Část 2 Hemoxygenáza 1: Obranný mediátor u onemocnění ledvin

Část 2

Anny Grunenwaldové¹, Lubka T. Roumenina¹a Marie Frimatová^2,3,*

^{Klikněte zde pro část 1}

^{Kontakt: ali.ma@wecistanche.com}

Kliknutím zobrazíte výhody a vedlejší účinky při onemocnění ledvin

4. HO-1 u onemocnění ledvin

HO-1 a jeho indukce v různýchledvinapatologie a fyziologické stavy vzbudily zájem před dvaceti lety, zejména v souvislosti s masivním uvolňováním volného hemu, jako je to spojené s hemolytickými chorobami a rhabdomyolýzou [100]. HO-1 však prokázal ochrannou roli u mnoha dalších patologií, které nejsou klasicky považovány za hemem zprostředkované nefropatie. To zahrnuje ischemická/reperfuzní poškození ledvin a tubulární nefropatie (které mohou být toxické), septické a obstrukční nefropatie a navíc glomerulární nefropatie. Tato klasifikace onemocnění představuje spektrum různých příspěvků stresorů stimulujících HO-1 (obrázek 3). Ischemie následovaná reperfuzí může být součástí mechanismu poškození ledvin u hemolytických patologií [101] a rhabdomyolýzy [102]. Na druhé straně bylo nedávno hlášeno lokální uvolňování hemu u experimentální ischemie-reperfuze [103] a možná přispívá k patologickým stavům souvisejícím s ischemií/reperfuzí, jako je transplantace ledvin, i když to není hlavní škodlivý faktor [104]. Kromě toho byly vysoké plazmatické hladiny volného hemu naměřeny u některých patologií, které nejsou klasicky považovány za související s hemem, jako je sepse [105]. Po tomto budeme uvažovat dvě extrémní části spektra, abychom ilustrovali ochrannou roli HO-1 v přítomnosti i nepřítomnosti intrarenálního přetížení hemem.

4.1. Nemoci spojené s masivním uvolňováním volného hemu

S masivním uvolňováním hemu jsou spojeny dvě široké kategorie patologie, jmenovitě hemolytická onemocnění a rhabdomyolýza. U hemolytických onemocnění se hem uvolňuje z hemoglobinu po prasknutí červených krvinek. K oxidaci Hb a uvolnění hemu může dojít v oběhu nebo v tubulech po filtraci dimerů Hb v glomerulech. Během rhabdomyolýzy vstupuje myoglobin z poraněných vláken kosterního svalstva

cirkulaci, ale hem se tam neuvolňuje kvůli jeho vyšší afinitě k tomuto proteinu ve srovnání s Hb. Místo toho je myoglobin filtrován glomeruly a hem se uvolňuje v intersticiu, zejména po příjmu tohoto proteinu proximálními tubuly. V obou případech je HO-1 masivně upregulován vledvina. Na několika příkladech ilustrujeme a analyzujeme roli HO-1 u nemocí spojených s masivním uvolňováním hemu.

4.1.1. Hemolytická onemocnění

Hemolýza je patologický stav zahrnující různé etiologie, které se mohou vyskytovat buď intra- nebo extravaskulárně. Intravaskulární hemolýza je destrukce červených krvinek (RBC) v oběhu, která může být komplikací extravaskulární hemolýzy, nebo k ní může dojít mechanicky, například u trombotické mikroangiopatie, maligní hypertenze nebo z mechanických implantátů srdečních chlopní [28]. Extravaskulární hemolýza je eliminace červených krvinek ve slezině, játrech nebo kostní dřeni fagocyty. Souvisí hlavně s defekty, které mohou být vnitřní (včetně genetických onemocnění, jako je srpkovitá anémie nebo získaných onemocnění, jako je paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH)) nebo vnější (jako je autoimunitní hemolytická anémie, cirhóza jater). V obou případech lyzované červené krvinky uvolňují hemoglobin, jehož autooxidací se uvolňuje volný hem, který má prooxidační a prozánětlivé vlastnosti. Haptoglobin a hemopexin v oběhu vychytávají hemoglobin a hem a řídí jejich eliminaci. Tyto ochranné mechanismy se však rychle vyčerpají a nemohou zabránit poškození hemoglobinu a hemu během masivní hemolytické krize. Bylo skutečně prokázáno, že hladiny volného hemu jsou zvýšené v plazmě pacientů se srpkovitou anémií (SCD) (4–50 umol) [106–108] a na myším modelu SCD (75–120 uM) [109]. Prozánětlivé účinky zbývajícího volného hemu a volného hemoglobinu mohou vyvolat poškození orgánů, včetněledvina[110]. Zejména byla hlášena hemoglobinová nefropatieledvinabiopsie pacientů s hemolýzou různé etiologie, jako je PNH, autoimunitní hemolytická anémie, hemoglobinopatie a transfuzní příhody [111]. Pokud jde o volný hem, který uniká vychytávání hemopexinu, může jej degradovat pouze HO a tento detoxikační krok je kritický během hemolýzy, jak se ukázalo během infuze hemoglobinu u myší s deficitem HO-1-, které vykazovaly akutní selhání ledvin a značnou mortalitu [112]. Než však popíšeme zapojení HO-1 do konkrétních hemolytických patologií, nejprve prozkoumáme hlavní výsledky ověřeného a široce používaného myšího modelu intravaskulární hemolýzy, konkrétně léčby fenylhydrazinem (PHZ). Poté se zaměříme na hlavní související etiologie hemolýzyledvinaporanění a variace v expresi HO-1, jmenovitě: srpkovitá anémie, hemolyticko-uremický syndrom, malárie a PNH.

Model hemolýzy indukované PHZ

Nejpoužívanější in vivo model pro intravaskulární hemolýzu využívá injekci hemolytického léku PHZ. Vyvolává masivní destrukci červených krvinek prostřednictvím peroxidace membránových lipidů [113] a destabilizaci hemoglobinu. Byla navržena jako léčba v polovině-20 století pro pacienty s polycytemií (bez velkého úspěchu) a byla použita ve více než 200 pracích ke studiu hemolýzy na experimentálních zvířatech. Myši léčené PHZ vykazují zvýšenou tubulární expresi HO-1 [114,115], které lze zabránit podáváním protoporfyrinu zinku (ZnPP) [116]. Předpokládá se, že tato zvýšená regulace je závislá na Nrf2, protože myši s deficitem Nrf{10}}vykazují závažnější, hemolýzou indukovaný AKI fenotyp, zvýšené markery tubulárního poškození (KIM-1 a NGAL) a buněčnou smrt, stejně jako nižší HO-1 a feritin [117]. Jiné studie však naznačují, že navzdory zvýšené expresi HO-1 jsou renální změny v tomto modelu alespoň částečně nezávislé na hemu, protože injekce volného hemu je nedokázala reprodukovat a podávání hemopexinu zachycujícího hem jim nemohlo zabránit v modelu PHZ [115]. Pokud se nadměrná aktivace komplementu při hemolýze indukované PHZ podílí na poškození tkáně [118], zdá se, že exprese HO-1 je na ní nezávislá, navzdoryledvinafenotyp poranění, protože exprese HO-1 byla srovnatelná u myší divokého typu (WT) a C3-/-, myší léčených PHZ [118] a myší předem léčených faktorem H (FH) [119]. Zdá se tedy, že exprese HO-1 závisí spíše na hemolytickém stavu než na tubulárním poškození zprostředkovaném komplementem [119] a hemopexin zabránil aktivaci komplementu v modelu PHZ, aniž by ovlivnil expresi HO-1 [120]. HO-1 v modelu PHZ tedy chrání ledvinu před změnami ledvin závislými na hemu, pravděpodobně bez ovlivnění aktivace komplementu nebo jiných poškození nezávislých na hemu.

