kohortě.

Tato studie má několik silných stránek. Je založen na velké kohortě pacientů, která zahrnuje celou populaci dialyzovaných pacientů v USA s velmi malým procentem vyloučených. Zkoumané charakteristiky jsou odvozeny z informací snadno dostupných nefrologovi o zahájení pacienta na dialyzační jednotce, díky čemuž je skóre použitelné pro pacienty, kteří zahajují dialýzu, a nefrologové jej snadno používají. Vytvořené skóre zachycuje nejen výchozí demografické a lékařské informace, ale také některé informace o funkčním stavu pacienta (mobilita, pomoc při činnostech každodenního života), které jsou stále více uznávány jako důležité prediktory výsledků u starší populace.25,26

Kromě toho, i když je toto skóre užitečnější pro potenciální kandidáty na transplantaci ledviny od zemřelého dárce, může být aplikováno na starší pacienty s potenciálními žijícími dárci a také jako pomoc při prognóze přežití po transplantaci. Při aplikaci na kohortu po transplantaci mělo naše skóre c-statistiku 0,60 pro předpověď potransplantační úmrtnosti, což není překvapivé, protože riziko úmrtnosti po transplantaci ledviny zahrnuje jiné prediktory než aktuální model. Tato c-statistika je také podobná výkonnosti odhadovaného skóre přežití po transplantaci, které se v současnosti používá k rizikové stratifikaci potenciálních příjemců ledvin, které mělo c-statistiku 0,67 až 0,69 v externí validační studii.27 Protože samotná transplantační operace není bez rizika, bodovací systém může pomoci identifikovat pacienty, kteří nemusí být schopni operaci tolerovat. Například pacienti ve skupině s nejvyšším rizikovým skóre mohou potřebovat další zkoumání, aby se určila jejich životaschopnost pro chirurgický zákrok bez ohledu na typ dárce. Použití tohoto skóre může být také upraveno u těch potenciálních příjemců s žijícími dárci tak, že k identifikaci potenciálních příjemců může být použito možná ještě inkluzivnější omezení, aby se maximalizoval přínos transplantace ve vztahu k riziku chirurgického zákroku pro příjemce i dárce. .

Jednou z potenciálních kritik této studie je vyloučení příjemců transplantátu ledviny z kohorty derivace a validace, protože jejich informace mohly přispět k lepšímu a diskriminačnímu skórovacímu systému. Příjemci transplantátu však museli být vyloučeni, protože jsme pro vývoj skóre použili logistické regresní modelování. Ačkoli přístup analýzy přežití, jako je Coxův model proporcionálních rizik, by umožnil jejich zahrnutí prostřednictvím cenzury pacientů po transplantaci v dobětransplantace, data porušila základní předpoklad proporcionálních rizik. Kromě toho byla většina pacientů, kteří podstoupili transplantaci, v kategoriích s nejnižším skóre 2. Kromě toho, vzhledem k malému počtu pacientů v transplantované kohortě (n ¼ 2297) ve srovnání s počtem pacientů v derivační a validační kohortě (n ¼ 159 362), jsme přesvědčeni, že transplantovaná kohorta by měla velmi malý vliv na konečný model skóre.

Tato studie je omezena tím, že použitá data jsou odvozena z formuláře lékařské evidence 2728, který obvykle vyplňuje lékař, sestra nebo sociální pracovník na dialyzační jednotce pacienta. Vyšetřovaná komorbidita jsou hlášena ve formě zaškrtávacích políček, která mohou být vyplněna s různou mírou přesnosti.28 Vzhledem k tomu, že komorbidity jsou uvedeny ve formuláři lékařské evidence, není možné určit závažnost některých důležitých komorbidit. posuzovat. Například se nezaznamenává stupeň městnavého srdečního selhání ani typ nebo stadium rakoviny, přičemž obojí může okamžitě zabránit transplantaci bez ohledu na jakoukoli jinou charakteristiku. Tento formulář také nezahrnuje potenciálně relevantní informace, jako jsou poruchy chování nebo onemocnění jater, které mohou mít vliv na přežití.7 Nedostatek granularity v tomto souboru údajů vylučuje velmi silnou diskriminační schopnost v systému bodování. Kromě toho tento bodovací systém nezahrnuje diskriminátory, jako je rychlost chůze, křehkost, kognitivní poruchy nebo sociální podpora, které lze získat z komplexního geriatrického hodnocení au nichž bylo zjištěno, že korelují s úmrtností.25,29,30

Na závěr jsme vyvinuli prediktivní skóre rizika pro hodnocení starších pacientů na dialýze a určení jejich vhodnosti pro doporučení k transplantaci ledviny. Vzhledem k heterogenitě této skupiny pacientů může skóre pomoci rozšířit rozhodnutí o doporučení a poskytnout klinické zdůvodnění nedoporučení. Skóre není zamýšleno jako všezahrnující, ale jeho cílem je poskytnout doporučení pro odesílající lékaře a odborníky na transplantaci při přijímání důležitých klinických rozhodnutí v heterogenní populaci. Je třeba provést další práci na hodnocení výkonnosti tohoto skóre prospektivním způsobem.

