Část Ⅱ Diagnostická hodnota angiogenních a antiangiogenních faktorů v diferenciální diagnostice preeklampsie

Multimarkerové modelování včetně angiogenních faktorů v predikci výsledku

Integrace angiogenních a antiangiogenních faktorů do přístupů multimarkerového modelování vedla ke zlepšení predikce onemocnění. Perry et al kombinovali mateřské faktory a sFlt{0}} a PlGF, aby předpověděli porod související s PE během 1 a 2 týdnů. Prokázali přidanou hodnotu zahrnutí poměru sFlt-1-k-PlGF jako kontinuálního markeru spíše než použití pevné hranice. Saleh et al porovnali prediktivní hodnotu poměru sFlt-1-k-PlGF s hraničními hodnotami a jako kontinuální marker s podezřením na PE a potvrdili lepší výkon pro nepříznivé výsledky pro matku a plod při měření sFlt- 1- poměr k PIGF kontinuálně. Zjištění Ciobanou et al43 potvrdila zvýšenou prediktivní výkonnost kombinace anamnézy, TK a poměru sFlt- 1-k-PlGF oproti použití samotných biomarkerů k predikci nepříznivých výsledků ve třetím trimestru těhotenství.

Tato řada přesvědčivých klinických studií podpořila klinický význam angiogenních a antiangiogenních faktorů a vedla k úhradě a implementaci pokynů v mnoha částech světa. Po pokroku ve screeningu v prvním trimestru, kdy mnoho studií prokázalo vynikající výkon prediktivních algoritmů, je poměr sFlt-1-k-PlGF důležitým prostředkem pro sledování pacientů s vysokým rizikem, jak bylo zjištěno včasným promítání. Studie Combined Multimarker Screening a Randomized Patient Treatment with Aspirin for EvidenceBased Preeklampsia Prevention (ASPRE) jasně ukázala nutnost včasného screeningu a profylaxe. Časné zahájení příjmu 15{{10}} mg aspirinu denně s dodržováním terapie 90 procent nebo větší, počínaje 11. až 14. týdnem gestace do 36. týdne těhotenství, snížilo přítomnost PE s časným nástupem s poměrem šancí 0,38 (95 procent CI, 0.20-0,74; P=004). Komplexní přístup ke sledování těchto pacientek během těhotenství však zahrnuje opakovaný screening a sledování s pomocí angiogenních a antiangiogenních faktorů, protože ženy zůstávají ve vysokém riziku navzdory užívání aspirinu.

Kliknutím sem získáte účinky Cistanche a co je to Cistanche

Předpovídání nepříznivých výsledků souvisejících s preeklampsií s angiogenními a antiangiogenními faktory

Většina klinických studií, které hodnotily diagnostické a prediktivní použití biomarkerů, zvolila koncový bod „PE“, jak jej definovala stará definice ISSHP nebo ACOG. V 20}12 byli Rana et al první, kdo vyhodnotili přesnost poměru sFlt- 1-k-PlGF, když se zaměřili na komplikace související s PE: v prospektivní klinické studii na 616 ženách s podezřením na PE hodnotili použití poměru sFlt-1-k-PlGF k predikci nepříznivých výsledků, definovaných jako přítomnost hypertenze plus závažné výsledné znaky, jako je porod před 34. týdnem těhotenství, plicní edém a abrupce placenty. Ženy zařazené do této studie vykazovaly klinické podezření na onemocnění. Poměr sFlt-1-k-PlGF u žen, u kterých se v následujících 14 dnech vyvinuly nepříznivé výsledky, byl však 47,0 (25.-75. percentil, 15.5-112,2) oproti 10,8 (4 .1-28.6; P<.0001) in women that did not experience adverse events. In the subgroup of women presenting at <34 weeks gestation, the median sFlt- 1-to-PlGF ratio in the adverse outcome vs no adverse outcome group was 226.6 (50.4-547.3) vs 4.5 (2.0-13.5; P<.0001). In a further analysis of the study cohort, they showed that in the 46 women with "hypertension and proteinuria" and an sFlt-1-to-PlGF ratio of <85, no adverse outcomes were recorded. In contrast, of the 51 women with "PE" and an sFlt-1etoePlGF ratio of ≥ 85, 52.9% of subjects had an adverse outcome. This provokes the question if a nonangiogenic PE is the benign variant of the disease spectrum.54 The post hoc analysis of PROGNOSIS painted a similar picture. The sFlt-1-to-PlGF ratio at the cut-off of 38 had an NPV of 98.5% (95% CI, 96.9e99.5) for ruling out PE and PE-related adverse outcomes within 1 week and a PPV of 65.5% (95% CI, 56.3e74) to rule in the combined endpoint. Thus, when the meaningful clinical endpoint "PE-related adverse outcomes" is chosen, angiogenic and antiangiogenic factors are performing well, predicting these in women presenting with clinical suspicion of the disease.

