Část 2: Zobrazování difuzní magnetickou rezonancí předpovídá pokles funkce ledvin u chronického onemocnění ledvin a u pacientů s aloštěpem ledvin

Pro více informací Kontakttina.xiang@wecistanche.com

VÝSLEDEK

Charakteristika studované populace

Od srpna 2013 do října 2018 jsme zahrnuli 197 pacientů s CKD, převážně bílého (90 procent) a muže (68 procent), s průměrným věkem 54 (±14) let, kteří podstoupili biopsii ledviny z klinických důvodů. Ze 197 pacientů bylo 154 (78 procent) pacientů s aloštěpem ledvin a 43 (22 procent) byli pacienti s nativní ledvinou (obrázek 1 a doplňkový obrázek S1).

Základní charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 3. Indikace biopsie byly provedeny nefrologem odpovědným za pacienty, jak je klinicky odůvodněno, a nezávisle na této studii. Pro domorodcenemoc ledvinVětšina indikací byla abnormální mikroskopie moči a proteinurie a/nebo akutní nebo chronickárenální dysfunkce. U pacientů s aloštěpem byly bioptické indikace rutinní biopsie (po 1 roce, po vysazení steroidů), zvýšení hladin kreatininu a objevení se proteinurie nebo de novo dárcovských specifických protilátek. MRI byla provedena do 1 týdne od biopsie.△ADC bylo dostupné u 188 z celkového počtu 197 pacientů.

Klikněte zde a získejte svůj cistanche zážitek

Univariabilní a multivariabilní analýza prediktorů poklesu renálních funkcí

In this cohort, the median follow-up time from the biopsy was 2.2 years (interquartile range,1.1-3.7 years). Diagnosis of the rapid decline of renal function was defined as eGFR decline>30 ml/min na 1,73 m² nebo zahájení dialýzy během sledování - Rychlý pokles funkce ledvin se objevil v 54 pa-up.

pacientů po střední době 1,1 roku (interkvartilní rozmezí, 0.9-2,1 roku). Medián sledování u pacientů s nerychlým poklesem renálních funkcí byl 2,9 roku (interkvartilní rozmezí, 1.{{10}},0 roku). Během sledování zemřelo 11 pacientů, včetně 5 pacientů klasifikovaných jako pacienti s rychlým poklesem renálních funkcí před smrtí. U 6 zbývajících pacientů bylo na základě poslední dostupné eGFR považováno za nerychlý pokles odpovědí na renální funkce.

Do Coxovy analýzy přežití byly zahrnuty uznávané klinické prediktory rychlého poklesu renálních funkcí, jako je pohlaví, věk, eGFR a proteinurie. Jednorozměrnou analýzou byly výchozí eGFR a proteinurie spojeny s rychlým poklesem renálních funkcí (tabulka 4 a doplňkový obrázek S2). Negativní △ADC bylo navíc jednorozměrnou analýzou spojeno s rychlým poklesem renálních funkcí (HR, 5,4; 95% CI,2.29-12,58; P<0.001; table4="" and="" figure="" 2).="" this="" result="" was="" confirmed="" in="" both="" kidney="" allograft="" patients="" (hr,3.88;95%="" ci,1.81-10.9;p="0.003)and" ckd="" patients="" (hr,4.7;95%="" ci,1.45-15.5;p="0.01;Supplementary" table="" s1).a="" decrease="" of="" △adc="" was="" more="" associated(hr,="" 5.4="" ys.="" 0.70)to="" rapid="" decline="" of="" renal="" function="" than="" cortex="" adc（cortex="" adc="">1735 and ≤1891 × 10~6mm²/s∶HR,0.70;95% CI,0.37-1.33;P= 0.273;cortex ADC>1891 × 10~mm²/s∶ HR,0,39;95 procent CI,0.19-0,78;

P=0.008). Na obrázku 3 jsou znázorněny 2 reprezentativní příklady: 2 pacienti měli kreatinin 110 až 120 μmol/l kreatininu a žádnou proteinurii na začátku. Pacient 1 vykazoval pozitivní △ADC a měl dobrý vývoj po 3 letech sledování (hladina kreatininu 119 μmol/l), zatímco pacient 2 vykazoval negativní △ADC a měl zvýšení kreatininu na 178 umol/l po 4 letech následovat. Náš nástroj tedy může identifikovat pacienty s horší prognózou navzdory podobným výchozím klinickým charakteristikám.

