Část druhá Eradikace Helicobacter pylori u kandidátů na transplantaci ledvin

Výsledek

Celkem bylo analyzováno 83 pacientů s mediánem věku 47 let (IQR: 38 - 56). Hlavními základními chorobami byly systémová arteriální hypertenze a diabetes mellitus, přičemž hlavním dialýzovým typem byla hemodialýza. Medián trvání dialýzy před endoskopií horní části gastrointestinálního traktu byl 14 měsíců (IQR: 6 - 48). Tabulka 1 uvádí demografické a klinické charakteristiky pacientů před transplantací.

Studie prokázala 61,4procentní prevalenci H. pylori. Histologie prokázala 98 procent pozitivity jako diagnostická metoda pro H. pylori a rychlý ureázový test, 60,8 procenta. Rychlý ureázový test detekoval H. pylori samostatně pouze u jednoho pacienta. Z 51 pacientů, kteří byli pozitivně testováni na H. pylori, bylo 18 ztraceno ve sledování. Součástí léčebného protokolu tedy bylo 33 pacientů. Míra eradikace infekce byla 48,5 procenta (obrázek 1).

Nálezy byly pozitivní u 96,4 procenta endoskopií. Nejčastěji zjištěnou lézí byla exantematózní pangastritida. Jen málo pacientů mělo vředy. Pouze u jednoho pacienta byla přítomna prekancerózní léze, kterou byl Barrettův jícen. Nebyly zjištěny žádné maligní léze. Na základě Fisherova exaktního testu nebyly zjištěny žádné souvislosti mezi endoskopickým nálezem, symptomatologií a přítomností H. pylori (tab. 2).

Gastrointestinální příznaky udávalo 61,4 procenta pacientů. Epigastrická bolest se nevyskytla u pacientů s endoskopickým nálezem vředu. Častými příznaky byly nauzea a pyróza. Exantematózní pangastritida byla spíše spojena s zvracením (tabulka 3).

Po 7 dnech sledování po telefonickém kontaktu všichni pacienti vykazovali dobrou compliance k léčbě. Úplná compliance byla potvrzena, když se pacienti vrátili k nefrologovi po 14 dnech léčby; léčba nezahrnovala užívání pilulek pod dohledem.

Kliknutím sem získáte účinek Cistanche

Diskuse

U kandidátů na transplantaci ledvin byla zjištěna vysoká prevalence H. pylori. Spojení diagnostických metod bylo nevýhodné pro detekci H. pylori endoskopií horního gastrointestinálního traktu. Míra eradikace po použití trojitého schématu po dobu 14 dnů byla u zařazených pacientů nízká.

Míra eradikace H. pylori v běžné populaci po léčbě trojčlenným schématem první volby (inhibitor protonové pumpy, amoxicilin a klarithromycin) se v posledních letech snížila, zejména po použití kratšího schématu (7 dní)15. V roce 2003 to bylo 93,5 procenta a do roku 2012 se snížil na 78,8 procenta 15. Některé metaanalýzy ukazují vyšší míru eradikace při delší léčbě 14 dnů16,17,18,19. Nedávné přehledy literatury prokázaly, že prodloužení doby trvání trojité terapie zvýšilo míru eradikace H. pylori (72,9 vs. 81,9 procenta), nezávisle na typu a dávce antimikrobiálních látek17.

Míra eradikace H. pylori u pacientů s chronickým onemocněním ledvin se liší podle použitých antimikrobiálních schémat, ať už trojité, čtyřnásobné nebo sekvenční. Ve studii Seyyedand and collaborators představovalo trojité schéma s 30 mg lansoprazolu dvakrát denně, 250 mg klarithromycinu dvakrát denně a 500 mg amoxicilinu dvakrát denně po dobu 14 dnů 76,7% míru eradikace H. pylori20. Další dvojitě zaslepená prospektivní klinická studie porovnávala dvě skupiny pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Jedna skupina 35 pacientů dostávala plnou dávku schématu s 20 mg omeprazolu, 500 mg klarithromycinu a 1000 mg amoxicilinu dvakrát denně po dobu 14 dnů, zatímco druhá skupina 31 pacientů dostávala stejné léky po stejnou dobu, ale jednou den. Míra eradikace obou skupin byla 73 procent bez statistického rozdílu mezi těmito dvěma režimy (p= 0.973)21.