Cistanche deserticola zabraňuje onemocnění ledvin, kliknutím sem získáte vzorek

ZVEŘEJNĚNÍ

Všichni autoři deklarovali žádné konkurenční zájmy. MRS je podporována cenou za rozvoj kariéry od Národního institutu pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (NIDDK K23 DK103111). Financovatelé neměli žádnou roli v návrhu a provádění studie; sběr, správa, analýza a interpretace dat; nebo příprava, revize a schválení rukopisu.

POTVRZENÍ

Dřívější verze této práce byla prezentována jako ústní abstrakt na Americkém transplantačním kongresu v Bostonu, MA, v červnu 2016.

REFERENCE

1. Abramowicz D, Chat P, Claas FHJ, et al. European Renal Best Practice Guideline o hodnocení dárců a příjemců ledvin a perioperační péči. Transplantace nefrolového číselníku. 2015;30:1790–1797.

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL a kol. Porovnání mortality u všech dialyzovaných pacientů, dialyzovaných pacientů čekajících na transplantaci a příjemců první kadaverózní transplantace. N Engl J Med. 1999;341:1725–1730.

3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB a kol. Transplantace ledvin u starších pacientů starších 70 let: výsledky z Vědeckého registru příjemců transplantací. Transplantace. 2007;83:1069–1074.

4. Meier-Kriesche H, Ojo A, Hanson J, et al. Zvýšená imunita – žádná supresivní zranitelnost u starších příjemců transplantace ledvin. Transplantace. 2000;69:885–889.

5. Gill JS, Schaeffner E, Chadban S, et al. Kvantifikace časného rizika úmrtí u starších příjemců transplantované ledviny. Am J Transplant. 2013;13:427–432.

6. Grams ME, Kučírka LM, Hanrahan CF, et al. Kandidatura na transplantaci ledvin u starších dospělých. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1–7. LX Chen et al.: Predikční skóre pro klinický výzkum starších transplantací

7. Dusseux E, Albano L, Fafin C a kol. Jednoduchý klinický nástroj pro informování rozhodovacího procesu o odeslání starších dialyzovaných pacientů k vyhodnocení transplantace ledviny. Kidney Int. 2015;88:121–129.

8. Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG a kol. Asociace komorbidních stavů a ​​úmrtnosti u hemodialyzovaných pacientů v Evropě, Japonsku a Spojených státech: Studie výsledků dialýzy a praktických vzorců (DOPPS). J Am Soc Nephrol. 2003;14:3270–3277.

9. Matas AJ, Smith JM, Skeans MA, et al. Výroční zpráva OPTN/SRTR 2013: ledvina. Am J Transplant. 2015;15(suppl 2): ​​1–34.

10. Pavlou M, Ambler G, Seaman SR, et al. Jak vyvinout přesnější model předpovědi rizik, když je málo událostí. BMJ. 2015;351:h3868.

11. United States Renal Data System. Výroční zpráva USRDS za rok 2015: Epidemiologie onemocnění ledvin ve Spojených státech. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Disgestive and Kidney Diseases; 2015.

12. Chua HR, Lau T, Luo N, a kol. Predikce úmrtnosti v prvním roce u dialyzovaných pacientů s terminálním onemocněním ledvin – The UREA5 Study. Blood Purif. 2014;37:85–92.

13. Quinn RR, Laupacis A, Hux JE a kol. Předpovídání rizika 1-roční úmrtnosti u pacientů na dialýze: zohlednění závažnosti kombinace případů ve studiích využívajících administrativní údaje. Med Care. 2011;49:257–266.

14. Kurella Tamura M, Covinsky KE, et al. Funkční stav starších dospělých před a po zahájení dialýzy. N Engl J Med. 2009;361:1539–1547.

15. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR a kol. Index tělesné hmotnosti a úmrtnost mezi 1,46 miliony bílých dospělých. N Engl J Med. 2010;363:2211–2219.

16. Roh L, Braun J, Chiolero A, et al. Riziko úmrtnosti spojené s podváhou: kohorta 31 578 jedinců spojená se sčítáním lidu s až 32letým sledováním. BMC Public Health. 2014;14:1–9.

17. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, a kol. Index tělesné hmotnosti a úmrtnost u „zdravějších“ ve srovnání s „nemocnějšími“ hemodialyzovanými pacienty: výsledky studie výsledků dialýzy a praktických vzorců (DOPPS). Transplantace nefrolového číselníku. 2001;16:2386–2394.

18. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Vztah tělesné hmotnosti k výšce předpovídá mortalitu u pacientů na udržovací hemodialýze. Kidney Int. 1999;56:1136–1148.

19. Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. Paradox obezity u seniorů: potenciální mechanismy a klinické důsledky. Clin Geriatr Med. 2009;25:643–659.

20. Chung H, Lam VWT, Yuen LPK a kol. Transplantace ledvin: lepší tuk než hubený. J Surg R. 2015;194:644–652.