Akutní poškození ledvin a jejich poškození, které potřebujete vědět

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Fabian Aleg a Philip Earnhard

Úvod

Akutní poškození ledvin(AKl) je syndromické onemocnění definované akutním zhoršením funkce ledvin [1. Alternativní terminologií je „akutní poškození ledvin“; termín „akutní selhání ledvin“ se v anglicky mluvícím světě léta nepoužívá, protože je zavádějící. Dva parametry, které se používají jako náhradní markery funkce ledvin, jsou sérový kreatinin a diuréza. Časové okno pro toto akutní zhoršení je maximálně 7 dní a existují 3 stupně závažnosti AKI(Akutní poškození ledvin) (Tab.1). Tato kritéria byla zveřejněna v roce 2012 v mezinárodních pokynech Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)【1】 a vyřešila dříve existující definice podle RIFLE – riziko/poranění/selhání/ztráta funkce ledvin/konečné stadium onemocnění ledvin“ [2]) a AKIN (Akutní poškození ledvinsíťová) kritéria [3] (viz tabulka 1), tato diagnostická kritéria se zavedla a jsou v současnosti platná i přes určitá omezení. V zásadě existují 3 kritiky současných diagnostických kritérií:

• Ani sérový kreatinin, ani diuréza neodpovídají glomerulární filtraci (GFR), která by byla nejsmysluplnějším korelátem renálních funkcí.

• Aby toho nebylo málo, sérový kreatinin se zvyšuje pouze tehdy, když polovina nefronů selže, takže diagnóza AKI(Akutní poškození ledvin) lze často provést příliš pozdě nebo vůbec.

• Dalším omezením je nedostatek výchozího sérového kreatininu, který není v každodenní klinické praxi neobvyklý a je předpokladem pro diagnostiku a hodnocení závažnosti AKI(Akutní poškození ledvin).

  
  

• 

Přes všechna tato omezení jsou současná kritéria široce přijímána. Přispěly k tomu výsledky mnoha epidemiologických studií, které ukazují, že tato diagnostická kritéria dobře korelují s kinetickým výsledkem, a jsou tedy klinicky relevantní. Velké studie ukazují, že mortalita pacientů s AKI(Akutní poškození ledvin) je výrazně vyšší než u pacientů bez AKI(Akutní poškození ledvin) a že úmrtnost se zvyšuje, tím závažnější je AKI (Akutní poškození ledvin) je【4】. Například úmrtnost kriticky nemocných pacientů s AKI(Akutní poškození ledvin) u sepse je asi 50 procent [5]. Nicméně AKI(Akutní poškození ledvin) má vliv i na dlouhodobou prognózu. 10 let po přežití AKI (Akutní poškození ledvin), úmrtnost těchto pacientů je srovnatelná s významně vyšší 【6】 kontrolních pacientů. Kromě toho AKI(Akutní poškození ledvin) vede k vyššímu riziku chronického onemocnění ledvin (chronické onemocnění ledvin, CKD) včetně nutnosti dialýzy [7], hypertenze [8] a kardiovaskulárních příhod, jako je srdeční selhání a cévní mozková příhoda [9]. Takže AKI(Akutní poškození ledvin) je relevantním prognostickým faktorem.

Kvůli nedostatečnému zotavení z AKI (Akutní poškození ledvin) u některých pacientů a vzácné údaje, které AKI(Akutní poškození ledvin) vede k CKD[7], v poslední době existují snahy o přesnější definici renální obnovy. Perzistentní AKI bylo definováno jako CKD po 3 měsících podle kritérií KDIGO [10]. Odborníci nyní doporučují pojmenovat AKI(Akutní poškození ledvin), která trvá déle než 7 dní, ale kratší než 3 měsíce jako „akutní onemocnění ledvin“ (AKD) [11]. Prvotní data ukazují, že toto přetrvávající poškození funkce ledvin je spojeno s nepříznivou prognózou [12].

*Poznámka: Akutní poškození ledvin je akutní zhoršení funkce ledvin během 7 dnů. Náhradními markery, které reprezentují funkci ledvin, jsou sérový kreatinin a diuréza.

Tabulka 1 Diagnostická kritéria pro akutní poškození ledvin (AKI) podle onemocnění ledvin: Zlepšení globálních výsledků (KDIGO; [1])

Epidemiologie

Výskyt AKI(Akutní poškození ledvin) se značně liší v závislosti na klinickém kontextu. Takže AKI(Akutní poškození ledvin) s incidencí 14 procent je u ambulantních pacientů v praxi primární péče relativně vzácná【13】. V hospitalizaci je však poměrně častý a vyskytuje se u 3-20 procent pacientů 【14】. AKI(Akutní poškození ledvin) je zvláště častý u kriticky nemocných pacientů se sepsí a postihuje asi 50 procent všech pacientů v této populaci [15]. Tyto údaje naznačují, že výskyt koreluje se závažností onemocnění. Typické rizikové faktory pro výskyt AK byly zkoumány a identifikovány ve velkých epidemiologických studiích. Patří mezi ně již existující CKD, věk nad 65 let, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, předchozí kardiovaskulární onemocnění, jako je srdeční selhání, ischemická choroba srdeční a okluzivní onemocnění periferních tepen [16].