Srpkovitá anémie

Srpkovitá anémie (SCA) je monogenní onemocnění charakterizované mutovaným genem Hb (HbS), který může polymerovat a tím deformovat erytrocyty a zkracovat tak jejich životnost [101]. Lokální hypoxie v omezené oblasti, například během vazookluzivní krize, zvyšuje jejich polymerační kapacitu a nestabilitu a vyvolává masivní intravaskulární hemolýzu, která může změnit strukturu a funkci ledvin [121,122]. Jak SCA, tak její heterozygotní stav (srpkovitá buňka, s oslabeným fenotypem) jsou spojeny se zvýšeným rizikem CKD [123]. Kromě citlivosti srpkovitých buněk k hemolýze je HbS nestabilní a náchylný k autooxidaci a uvolňování svého kofaktorového hemu.ledvinyporanění u SCA jsou popisována jako důsledek systémové endoteliální vaskulopatie vedoucí k poruše renální hemodynamiky a doprovázené hyperglomerulární filtrací a hyperfunkcí proximálních tubulů. Tyto rysy jsou spojeny s glomerulárními poraněními, jako je fokální segmentová glomeruloskleróza (FSGS) a intersticiální chronický zánět (sekundární po medulární hypoperfuzi), které jsou obě zodpovědné za CKD [121]. Exprese HO-1 je ve srovnání s normálními ledvinami zvýšená v renálních tubulech, intersticiálních buňkách a ve vaskulatuře biopsií pacientů s SCA [124]. HO-1 však není v mezangiálních buňkách upregulována, navzdory časté proliferaci mezangiálních buněk u SCA [125], což naznačuje, že by mohla být zprostředkována přímo hemem, jak je uvedeno výše [76]. Je zajímavé, že dlouhé tandemové repetice GT, zodpovědné za sníženou indukovatelnost exprese HO-1 [126], byly nezávisle spojeny s výskytem AKI v monocentrické kohortě pacientů s SCA [127], což zvyšuje možnost ochranného účinku HO -1 výraz u pacientů; Exprese HO-1 je také indukována v ledvinách různých modelů myší SCA [124,128,129]. Tato myší exprese se zdá být relativně orgánově specifická: ve srovnání s kontrolními myšmi (Townes-AA) byla exprese HO-1 ledvin a jater 10-krát vyšší u myší Townes SS (ověřený model SCD), ale pouze 3- k 4-násobení větší velikosti v srdci a slezině [128]. Navíc v globální transkripční analýze pacientů s SCA byly HO-1 a jeho vedlejší produkty upregulovány v cirkulujících krevních mononukleárních buňkách spolu s geny zapojenými do metabolismu hemu, regulace buněčného cyklu, antioxidačních a stresových reakcí, zánětů a angiogeneze [130], která naznačuje, že cirkulující mononukleární buňky by se mohly podílet na kompenzaci srpkovitého vaskulárního poškození. Pacienti s SCD vykazovali zvýšenou populaci cirkulujících monocytů exprimujících vysoké hladiny HO-1 s protizánětlivými vlastnostmi (37 procent vs. 7 procent u kontrol) a mohli se podílet na odstraňování endoteliálních buněk poškozených hemolýzou, což potvrzuje klíč role cirkulujících buněk exprimujících HO-1 [131]. Zajímavé je, že CO (jeden z vedlejších produktů degradace hemu HO-1) se údajně podílí na hyperperfuzi a hyperfiltraci (obojí pozorované vledvinapacientů s SCA [121,132,133]), a může tak vyvážit vazokonstrikční účinky deplece NO vychytáváním hemoglobinu [108], stejně jako vzácnost vasa recta v dřeni [134].

Mikročástice (MP – obohacené o hem u SCA) se také podílejí na patologii ledvin indukcí endoteliálního poškození a usnadněním akutních vazookluzivních příhod u transgenních myší SAD [129]; také se ukázalo, že zvyšují expresi HO-1 v lidské EC [135]. A konečně nedávné studie identifikovaly klíčovou roli nadměrné aktivace komplementu při poškození tkáně pozorovaném u SCD [115,136,137], ale jak bylo diskutováno ve vztahu k modelu PHZ, exprese HO-1 se zdá být nezávislá na aktivaci komplementu. Jiný model myšího SCD údajně vykazoval sníženou vaskulární kongesci a down-regulaci genů souvisejících s poraněním ve srovnání s neléčenými myšmi (model SCD měl -globin nahrazen transgeny pro lidské S a S-Antilské globiny na pozadí C57Bl6 a byl léčen chronicky s SnPP, krátkodobým inhibitorem HO-1, který také dlouhodobě indukuje expresi HO-1 [138]). To odráží nedostatek specifičnosti SnPP, který již byl navržen pro použití proti jinému protoporfyrinu [139,140]. Závěrem lze říci, že existují důkazy o lokálním i systémovém (prostřednictvím cirkulujících buněk) ochranném účinku HO-1 na oběledvinahemodynamika a úrovně prooxidačního stresu u poranění ledvin spojených s SCA.

HO-1 se tedy podílí na SCA s ohledem na zachování lokální hemodynamiky ledvin a ochranu endoteliálních a tubulárních buněk před oxidačním stresem.

Hemolyticko-uremický syndrom

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je vzácný,ledvina- převládající trombotická mikroangiopatie (TMA) související s dysregulací alternativní dráhy komplementu (AP – „atypická“ nebo aHUS) a/nebo přítomností Shiga-like toxinu, vylučovaného patogenem („typický“ nebo STEC-HUS ) [141]. Tvorba fibrinových trombocytárních sraženin v glomerulárních mikrocévách, podporovaná endoteliální prozánětlivou aktivací, vede k intrarenální mechanické hemolýze. Genetická nebo získaná dysregulace komplementu u aHUS nebo exprese Shiga-like toxinu patogenem u STEC-HUS však plně nevysvětluje výskyt těchto patologií, protože jejich penetrace je v obou případech neúplná a zájem o hem jako další faktor u endoteliálního poškození se zvýšil [60]. Tubulární barvení HO-1 imunohistochemicky bylo popsáno vledvinabiopsie od dvou pacientů s aHUS, na úrovni úměrné stupni hemolýzy; nebylo pozorováno žádné glomerulární endoteliální HO-1 barvení, zatímco pozitivní barvení bylo detekováno na podocytech [27]. Až do nedávné doby u typického HUS, navzdory hemolýze v této patologii, která naznačuje zapojení hemu a HO-1, byly údaje vzácné. Pouze jeden článek naznačil, že Shiga-like toxin (Stx), vylučovaný E. Coli, by mohl inhibovat expresi HO-1 v renálních epiteliálních buňkách [142]. Nedávný článek však uvádí signifikantně zvýšené hladiny plazmatického hemu u pacientů se STEC-HUS ve srovnání s kontrolami, nepřímo korelované s nízkými hladinami hemopexinu v plazmě, ale signifikantně spojené se zvýšenými plazmatickými hladinami HO-1 [64]. Kromě toho se mikrovaskulární glomerulární EC inkubovala s hemem upregulovanou expresí HO-1 nezávisle na přítomnosti STx.