Podle analýzy více proměnných byly negativní △ADC, nízký eGFR a vysoká proteinurie nezávisle spojeny s rychlým poklesem renálních funkcí (tabulka 5). HR byla nejvyšší pro negativní výchozí hodnotu △ADC. V jiné multivariabilní analýze nebyla absolutní hodnota ADC kortexu spojena s rychlým poklesem renálních funkcí (doplňková tabulka S2).

Složené skóre se pohybovalo od {{0}} do 3,5 (doplňková tabulka S3). Čím vyšší skóre, tím vyšší je riziko poklesu funkce ledvin: od 6,6 procenta pro skóre 0 až 74,5 procenta pro skóre 3 (obrázek 4a).

Na základě složené hodnoty skóre určíme 3 úrovně rizika. Hodnoty<0.80 correspond="" to="" a="" 3-year="" risk=""><20%(low-risk category),="" values="" between="" 0.81="" and="" 2.00="" correspond="" to="" risk="" between="" 20%="" and="" 50%(intermediate-risk="" category),="" and="" values="" of="">2.00 odpovídají riziku 50 procent nebo větším (kategorie vysokého rizika). V těchto kategoriích se pozorované 3-roční riziko poklesu funkce ledvin (obrázek 5a) shodovalo s předpokládané riziko založené na hodnotách složeného skóre (obrázek 5b).

The relationship between each component of the composite score and the 3-year free decline survival is shown in Figures 4b through d. The risk estimation based on proteinuria only increases importantly when proteinuria increases from 0 to 3 g/24 h but remains around 60% for proteinuria values >3 g/24 h (obrázek 4d). eGFR také vykazoval prahový účinek při ≈45 ml/min na 1,73 m*. Pouze naše kombinované skóre rizika vykazovalo většinou lineární vztah ke skutečnému přežití.

Proteinurie je hlavním prediktivním faktorem prognózy CKD. Abychom lépe určili potenciální hodnotu našeho kompozitního skóre, studovali jsme jeho výkonnost ve srovnání s proteinurií. Pokud vezmeme v úvahu pouze prediktivní hodnotu proteinurie, pacienti s nižší než {{0}},17 g/24 h mají nízké riziko progrese, 20 procent. V této podskupině se však △ADC mezi pacienty významně lišily (AADC: od -184 do 296× 10- stupňů mm2/s). Proto se i přes nízkou proteinurii složené skóre také významně lišilo: od 0 do 2,50 (odpovídající 3-ročnímu riziku založenému na složeném skóre 6,6 procenta a 51,8 procenta). Hodnocení rizika na základě proteinurie a na základě složeného skóre tedy vede u některých pacientů k různým klasifikacím rizika. Z 95 pacientů klasifikovaných s nízkým rizikem proteinurie bylo 50 procent klasifikováno jako středně rizikové podle složeného skóre a 43 procent bylo stále klasifikováno jako nízké riziko a 2 ve vysokém riziku. Rozdíl v přežití mezi těmito 2 skupinami pacientů byl potvrzen jako statisticky významný (log-rank test, P= 0.04).