*Poznámka: Rizikové faktory pro AKI(Akutní poškození ledvin) are age >65 let, arteriální hypertenze, diabetes mellitus a již existující kardiovaskulární onemocnění.

Patogeneze

AC zahrnuje heterogenní skupinu různých onemocnění nebo stavů, které mohou vést k AKI (Akutní poškození ledvin). Koncepčně jsou rozděleny do 3 kategorií na základě „místa původu“ - prerenální AKI(Akutní poškození ledvin), - intrarenální AKI(Akutní poškození ledvin), - postrenální AKI(Akutní poškození ledvin). Typické příčiny prerenální geneze AKI(Akutní poškození ledvin) jsou nedostatkem objemu, selháním srdeční pumpy nebo šokem; Intrarenálními příčinami jsou například akutní glomerulonefritida nebo akutní intersticiální nefritida, zatímco postrenální AKI(Akutní poškození ledvin) je spuštěna obstrukcí moči (viz tabulka 2).

Tab. 2 Ursachen für eine akute Nierenschädigung (AKI)

*Poznámka: Koncepčně, AKI(Akutní poškození ledvin) se dělí na prerenální, intrarenální a postrenální Stejně jako spouštěče i patogeneze AKI(Akutní poškození ledvin) není jednotný. V závislosti na deficitu spouštěcího objemu se předpokládá kardiogenní šok, těžká sepse-další patomechanismy. Mírnou formou je čistě hemodynamická AKI (Akutní poškození ledvin), při kterém dochází k funkčnímu zhoršení funkce ledvin bez strukturálního poškození. Toto AKI(Akutní poškození ledvin) často rychle odezní po rychlé korekci spouštěče. Tato forma je prerenální AKI(Akutní poškození ledvin) ve skutečném smyslu, protože v ledvinách nedochází k žádným buněčným změnám. Pokud je spouštěčem AKI(Akutní poškození ledvin) je výraznější nebo trvá déle, může vést k destrukci tubulárních epiteliálních buněk, k tzv. akutní tubulární nekróze. Přijít. Název nemusí být nutně přesný, protože v současné době stále není zmapováno, zda tubulární epiteliální buňky skutečně zanikají nekrózou nebo jiným typem buněčné smrti V závislosti na spouštěči jsou tubulární buňky způsobeny nedostatkem kyslíku a živin a/nebo zánětlivých mediátorů. . Umírající tubulární epiteliální buňky také aktivují přítomné a migrující imunitní buňky; sterilní zánětlivá reakce přispívá k poškození tkáně a může vést k začarovanému kruhu ještě více odumírajících buněk a ještě většímu zánětu [17]. , které ne vždy snadno vysvětlují někdy úplnou ztrátu funkce ledvin (viz obr.1).

*Poznámka: Akutní tubulární nekróza, tj. odumírání tubulárních epiteliálních buněk, se často vyskytuje u AKI(Akutní poškození ledvin).

Obr. 1 8 Příklady histologie akutního poškození ledvin (AKI):rychle progresivní glomerulonefritida (RPGN) u vaskulitidy ANCA (antineutrofilní cytoplazmatická protilátka) s destrukcí AKI Glomeruli.b v těžkém septickém šoku; glomeruly vypadají z velké části normálně a tubulární epiteliální buňky také vykazují jen velmi diskrétní změny, a to i přes přítomnost těžké AKI. (S laskavým svolením, © profesor Wolfgang Schneider, Charité, Universitätsmedizin Berlin; všechna práva vyhrazena)

Diagnóza

Diagnóza AKI(Akutní poškození ledvin) vzniká zvýšením sérového kreatininu nebo snížením diurézy. Na jedné straně najít stopy pro příčinu AKI(Akutní poškození ledvin) nebo rozpoznat následující AKI(Akutní poškození ledvin), diagnostická opatření jsou užitečná. Při kinetickém vyšetření je užitečné zejména stanovení krevního tlaku, srdeční frekvence a klinických známek deplece nebo expanze objemu. Zánět kůže a kloubů může ukazovat na systémové onemocnění, známky srdečního selhání mohou naznačovat kardiorenální genezi a livingo reticularis a modrý palec na cholesterolovou embolii. Další krevní testy jsou užitečné u pacientů bez zjevného spouštěče AKI (Akutní poškození ledvin) a závisí na kinetickém kontextu. Patří mezi ně 【18】∶- diferenciální krevní obraz, - fragmenty oocytů, vápník,- kreatinkináza, - laktátdehydrogenáza, - haptoglobin, - amyláza a lipáza, proteinová elektroforéza s imunofixací, - komplementy C3/C4, - sérologie hepatitidy a HIV,

