Část 1: Pohlavní rozdíly v přístupu k transplantaci ledvin zesnulým dárcem v důsledku onemocnění ledvin

Pro více informací Kontakttina.xiang@wecistanche.com

Abstraktní

Pozadí a cíleŽeny sselhání ledvinmají nižší přístup k transplantaci ledvin ve srovnání s muži, ale velikost tohoto rozdílu nemusí být u všech jednotnáonemocnění ledvin. Předpokládali jsme, že přisuzovaná příčina selhání ledvin může změnit velikost rozdílů v přístupu k transplantacisex.

Design, nastavení, účastníci a měření Provedli jsme retrospektivní kohortovou studii dospělých, u kterých se v letech 2005 až 2017 vyvinulo selhání ledvin podle United States Renal Data System. Použili jsme upravené Coxovy modely, abychom prozkoumali souvislost mezi pohlavím a buď přístupem k registraci na čekací listinu nebo transplantaci ledviny zemřelého dárce a testovali jsme interakci mezi pohlavím a přisuzovanou příčinou selhání ledvin pomocí upravených modelů.

VýsledekZ celkového počtu 1478037 pacientů bylo 271111 zaregistrováno na čekací listině a 89 574 podstoupilo transplantaci od zemřelého dárce. Míra zařazení na čekací listinu byla 6,5 ​​na 100 osoborok u žen a 8,3 na 100 osoborok u mužů. V upravené analýze měly ženy po zařazení na čekací listinu nižší přístup k čekací listině (poměr rizika, 0,89; 95procentní interval spolehlivosti, 0,89 až 0,90) a k transplantaci zemřelého dárce (poměr rizik, 0,96; 95procentní interval spolehlivosti 0,94 až 0,98). V upravených modelech však existovala interakce mezi pohlavím a přisuzovanou příčinou onemocnění ledvin (P<0.001). women="" with="" kidney="" failure="" due="" to="" type="" 2="" diabetes="" had="" 27%lower="" access="" to="" the="" kidney="" transplant="" waitlist="" (hazard="" ratio,0.73;95%="" confidence="" interval,="" 0.72="" to="" 0.74)="" and="" 11%lower="" access="" to="" deceased-donor="" transplantation="" after="" waitlisting="" compared="" with="" men(hazard="" ratio,0.89;95%="" confidence="" interval,="" 0.86="" to="" 0.92).in="" contrast,="" sex="" disparities="" in="" access="" to="" either="" the="" waitlist="" or="" transplantation="" were="" not="" observed="" in="" kidney="" failure="" secondary="" to="" cystic="">

ZávěryRozdíl v přístupu k transplantaci podle pohlaví není konzistentní u všech příčin selhání ledvin. Nižší četnost transplantací od zemřelých dárců u žen ve srovnání s muži je zvláště pozoruhodná u pacientů se selháním ledvin připisovanýmcukrovka.

Úvod

Transplantace ledvin zlepšuje přežití i kvalitu života u pacientů, u kterých se rozvine potřeba udržovací KRT ve srovnání s dialýzou (1-4), ale u žen je transplantace ledviny nižší než u mužů (5-12). Historicky měly ženy nižší přístup k seznamu čekatelů na transplantaci (5,7), ale důvody tohoto rozdílu nebyly zcela objasněny. Ačkoli studie zkoumaly rozdíly v přístupu k čekací listině na transplantaci nebo k samotné transplantaci na základě rozdílů ve velikosti těla souvisejících s pohlavím (8), senzibilizace protilátek proti lidským leukocytům (12,13), věku (7) nebo jiných faktorů (7, 14), jen málo studií zjistilo, zda existuje variabilita v přístupu k transplantaci podle pohlaví v závislosti na přisuzované příčině selhání ledvin. Pochopení toho, zda je základní přisuzovaná příčina selhání ledvin spojena s rozdílným přístupem k transplantaci podle pohlaví, by mohlo zlepšit naše porozumění potenciálním příčinám těchto rozdílů.