Obrázek znázorňuje důležitost poměru sFlt{0}}k-PlGF jako relativního „měřidla“ mezi již existujícími rizikovými stavy a nepříznivými výsledky souvisejícími s PE. Poměr sFlt-1-k-PlGF váží skutečné riziko s ohledem na již existující podmínky a může poskytnout přesnou předpověď nepříznivých výsledků.

PředvídáníDoba dodání s angiogenními a antiangiogenními faktory

An important aspect of differential diagnosis in women presenting at high risk of the disease is the prediction of time to delivery. As a causative therapy of the disease is nonexistent, prophylactic treatment, such as the initiation of steroid therapy, is paramount in preventing adverse outcomes. The angiogenic factors can be used to predict the remaining pregnancy duration. A "dose-response" relationship between the concentration of the sFlt-1-to-PlGF ratio and the remaining pregnancy duration has been shown repeatedly: the higher the dysbalance of the markers, the shorter the remaining pregnancy duration. Below 34 weeks, an sFlt-1-to-PlGF ratio of >655 corresponds to significantly reduced time to delivery, with only 29.4% of patients being pregnant after 48 hours and 5.9% of cases >7 days. After 34 weeks with an sFlt-1-to-PlGF ratio of >201, only 16.7% and 0% of patients remain pregnant after 2 and 7 days, respectively. In a posthoc analysis of the PROGNOSIS cohort, women that had an sFlt-1-to-PlGF ratio of >38 had a median remaining pregnancy duration of 17 days as compared with 51 days in women with an sFlt-1-to-PlGF ratio of ≤ 38, irrespective of the diagnosis of PE. Women with an sFlt-1-to-PlGF ratio of >38 mají výrazně zkrácenou zbývající dobu do porodu ve srovnání s těmi s poměrem sFlt-1etoePlGF menším nebo rovným 38, bez ohledu na to, zda se u nich vyvinul PE či nikoli (faktor regresní analýzy, 0,61 ; 95 procent CI, 0.57e0.65).

Duhig et al hodnotili dopad znalosti lékaře o koncentraci angiogenního markeru na výsledek. Ve své velké studii v reálném světě zjistili, že zohlednění koncentrace PlGF u pacientky vedlo ke kratší době nejen pro diagnostiku PE, ale také k významně nižšímu počtu nepříznivých mateřských výsledků. Ve své studii se spoléhali pouze na PlGF. Stepan et al však uvedli, že kombinované měření poměru sFlt-1-k-PlGF poskytuje lepší diagnostickou přesnost než stanovení samotné koncentrace PlGF v séru.

Diferenciální diagnostika nepříznivých výsledků u pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Jak nedávno zhodnotili Wiles et al, pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD) mají {{0}}krát vyšší riziko rozvoje PE, ale překrývající se klinický obraz obou onemocnění s (preexistující) hypertenzí (většinou léčenou ) a proteinurie (většinou v nefrotické oblasti) ztěžuje kauzální rozlišení obou základních stavů. Navíc onemocnění postihující ledviny, jako je systémový lupus erythematodes (SLE), trombocytopenická purpura nebo atypický hemolyticko-uremický syndrom, se mohou poprvé objevit nebo zhoršit v těhotenství, což diskriminuje komplikace související s placentou stejně náročné jako předpověď výsledku těhotenství. Biomarkery, které byly zkoumány k rozlišení mezi CKD a superponovanou preeklampsií, byly spojeny s aktivací renin-angiotenzinového systému, endoteliální patologií, dysfunkcí aktivace komplementu a tubulárním poškozením. V kohortě 6{10}} pacientů s CKD (15 se superponovanou PE a 45 bez PE) oddělily endoteliální faktory, hyaluronan a molekula adheze cévních buněk ženy s CKD a CKD s PE s AUC 0,80 a 0 .86; faktory komplementu (C3a, C59, C5b-9); markery poškození ledvin, jako je molekula poškození ledvin (KIM-1); lipokalin-2; a endoteliální intercelulární adhezní molekula (ICAM) a E-selektin a P-selektin a renin a angiotensin nevykazovaly žádnou diskriminační schopnost. S celkovým výskytem PE 20 procent a výskytem SGA 23 procent, jak uvádí Wiles et al, a poměrem šancí (OR) 2,38 (95 procent CI, 1,64e3,44) pro SGA a OR 1,52 (95 procento CI, 1,16e1,99) pro předčasný porod popsaný Kendrickem et al., byly hodnoceny další diagnózy PE a výsledek krátkodobého těhotenství.

