Časné onemocnění ledvin

Jak již bylo zmíněno, prezentace onemocnění ledvin u ARPKD může být velmi variabilní. Selhání ledvin není častou příčinou úmrtí novorozenců a funkce ledvin se může zlepšit během prvních měsíců života, jak je vidět u jiných vrozených onemocnění ledvin ve spektru CAKUT. U pacientů s významným zjevným fenotypem je třeba od narození monitorovat výdej moči a podle klinického průběhu sledovat hladiny kreatininu a elektrolytů v séru a také acidobazický stav. Celkově se zdá, že pacienti s perinatálně symptomatickou ARPKD mají horší dlouhodobou prognózu renálních funkcí než děti bez perinatálních příznaků. U malých dětí by měla být v zásadě dodržována standardní doporučení s peritoneální dialýzou jako dialyzační modalitou volby. Celkově ve velké mezinárodní kohortové studii byla míra přežití při renální substituční terapii u novorozenců a kojenců přibližně 80 procent po dvou letech. V severoamerické kohortové studii byla celková míra přežití po třech letech přibližně 80 procent u dětí, které zahájily léčbu náhradou ledvin v prvním měsíci života, a 85 procent u dětí, které zahájily léčbu náhrady ledvin do jednoho roku po narození. V zemích s omezenými zdroji může být situace ještě složitější. I když lze léčbu náhradou funkce ledvin s časným nástupem považovat za zavedenou léčbu, rozhodnutí o zahájení, ukončení nebo přerušení léčby náhrady funkce ledvin může záviset na mnoha aspektech pacienta a rodiny. Taková rozhodnutí by měla být činěna rodinou a multidisciplinárním přístupem a mohou být podpořena formálním rámcem pro etické rozhodování.

Existují obavy ohledně proveditelnosti peritoneální dialýzy pro ARPKD se zvětšením ledvin. Nedávná studie International Pediatric Peritoneal Dialysis Network (IPPN) proto systematicky porovnávala děti na peritoneální dialýze s ARPKD (n=79) s kontrolami s vrozeným nefrotickým syndromem (n=79) a fenotypem CAKUT (n=158). Pacienti byli seřazeni podle věku a délky dialýzy. Jak bylo uvedeno dříve, pacienti s CAKUT vykazovali lepší celkové přežití než ostatní dvě skupiny, ale mezi kohortami ARPKD a CNS nebyly žádné rozdíly. V Kaplan-Meierově několikaleté analýze se tyto tři skupiny nelišily v přežití s ​​ohledem na techniku ​​peritoneální dialýzy. Peritoneální dialýza vyžadovala drobné úpravy předpisu pro ARPKD. Je zajímavé, že někteří pacienti s ARPKD měli vyšší ultrafiltraci na glukózu, což může souviset s portální hypertenzí. Je pozoruhodné, že studovaná kohorta byla kohortou malých dětí se středním výchozím věkem 2,4 roku, ale studie nebyla navržena tak, aby porovnávala peritoneální dialýzu v prvních týdnech života. Subanalýza dat od pacientů v prvním roce života však neprokázala rozdíly mezi pacienty s ARPKD a pacienty s vrozeným nefrotickým syndromem.

Kliknutím sem získáte výhody Cistanche pro ledviny

Časné nefrektomie u ARPKD a neurologické následky

Důležitým detailem, který nebylo možné ve studii IPPN řešit, byla nefrektomie pro peritoneální dialýzu u pacientů s ARPKD. ARPKD může prokázat masivní zvětšení ledvin a plicní hypoplazii (obrázek 3) a jednostranná nebo oboustranná nefrektomie byla navržena jako plicní indikace a také ke zlepšení výživy a kontroly krevního tlaku. Důkazy podporující potenciální přínosy nefrektomie jsou však omezené a je třeba je zvážit s potenciálními riziky a následky nefrektomie, například vedoucí ke ztrátě hmoty ledvinné jednotky a renální funkce a následné potřebě terapie náhrady ledvin. Kromě toho bylo také hlášeno, že arteriální hypotenze po bilaterální nefrektomii způsobuje neurologické poškození u mladých pacientů na peritoneální dialýze.