Přestože naši pacienti preferovali prodloužený časový rámec trojité léčby, zjistili jsme nižší míru eradikace. Mohlo to být způsobeno špatnou compliance s prodlouženou léčbou nebo neznámou rezistencí k některému z používaných léků, zejména klarithromycinu. Rezistence na klarithromycin je stále nejčastější příčinou selhání trojité terapie a doba léčby neovlivňuje vysokou míru rezistence na klarithromycin v běžné populaci13. V předchozí studii, která hodnotila 5 makroregionů Brazílie, se bakteriální rezistence na klarithromycin pohybovala od 15 do 20 procent 22. Současná studie nemohla posoudit rezistenci na klarithromycin, protože nebyla provedena kultivace ani antibiogram13.

Vliv předterapeutických histologických parametrů na rychlost eradikace H. pylori je stále kontroverzní. Georgopoulos a spolupracovníci navrhli, že koexistence vysokého skóre stupně antrální gastritidy a aktivity s jakýmkoli stupněm korpusové gastritidy může příznivě ovlivnit výsledek léčby, což podporuje myšlenku usnadněné difúze antibiotik v zanícené sliznici23. V současné práci jsme však zjistili nižší míru eradikace, i když nejrozšířenějším endoskopickým nálezem byla pangastritida a klystýr.

H. pylori je nejdůležitějším etiologickým faktorem rakoviny žaludku. H. pylori způsobuje chronický zánět žaludku, který může progredovat do prekancerózních změn u atrofické gastritidy a střevní metaplazie. Riziko rakoviny žaludku se zvyšuje podle rozsahu a závažnosti těchto prekancerózních změn. Eradikace H. pylori může navodit ústup zánětu žaludku, zastavit progresi poškození žaludeční sliznice, zabránit dalšímu poškození DNA vyvolanému H. pylori, zlepšit sekreci žaludeční kyseliny a obnovit normální vnitřní prostředí8. Domníváme se tedy, že u pacientů s H. pylori a chronickým onemocněním ledvin by měla být zvážena léčba antimikrobiálním režimem.

Cistanche pilulky

Pacienti s chronickým onemocněním ledvin představují větší riziko gastroduodenálních poruch. Doporučuje se, aby všichni pacienti na hemodialýze a peritoneální dialýze byli podrobeni endoskopickému vyšetření, aby se snížila pravděpodobnost vzniku peptických vředů, zejména u pacientů s gastroduodenálním krvácením v anamnéze nebo u pacientů užívajících antikoagulancia a/nebo nesteroidní protizánětlivé léky24. Ke zvýšení pravděpodobnosti záchytu H. pylori jsme použili dvě diagnostické metody spojené s endoskopií horní části gastrointestinálního traktu. Literatura ukazuje vysokou senzitivitu a specificitu rychlého ureázového testu, pohybující se mezi 80 a 100 procenty a 97 a 99 procenty, v tomto pořadí16,25. V současné studii však byla detekce H. pylori rychlým ureázovým testem nízká. Nevýhodou testu, který by tuto situaci mohl vysvětlit, jsou falešně negativní výsledky v důsledku snížení aktivity ureázy způsobené nedávným používáním antimikrobiálních látek, sloučenin bismutu nebo PBI nebo kvůli achlorhydrii. Přítomnost žaludečního krvácení z urémie navíc snižuje senzitivitu a specificitu metody. Kromě toho množství přítomných bakterií ovlivňuje citlivost testu; množství nad 10,000 ve vzorku označují pozitivní výsledky, zatímco množství nižší než tato mohou generovat falešně negativní. Rychlý ureázový test by měl být proveden s biopsií jedné oblasti žaludku (antrum), na rozdíl od histologie od biopsie dvou oblastí žaludku (tělo a antrum). Prozatím se domníváme, že spojení obou metod u našich pacientů zvýšilo náklady na hodnocení a nevedlo ke zvýšení míry záchytu.