Abychom dále určili, zda složené skóre zvýšilo výkon při predikci rychlého poklesu renálních funkcí ve srovnání se samotnou proteinurií, porovnali jsme pozorované přežití s ​​přežitím předpovídaným proteinurií nebo složeným skóre. Jak je znázorněno na obrázku 6, pozorované přežití bylo blíže přežití předpovídanému složeným skóre než přežití předpovídanému proteinurií. U pacientů s nízkým rizikem ve 3 letech proteinurie předpovídá riziko 14,2 procenta a složené skóre předpovídá riziko 9,4 procenta při pozorovaném riziku 7,5 procenta. Po 4 letech proteinurie předpovídá riziko 20,53 procenta, složené skóre předpovídá riziko 9,4 procenta a pozorované riziko je 7,5 procenta. U pacientů se středním rizikem po 3 letech proteinurie předpovídá riziko 14,2 procenta a složené skóre předpovídá riziko riziko 24,7 procenta pro pozorované riziko 24,5 procenta. Po 4 letech proteinurie předpovídá riziko 19,9 procenta, složené skóre předpovídá riziko 33,5 procenta a pozorované riziko je 37 procent.

Jak bylo popsáno v předchozích studiích,△ADC koreloval s IF (r=-0,56; P<0.001; supplementary="" figure="" s3).="" if="" was="" associated="" with="" rapid="" decline="" in="" renal="" function(fibrosis="">25%and≤50%:HR,1.95;95% CI,1.05-3.64; P=0.035;fibrosis >50 procent :HR,7,82;95 procent CI,3.90-15,69;P<0.001).adding fibrosis="" to="" the="" multivariable="" analysis="" did="" not="" improve="" the="" prediction="" of="" the="" model="" (supplementary="" table="">

DISKUSE

Ve smíšené populaci 197 pacientů, včetně 154 pacientů s aloštěpem ledviny a 43 pacientů s CKD, sledovaných po dobu 5 let (medián 2,2 roku), byla negativní hodnota △ADC prediktivní pro horší renální výsledek. Tato prediktivní hodnota byla pozorována jak u pacientů s nativním onemocněním ledvin, tak u příjemců ledvinového aloštěpu a byla nezávislá na výchozím věku, pohlaví, eGFR a proteinurii.

Naše výsledky jsou ve zjevném rozporu s nedávnou studií Sugiyama et al. Nepozorovali korelaci poklesu eGFR s kortikálním ADC během 5 let v jednocentrovém, longitudinálním, retrospektivním observačním uspořádání 91 pacientů. Stádium CKD u pacientů nemohlo vysvětlit rozdíl, protože výchozí eGFR byla blízká (eGFR 53,8 ± 24 ml/min na 1,73 m² v naší studii vs. 49,2 ± 28,9 ml/min na 1,73 m² ve ​​studii Sugiyama et al.） Zahrnutí obou nativních atransplantace ledvinpříjemci v naší studii nedokázali vysvětlit rozdíl, protože naše výsledky jsou stále platné v podskupině pacientů s nativními ledvinami. Rozdílné výsledky mohou vysvětlit důležité metodologické rozdíly mezi oběma studiemi. Za prvé, studie Sugiyama et al. byla provedena na 1.5-systému T MR, zatímco naše studie byla provedena na 3-systému T MR vybaveném nejsilnějšími klinickými gradienty dostupnými na trhu. Síla statického magnetického pole a gradientů byla dobře uznávána jako klíčový faktor pro zlepšení difúzní MRI. Kromě toho jsme použili difúzní sekvenci RESOLVE založenou na segmentované akvizici spíše než jednorázový přístup Sugiyamy et al., podle nejlepšího celkového výkonu této sekvence pro prostatu a ledviny. Sekvence RESOLVE umožňuje mnohem kratší zobrazení.“ echo train with snížené rozmazání signálu v důsledku T2* rozpadu a poskytuje lepší korelaci ADC a renální fibrózy než tradiční jednorázové echoplanární zobrazovací sekvence MR.1 A konečně, zvýšená kvalita obrazu difúzní sekvence RESOLVE umožňuje kombinované měření ADC z obou kůra a dřeň (jmenovitě rozdíl v kortikomedulárním ADC△ADCD), který koriguje některé rozšířené interindividuální variace ADC, které jsou známé pro absolutní hodnoty ADC. Již dříve jsme ukázali, že △ADC byl reprodukovatelný a lépe spojený s IF u pacientů s CKD než kortikální ADC samotný.3,4 V této studii△ADC také překonal ADC v predikci vývoje renálních funkcí a byl robustnější v multivariabilním e analýza. Proto se domníváme, že technická vylepšení použitá v naší studii jsou hlavním vysvětlením rozdílných výsledků ze studie Sugiyamy et al. Nedávná studie Srivastavy a spol., provedená také na systému {{10}T MR, potvrdila souvislost mezi poklesem eGFR a kortikálním ADC a podporuje naše výsledky. V jejich studii albuminurie zrušila prediktivní hodnotu kortikálního ADC. Podobné výsledky byly pozorovány v naší studii s ADC, ale ne s AADC, které zůstaly nezávislým prediktorem vývoje renálních funkcí. Tato pozorování vyžadují lepší uniformizaci difuzních technik MRI, aby bylo možné tuto techniku ​​optimálně využít v klinickém prostředí se systematickým používáním kortikomedulárního rozdílu pro měření ADC.