Schopnost glomerulárních EC upregulovat HO-1 je slabší než ostatní typy EC [27]; avšak snížená indukovatelnost HO-1 v glomerulárních EC by mohla vysvětlit jejich specifickou citlivost u HUS.

Malárie

Infekce parazitem Plasmodium je zodpovědná za rozsáhlou hemolýzu s hemoglobinem a uvolňování volného hemu. Akutníledvinaporanění je klinickým znakem závažnosti onemocnění a malárie je také spojena s kolapsující glomerulopatií [143]. Koncentrace labilního hemu jsou zvýšené v plazmě pacientů a na myších modelech; zajímavé je, že hladiny labilního hemu u posledně jmenovaných vzrostly silněji v moči ve srovnání s plazmou [144]. Ukázalo se, že exprese HO-1 je protektivní na modelu myší s cerebrální malárií P. berghei ANKA prostřednictvím vytváření CO, který, protože se váže na hemoglobin, zabraňuje jeho oxidaci a tvorbě volného hemu [145]. Malárie byla spojena s upregulací HO-1 v buňkách proximálního tubulárního epitelu ve stejném modelu, stejně jako v modelu myší Plasmodium chabaudi chabaudi [144,146]. V posledně jmenovaném modelu měly HO-1-/- myši rozsáhlou proximální tubulární nekrózu s hemoglobinovými odlitky a příznivé účinky exprese HO-1 na přežití byly závislé na její specifické proximální tubulární lokalizaci (na rozdíl od jaterních, endoteliální nebo cerebrální exprese) a byly závislé na Nrf2-[144]. Zvýšená regulace HO-1 v buňkách tubulárního epitelu se tedy zdá být renoprotektivní v kontextu malárie.

Paroxysmální noční hemoglobinurie

Paroxysmal nocturne hemoglobinuria (PNH) is an acquired clonal defect of phosphatidylinositol glycan anchor synthesis, responsible for enhanced RBC susceptibility to hemolysis [147]. PNH has been associated not only with AKI [148–152] but also with CKD (risk increased >6krát) [153]. Je zajímavé, že inhibice komplementu Eculizumabem

zlepšuje funkci ledvin ve všech stádiích CKD (do 6 měsíců). Mechanismem navrženým pro takové zlepšení bylo obnovení dostupnosti NO a následné změny renálního vaskulárního tonu. Zvýšená exprese HO-1 byla hlášena v kortexu a tubulárním EC zevní dřeně a makrofázích (pozoruhodné v oblastech bohatých na hemosiderin) [154,155]; in vitro byla pozorována zvýšená exprese HO-1, když byly renální tubulární epiteliální buňky vystaveny moči pacientů s PNH [155]. Role této zvýšené exprese HO-1 u pacientů s PNHledvinyvyžaduje další studium, zejména například v souvislosti s klinickými údaji týkajícími seledvinafunkce a účinky inhibice komplementu.

4.1.2. Rabdomyolýza

Rabdomyolýza je masivní poranění kosterního svalstva různé etiologie, zejména trauma („crush syndrom“), svalová hypoxie, genetické defekty, užívání léků nebo drog [102]. Tato destrukce je zodpovědná za nadměrné uvolňování intracelulárního obsahu svalových vláken do oběhu, včetně elektrolytů, myoglobinu a dalších sarkoplazmatických proteinů (kreatinkináza, aldoláza atd.). Myoglobin a jeho kyslíkový nosič, hem, se zvláště podílejí na život ohrožující komplikaci rhabdomyolýzy, akutníledvinazranění (RIAKI), odpovědné za významnou morbi-mortalitu na jednotkách intenzivní péče [156]. Mechanismus poškození ledvin je klasicky popsán jako asociace renální vazokonstrikce [157], proximální tubulární agrese (oxidativním stresem, peroxidací lipidů [158,159] a aktivací makrofágů [160,161]) a intratubulární precipitací myoglobinu. Nedávno se také uvádí, že komplement hraje v RIAKI určitou roli – částečně závislou na hemu – [30,162].

Indukce exprese HO-1 byla objevena téměř před 30 lety na krysím modelu glycerolem indukované rhabdomyolýzy [34]. V tomto modelu jediná infuze hemoglobinu před glycerolovou výzvou zvýšila expresi HO-1 dostatečně, aby se zabrániloledvinaselhání a úmrtnost byla drasticky snížena (ze 100 procent na 14 procent). Naopak se zdá, že kompetitivní inhibice HO-1 zvyšuje AKI: ve stejném modelu glycerolových myší měly HO-1 -/- myši fulminantní, nevratné selhání ledvin a 100% mortalitu [112]. Exprese HO-1 se zvýšila na maximum 48 hodin po injekci glycerolu a poté se snížila, načež bylo pozorováno současné snížení ochranných protizánětlivých účinků [163]. HO-1 výraz vledvinav reakci na glycerolovou výzvu je zvláště výrazná ve srovnání s jinými modely AKI (jako je ureterální obstrukce, cisplatina, ischemické/reperfuzní poškození), protože plazmatická koncentrace a intrarenální HO-1 protein a mRNA dosáhly v tomto modelu maximální hladiny [ 164,165]. Upregulace exprese HO-1 pyruvátem (scavenger peroxidu vodíku) před injekcí glycerolu byla spojena s ochranou ledvin proti RIAKI [166], ale také se zvýšenými koncentracemi ledvinné glukózy a IL-10 mRNA při současném snížení monocytů chemoatraktantový protein 1 (MCP-1) a tumor nekrotizující faktor (TNF-a) [167]. To naznačuje imunomodulační roli HO-1 v RIAKI. Nicméně cytoprotektivní role HO-1 vledvinaje nedostatečná pro svou ochranu proti RIAKI; například navzdory významně vyšší expresi HO-1 měly myši bez feritinu s těžkým řetězcem po injekci glycerolu závažnější fenotyp [168]. HO-1 by tak mohla hrát pasivní roli přihlížejícího, protože se ukázalo, že exprese HO-1 je upregulována současně s feritinem [34]. Na druhou stranu HO-1 není jediná, která poskytuje cytoprotekci u RIAKI indukovaného glycerolem, protože léčba N-acetylcysteinem (vychytávač volných radikálů) také prokázala příznivé účinky [169].

