Část 2: Obnovení funkce ledvin po zahájení dialýzy u dětí a dospělých v USA: Retrospektivní studie údajů o datovém systému ledvin ve Spojených státech

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

KlikněteTADYpro část 1.

Cistanche je dobrá pro funkci ledvin

Časové trendy v obnově funkce ledvin u dospělých versus dětí

Když jsme zkoumali časové trendy v oživenífunkce ledvinmezi dospělými, zotavenífunkce ledvinbylo zaznamenáno, že kvalitativně dosáhl vrcholu v roce 2010 a začal klesat v posledním 5-ročním kalendářním období (obr. 1A). U dětí byly kvalitativně zaznamenány podobné trendy, ale rozsah zlepšení míry zotavení před rokem 2010 byl kvalitativně méně výrazný než u dospělých (obr. 1B). Když jsme zkoumali časové trendy v oživenífunkce ledvinmezi dospělými a dětskými pacienty s diagnózou ATN (obr. 1C) byly trendy kvalitativně podobné trendům pozorovaným v celé kohortě (obr. 1A a 1B), ale při nejvyšší míře zotavení kolem roku 2009 bylo 36 procent (N{{5 }}, 370 z 3 786) pacientů se zotavovalofunkce ledvindo 1 roku od zahájení dialýzy. V AIN míra zotavení přesáhla 40 procent (N=135 z 312) kolem roku 2010 a poté začala klesat, jak je kvalitativně vidět na obr. 1D.

Trendy v obnověfunkce ledvinse statisticky významně lišily u dospělých (sub-HR 1,90; 95% CI 1.{5}} až 1,95, p<0.001) versus="" children="" (sub-hr="" 1.49;="" 95%="" ci="" 1.15="" to="" 1.92,="" p="0.002)" in="" the="" 2006="" to="" 2010="" period="" (table="" 3)="" as="" well="" as="" in="" the="" 2011="" to="" 2015="" period="" (sub="" hr="" 1.75;="" 95%="" ci="" 1.71="" to="" 1.79,=""><0.001 in="" adults="" versus="" sub-hr="" 1.05;="" 95%="" ci="" 0.80="" to="" 1.38,="" p="0.73" in="" children).="" in="" particular,="" children="" in="" the="" most="" recent="" 5-year="" period="" (2011="" to="" 2015)="" did="" not="" have="" a="" statistically="" significantly="" higher="" hazard="" of="" recovery="" of="">funkce ledvin(sub-HR 1.05; 95procentní CI 0,80 až 1,38; p=0,73) ve srovnání s dětmi začínajícími na dialýze v letech 1996 až 2000 (referenční komparátor).

Vztah mezi dočasnými trendy ve zotavení a načasováním zahájení dialýzy při vyšším versus nižším eGFR

Dále jsme kvalitativně zkoumali, zda jsou časové trendy v oživenífunkce ledvinby se lišil mezi těmi, kteří byli zahájeni na dialýze při vyšším versus nižším eGFR. Jak je znázorněno na obr. 2A a 2B, zotavení bylo kvalitativně nižší u těch, kteří měli eGFR<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" 10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c,="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Diskuse

Mnoho pacientů, kteří zahajují ambulantní dialyzační léčbu, se ptá na své šance na přerušení dialýzy v průběhu času. Jen málo studií se však zaměřilo na pochopení incidence, prediktorů a časových trendů zotavení u pacientů, kteří dostávají ambulantní dialyzační léčbu. V této studii jsme zkoumali výskyt zotavenífunkce ledvinmezi osobami zahajujícími ambulantní dialyzační léčbu za poslední 2 desetiletí. Zjistili jsme, že celkově se 4 procenta populace, která zahájila ambulantní dialýzu, dostatečně zotavilafunkce ledvinpřerušit udržovací dialýzu do 1 roku. Míra zotavení se pohybovala mezi 10 procenty a 15 procenty během prvních 30 dnů od zahájení dialýzy, ale téměř polovina pacientů, kteří se uzdravilifunkce ledvintak učinil do 90 dnů po zahájení dialýzy. Jen málo pacientů se zotavilo po 180 dnech ambulantní chronické dialýzy. Dospělí měli větší pravděpodobnost, že se uzdraví a stanou se nezávislými na dialýze ve srovnání s dětmi, ale v obou populacích byly ATN a AIN spojeny s nejvyšší mírou zotavení a tato míra zotavení byla až 25 až 45 procent v závislosti na kalendářním roce studie. . Míra zotavení se však lišila podle etiologienemoc ledvin.