Jak shrnuli Boulanger et al, primárně placentou způsobená zhoršení hypertenze a proteinurie mají méně příznivý výsledek v těhotenství s časnou indikací předčasného porodu, zatímco základní onemocnění ledvin může stále umožnit prodloužení těhotenství. V 20}16 Bramham et al hodnotili diskriminační hodnotu kardiovaskulárního natriuretického peptidu typu B, lipokalinu asociovaného s neutrofilní gelatinázou, placentárního relaxinu a PlGF pro indikovaný porod do 14 dnů kvůli PE, když již existovalo CKD. Pouze snížená hladina PlGF s AUC 0,85 v analýze provozních charakteristik přijímače (ROC) byla diskriminačním markerem pro výsledek. Toto zjištění souhlasí s výsledky studie Rolfa et al, která se zaměřovala na odlišení pacientek s CKD (n=23; průměr 29,8 týdne těhotenství) od pacientů s PE (n=34; průměr 30,6 týdne těhotenství) s poměrem sFlt-1etoePlGF. Pacienti s CKD oproti pacientům s PE měli významně nižší hodnoty sFlt-1etoePlGF (4.{16}} [interkvartilní rozsah (IQR), 0,52e136,59] oproti 435,79 [IQR, 260.{24}} .53], P<.001. In a follow-up study after 20 weeks gestation with 67 patients, Rolfo et al reevaluated these results and analyzed the added value of uterine Doppler measurements. A ROC analysis showed a sensitivity of 83% and a specificity of 91% when using an sFlt-1etoe PlGF ratio cutoff value of 32.8; the more frequent finding of normal uterine flow parameters in women with CKD was unfortunately not calculated in a multimarker model. The findings of Rolfo et al indicate that PE-related outcomes can be predicted with measurement of the sFlt-1-to-PlGF ratio and additional placental markers, such as the uterine artery flow might help in the distinction from otherwise caused diseases. Furthermore, PE-mimicking symptoms might also be uncovered if the sFlt-1-to-PlGF ratio is negative. Case reports, such as the one of Hirashima et al, who reported the clinical presentation of a patient with unsuspicious sFlt-1-to-PlGF ratio but deteriorating kidney parameters and hypertension in pregnancy, revealing the initial diagnosis of an SLE and successful immunosuppressive therapy encourage the use of the sFlt-1-to-PlGF ratio. The clinical availability of angiogenic and antiangiogenic factors is thus helpful in the differential and challenging diagnoses of patients with CKD in pregnancy.

Herba Cistanche

Diferenciální diagnostika nepříznivých výsledků u pacientek s hypertenzí indukovanou těhotenstvím a chronickou hypertenzí