Histologicky je IF parametr vykazující nejlepší asociaci s renální funkcí a má největší prediktivní hodnotu pro vývoj renálních funkcí.1 Protože ADC a AADC jsou náhrady za IF, není překvapivé, že také predikují vývoj renálních funkcí. Korekce na IF mírně snížila nezávislou prediktivní hodnotu △ADC (z 4,69 na 4,32), ale nezrušila ji. Tento výsledek naznačuje, že difúzní MRI je také závislá na jiných faktorech než IF. To může být ovlivněnozáněta renální perfuze, stejně jako další neznámé parametry. Může to také naznačovat, že hodnocení IF pomocí MRI se liší od hodnocení provedeného biopsií vzhledem k největšímu vzorku kůry analyzovanému pomocí MRI. △ADC je proto dobrým prediktorem evoluce renálních funkcí, protože může kumulovat účinky několika parametrů zapojených do progrese CKD, jako je například redukce kapilár, perfuze a fibróza.

Předchozí studie ukázaly, že MRI závislá na hladině kyslíku v krvi (BOLD) by také mohla předpovídat vývoj onemocněnínemoc ledvinv nativních ledvinách. Vzhledem k našim pozorováním by hodnota BOLD-MRI pro hodnocení prognózy u příjemců ledvinového aloštěpu byla cenná. Navíc by byla zajímavá přidaná hodnota multiparametrické MRI pro renální prognózu.

Jedním z omezení naší studie je její monocentrický design. Dalším omezením je sledování v mediánu 2,5 roku a ne 5 let, ale zařadili jsme smíšenou populaci pacientů (CKD a ledvinový aloštěp) a počet zahrnutých pacientů je vysoký. Použili jsme pouze jednu modalitu MRI; multiparametrická MRI by mohla být zajímavá pro další studie. Pro analýzu našich dat používáme monoexponenciální fit, protože naše předchozí studie ukázala lepší korelaci AADC než difúzní koeficienty (AD) získané z intravoxelového nekoherentního pohybu. Navíc lze △ADC měřit přímo z map Siemens ADC sekvence RESOLVE, a proto by mohla zlepšit reprodukovatelnost našich výsledků jinými skupinami. Vyhodnocení pokročilejších difúzních modelů na našich datech by však mohlo být zajímavé v dalších studiích. Posledním omezením je, že jsme vzhledem k designu naší studie zahrnuli méně pacientů s nouzovými biopsiemi a akutním poškozením ledvin.

Celkově zde ukazujeme, že AADC předpovídá výsledek ledvin nezávisle na biochemických parametrech. Difuzní magnetická rezonance může být užitečná pro lepší posouzení individuální renální prognózy také u pacientů, u kterých je biopsie obtížná nebo neindikovaná. Ukázali jsme, že výchozí hodnota AADC byla prediktivní pro nejhorší vývoj, nezávisle na biochemických parametrech, včetně eGFR. Navrhujeme, aby AADC mohl být použit kromě biochemických parametrů k predikci individuálního výsledku a přizpůsobení sledování daných pacientů s onemocněním ledvin, v nativních ledvinách a ledvinách s aloštěpem.