Kromě toho byla navržena preventivní indukce HO-1 spolu s indukcí dalších protizánětlivých a cytoprotektivních stresových proteinů, jako je feritin, haptoglobin, hemopexin, alfa 1 antitrypsin a IL-10. ochranné účinky, zejména v modelu RIAKI indukovaném glycerolem. To se v literatuře často nazývá „prekondicionační léčba“. Například infuze nitrovaného myoglobinu nebo SnPP hrála synergickou roli v indukci HO-1, a tak zachovala funkci ledvin [170]. Bylo prokázáno, že anticholinergní činidlo penehyklidin hydrochlorid (PHC) [171], ale také kurkumin (polyfenol s antioxidačními, antiapoptotickými a protizánětlivými vlastnostmi) [172,173]

mají preventivní účinek na glycerolem indukovanou AKI a zároveň snižují apoptózu buněk v renální tkáni, zvyšují aktivaci Nrf2 a indukci HO-1.

Je zajímavé, že hemový receptor TLR4 se nemusí podílet na pozorovaných účincích, protože myši TLR4-/- nebyly chráněny proti RIAKI indukovanému glycerolem a inhibitor TLR4 TAK-242 se nezachovalledvinafunkce navzdory zachování průtoku krve [174]. Kromě toho exprese HO-1 v tubulárních buňkách in vitro nebyla inhibována TAK-242; to naznačuje, že na indukci HO-1 se podílejí další hemové receptory. Receptor pro konečné produkty pokročilé glykace (RAGE) byl také potvrzen jako receptor pro hem [175] a je exprimován v tubulárních buňkách [176] – bude zajímavé prozkoumat jeho roli v RIAKI. Bylo hlášeno, že exprese HO-1 je nezávislá na aktivaci systému komplementu u RIAKI, protože HO-1 byla upregulována stejně u myší divokého typu i u C3-/- myší s injekcí glycerolu, navzdory sníženéledvinaléze u C3-/- myší [30].

A konečně, HO-1 má ochrannou roli především tím, že zlepšuje renální mikrocirkulaci, snižuje oxidační stres a pravděpodobně také reguluje imunitní odpověď indukovanou u RIAKI. Tato ochranná role však sama o sobě nestačí k úplné ochraněledvinaz lézí RIAKI.

4.2. Nemoci bez masivního uvolňování bezbuněčného hemu

Tato kategorie zahrnuje několik patologií ovlivňujícíchledvinakteré nejsou klasicky spojeny s masivním uvolňováním hemu, a v souladu s cílem tohoto přehledu představíme četné patologické stavy, u kterých role HO-1 vyvolala výzkumný zájem. Naším cílem je komplexně prozkoumat, jak se exprese HO-1 podílí na fyziopatologii nemocí, které mají jen málo společného kromě poškození ledvin, než abychom byli vyčerpávající. HO-1 se skutečně podílí na toxicitě (gentamycin, cisplatina, inhibitor kalcineurinu, radiokontrastní produkt, chlorid rtuťnatý), septické, mechanické (obstrukce), hemodynamické (hypertenze, ischemie-reperfuze), metabolické (diabetes), genetické (PolycystickéledvinyOnemocnění (PKD)) a renální specifické (membranózní nefropatie, anti-GBM) a systémové (Lupusová nefropatie) imunologické patologie (tabulka 1). Kromě toho tato onemocnění různými způsoby ovlivňují podocyty, mezangiální, tubulární epiteliální, endoteliální a intersticiální buňky, což potvrzuje pleiotropní účinky HO-1 ve fyziologii i onemocnění. A konečně, HO-1 se podílí na akutní fázi poškození ledvin, ale také v chronických fázích poškození ledvin. Rozhodli jsme se zaměřit na dešifrování rolí HO-1 v patologiích, které jsou předmětem značného množství literatury nebo předmětem klinických studií týkajících se HO-1 (s výjimkou preeklampsie a PKD, pro které jsou údaje vzácné). Ochranné funkce HO-1 u jiných patologických stavů, které by z literatury mohly být stejně důležité jako ty, které jsou v současnosti předmětem klinických studií, budou shrnuty v tabulce 1 a budoucí terapeutické vyhlídky týkající se těchto onemocnění budou diskutovány v příštím sekce.

zlepšit klinickou praxi, zejména u intervencí, které jsou (alespoň částečně) plánované, jako je kardiovaskulární chirurgie nebo transplantace.

4.2.2. Sepse

AKI spojená se sepsí (S-AKI) je častou komplikací u kriticky nemocných pacientů a je spojena s morbiditou a mortalitou [291]. Sepse má komplexní a jedinečnou patofyziologii, neúplně pochopenou, která ji odlišuje od jiných fenotypů AKI. Jestliže byl S-AKI dříve považován pouze za přirozenou evoluci od snížené renální perfuze po smrt tubulárních epiteliálních buněk (neboli akutní tubulární nekrózu), širší moderní interpretace zahrnuje mikrovaskulární dysfunkci, záněty a metabolické přeprogramování [291,292]. Rezistence a tolerance byly navrženy jako dva různé mechanismy, které zachovávajíledvinafungují a udržují hojení ran během sepse [293]. Je známo, že lipopolysacharid (LPS) indukuje expresi HO-1 již téměř 50 let [294]. Bylo naznačeno, že HO-1 uděluje specifickéledvinarezistence vůči LPS, protože HO{0}}/- myši vykazovaly větší snížení GFR a renálního průtoku krve, zvýšenou expresi renálních cytokinů a zvýšenou aktivaci NF-kB po injekci LPS [279]. V modelu polymikrobiální sepse (podvázání slepého střeva a punkce) vykazovaly myši s deficitem HO-1-vyšší úmrtnost [280], ale také zvýšené hladiny dusíku močoviny v krvi (BUN) a tubulární epiteliální nekrózu [105]. Hladiny plazmatického bezbuněčného hemu byly zvýšeny po infekci vysokého stupně, zatímco léčba hemopexinem snížila mortalitu a zlepšilaledvinafunkce (zejména zlepšené hladiny BUN), což naznačuje, že za pozorované výsledky je zodpovědný mechanismus závislý na hemu [105]. Zvýšená exprese HO-1, a zejména její kapacita pro tvorbu CO v makrofázích, byla popsána jako zásadní pro clearance patogenů a jako příspěvek k ochraně ledvin proti AKI [281].

Celkově vzato, exprese HO-1, která je zesílena endotoxiny a pravděpodobně zvýšenými hladinami hemu během sepse, je kritická pro renální rezistenci vůči patogenem indukované tubulární epiteliální nekróze, ale také obecněji pro odstranění patogenů jako celku. úroveň těla.