Některé stavy, které způsobují selhání ledvin, nemusí postihovat muže a ženy stejně, a proto částečně přispívají k pozorovaným rozdílům mezi pohlavími v přístupu k transplantaci. Navíc některé příčiny selhání ledvin mohou zvýšit riziko souběžného kardiovaskulárního rizika více než jiné. Protože v běžné populaci je známo, že ženy skardiovaskulární onemocněníje méně pravděpodobné, že dostanou a dosáhnou agresivních opatření na snížení rizika (jako je aspirin) ve srovnání s muži, rozdílné profily kardiovaskulárního rizika u různých příčin selhání ledvin by také mohly přispět k opožděnému nebo nižšímu přístupu k transplantaci u žen ve srovnání s muži ({{0} }).

V této studii jsme zkoumali, zda se pozorované rozdíly na základě pohlaví v přístupu na čekací listinu a transplantaci ledvin od zemřelého dárce lišily podle přisouzené příčiny selhání ledvin pomocí dat z United States Renal Data System (USRDS).

Materiály a metody

Studijní populace

Zahrnuli jsme dospělé ve věku 18 let nebo více, kteří podle USRDS zahájili údržbu KRT mezi 1. lednem 2005 a 31. prosincem 2017. Vyloučili jsme (1) pacienty uvažované pro multiorgánové transplantace (kromě současných transplantací pankreatu a ledvin) a (2) pacienty s chybějícími údaji o příčině selhání ledvin (obrázek 1).

Faktory zájmu

Primární prediktor, pohlaví pacienta, jsme abstrahovali ze souboru pacientů v USRDS. Příčinu selhání ledvin jsme abstrahovali z údajů uvedených ve formuláři CMS-2728 Medical Evidence (MEDEVID) (podávaném pro všechny pacienty se selháním ledvin při zahájení udržovací léčby KRT) a kategorizovali jsme tyto příčiny jako diabetes mellitus 2. typu, diabetes 1. typu mellitus, hypertenze, cystické onemocnění, GN nebo jiné. Mezi nejčastější příčiny selhání ledvin v kategorii „jiné“ patřila neznámá etiologie (29 procent), tubulární nekróza bez zotavení (18 procent) a mnohočetný myelom (7 procent). Přisuzovaná příčina selhání ledvin sloužila jako modifikátor účinku zájmu ve všech primárních analýzách.

Kovarianty

Upravili jsme o další kovariáty, které by mohly souviset s pravděpodobností zařazení pacienta do pořadníku nebo transplantace (7,14,18-20). Patří mezi ně věk při nástupu selhání ledvin (kategorizované jako<35, 35="" to=""><50, 50=""><65, and="" ≥65="" years),="" race/ethnicity="" (non-hispanic="" white,="" non-hispanic="" black,="" hispanic,="" and="" other),="" initial="" calendar="" year="" of="" maintenance="" krt(to="" account="" for="" temporal="" trends),="" and="" zip="" code="" from="" the="" usrds="" patients="" file.="" for="" analyses="" from="" time="" of="" waitlist="" to="" transplantation,="" age="" at="" waitlisting="" (categorized="" as="" above)and="" year="" of="" waitlisting="" were="" abstracted="" from="" the="" waitlist="" file.="" we="" used="" zip="" codes="" to="" determine="" organ="" procurement="" and="" transplantation="" network(optn)region="" and="" median="" neighborhood="" household="" income="" as="" a="" continuous="" variable="" by="" matching="" the="" patient's="" zip="" code="" to="" the="" 2006-2010="" american="" community="" survey="" (21).="" we="" abstracted="" body="" mass="" index(bmi)(categorized=""><18.5, 18.5="" to=""><25, 25="" to=""><30, 30="" to=""><35, 35=""><40, and="" ≥40="" kg/m²="" according="" to="" centers="" for="" disease="" control="" definitions)(22),="" insurance="" type="" (none,="" medicaid,="" medicare,="" or="" other),="" and="" comorbidities(diabetes,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" arterial="" disease,="" stroke,="" myocardial="" infarction,="" tobacco="" use,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" cancer)="" at="" kidney="" failure="" onset="" from="" the="" medevac="" file="" of="" the="" usrds.panel="" reactive="" antibody="" (pra)was="" abstracted="" from="" the="" waitlist="" file="" in="" the="" usrdsand="" categorized="" as0,="">0to 20,>20-80, and>80 procent.