Nedávná studie ARegPKD porovnávala děti s ARPKD po časné bilaterální nefrektomii (obojí provedené do tří měsíců po narození, VEBNE) s dětmi s časnou bilaterální nefrektomií (bilaterální nefrektomie do jednoho roku od narození), časnou dialýzou (dialýza zahájena do tří měsíců po narození ) a kontroly s větším celkovým objemem ledvin. Ve srovnání se všemi kontrolami měli pacienti s VEBNE nejčastěji závažné neurologické komplikace a VEBNE a dokumentované hypotenzní epizody byly nezávislými rizikovými faktory pro pozorované závažné neurologické komplikace. Pacienti s časnou bilaterální nefrektomií a velmi časnou dialýzou měli více komplikací než kontroly celkového objemu ledvin. Tyto údaje mohou podporovat velmi opatrný přístup k bilaterální nefrektomii, zejména v prvních měsících života, kdy se zdá, že například probíhá proces maturace autonomní kardiovaskulární kontroly. V některých případech si rychlý růst zbývající ledviny po jednostranné nefrektomii vyžádal druhou nefrektomii po krátkém intervalu po první nefrektomii. Proto je třeba pečlivě zvážit, zda lze před první nebo druhou nevyhnutelnou nefrektomií získat nějaký čas.

Hypertenze a hyponatrémie

Častým a závažným problémem u ARPKD během prvních měsíců života je arteriální hypertenze, která může být velmi závažná a může vyžadovat léčbu několika léky. Vzhledem k experimentálním pozorováním a obecným úvahám jsou inhibitory renin-angiotenzinového systému považovány za léčbu volby. Základní patofyziologické mechanismy vedoucí k částečně těžké hypertenzi u ARPKD nejsou známy, ale byla navržena dysregulace renálního sodíku a manipulace s objemem, stejně jako zhoršené ředění moči a aktivace systému renin-angiotenzin. Bylo navrženo, že hypertenze se může zlepšit, když se sníží funkce ledvin. Nahrazení hyponatremie chloridem sodným může zhoršit hypertenzi, která je obvykle přechodným projevem ARPKD a vyskytuje se především v prvním roce života. Pro léčbu hyponatremie u ARPKD platí obecné zásady. U normovolemických nebo hypervolemických pacientů by měl být příjem tekutin a výživy minimalizován např. koncentrovanými krmivy. Může být nutné tolerovat normální nízké hladiny sodíku.

Složení Cistanche-Echinacoside

Časné extrarenální aspekty

Neprospívání je společným problémem u dětí s časným nástupem CKD, ale může představovat specifické problémy pro děti s ARPKD. Respirační potíže se zvětšenými ledvinami a nedostatečně vyvinutými plícemi a urémií mohou ovlivnit krmení a výživu v raném věku. Peritoneální dialýza vyžaduje vyplnění břišní dutiny, což může zvýšit zvětšení ledvin, ačkoli dříve zmíněná studie peritoneální dialýzy u ARPKD nenalezla rozdíly v růstu nebo indexu tělesné hmotnosti mezi třemi porovnávanými skupinami. Nedávno pracovní skupina Childhood Renal Nutrition Working Group zaznamenala význam gastrostomie pro dlouhodobou suplementaci nebo samotnou enterální sondovou výživu u dětí s CKD. Existují však obavy z gastrostomie u ARPKD, protože bylo hlášeno, že splenomegalie u pacientů s onemocněním jater a portální hypertenzí zvyšuje riziko poranění sleziny v důsledku jiných základních stavů. Kromě toho může být problémem přítomnost stomie v důsledku portální hypertenze. Na základě těchto úvah je ARPKD klasifikována jako relativní kontraindikace umístění gastrostomie.

Nedávný průzkum se proto zeptal na názory a zkušenosti dětských nefrologických a dětských gastroenterologických/hepatologických center ohledně umístění gastrostomie u pacientů s ARPKD. Bylo zapsáno téměř 200 účastníků z 39 zemí, většina z nich z dětských nefrologických center. Přínosy a komplikace dat z reálného života byly retrospektivně hodnoceny u skupiny 38 pacientů s ARPKD. Většina účastníků v zásadě podporovala zavádění gastrostomických hadiček u pacientů s ARPKD, když je to nutné, například z důvodu nedostatečného orálního kalorického příjmu. Hlášené komplikace u pacientů s ARPKD jsou v zásadě srovnatelné s komplikacemi u pacientů bez ARPKD, ale je třeba mít na paměti omezení metodiky průzkumu. Jako základ pro klinická doporučení jsou zapotřebí podrobnější klinické údaje. Přesto se naprostá většina center, která poskytují retrospektivní údaje o průběhu pacienta, domnívá, že gastrostomický přístup je pro jejich pacienty správným rozhodnutím. Je moudré zapojit a spolupracovat s kolegy a centry, která umísťují gastrostomické sondy (např. dětští gastroenterologové, dětští hepatologové, dětští chirurgové nebo vhodně zkušená referenční centra) co nejdříve v každodenním klinickém životě.