Cistanche napomáhá obnově funkce ledvin

I když jsme předpokládali, že děti budou mít lepší potenciál pro zotavenífunkce ledvinvzhledem k jejich nižší prevalenci komorbidit souvisejících s věkem a nižší pravděpodobnosti dlouhodobého CKD jsme zjistili nižší míru uzdravení v ambulantním prostředí u dětí ve srovnání s dospělými. Rozdíly ve vzorcích praxe mezi dospělými a pediatrickými lékaři mohou vysvětlovat pozorované rozdíly v riziku uzdravení u dospělé a pediatrické populace. V pediatrii může být větší tendence monitorovat pacienty s AKI vyžadující dialýzu na lůžkovém zařízení pro zotavení (spíše než propouštět tyto pacienty do ambulantních dialyzačních jednotek), protože může být logisticky náročné identifikovat ambulantní dialyzační jednotky, které jsou ochotné léčit mladší děti (mimo velká akademická centra) [26]. Může být také menší tlak na propouštění dětí z ústavní do ambulantní péče, zejména s ohledem na složitost péče o ESKD v ambulantním prostředí a školení vyžadované pro dětské pečovatele. Navíc větší část dětí s ESKD v našem souboru byla léčena peritoneální dialýzou, která byla rizikovým faktorem pro neuzdravení u dětské i dospělé populace. Protože peritoneální dialyzační katétry mohou být obtížnější umístit

a odstranit než tunelové hemodialyzační katétry, mohou být poskytovatelé při používání peritoneální dialýzy jako léčebné modality konzervativnější, pokud pacienti nemají silné důkazy o konečném stádiu onemocnění. Uznáváme však, že některá pediatrická centra nabízejí peritoneální dialýzu jako akutní léčebnou modalitu v podmínkách AKI (což je v praxi dospělých v USA méně obvyklé) [27].

Také jsme zaznamenali rozdíly v zotavení podle rasy u dospělé a dětské populace. U dospělých měli jedinci NHB nižší pravděpodobnost uzdravení ve srovnání s jedinci NHW, ale tato rasová disparita nebyla u dětí pozorována. K těmto pozorováním mohou pravděpodobně přispět socioekonomické faktory, jako je přístup k pojištění a běžné zdravotní péči před ESKD, protože děti mají obvykle univerzální zdravotní péči a lepší přístup k péči [28, 29]. Stabilní pokles obnovyfunkce ledvinpo roce 2012 je v souladu s vyjasněními politiky, která mohla v letech 2012 až 2017 dále odradit od přijímání pacientů s AKI k dialyzační léčbě v ambulantních zařízeních. Pokles míry zotavení však začal ještě před začátkem této změny politiky v roce 2012, důvody pro které jsou nejasné.

Postupem času byl zaznamenán stálý nárůst počtu pacientů, kteří dostávají dialýzu po AKI v populaci USA [30] [21]. Vzhledem ke zlepšení přežití pacientů s dialýzou vyžadující AKI do propuštění z nemocnice [31] k lepším rychlostem zotavenífunkce ledvinaž do roku 2010 [11]. Tento trend však byl pozoruhodný mezi těmi, kteří zahájili dialýzu s eGFR nad 10 ml/min/1,73 m2 u dětí i dospělých. Často nepředvídatelná povaha progrese CKD může vést některé praktiky ke konzervativnímu časnému zahájení dialýzy a u těchto pacientů může být nezbytný menší stupeň zotavení, aby bylo možné dialýzu přerušit. Uznáváme, že v roce 2012 byla vydána objasnění politiky, která zdůrazňovala, že pacientům Medicare, kteří jsou léčeni v ambulantních dialyzačních zařízeních v USA kvůli AKI, nebudou propláceny jejich ambulantní léčby [11,12]. Toto vyjasnění platebních zásad Medicare mohlo zpozdit propuštění hospitalizovaných pacientů, kteří jinak byli připraveni na ambulantní péči, zatímco čekali na zotavení.funkce ledvina mohl by potenciálně přispět ke snížení míry obnovyfunkce ledvinpoté v ambulantních zařízeních.

Naše studie má praktické a politické důsledky. Za prvé, poskytovatelé nefrologie možná budou muset zvážit dřívější a častější osobní návštěvy na dialyzačních jednotkách, bedlivější hodnocení reziduálníchfunkce ledvina změny ve vzorcích praxe (jako je vyhýbání se nadměrné ultrafiltraci a intradialytické hypotenzi) u podskupiny, která se může zotavitfunkce ledvin[32–34]. Kromě toho častý tlak na určení, zda jedinec má ESKD, může vést k nesprávné klasifikaci pacientů a nevhodnému využití zdrojů, jako je doprava a pojistné výhody, které mohou přijít s diagnózou ESKD. Zda novější změny v politice, které nyní umožňují proplácení prostředků na dialýzu pro AKI v ambulantních zařízeních, ovlivnily časové a praktické změny, je třeba ještě určit [34].