Chybějící kovarianty

Protože v celkové kohortě chyběla 3 procenta údajů o příjmech (což jsme považovali za důležitý prediktor), použili jsme zřetězené vícenásobné imputace k vysvětlení chybějících údajů. Chybějící příjmová data jsme imputovali pomocí modelů, které zahrnovaly věk, pohlaví, rasu/etnicitu, typ pojištění, kalendářní rok udržování KRT, příčinu onemocnění, OPTN region a transplantaci jako výsledek s 20 opakováními.

Výsledky

Výsledky zájmu byly (1) čas do čekací listiny transplantace ledviny od data první udržovací KRT; (2) čas do první transplantace ledviny od zemřelého dárce od data první udržovací KRT; a (3) čas do první transplantace ledviny od zemřelého dárce počínaje čekací listinou pro pacienty zapsané na čekací listině v den prvního udržovacího KRT nebo po něm. Sledování výsledků bylo cenzurováno, když došlo k transplantaci ledviny od žijícího dárce.

Data registrace na čekací listinu byla odebrána ze souboru čekací listiny. Data transplantace a zdroj prvního dárce transplantátu (žijící versus zemřelí) byly stanoveny pomocí souboru pacientů USRDS. Sledování výsledků bylo 31. prosince 2017 administrativně cenzurováno.

Statistické analýzy

Porovnali jsme základní charakteristiky podle pohlaví a přisoudili příčinu selhání ledvin pomocí t-testu, Mann-Whitneyho U testu a chí-kvadrát testu podle potřeby. Porovnali jsme také rozdíly v zátěži komorbidními stavy v době udržování zahájení KRT podle pohlaví a přisoudili příčinu selhání ledvin.

Spojení mezi sexem a čekací listinou

Posoudili jsme souvislost mezi pohlavím a přístupem k pořadníku pomocí neupraveného Coxova modelu proporcionálních rizik. Doba do čekací listiny (v letech) byla měřena od prvního data selhání ledvin do registrace čekací listiny (buď aktivní nebo neaktivní stav) a cenzurována pro úmrtí nebo sledování na konci studie. Pro ty, jejichž datum na čekací listině bylo stejné nebo předcházelo prvnímu datu údržby KRT, byl čas do čekací listiny nastaven na 0,1 dne po prvním datu KRT.

Dále jsme do modelu postupně přidali kovariáty, nejprve včetně omezeného souboru charakteristik včetně věku při selhání ledvin, rasy/etnické příslušnosti, BMI a přisuzované příčiny onemocnění ledvin (Model 1). Dále jsme zahrnuli střední příjem ze sousedství podle PSČ, stavu pojištění, kalendářního roku zahájení údržby KRT, OPTNregion a komorbidních stavů (Model 2). Abychom otestovali, zda rozdíly v pořadníku podle pohlaví byly výraznější u osob s různými přisuzovanými příčinami selhání ledvin. jsme testovali interakce mezi pohlavím a přisuzovanou příčinou selhání ledvin v našich plně upravených Coxových modelech.

Abychom zohlednili změny v systému přidělování ledvin (KAS), který byl implementován 4. prosince 2014, provedli jsme další stratifikované analýzy, ve kterých jsme zkoumali přístup k pořadníku před tímto datem a po něm.