Dalším charakteristickým znakem při použití angiogenních a antiangiogenních faktorů je predikce výsledku u pacientů s chronickou hypertenzí. Vzhledem k tomu, že v průmyslových zemích postihuje rostoucí počet 0,5 až 1,5 procenta všech těhotenství, tyto pacientky jsou vystaveny zvýšenému riziku superponované PE. Celkem u 26 procent pacientek se vyvinula superponovaná PE, 20 procent pacientek prodělalo porod v<37 weeks gestation and 17% of patients had a delivery of an SGA infant, as shown in a large meta-analysis of 55 cohort studies. In a large cohort study of 109,932 patients, Panaitescu et al found similar numbers: a total of 23% of patients with chronic hypertension developed superimposed PE. The incidence of preterm PE was 8.5% and term PE was 14.3%. They have nicely delineated after adjustment for confounding factors, chronic hypertension was associated with a 3.7-fold increase in the risk of iatrogenic preterm birth and a 1.8-fold increase in the risk of elective cesarean delivery as a consequence of iatrogenic intervention rather than a direct effect of the preexisting disease. In the competing risk model for PE screening, chronic hypertension is one of the strongest contributors to a priori risk. In a subanalysis of the ASPIRE cohort, women with chronic hypertension did not benefit from an early aspirin intake as the incidence of PE was not reduced in these women.

Na základě těchto údajů je důležité porozumět roli chronické hypertenze jako silného rizikového faktoru pro nepříznivé výsledky. Angiogenní a antiangiogenní faktory pomáhají identifikovat pacienty s chronickou hypertenzí s rizikem superponované PE. Verlohren et al uvedli významně nižší poměr sFlt{0}}k-PlGF u pacientek s chronickou a gestační hypertenzí ve srovnání s pacientkami s PE (obě P<.01), implying that gestational hypertension per se is not associated with an increased sFlt-1-to-PlGF ratio. The sFlt-1-to-PlGF ratio cutoff of 85 was not exceeded in patients with a pregnancy outcome of chronic hypertension or gestational hypertension. Therefore, also with this PEspecific risk condition, the testing of the angiogenic biomarkers helps to identify those who develop an early adverse fetomaternal outcome and those in whom the outcome is uneventful.

Závěr

Cílem vhodné prenatální péče je včasná identifikace a v důsledku toho prevence nepříznivých výsledků těhotenství matky a plodu. Jak bylo zdůrazněno výše, cílem všech iterací definice PE bylo co nejlépe předpovědět nepříznivé výsledky související s PE. Klinické vlastnosti používané jako proxy pro PE se měnily s dostupností příslušných diagnostických nástrojů. Ačkoli "hypertenze a proteinurie" mají omezenou prediktivní přesnost pro nepříznivé výsledky, byly po dlouhou dobu nejlepšími dostupnými diagnostickými prostředky. Nástup angiogenních a antiangiogenních markerů je změnou paradigmatu v predikci PE. Placentární biomarkery jsou nejen „blíže zdroji“ patofyziologického původu placentární poruchy PE, ale také se ukázaly jako spolehlivý nástroj v predikci výsledku v mnoha klinických studiích za posledních 17 let.

Standardizované Cistanche a suché Cistanche

Nedávná změna v definici PE u ISSHP bohužel nezahrnula jasný důkaz o angiogenních biomarkerech. Revize z roku 2018 navíc nevedla ke zvýšení specifičnosti, ale spíše ke snížení specifičnosti, což vedlo k další nadměrné diagnóze a potenciálně nepříznivějším výsledkům v důsledku iatrogenní intervence. V témže roce Německá, švýcarská a rakouská porodnická a gynekologická společnost aktualizovala své pokyny pro léčbu hypertenzních poruch v těhotenství. Byla přepracována definice PE. PE je nyní definována jako přítomnost jakékoli (i preexistující) hypertenze v těhotenství 140/90 mm Hg doprovázená novým nástupem orgánových projevů, které nelze přičíst jiné příčině. V souladu s definicí ISSHP tyto orgánové projevy zahrnují renální, hematologické, jaterní, neurologické, plicní a placentární změny. Kromě toho, v případě absence jiných orgánových projevů, může změna „PE-specifických systémů“, jako jsou angiogenní a antiangiogenní faktory, indikovat PE. Toto je první mezinárodní doporučení, které zahrnuje důkazy o patofyziologické roli a diagnostické schopnosti angiogenních a antiangiogenních faktorů v definici onemocnění "PE". Nyní musí prospektivní klinické studie ukázat, zda tato iterace vede ke specifičtější diagnóze PE a především k přesnější predikci nepříznivých výsledků. Nicméně, vezmeme-li v úvahu zde publikované důkazy, integrace výsledků angiogenních markerů do seznamu „orgánových projevů“ PE je dalším logickým krokem s potenciálem zlepšit diferenciální diagnostiku a predikci nepříznivého výsledku.