4.2.3. Hypertenzní nefropatie

Hypertenze je první nebo druhou primární příčinou progresivního CKD (v závislosti na geografické poloze) a je jednou z nejdůležitějších a nejčastějších příčin renálních komplikací. Během hypertenze je role angiotenzinu II (Ang II) ústřední, kromě jeho hemodynamické role, a na zvířecích modelech je spojována se ztrátou podocytů [295], zvýšením produkce matrice mezangiálními buňkami [296] a glomerulosklerózou, ale také se změnami exprese transportéru v tubulu [297] a intersticiální fibrózou [298], stejně jako oxidativním stresem a zánětem [299].

U zvířat měly HO-1-/- myši údajně stejný krevní tlak jako kontroly, což naznačuje, že HO-1 se nepodílí na udržování krevního tlaku za fyziologických podmínek [261]; nicméně jednostrannéledvinasvorkování u HO-1-/- zvířat vyvolalo závažnější hypertenzi a srdeční hypertrofii než u heterozygotních nebo HO-1 plus/plus myší s rozsáhlým ischemickým poškozením na kortikomedulární junkci [261]. Infuze angiotensinu II (Ang II) zvýšila hladiny HO-1 mRNA a její expresi v adventiciálních a endoteliálních buňkách v hypertenzních potkaních aortách indukovaných Ang II, ale léčba losartanem nebo hydralazinem zabránila jak indukci Ang II hypertenze, tak upregulaci HO-1 výraz [262]. Bylo prokázáno, že nadměrná exprese HO-1 a následná zvýšená tvorba CO snižují účinky Ang II na krevní tlak [263]. HO-1 -/- myši měly také zvýšený krevní tlak ve srovnání s HO plus/plus po infuzi Ang II, a to bylo spojeno s endoteliálním zánětem in vivo a s aortální infiltrací prozánětlivých monocytů a neutrofilů [264]. Předpokládá se, že účinek Ang II na HO-1 je zprostředkován receptorem angiotenzinu 1 (AT1) [265].

Podávání hemu, který zvyšuje renální expresi HO-1, snížilo krevní tlak u spontánně hypertenzních potkanů, a to jak ve spojení s podáváním argininu [266], tak samostatně [267]. Účinky hemu na krevní tlak byly vyváženy podáváním HO-1 inhibitoru ZnPP [267].

Medulární exprese HO-1 byla opakovaně zkoumána: medulární intersticiální infuze inhibitoru HO-1 zinku deuteroporfyrinu 2,4-bisglykolu (ZnDPBG – intramedulární dialyzační sondou) se skutečně snížila medulární průtok krve a navrhl důležitou roli HO-1 při jeho udržování [25]. Na druhou stranu medulární infuze CoPP, silného HO-1 induktoru, ochránila uni-nefrektomizované myši před hypertenzí závislou na Ang II [268]. Bylo vyvinuto několik modelů HO-1-specifické nadměrné exprese v TALH a ukázaly specifickou roli HO{11}}, pokud jde o ochranu TALH buněk před Ang II (zejména snížené hladiny prostaglandinu E2 (PGE2) a Ang II- indukované poškození DNA) [269] a při snižování krevního tlaku, ale také při snižování exprese medulárního transportéru Na-K-Cl kotransportéru 2 (NKCC2) a citlivosti na furosemid [270], čímž moduluje natriurézu, jak bylo dříve navrženo [271].

Závěrem lze říci, že pokud HO-1 není nezbytná pro zachování arteriálního krevního tlaku za fyziologických podmínek, má přesto zásadní roli při snižování krevního tlaku za patologických podmínek, zejména při zvýšení Ang II. Kromě toho se zdá, že medulární a zejména TALH exprese HO-1 ovlivňuje mnoho faktorů zapojených do chronických vaskulárních nefropatií, jako je snížený průtok krve a natriuréza, takže je vysoce vhodná jako cíl pro budoucí terapeutika.

4.2.4. Diabetická nefropatie

Diabetická nefropatie (DN), která je hlavní mikroangiopatickou komplikací diabetu, je popsána jako důsledek chronické hyperglykémie a akumulace výsledných pokročilých glykovaných produktů [300], ztráty podocytů [301], zvýšeného oxidačního stresu [302] a poruchy mikrocirkulace [303], řízená zejména vrozenou imunitou [304] vedoucí k fibróze, ukládání matrix a progresivnímu poškození ledvin [305].

Glomerulární exprese HO-1, která je u většiny onemocnění ledvin slabá, byla neočekávaně hlášena jako zvýšená u různých zvířecích modelů diabetu, jako je diabetes mellitus vyvolaný streptozotocinem (STZ) [72 187 188], a na genetickém modelu diabetických dB/db myší [189]. I částečný genetický deficit HO-1 je dostatečný k tomu, aby senzibilizoval myši k rozvoji diabetických glomerulárních mikrovaskulárních lézí [190]. Vysoké koncentrace glukózy in vitro zvýšily expresi HO-1 v podocytech a také jejich apoptózu. Inhibice HO-1 (pomocí ZnPP nebo HO-1 siRNA) zvyšuje počet apoptotických podocytů in vitro i in vivo, což opět naznačuje ochrannou roli HO-1 [72]. Účinky indukce HO-1 pomocí CoPP na apoptózu a glomerulární poškození byly potvrzeny na modelu spontánně hypertenzních potkanů ​​(SHR) léčených STZ, kteří vykazovali snížený NF-kB-indukovaný zánět a oxidační stres [191].

Ochranná role HO-1 v DN ovlivňuje nejen podocyty, ale také mezangiální buňky prostřednictvím vlivu Nrf2 [192]. Myší mezangiální buňky nadměrně exprimující Nrf2 a vystavené vysokému obsahu glukózy vykazovaly upregulovanou expresi HO-1, stejně jako sníženou produkci ROS a buněčnou proliferaci. Tato pozorování byla potvrzena experimenty s Nrf2-knokautovanými myšmi, u kterých byl hlášen opak.

Zvýšená exprese HO-1 také hraje roli v renální hemodynamice, jak je ukázáno u potkanů ​​léčených STZ, kteří dostávali CoPP, prostřednictvím upregulace extracelulární superoxiddismutázy (SOD) a endoteliální syntázy oxidu dusnatého (NOS), což vede k endoteliální relaxaci a snížení Výroba ROS [193]. Kromě toho inhibice HO-1 pomocí SnMP zvýšila renální vaskulární rezistenci a změnila GFR a renální průtok krve a tento účinek byl zvrácen společným podáváním mimetika SOD nebo molekuly uvolňující CO [194].

A konečně, HO-1 také hraje roli v citlivosti na inzulín: jeho zvýšení může snížit objem tukové tkáně a způsobit remodelaci tukové tkáně u diabetického potkaního modelu inzulínové rezistence indukované obezitou [195]. U pacientů s diabetem 2. typu se špatnou glykemickou kontrolou byl T(-413)A SNP v promotoru HO-1 významně spojen s rozvojem albuminurie [196], ale k potvrzení těchto výsledků jsou zapotřebí větší studie.