Souvislost mezi pohlavím a transplantací ledvin od zemřelého dárce u všech pacientů se selháním ledvin

Zkoumali jsme souvislost mezi pohlavím a rizikem transplantace ledvin od zemřelého dárce u všech pacientů, kteří zahájili udržovací KRT pomocí neupraveného Coxova modelu a cenzurovali transplantaci od žijícího dárce nebo smrt. Kovariáty jsme zahrnuli postupně, jak bylo popsáno a testováno na interakci mezi pohlavím, a přisoudili jsme příčinu selhání ledvin v plně upravených modelech. U těch, jejichž datum první transplantace ledviny bylo stejné jako datum první udržovací KRT, byl čas do transplantace nastaven na 0,1 dne po prvním datu KRT.

Souvislost mezi pohlavím a transplantací ledvin od zemřelého dárce u pacientů zařazených na čekací listinu po zahájení KRT

Zkoumali jsme také souvislost mezi pohlavím a rizikem transplantace ledviny od zemřelého dárce u pacientů na čekací listině, kteří se zaregistrovali na čekací listině při nebo po své první KRT pomocí neupraveného Coxova modelu. Čas v těchto modelech začal od data první registrace na čekací listinu (v den nebo po zahájení KRT) do transplantace ledviny zemřelého dárce a sledování bylo cenzurováno pro transplantaci žijícího dárce a úmrtí. Poté jsme sériově upravili modely stejným způsobem jako výše, s výjimkou použití věku na čekací listině a roku čekací listiny (místo věku v KRT a roku zahájení KRT) a přidání PRA k Modelům 1 a 2. Všechny kovariáty kromě věku, roku čekací listiny a PRA byly odebrány v době nástupu selhání ledvin. Nakonec jsme testovali interakci mezi pohlavím a přisoudili příčinu selhání ledvin v plně upraveném modelu.

Neanalyzovali jsme transplantaci jako výsledek ve stratifikované analýze podle éry první udržovací KRT vzhledem k tomu, že naše období sledování po KAS bylo krátké (skončilo v roce 2017) pro tento výsledek a méně zemřelých dárců

během této krátké doby sledování došlo k transplantaci ledvin.

U všech interakcí jsme zvažovali P<0.05 to="" be="" statistically="" significant.="" plots="" of="" scaled="" schoenfeld="" residuals="" were="" used="" to="" assess="" the="" assumption="" of="" proportional="">

Analýza citlivosti

V analýze citlivosti jsme provedli analýzy konkurenčního rizika pomocí modelů Fine-Gray upravených pro stejné kovariáty jako výše, ale považovali jsme smrt za konkurenční riziko pro všechny výsledky. Také jsme zopakovali Fine-Gray modely pro výsledek transplantace ledvin od zemřelého dárce, přičemž transplantaci od žijícího dárce považovali za konkurenční riziko. Pro tyto analýzy citlivosti jsme použili 5% -20% náhodný přístup k vzorkování dat a testovali jsme interakci v této menší podmnožině kvůli neproveditelným dobám běhu.

Vzhledem k předchozí studii, která prokázala interakci mezi věkem a pohlavím pro přístup k transplantaci ledvin (7), jsme testovali přítomnost takové interakce v našich plně upravených modelech a provedli jsme stratifikovanou analýzu podle věku pro výsledky, ve kterých byla statisticky významná interakce (P<0.05) was="">

Nakonec jsme provedli další analýzy pro přístup k čekací listině a transplantaci po první udržovací KRT, kde jsme vyloučili ty, kteří byli zařazeni na čekací listinu před datem první udržovací KRT, abychom pochopili, zda existují rozdíly mezi pohlavími u těch, kteří neměli výhodu před - prázdná čekací listina.

Analýzy dat byly provedeny pomocí STATA 15 (College Station, TX) a SAS Software verze 9.4 (Cary, NC). Institucionální revizní rada Kalifornské univerzity v San Franciscu zvážila tuto studii nehumánní předmětový výzkum a studie byla také schválena institucionální revizní radou Stanfordské univerzity (protokol č. 51697).