Kromě tohoto šetření kohortová analýza CKiD analyzovala růst ve skupině pacientů s ARPKD s průměrným věkem 7,9 let a porovnávala výsledky se dvěma odpovídajícími kontrolními skupinami s jinými vrozenými chronickými onemocněními ledvin. V této starší skupině nebyly žádné důkazy o specifickém účinku ARPKD na růst. Je zřejmé, že rodinám těžce postižených dětí by velmi prospělo specifické výživové poradenství. Navíc nelze přeceňovat hodnotu psychosociální podpory pro rodiny dětí s tímto raným chronickým onemocněním ledvin. To zahrnuje kontakt s poradenskými skupinami pro pacienty, jako je PKD International. Podrobný popis významu a přínosů psychosociální podpory a rodinných vztahů přesahuje rámec tohoto článku.

Verbascoside

Výhled a shrnutí

Autozomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin zůstává výzvou v dětské nefrologii. Za poslední dvě desetiletí jsme se toho hodně naučili, ale zůstává mnoho nezodpovězených otázek. Zůstává naléhavá potřeba zlepšit naše chápání průběhu onemocnění a identifikovat další specifické, časné a přesné markery prognostického rizika onemocnění ledvin a jater, stejně jako prenatální predikci postnatálního respiračního stavu. Tyto markery pomohou identifikovat pacienty, kteří mohou mít prospěch z vysoce intenzivních terapeutických přístupů, nebo kteří takové intervence ani nemusí potřebovat. Kromě toho je naše chápání molekulárních mechanismů vedoucích k tomuto závažnému onemocnění stále velmi omezené a je třeba udělat více práce jako základ pro vývoj nových a pro onemocnění specifických terapií. působivý vývoj v oblasti ADPKD může sloužit jako předloha pro některé nadcházející kroky, ale kromě toho je třeba vzít v úvahu specifické problémy ARPKD, opět včetně prenatálních a perinatálních aspektů.

Jak používáme Cistanche?

Cistancheslze použít k přípravě vody nebo vína k pití, což má za následek výživu ledvin. Cistanches lze použít k léčbě slabosti pasu a kolen způsobené nedostatkem jangu ledvin, což je teplé tonikum. Je pravděpodobné, že nedostatek ledvin je onemocnění způsobené častým sexem nebo nadměrnou námahou, které může způsobit zvýšené močení během nástupu onemocnění, doprovázené příznaky slabosti v pase a kolenou, a musí pít méně vody, aby nedošlo ke zhoršení zátěž na ledviny.

Standardizované Cistanche

REFERENCE

1. Gimpel C, Avni FE, Bergmann C, Cetiner M, Habbig S, Haffner D, König J, Konrad M, Liebau MC, Pape L, Rellensmann G, Titieni A, von Kaisenberg C, Weber S, Winyard PJD, Schaefer F (2018) Perinatální diagnostika, management a sledování cystických onemocnění ledvin: doporučení pro klinickou praxi se systematickými přehledy literatury. JAMA Pediatr 172:74–86.

2. Guay-Woodford LM, Bissler JJ, Braun MC, Bockenhauer D, Cadnapaphornchai MA, Dell KM, Kerecuk L, Liebau MC, Alonso-Peclet MH, Shneider B, Emre S, Heller T, Kamath BM, Murray KF, Moise K , Eichenwald EE, Evans J, Keller RL, Wilkins-Haug L, Bergmann C, Gunay-Aygun M, Hooper SR, Hardy KK, Hartung EA, Streisand R, Perrone R, Moxey-Mims M (2014) Konsenzus doporučení odborníků pro diagnostika a léčba autozomálně recesivní polycystické choroby ledvin: zpráva z mezinárodní konference. J Pediatr.