Pacienti s chronickým onemocněním ledvin mají vysoký výskyt gastrointestinálních onemocnění, i když výskyt a typ příznaků se může mezi pacienty značně lišit11. Mnoho gastrointestinálních příznaků, jako je anorexie, nauzea, zvracení a dyspepsie, je běžné u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, kteří čekají na transplantaci ledviny. Tyto symptomy by mohly naznačovat urémii nebo důsledek léků a nerovnováhy elektrolytů, což ztěžuje s jistotou předpovědět přítomnost významné léze v horním gastrointestinálním traktu. Mnoho pacientů s chronickým onemocněním ledvin s peptickými vředy je však asymptomatických26,27 a mohou představovat významné komplikace před a po transplantaci ledviny, zejména v období vysoké imunosuprese28. Toto zjištění je velmi relevantní, protože aktivní peptický vřed je kontraindikací transplantace ledvin29 a silně podporuje doporučení pro endoskopii horního gastrointestinálního traktu před transplantací. Neexistují žádné spolehlivé důkazy o úloze rutinního třídění s endoskopií horní části gastrointestinálního traktu pro H. pylori u asymptomatických kandidátů během hodnocení před transplantací ledvin a neexistuje shoda mezi transplantačními centry30. V nedávné studii provedené ve stejném centru pro transplantaci ledvin Homse a spolupracovníci prokázali, že léze v gastrointestinálním traktu byly nalezeny u všech analyzovaných pacientů, i když pacienti nevykazovali příznaky6. Předpokládá se, že výsledky studie odůvodňují doporučení pro endoskopii horního gastrointestinálního traktu při přípravě na transplantaci ledvin u pacientů s chronickým onemocněním ledvin.

Cistanche tubulosa a Standardized Cistanche

Jedná se o jednu z prvních studií hodnotících nálezy z endoskopií horního gastrointestinálního traktu pro předtransplantační přípravu a účinnost léčby H. pylori u kandidátů na transplantaci ledvin. Za silnou stránku studie bylo také považováno ověření compliance léku telefonickým kontaktem 7 dní po začátku léčby. Úplná kompliance byla potvrzena, když byli pacienti po ukončení léčby sledováni nefrologem, ale nebylo prováděno kontrolované užívání pilulek. U této populace byla nalezena souvislost mezi infekcí H. pylori a endoskopickými nálezy horní části gastrointestinálního traktu. Je třeba vzít v úvahu některá omezení studie, jako je nízký počet analyzovaných pacientů a ztráty při sledování, které byly částečně způsobeny obtížemi, s nimiž se pacienti potýkali s přístupem do transplantačních center za účelem opakování endoskopie horní části gastrointestinálního traktu. Proto je třeba naše výsledky interpretovat opatrně. Dalším omezením studie bylo, že po transplantaci ledviny nebyla provedena endoskopie horní části zažívacího traktu. Toto nebylo zahrnuto do původní studie, protože pokrytí jeho výkonu u asymptomatických pacientů je v národním zdravotnickém systému omezené. Dalším omezením bylo, že dva z léků používaných proti H. pylori jsou během hemodialýzy filtrovány (amoxicilin a klarithromycin). Aby se tento účinek minimalizoval, byli pacienti poučeni, aby tyto léky užívali po hemodialýze.

Neexistuje žádný klinický protokol pro podrobné endoskopické hodnocení a eradikační terapii H. pylori u pacientů na dialýze. Proto musí být vypracovány budoucí studie, které potvrdí a rozšíří zjištění současné studie24,31.

Závěr

Vysoká prevalence H. pylori byla zjištěna u kandidátů na transplantaci ledviny a trojnásobná antimikrobiální terapie aplikovaná po dlouhou dobu měla nízkou míru eradikace. Provedení rutinní endoskopie horního gastrointestinálního traktu při předtransplantačním hodnocení odhalilo u většiny pacientů gastrointestinální léze a endoskopický nález se nevztahoval na symptomy. Asociace rychlého ureázového testu s histologií žaludeční sliznice nezvýšila míru detekce H. pylori.

Kapsle Cistanche

Reference

14. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Aktuální koncepce v léčbě infekce Helicobacter pylori: Maastricht III Consensus Report. Střevo. červen 2007;56(6):772-8.