Extrakt z cistanche

Odkaz

41. Perry H, Binder J, Kalafat E, Jones S, Thilaganathan B, Khalil A. Angiogenní markerové prognostické modely u těhotných žen s hypertenzí. Hypertenze 2020;75:755–61.

42. Saleh L, Vergouwe Y, van den Meiracker AH, et al. Angiogenní markery predikují komplikace a prodloužení těhotenství u preeklampsie: kontinuální versus hraniční hodnoty. Hypertenze 2017;70:1025–33.

43. Ciobanou A, Jabak S, De Castro H, Frei L, Akolekar R, Nicolaides KH. Biomarkery zhoršené placentace v 35-37 týdnech těhotenství v predikci nepříznivého perinatálního výsledku. Ultrasound Obstet Gynecol 2019;54:79–86.

44. Ciobanu A, Wright A, Panaitescu A, Syngelaki A, Wright D, Nicolaides KH. Predikce hrozící preeklampsie v 35-37 týdnech těhotenství. Am J Obstet Gynecol 2019;220:584. e1–11.

45. Vatish M, Strunz-McKendry T, Hund M, Allegranza D, Wolf C, Smare C. Test poměru sFlt-1/PlGF pro preeklampsii: ekonomické hodnocení pro Spojené království. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:765–71.

46. ​​Stepan H, Kuse-Föhl S, Klockenbusch W, et al. Diagnostika a léčba hypertenzních těhotenských poruch. Směrnice DGGG (úroveň S1-, registrační číslo AWMF 015/018, prosinec 2013). Geburtshilfe Frauenheilkd 2015;75: 900–14.

47. Schlembach D, Hund M, Schroer A, Wolf C. Ekonomické hodnocení použití testu poměru sFlt-1/PlGF k predikci preeklampsie v Německu. BMC Health Serv Res 2018;18:603.

48. Poon LC, Galindo A, Surbek D, et al. Od prvotrimestrálního screeningu k rizikové stratifikaci rozvíjející se preeklampsie ve druhém a třetím trimestru těhotenství: komplexní přístup. Ultrasound Obstet Gynecol 2020;55: 5.–12.

49. Rolnik DL, Wright D, Poon LC a kol. Aspirin versus placebo u těhotenství s vysokým rizikem předčasné preeklampsie. N Engl J Med 2017;377: 613–22.

50. Poon LC, Wright D, Rolnik DL, et al. Aspirin pro studii preeklampsie založenou na důkazech: účinek aspirinu v prevenci předčasné preeklampsie u podskupin žen podle jejich charakteristik a lékařské a porodnické anamnézy. Am J Obstet Gynecol 2017;217: 585.e1–5.

51. Wright D, Poon LC, Rolnik DL a kol. Aspirin pro studii preeklampsie založenou na důkazech: vliv compliance na příznivý účinek aspirinu v prevenci předčasné preeklampsie. Am J Obstet Gynecol 2017;217:685.e1–5.

52. Wright D, Rolnik DL, Syngelaki A, et al. Aspirin pro studii preeklampsie založenou na důkazech: účinek aspirinu na délku pobytu na novorozenecké jednotce intenzivní péče. Am J Obstet Gynecol 2018;218:612.e1–6.

53. Akolekar R, Syngelaki A, Poon L, Wright D, Nicolaides KH. Model konkurenčních rizik v časném screeningu preeklampsie pomocí biofyzikálních a biochemických markerů. Fetal Diagn Ther 2013;33: 8–15. 54. Rana S, Schnettler WT, Powe C, a kol. Klinická charakteristika a výsledky preeklampsie s normálním angiogenním profilem. Hypertens Pregancy 2013;32:189–201.

55. Verlohren S, Herraiz I, Lapaire O, et al. Poměr sFlt-1/PlGF u různých typů hypertenzních těhotenských poruch a jeho prognostický potenciál u preeklamptických pacientek. Am J Obstet Gynecol 2012;206:58.e1–8.

56. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F a kol. Poměr rozpustné formy podobné tyrosinkináze-1-k placentárnímu růstovému faktoru a doba do porodu u žen s podezřením na preeklampsii. Obstet Gynecol 2016;128:261–9.