3. Abdul Majeed N, Font-Montgomery E, Lukose L, Bryant J, Veppumthara P, Choyke PL, Turkbey IB, Heller T, Gahl WA, Gunay-Aygun M (2020) Prospektivní hodnocení onemocnění ledvin a jater u autozomálně recesivních polycystických onemocnění ledvin vrozená fibróza jater. Mol Genet Metab.

4. Gunay-Aygun M, Font-Montgomery E, Lukose L, Tuchman M, Graf J, Bryant JC, Kleta R, Garcia A, Edwards H, Piwnica Worms K, Adams D, Bernardini I, Fischer RE, Krasnewich D, Oden N, Ling A, Quezado Z, Zak C, Daryanani KT, Turkbey B, Choyke P, Guay-Woodford LM, Gahl WA (2010) Korelace funkce ledvin, objemových a zobrazovacích nálezů a mutace PKHD1 u 73 pacientů s autozomálně recesivní polycystickou nemoc ledvin. Clin J Am Soc Nephrol 5:972–984.

5. Cole BR, Conley SB, Stapleton FB (1987) Polycystické onemocnění ledvin v prvním roce života. J Pediatr 111:693–699

6. van Stralen KJ, Borzych-Dużalka D, Hataya H, Kennedy SE, Jager KJ, Verrina E, Inward C, Rönnholm K, Vondrak K, Warady BA, Zurowska AM, Schaefer F, Cochat P, ESPN/ERA-EDTA registr , registr IPPN, registr ANZDATA, japonský registr RRT (2014) Přežití a klinické výsledky dětí zahajujících renální substituční terapii v novorozeneckém období. Kidney Int 86:168–174.

7. Carey WA, Martz KL, Warady BA (2015) Výsledky pacientů zahajujících chronickou peritoneální dialýzu během prvního roku života. Pediatrie 136:e615–e622.

8. Akarkach A, Burgmaier K, Sander A, Hooman N, Sever L, Cano F, Zambrano P, Bilge I, Flynn JT, Yavascan O, Vallés PG, Munarriz RL, Patel HP, Serdaroglu E, Koch VH, Suarez ADC, Galanti M, Celedon CG, Rébori A, Kari JA, Wong CJ, Elenberg E, Rojas LF, Warady BA, Liebau MC, Schaefer F, registr IPPN (2020) Udržovací peritoneální dialýza u dětí s autozomálně recesivním polycystickým onemocněním ledvin: srovnávací kohorta studie International Pediatric Peritoneal Dialysis Network Registry. Am J Kidney Dis 75:460–464.

9. Bean SA, Bednarek FJ, Primack WA (1995) Agresivní respirační podpora a jednostranná nefrektomie u kojenců s těžkým perinatálním autozomálně recesivním polycystickým onemocněním ledvin. J Pediatr 127:311–313.

10. Shukla AR, Kiddoo DA, Canning DA (2004) Jednostranná nefrektomie jako paliativní terapie u kojence s autozomálně recesivním polycystickým onemocněním ledvin. J Urol 172:2000–2001

11. Beaunoyer M, Snehal M, Li L, Concepcion W, Salvatierra O Jr, Sarwal M (2007) Optimalizace výsledků pro neonatální ARPKD. Pediatr Transplant 11:267–271.

12. Overman RE, Criss CN, Modi ZJ, Gadepalli SK (2020) Časná nefrektomie u novorozenců se symptomatickým autosomálně recesivním polycystickým onemocněním ledvin. J Pediatr Surg.

13. van Lieburg AF, Monnens LA (2001) Přetrvávající arteriální hypotenze po bilaterální nefrektomii u 4-měsíčního kojence. Pediatr Nephrol 16:604–605.

14. Al-Kaabi A, Haider AS, Shafeeq MO, El-Naggari MA, El-Nour I, Ganesh A (2016) Bilaterální přední ischemická neuropatie zrakového nervu u dítěte na kontinuální peritoneální dialýze: kazuistika a přehled literatury. Sultan Qaboos Univ Med J 16:e504–e507.

15. Hassinger AB, Garimella S (2013) Refrakterní hypotenze po bilaterálních nefrektomií u pacienta Denys-Drash s fenylketonurií. Pediatr Nephrol 28:345–348.