Mezi induktory HO-1 byl při současném podávání s STZ pečlivě zkoumán hemin a byl spojován s drasticky zvýšenou expresí HO-1, zejména v tubulech, což bylo zajímavě spojeno se zlepšenou funkcí ledvin, sníženou indukovatelnou NOS (iNOS), hladiny glukózy v krvi, mikroalbuminurie, glomeruloskleróza a fibróza po 60 dnech [197]. Tato pozorování dále naznačují přeslechy mezi glomeruly a tubuly ohledně HO-1. Bylo navrženo, aby hemin působil prostřednictvím selektivního posílení protizánětlivého makrofágového fenotypu M2 a IL{10}} po studii inhibující prozánětlivý makrofágový fenotyp M1 a potlačující extracelulární matrix/profibrotické faktory odpovědné za renální léze a intersticiální makrofágová infiltrace u STZ ND potkanů ​​[198]. Hemin by také mohl uplatňovat ochranné funkce na endotel prostřednictvím syntézy bilirubinu, jak bylo navrženo v db/db genetickém myším modelu diabetu, kde byly hemin a bilirubin údajně zesíleny, podobně jako endotelem zprostředkovaná relaxace aort [189]. Několik dalších induktorů HO-1, jmenovitě kyselina sinapová [199], artemisinin [200] a puerarin [201], údajně snížiloledvinaporanění u hlodavců ošetřených STZ, což nabízí možnost nových terapeutických přístupů.

Jak bylo uvedeno výše, HO-1 není jedinou HO, která se podílí na ochraně před diabetickou nefropatií, a nedostatek HO-2 prokázal, že zvyšuje renální dysfunkci a poranění vyvolanou STZ, zatímco HO{{3} } upregulace těmto negativním účinkům DN zabránila [306].

Závěrem lze říci, že HO-1 hraje mnohostrannou a neočekávanou roli v DN tím, že omezuje apoptózu podocytů a mezangiální proliferaci, moduluje renální hemodynamiku a posiluje citlivost na inzulín, ale může také ovlivňovat glomerulotubulární přeslechy způsobem závislým na hemu. .

4.2.5. Chronické onemocnění ledvin

Zatímco HO-1 má pleiotropní role u specifických nefropatií, tyto nedávají dohromady celkový počet známýchledvinapatologií. Každá z patologií popsaných dříve v této části, stejně jako řada dalších zde neuvedených, může vést k progresivní a trvalé smrti ledvinové tkáně a nahrazení funkčních nefronů intersticiální fibrózou charakteristickou pro chronickéledvinaonemocnění (CKD). Jednostranná ureterální obstrukce (UUO) je zlatým standardem modelu hlodavců pro studium rychlé, progresivní intersticiální fibrózy [272]. Časná exprese HO-1 byla pozorována v periglomerulárním a peritubulárním intersticiu [273]. Je zajímavé, že preventivní zvýšení exprese HO-1 heminem 48 hodin před UUO zmírnilo fibrózu u potkanů ​​snížením zánětlivých a profibrotických genů a snížením proapoptotických drah (aktivace kaspázy), proteinurie a renální dysfunkce [274,275]; ZnPP (inhibitor HO-1) těmto ochranným účinkům zabránil. Potvrzení této ochranné role, HO-1 -/- myši s UUO vykazovaly zvýšenou fibrózu, tubulární expresi TGF-ß1 a zánět a měly zesílený přechod z epitelu na mezenchymální se zvýšenou infiltrací makrofágů [276] a také zvýšenou expresi markerů M2 a feritinu H těžkého řetězce [277]. Bylo hlášeno, že nadměrná exprese HO-1 u transgenních myší významně snižuje renální intersticiální fibrózu, inhibuje ztrátu peritubulárních kapilár, potlačuje aktivaci a proliferaci myofibroblastů, omezuje tubulární intersticiální infiltraci makrofágů a reguluje sekreci zánětlivých cytokinů v UUO myši [278]. Celkově tyto studie naznačují pleiotropní roli HO-1 při zrychlené, obstrukcí indukované fibróze, omezující infiltraci makrofágů a zároveň jim udělují regulační fenotyp, podporují udržení mikrocirkulace a inhibují profibrotické procesy. Není proto překvapivé, že roste zájem o HO-1-cílená terapeutika k léčbě akcelerované fibrózy.

Mezi klíčové udržovací faktory důležité během CKD patří metabolické odpady a toxiny, které zbývající nefrony nakonec nejsou schopny eliminovat. Mezi nimi bylo prokázáno, že indoxylsulfát, uremický toxin, snižuje renální expresi Nrf2 prostřednictvím aktivace NF-kB, čímž snižuje HO-1 a NQO1 a zvyšuje produkci ROS [307]. Neefektivní upregulace HO-1 byla skutečně popsána na myším modelu progresivního postischemického zánětu [308], zatímco snížená exprese Nrf2 (transkripční faktor HO{10}}) byla také hlášena v jiném myším modelu CKD [309,310] po upregulaci Nrf2 represoru Keap1. Tato neefektivní upregulace HO-1 byla také hlášena u pacientů s významnou supresí plazmatické upregulace HO-1 po podání nízkých koncentrací SNPP u pacientů s CKD oproti zdravým dobrovolníkům [311].

Je zajímavé, že u pacientů s onemocněním koronárních tepen je vyšší počet GT dinukleotidových repetic v promotoru genu HMOX1, snižující jeho expresi, spojen se zvýšeným rizikem CKD [312]. Selhání upregulace protizánětlivých enzymů, jako je HO-1, může vyvolat oxidační stres a zánět, což by zase mohlo přispět k tomuto samoudržujícímu se stavu podporujícímu zranění [308]. Navzdory zhoršenému zásobování kyslíkem u CKD je HIF down-regulován a bylo hlášeno, že se podílí na downregulaci HO-1: Indukce HIF v myším modelu CKD obnovila expresi HO-1 spolu s VEGF a angiogenezí [313]. A konečně, HO-1 v proximálním tubulu může snížit albuminem stimulovanou produkci cytokinů, jako je MCP-1 [314]. Zdá se tedy, že represe exprese HO-1 buď Nrf2 nebo HIF, se účastní progrese CKD nepříznivým ovlivněním angiogeneze a proteinurie.

Závěrem lze říci, že nedostatky v upregulaci HO-1 během CKD mohou podporovat fibrózu, zejména snížením angiogeneze a vytvořením a udržením prozánětlivého stavu, zejména s ohledem na fenotyp makrofágů.

5. Modulace osy HO-1: minulé, současné a budoucí strategie

Důkazy o zdravotním dopadu HO-1 a jeho zapojení doledvinanemoci se hromadí a motivoval mnoho výzkumníků k tomu, aby ji zkoumali jako terapeutický cíl. I když to vedlo k některým návrhům léčby, žádné léky zaměřené na systém HO dosud nebyly převedeny do klinické praxe. Složitost studovaných chorobných procesů a někdy i protichůdné výsledky na zvířecích modelech přispívají k obtížím při jeho klinické aplikaci. V této části stručně popíšeme nedávné a probíhající klinické studie na lidech, než probereme některé problémy, kde může být HO-1 slibnou terapeutickou cestou.