Mezi silné stránky naší studie patří velká velikost národní kohorty, současný charakter dat a zahrnutí rasově a etnicky různorodé skupiny dospělých a dětí. Naše sledování účastníků je také delší než většina předchozích studií, které byly primárně jednocentrové a mohou mít omezené údaje o dlouhodobých výsledcích pacientů po zahájení dialýzy v ambulantním prostředí. Omezení zahrnují potenciální chyby v datech a chybějící data z formulářů CMS-2728, které mohly vést k potenciální chybné klasifikaci prediktorů zotavení a nedostatku dat o tom, zda byly po AKI použity nefrotoxické látky, což mohlo zpozdit obnovufunkce ledvin. Chybí nám podstatná data týkající se péče o pacienty před zahájením dialýzy a nejsme schopni určit, zda pacienti měli výchozí CKD a následně se u nich vyvinula AKI, ani přesnou povahu trajektoriefunkce ledvinpřed zahájením dialýzy. Domníváme se, že naše studijní populace zahrnuje pacienty se závažnějším AKI, kteří nadále vyžadovali dialýzu v ambulantním prostředí, a proto naše výsledky nezobecňují na pacienty, u kterých se možná vyvinulo AKI a uzdravili se.funkce ledvinpřed propuštěním z nemocnice nebo pacientům v jiných zemích, kde se dialyzační péče může lišit od té v USA. Uznáváme také, že změny v péči o pacienty s AKI mohly nastat v souvislosti s nejnovějšími změnami zásad týkajících se úhrady za dialýzu pacientů s AKI, což může omezit použitelnost našich zjištění po takových změnách zásad. Konečně, vzhledem k pozorovací povaze našich dat, může být přítomno zbytkové zmatení.

Na závěr poznamenáváme, že obnova adekvátnífunkce ledvink přerušení ambulantní dialýzy dochází u 4 procent pacientů, u kterých byla zaznamenána ESKD. Pečlivé sledování pacientů během prvních 6 měsíců od zahájení dialýzy může být rozumné, zvláště u pacientů s ATN, AIN nebo u dětí s glomerulonefritidou. K pochopení faktorů, které mohou zlepšit šance na zotavení, jsou zapotřebí další studiefunkce ledvinv ambulantním prostředí a jsou zapotřebí strategie k maximalizaci potenciálu pro uzdravení.

Cistanche prospívá obnově funkce ledvin a zlepšuje funkci ledvin

Podpůrné informace

Kontrolní seznam S1 STROBE. Kontrolní seznam STROBE pro rukopis. STROBE, Posílení podávání zpráv o pozorovacích studiích v epidemiologii.

(DOC)

Tabulka S1. Upravené modely Fine a Gray pro dobu do zotavení z udržovací dialýzy v kterémkoli bodě během sledování po začátku ESKD. ESKD, koncová fázenemoc ledvin.

(DOCX)

Tabulka S2. Upravené modely Fine a Gray pro dobu do zotavení z udržovací dialýzy v kterémkoli okamžiku sledování po nástupu ESKD se zaměřením na faktory, které se u dětí a dospělých lišily. ESKD, koncová fázenemoc ledvin.

(DOCX)

S1 Obr Procento zotavujících se dětí a dospělýchfunkce ledvinv různých časových intervalech zájmu.

(TIF)

Poděkování

Děkujeme Timothymu Copelandovi za jeho pomoc při provádění analýz konkurenčních rizik.

Zřeknutí se odpovědnosti

Údaje zde uvedené byly poskytnuty americkým Renal Data System (USRDS). Za interpretaci a vykazování těchto údajů odpovídá autor (autoři) a v žádném případě by neměly být považovány za oficiální politiku nebo výklad vlády USA.

Autorské příspěvky

Konceptualizace: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen.

Kurátor dat: Elaine Ku, Barbara A. Grimes.

Formální analýza: Elaine Ku, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Vyšetřování: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Metodika: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Dozor: Kathleen D. Liu.

Ověření: Charles E. McCulloch.

Psaní – původní návrh: Elaine Ku.

Psaní – recenze a editace: Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Reference

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. Prediktory a výsledky posthospitalizačního akutního poškození ledvin závislého na dialýze. Nephron. 2015; 131(3):185–90.

2. Kellum JA, Lameire N. Diagnostika, hodnocení a léčba akutního poškození ledvin: souhrn KDIGO (část 1). Crit Care. 2013; 17(1):204.

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prediktory posthospitalizační obnovy renálních funkcí u pacientů s akutním poškozením ledvin vyžadujícím dialýzu. Hemodial Int. 2018; 22(1):66–73.

4. Chu JK, Folkert VW. Obnova funkce ledvin u chronicky dialyzovaných pacientů. Semin Dial. 2010; 23(6):606–13.

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. Obnova renálních funkcí u pacientů léčených CAPD. Adv Perit Dial. 1989; 5:63–6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. Renální zotavení z akutní tubulární nekrózy vyžadující renální substituční terapii: prospektivní studie u kriticky nemocných pacientů. Transplantace nefrolového číselníku. 2006; 21(5):1248–52.

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ a kol. Obnova funkce ledvin u konečného selhání ledvin – srovnání peritoneální dialýzy a hemodialýzy. Transplantace nefrolového číselníku. 2009; 24(9):2825–31.

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prediktory posthospitalizační obnovy renálních funkcí u pacientů s akutním poškozením ledvin vyžadujícím dialýzu. Hemodial Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi.

12545 PMID: 28296033

9. Rada pro etické a soudní záležitosti. Černobílé rozdíly ve zdravotnictví. JAMA. 1990; 263 (17): 2344–6.

10. Skupina pro psaní globálních výsledků onemocnění ledvin. Kapitola 5: Doporučení specialistům a modely péče. Ročník 3, číslo 1. 2013 [citováno 16. května 2019]. p.{7}}.