57. Duhig KE, Myers J, Seed PT, et al. Testování placentárního růstového faktoru pro hodnocení žen s podezřením na preeklampsii: multicentrická, pragmatická randomizovaná kontrolovaná studie se stupňovitým klínem. Lancet 2019;393:1807–18.

58. Stepan H, Hund M, Gencay M, et al. Srovnání diagnostické užitečnosti poměru sFlt- 1/PlGF oproti samotnému PlGF pro detekci preeklampsie/HELLP syndromu. Hypertens Pregancy 2016;35:295–305.

59. Wiles K, Chappell LC, Lightstone L, Bramham K. Aktualizace v diagnostice a léčbě preeklampsie u žen s CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2020;15:1371–80.

60. Hirashima C, Ogoyama M, Abe M, et al. Klinická užitečnost sérových hladin rozpustné fms-like tyrosinkinázy 1/poměru placentárního růstového faktoru k vyloučení preeklampsie u žen s nově vzniklým lupus nefritidou během těhotenství. CEN Case Rep 2019; 8:95–100.

61. Verdonk K, Visser W, Russcher H, Danser AH, Steegers EA, van den Meiracker AH. Diferenciální diagnostika preeklampsie: zapamatujte si poměr solubilní fms-like tyrozinkináza 1/placentární růstový faktor. Hypertenze 2012;60:884–90.

62. Wiles K, Bramham K, Seed PT a kol. Diagnostické ukazatele superponované preeklampsie u žen s CKD. Kidney Int Rep 2019;4: 842–53.

63. Wiles KS, Bramham K, Vais A, et al. Poradenství v těhotenství pro ženy s chronickým onemocněním ledvin: retrospektivní analýza devítileté zkušenosti. BMC Nephrol 2015;16:28.

64. Kendrick J, Sharma S, Holmen J, Palit S, Nuccio E, Chonchol M. Onemocnění ledvin a výsledky u matky a plodu v těhotenství. Am J Kidney Dis 2015;66:55–9.

65. Boulanger H, Lefèvre G, Ahriz Saksi S, et al. Potenciální hodnota placentárních angiogenních faktorů jako biomarkerů u preeklampsie pro klinické lékaře. Nephrol Ther 2019;15:413–29.

66. Bramham K, Seed PT, Lightstone L, et al. Diagnostické a prediktivní biomarkery preeklampsie u pacientů s prokázanou hypertenzí a chronickým onemocněním ledvin. Kidney Int 2016;89:874–85.

67. Acharya A. Slibné biomarkery pro superponovanou preeklampsii u těhotných žen s prokázanou hypertenzí a chronickým onemocněním ledvin. Kidney Int 2016;89: 743–6.

68. Rolfo A, Attini R, Nuzzo AM, et al. Chronické onemocnění ledvin může být odlišně diagnostikováno od preeklampsie pomocí sérových biomarkerů. Kidney Int 2013;83:177–81.

69. Rolfo A, Attini R, Tavassoli E, et al. Je možné pomocí nových a starých biomarkerů odlišit chronické onemocnění ledvin a preeklampsii? Prospektivní studie. Dis Markers 2015;2015:127083.

70. Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, Seed PT, Poston L, Chappell LC. Chronická hypertenze a výsledky těhotenství: systematický přehled a metaanalýza. BMJ 2014;348: g2301.

71. Panaitescu AM, Syngelaki A, Prodan N, Akolekar R, Nicolaides KH. Chronická hypertenze a nepříznivý výsledek těhotenství: kohortová studie. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;50: 228–35.

72. Wright D, Akolekar R, Syngelaki A, Poon LCY, Nicolaides KH. Model konkurenčních rizik v časném screeningu preeklampsie. Fetal Diagn Ther 2012;32:171–8.

73. Perni U, Sison C, Sharma V, et al. Angiogenní faktory u superponované preeklampsie: longitudinální studie žen s chronickou hypertenzí během těhotenství. Hypertenze 2012;59:740–6.

74. Německá společnost pro gynekologii a porodnictví, Rakouská společnost pro gynekologii a porodnictví, Švýcarská společnost pro gynekologii a porodnictví. Hypertenzní těhotenské poruchy: diagnostika a terapie. Směrnice Německé gynekologicko-porodnické společnosti (úroveň S2k, č. registru AWMF 015/018, březen 2019). 2018.