5.1. Minulé a současné klinické studie na lidech

V kontextu akutní expozice, která přesahuje regulační systémy, je volný hem škodlivý. Hem je však také jedním z hlavních induktorů HO-1. Proto upregulace HO-1 kontrolovaným podáváním nízkých dávek hemu (nebo jiného induktoru HO-1) by mohla vést k příznivé biologické odpovědi prostřednictvím produkce antioxidačních a cytoprotektivních metabolitů. Podávání hemu jako induktoru HO-1 bylo považováno za terapeutický přístup a, jak je popsáno výše, za předběžné ošetření nízkými dávkami hemu na různých zvířecích modelechledvinaonemocnění bylo spojeno se snížením zánětu, oxidačního stresu a poškození tkání [315–317]. U lidí jak hem, tak hemarginát (terapeutické činidlo pro porfyrii) indukovaly expresi HO-1 u zdravých dobrovolníků [318,319], zatímco hemarginát zlepšil experimentální ischemicko-reperfuzní léze u zdravých jedinců [320]. Tato data vyvolala naděje na terapeutickou aplikaci HO-1 indukce pomocí hemu. Léčba heminem (oxidovaná forma hemu) však není bez nežádoucích účinků: po intravenózním podání heminu u zdravých dobrovolníků se tromboflebitida vyskytla ve 45 procentech případů (4/9 pacientů) [321]. Trombotické komplikace byly popsány i u pacientů s intermitentní akutní porfyrií léčených infuzí heminu. Existuje několik studií účinnosti a jejich výsledky jsou neprůkazné. Ve studii pacientů s metabolickým syndromem hemarginát nezlepšil endoteliální funkci ani citlivost na inzulín, ale významně snížil vazodilatační odpověď na nitroglycerin [322]. Tyto negativní výsledky ostře kontrastují s preklinickými údaji, pravděpodobně kvůli krátkému trvání léčby a omezené indukci HO-1, stejně jako interferenci významně zvýšených hladin hemu v plazmě [322]. Budoucí studie by se měly zaměřit nejen na přesné stanovení účinné dávky a její načasování, ale také na úplný popis specifických podmínek, za kterých je dosaženo normalizace hladin plazmatického hemu. Jiné molekuly, jako jsou statiny [323,324] a 5-kyselina aminosalicylová [325], vedou k pozitivní regulaci HO-1. V současné době probíhá klinická studie na populaci SCD s cílem vyhodnotit účinek atorvastatinu na endoteliální funkci a markery zánětlivého a oxidačního stresu, včetně aktivity HO{20}} (tabulka 2).

Nedostatek klinických studií zaměřených na HO-1 u lidí je pozoruhodný a Tabulka 2 uvádí podrobnosti o studiích, na které se aktuálně odkazuje na webu ClinicalTrials.gov. vyhledávání pomocí klíčových slov "hem-oxygenáza-1" AND "ledvina„identifikovali pouze 15 klinických studií, z nichž u tří nebyl aktualizován jejich stav za více než dva roky, přestože datum jejich dokončení uplynulo, a proto nebyly zahrnuty do tabulky 2.

5.2. Terapeutické výzvy

Zjevná nerovnováha mezi rozsahem výzkumného zájmu o indukci HO-1 – in vitro i in vivo – a relativně malým počtem probíhajících klinických studií je pozoruhodná. Ve skutečnosti zůstává mnoho šedých oblastí ohledně důsledků indukce HO-1, což brání přechodu od experimentů in vivo ke klinickým studiím. Dlouhodobé účinky indukce HO-1 v tkáních a buňkách jsou špatně pochopeny a mohly by mít škodlivé účinky, například pokud jde o tumorigenezi, účinnost léčby rakoviny nebo, obecněji, náchylnost k infekci.

Ve skutečnosti, na rozdíl od všech ochranných účinků popsaných vledvinapatologie, HO-1 vlastnosti pro přežití podporují progresi rakoviny [326]. Zvýšená exprese HO-1 skutečně korelovala s růstem nádoru, agresivitou, metastatickým a angiogenním potenciálem, rezistencí vůči terapii, únikem nádoru a špatnou prognózou [327]. Kromě toho inhibice HO-1 prokázala výhody u řady modelů rakoviny [328]. I když je role HO-1 u rakoviny pravděpodobně dvojí (ochranná i škodlivá), chronická indukce HO-1 by mohla hrát roli v progresi nádoru tím, že pomáhá nádorům uniknout imunitnímu systému hostitele, který zbývá řádně prostudovat.

Indukce HO-1 by také mohla ovlivnit účinnost léčby rakoviny, která by měla být sledována v potenciálních budoucích studiích. Například indukce HO-1 byla důkladně studována, aby se zabránilo toxicitě cisplatiny [8,23,94,202–204], která stále často vede k akutníledvinaporanění glomerulárním, vaskulárním a tubulárním poškozením [329]. Byly studovány různé molekuly, které zvyšují expresi HO-1, aby se zabránilo cisplatinou indukované apoptóze a zánětu v ledvinách myších nebo potkaních modelů: microRNA-140-5p [206], JQ1 [207], Ferrero L [ 208], nanočástice oxidu zinečnatého [209], lidský růstový faktor [210], bardoxolon methyl [205] a kapsaicin (aktivní složka chilli papriček) [211] všechny byly v tomto ohledu studovány. Bohužel jen několik z těchto článků popsalo účinek těchto molekul na proapoptotický, protinádorový účinek cisplatiny na nádorové buňky [207], což je hlavní kámen úrazu pro jejich použití při kompenzaci iatrogenního poškození ledvin u pacientů s rakovinou.

A konečně, imunoregulační účinky HO-1 v cirkulujících a rezidentních monocytech a makrofázích by mohly ovlivnit citlivost vůči infekci. Všechny zde popsané patologie, ať už jsou zprostředkované hemem nebo ne, jsou spojeny se zvýšeným výskytem infekcí: u transplantací nebo autoimunitních onemocnění je to částečně výsledek imunosuprese; u chronických patologií spojených s hemem, jako je PNH (včetně před léčbou eculizumabem [330]), SCD atd., jsou charakteristickým znakem onemocnění rekurentní infekce. Předpokládá se, že HO-1 je nezbytný pro prevenci poškození tkáně během infekce; tato úloha je však dvojí – zejména podle typu patogenu, jak je popsáno u intracelulárních patogenů [331] – a její tolerogenní vlastnosti mohou snižovat clearance patogenu [332]. Zkoumání toho, do jaké míry by imunoregulační funkce HO-1 mohly být imunosupresivní (možná jen mírně), zejména během dlouhodobé indukce HO-1, by mělo být posouzeno v budoucích studiích, aby byla zaručena bezpečnost takového aplikací.