15. Kim SE, Park MI, Park SJ, Moon W, Choi YJ, Cheon JH a kol. Trendy v míře eradikace H. pylori pomocí trojkombinace první linie a související faktory v eradikační terapii. Korejský J Intern Med. 2015 List;30(6):801-7.

16. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario S, RamírezLázaro MJ, Quesada M, et al. Přesnost diagnostických testů na Helicobacter pylori: přehodnocení. Clin Infect Dis. Květen 2009;48(10):1385-91.

17. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI a kol. Optimální trvání režimů pro eradikaci H. pylori. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Prosinec;(12): CD008337.

18. Karatapanis S, Georgopoulos SD, Papastergiou V, Skorda L, Papantoniou N, Lisgos P a kol. "7, 10 a 14-denní standardní trojité terapie na eradikaci H. pylori založené na rabeprazolu: jsou stále účinné? Randomizovaná studie". Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:407-12.

19. Puig I, Baylina M, Sánchez-Delgado J, López-Gongora S, Suarez D, García-Iglesias P a kol. Systematický přehled a metaanalýza: trojkombinace inhibitoru protonové pumpy, amoxicilinu a metronidazolu pro léčbu H. pylori první volby. J Antimicrob Chemother. říjen 2016;71(10):2740-53.

20. Majidi MRS, Pirayyatlou PS, Rajabikashani M, Firoozabadi M, Majidi SS, Vafaeimanesh J. Srovnání režimů eradikace Helicobacter pylori u pacientů s terminálním onemocněním ledvin. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2018;11(1):15-9.

21. Ardakani MJE, Aghajanian M, Nasiri AA, MohagheghShalmani H, Zojaji H, Maleki I. Porovnání režimů trojité terapie poloviční dávkou a plnou dávkou pro eradikaci Helicobacter pylori u pacientů s terminálním onemocněním ledvin. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2014;7(3):151-5.

22. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B, Moretzsohn LD, Ribeiro LT a kol. Detekce rezistence helicobacter pylori na klarithromycin a fluorochinolony v Brazílii: observační studie národního průzkumu. World J Gastroenterol. 22. září 2016 (33):7587-94.

23. Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V a kol. Faktory, které mohou ovlivnit výsledek léčby trojnásobné eradikační terapie Helicobacter pylori omeprazolem, amoxicilinem a klarithromycinem. Dig Dis Sci. leden 2000; 45(1):63-7.

24. Sugimoto M, Hideo Y, Andoh A. Stav výživy a infekce Helicobacter pylori u pacientů na hemodialýze. World J Gastroenterol. 24. dubna 2018 (15):1591-600.

25. Vaira D, Perna F. Jak užitečný je rychlý ureázový test pro hodnocení úspěšnosti eradikační terapie Helicobacter pylori? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. listopad 2007; 4(11):600-1.

26. Al-Mueilo SH. Gastroduodenální léze a infekce Helicobacter pylori u hemodialyzovaných pacientů. Saudi Med J. 2004 Aug;25(8):1010-4.

27. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C, Nardi F, Filingeri V, Cesca D a kol. Vyšetření horní části gastrointestinálního traktu u hemodialyzovaných pacientů čekajících na transplantaci ledviny. Am J Gastroenterol. červen 1983;78(6):328-31.

28. Ardalan MR, Etemadi J, Somi MH, Ghafari A, Ghojazadeh M. Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu během prvního měsíce po transplantaci ledvin v éře mykofenolát mofetilu. Transplant Proc. 2009;41:2845-7.

29. Dianne B, McKay EL, Milford NE, Tolkoff R. Management pacienta se selháním ledvin. 6. vyd. Philadelphia: Saunders; 2000.

30. Bunchorntavakul C, Atsawarungruangkit A. Prevalence asymptomatických gastroduodenálních lézí a infekce Helicobacter pylori u kandidátů na transplantaci ledvin. J Med Assoc Thai. 2014 List;97 (Suppl 11): S62-S68.

31. Sugimoto M, Yamaska ​​Y. Přehled infekce Helicobacter pylori a chronického selhání ledvin. Ther Apher Dial. 15(1) únor 2011:1-9.

Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2

1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brazílie.

2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brazílie.