16. Dufek S, Feldkoetter M, Vidal E, Litwin M, Munk M, Reitner A, Mueller-Sacherer T, Aufricht C, Arbeiter K, Boehm M (2014) Přední ischemická neuropatie zrakového nervu v dětské peritoneální dialýze: rizikové faktory a terapie. Pediatr Nephrol 29:1249–1257.

17. Burgmaier K, Ariceta G, Bald M, Buescher AK, Burgmaier M, Erger F, Gessner M, Gokce I, König J, Kowalewska C, Massella L, Mastrangelo A, Mekahli D, Pape L, Patzer L, Potemkina A, Schalk G, Schild R, Shroff R, Szczepanska M, Taranta-Janusz K, Tkaczyk M, Weber LT, Wühl E, Wurm D, Wygoda S, Zagozdzon I, Dötsch J, Oh J, Schaefer F, Liebau MC, konsorcium ARegPKD ( 2020) Závažné neurologické výsledky po velmi časných bilaterálních nefrektomií u pacientů s autozomálně recesivní polycystickou chorobou ledvin (ARPKD). Sci Rep 10:16025.

18. Goto M, Hoxha N, Osman R, Dell KM (2010) Systém renin-angiotensin a hypertenze u autosomálně recesivního polycystického onemocnění ledvin. Pediatr Nephrol 25:2449–2457.

19. Loghman-Adham M, Soto CE, Inagami T, Sotelo-Avila C (2005) Exprese složek systému renin-angiotenzin u autozomálně recesivního polycystického onemocnění ledvin. J Histochem Cytochem 53:979–988.

20. ESCAPE Trial Group, Wühl E, Trivelli A, Picca S, Litwin M, Peco Antic A, Zurowska A, Testa S, Jankauskiene A, Emre S, Caldas Afonso A, Anarat A, Niaudet P, Mir S, Bakkaloglu A, Enke B, Montini G, Wingen AM, Sallay P, Jeck N, Berg U, Caliskan S, Wygoda S, Hohbach-Hohenfellner K, Dušek J, Urasinski T, Arbeiter K, Neuhaus T, Gellermann J, Drozdz D, Fischbach M, Möller K, Wigger M, Peruzzi L, Mehls O, Schaefer F (2009) Přísná kontrola krevního tlaku a progrese selhání ledvin u dětí. N Engl J Med 361:1639-1650.

21. Rees L, Shaw V, Qizalbash L, Anderson C, Desloovere A, Greenbaum L, Haffner D, Nelms C, Oosterveld M, Paglialonga F, Polderman N, Renken-Terhaerdt J, Tuokkola J, Warady B, de Walle JV, Shroff R, Pediatric Renal Nutrition Taskforce (2021) Poskytování nutričního předpisu enterální sondovou výživou u dětí ve stádiu chronického onemocnění ledvin 2-5 a doporučení pro klinickou praxi dialýzy od Pediatric Renal Nutrition Taskforce. Pediatr Nephrol 36:187–204.

22. Heuschkel RB, Gottrand F, Devarajan K, Poole H, Callan J, Dias JA, Karkelis S, Papadopoulou A, Husby S, Ruemmele F, Schäppi MG, Wilschanski M, Lionetti P, Orel R, Tovar J, Thapar N, Vandenplas Y, Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (2015) Poziční dokument ESPGHAN o managementu perkutánní endoskopické gastrostomie u dětí a dospívajících. J Pediatr Gastroenterol Nutr 60:131–141.

23. Burgmaier K, Brandt J, Shroff R, Witters P, Weber LT, Dötsch J, Schaefer F, Mekahli D, Liebau MC (2018) Zavedení gastrostomické trubice u dětských pacientů s autosomálně recesivní polycystickou chorobou ledvin (ARPKD): současná praxe. Přední Pediatr 6:164.

24. Hartung EA, Dell KM, Matheson M, Warady BA, Furth SL (2016) Růst u dětí s autozomálně recesivním polycystickým onemocněním ledvin ve studii CKiD Cohort Study. Přední Pediatr 4:82.

Max Christoph Liebau

Dětská klinika a Centrum molekulární medicíny LF a FN Kolín, Univerzita Kolín nad Rýnem, Kerpener Str. 62, 50937 Kolín nad Rýnem, Německo