Zatímco in vitro a in vivo data ukazují slibné výsledky v několika případechledvinapatologií, potřebujeme více údajů o potenciálních vedlejších účincích dlouhodobé indukce HO-1, abychom lépe porozuměli tomu, jak lze cílit na HO-1, a abychom rozšířili spektrum klinických studií týkajících se HO{{ 3}} indukce k jiným patologiím. Výzkumný zájem v posledním desetiletí o další strategie, jako je podávání produktů degradace hemu, odráží potřebu výzkumníků obejít dualitu účinku hemu a HO-1. Zvyšující se hladiny CO prostřednictvím podávání molekul uvolňujících CO prokázaly slibné výsledky u AKI a ve zlepšení úspěšnosti transplantace [333–335].

6. Závěry

HO-1 má základní funkce při zachováníledvinaproti poranění, a to nejen u patologií zprostředkovaných hemem, ale také u široké škály onemocnění, která různě postihují glomeruly, cévy a tubuly akutním nebo chronickým způsobem. I když se očekávají hlavní přínosy jeho indukce, bohatství HO-1 literatury in vitro a in vivo kontrastuje s malým počtem dosud probíhajících klinických studií. To naznačuje potřebu údajů týkajících se vedlejších účinků indukce HO-1, ale také podrobnějších studií zaměřených na vývoj terapeutických nástrojů pro specifickou indukci HO-1 v různých strukturách/typech buněk.

Příspěvky autora:AG, LTR a MF byli všichni zapojeni do plánování a psaní této recenze. Všichni autoři si přečetli publikovanou verzi rukopisu a souhlasí s ní.

Financování:Tato práce byla podpořena granty Frankofonní společnosti pro nefrologii, dialýzu a transplantaci – ASTELLAS 2020 pro MF a Fondation pour la Recherche Médicale pro AG

Poděkování:Autoři děkují Miku Howsamovi za korektury v angličtině. Střet zájmů: Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Reference

1. Jáger, KJ; Kóvesdy, C.; Langham, R.; Rosenberg, M.; Jha, V.; Zoccali, C. Jednotné číslo pro advokacii a komunikaci – celosvětově více než 850 milionů jednotlivcůledvinyNemoci. Kidney Int. 2019, 96, 1048–1050.

2. Předák, KJ; Marquez, N.; Dolgert, A.; Fukutaki, K.; Fullman, N.; McGaughey, M.; Pletcher, MA; Smith, AE; Tang, K.; Yuan, C.-W.; a kol. Předpovídání očekávané délky života, ztracených let života a úmrtnosti ze všech příčin a konkrétních příčin pro 250 příčin smrti: Referenční a alternativní scénáře na roky 2016–40 pro 195 zemí a území. Lancet 2018, 392, 2052–2090.

3. Luyckx, VA; Al-Aly, Z.; Bello, AK; Bellorin-Font, E.; Carlini, RG; Fabian, J.; Garcia-Garcia, G.; Iyengar, A.; Sekkarie, M.; van Biesen, W.; a kol. Cíle udržitelného rozvoje Relevantní proledvinyZdraví: Aktuální informace o pokroku. Nat. Rev. Nephrol. 2020.

4. Cassis, P.; Zoja, C.; Perico, L.; Remuzzi, G. Preklinický přehled vznikajících terapeutických cílů pro glomerulární onemocnění. Expert Opin. Ther. Cíle 2019, 23, 593–606.

5. Ruiz-Ortega, M.; Rayego-Mateos, S.; Lamas, S.; Ortiz, A.; Rodrigues-Diez, RR Cílení na progresi chronickéledvinyChoroba. Nat. Rev. Nephrol. 2020, 16, 269–288.

6. Tenhunen, R.; Marver, HS; Schmid, R. Microsomal Heme Oxygenase Characterization of the Enzyme. J. Biol. Chem. 1969, 244, 6388–6394.

7. Maines, MD; Gibbs, PEM 30 Několik let hemeoxygenázy: Od „molekulární ničící koule“ k „hypnotizujícímu“ spouštěči buněčných událostí. Biochem. Biophys. Res. Commun 2005, 338, 568–577.

8. Bolisetty, S.; Zarjou, A.; Agarwal, A. Heme Oxygenase 1 as a Terapeutic Target in AkutledvinyZranění. Dopoledne. J.ledvinyDis. 2017, 69, 531–545.

9. Páka, JM; Boddu, R.; George, JF; Agarwal, A. Heme Oxygenase-1 inledvinyZdraví a nemoc. Antioxid. Redoxní signál. 2016, 25, 165–183.

10. Drummond, GS; Baum, J.; Greenberg, M.; Lewis, D.; Abraham, NG HO-1 Nadměrná exprese a podexprese: klinické důsledky. Oblouk. Biochem. Biophys. 2019, 673, 108073.

11. Kishimoto, Y.; Kondo, K.; Momiyama, Y. Ochranná role hemoxygenázy-1 u aterosklerotických onemocnění. Int. J. Mol. Sci. 2019, 20, 628.

12. Layton, AT Nedávné pokroky v renální hypoxii: Postřehy z experimentů na lavici a počítačových simulací. Dopoledne. J. Physiol. Ren. Physiol. 2016, 311, F162–F165.

13. Ware, LB; Johnson, ACM; Zager, RA indukce genu renálního kortikálního albuminu a vylučování albuminu močí v reakci na akutníledvinyZranění. Dopoledne. J. Physiol. Ren. Physiol. 2011, 300, F628–F638.

14. Zager, RA; Vijayan, A.; Johnson, ACM Aktivace genu haptoglobinu proximálního tubulu je integrální složkou akutníledvinyZranění "Reakce na stres.". Dopoledne. J. Physiol. Ren. Physiol. 2012, 303, F139–F148.

15. Gazzin, S.; Vítek, L.; Watchko, J.; Shapiro, SM; Tiribelli, C. Nový pohled na biologii bilirubinu ve zdraví a nemoci. Trends Mol. Med. 2016, 22, 758–768.

16. Nath, KA; Garovič, VD; Grande, JP; Croatt, AJ; Ackerman, AW; Farrugia, G.; Katušic, ZS; Belcher, JD; Vercellotti, GM hemoxygenáza-2 Chrání před akutní ischemickou chorobouledvinyZranění: Vliv věku a pohlaví. Dopoledne. J. Physiol. Ren. Physiol. 2019, 317, F695–F704.

17. Kawashima, A.; Oda, Y.; Yachie, A.; Koizumi, S.; Nakanishi, I. Nedostatek hemoxygenázy-1: První případ pitvy. Hučení. Pathol. 2002, 33, 125–130.

18. Radhakrishnan, N.; Yadav, SP; Sachdeva, A.; Pruthi, PK; Sawhney, S.; Piplani, T.; Wada, T.; Yachie, A. Nedostatek lidské hemoxygenázy-1 projevující se hemolýzou, nefritidou a asplenií. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2011, 33, 74–78. [CrossRef]

19. Poss, KD; Tonegawa, S. Reduced Stress Defense in Heme Oxygenase 1-deficit Cells. Proč. Natl. Akad. Sci. USA 1997, 94, 10925–10930.

20. Atsaves, V.; Dětsika, MG; Poulaki, E.; Gakiopoulou, H.; Lianos, EA Fenotypová charakterizace nového modelu vyčerpání HO-1 u potkana. Transgenic Res. 2017, 26, 51–64.