Analýza moči je důležitým diagnostickým nástrojem. Relevantní proteinurie (subnefrotická až nefrotická) s nefritickým sedimentem indikuje možnou glomerulonefritidu, zatímco normální stav moči indikuje funkční genezi AKI(Akutní poškození ledvin). Některé laboratoře také provádějí diferenciaci bílkovin moči. Vysoká selektivní exkrece alfa-1-mikroglobulinu ukazuje na tubulární poškození. Mikroskopie moči je velmi závislá na vyšetřujícím. Některé studie prokazují její výhodu i u pacientů na jednotce intenzivní péče [19], ale situace s daty je celkově nekonzistentní. Rozhodně se doporučuje u pacientů s podezřením na glomerulonefritidu [11]. Stanovení frakčních exkrecí močoviny a sodíku může být užitečné při odlišení prerenální AKI(Akutní poškození ledvin) z akutní tubulární nekrózy (ATN) s nevýrazným močovým sedimentem [20]. i zde je situace s údaji nekonzistentní. Zobrazení ledvin je nezbytné pro jakoukoli AKI(Akutní poškození ledvin) určit morfologii ledvin a identifikovat možnou obstrukci moči【21. Sonografie se k tomu hodí, protože je levná a snadno dostupná. Alternativní vyšetřovací metody jsou počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRT. Hodnocení renální perfuze může být nápomocné např. po velkém aortálním zásahu s možným selháním renální perfuze nebo v případě generalizované arteriosklerózy. K tomu je vhodná dopplerovská sonografie Renální biopsie se provádí u kriticky nemocných pacientů kvůli špatné biopsii. Biopsie by měla být zvážena u všech ostatních pacientů s nejasným AKI(Akutní poškození ledvin) bez rychlého zotavení a/nebo nefritického sedimentu a proteinurie větší než 1 g denně.

*Poznámka: Důležité aspekty v diagnostice AKI(Akutní poškození ledvin) jsou stanovení krevního tlaku, hodnocení objemové bilance, vyšetření krve a moči a zobrazení ledvin.

Nové diagnostické strategie – elektronická upozornění a nové biomarkery

Dokonce i v nemocnicích, AKI(Akutní poškození ledvin) je často přehlížen navzdory dostupným informacím o zvýšení kreatininu a/nebo snížení diurézy【14】. Proto byly vyvinuty elektronické výstražné systémy, které automaticky identifikují a hlásí pacienty s AKI(Akutní poškození ledvin) na základě běžných laboratorních parametrů. Tyto takzvané AKI (Akutní poškození ledvin) výstrahy slibují spolehlivou a včasnou identifikaci pacientů s AKI(Akutní poškození ledvin), ale je sporné, zda to také vede k kinetickému přínosu. V prospektivní kohortové studii, ve které byl v různých nemocnicích ve Velké Británii postupně zaváděn výstraha AKI v kombinaci s balíčkem opatření, byla doba trvání AKI(Akutní poškození ledvin) lze snížit [22]. V multicentrické, randomizované, kontrolované studii však nebylo dosaženo zlepšení péče pomocí AKI(Akutní poškození ledvin)upozornění [23].

*Poznámka: Nové biomarkery a elektronické AKI(Akutní poškození ledvin) výstrahy by mohly v budoucnu umožnit dřívější a lepší diagnostiku.

Řada nových biomarkerů pro AKI (Akutní poškození ledvin) byly vyvinuty v posledních letech. Takové nové biomarkery v moči mohou indikovat AKI(Akutní poškození ledvin) v rané fázi, a to již v době, kdy sérový kreatinin ještě nestoupl. Existuje také několik biomarkerů, které korelují se závažností poškození ledvin. Nejlépe prozkoumanými markery jsou v současnosti KIM (Poranění ledvinmolekula")-1 [24], IGFBPLinsulin-like growth factor binding protein"-7 [25], TIMPLtkáňový inhibitor metaloproteináz")-2 [26] a NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipokalin";[27]). Ale i zde stále není jisté, zda použití těchto markerů v klinické praxi přinese nějakou výhodu. Alespoň 2 monocentrické studie by však mohly prokázat, že časná diagnóza založená na IGFBP-7 a TIMP-2 v kombinaci s aplikací doporučení KDIGO pro podpůrnou léčbu (viz níže) by mohla snížit četnost závažných AKI(Akutní poškození ledvin) [28, 29]. V současnosti však chybí data z větších studií, a proto nové biomarkery nadále hrají v každodenní klinické praxi podřadnou roli.

PRO ČÁST KLIKNĚTE ZDE Ⅱ