Léčba funkčních gastrointestinálních poruchⅡ
Nov 09, 2023
Řízení
Obecný a počáteční přístup
Jakmile diagnostikujete FGID, je důležité dát na něj štítek, protože pacienti si často stěžují, že nemají diagnózu nebo že „nikdo neví, co je příčinou jejich symptomů“, a pak jednoduchým jazykem vysvětlit, co FGID jsou; informační listy nebo online zdroje mohou být velmi užitečné. Abychom zvládli očekávání pacienta, je užitečné zopakovat nevyléčitelnost FGID a vysvětlit, že cílem léčby není úplně odstranit příznaky nebo vrátit pacienta do „normálního stavu“, ale poskytnout mu větší kontrolu nad jeho příznaky, aby GI příznaky nedominovaly. jejich život.
Při zvládání těchto pacientů je užitečné řešit bio-psycho-sociální faktory obráceně:
>Sociální faktory/faktory životního stylu: strava, cvičení, spánek a požívání kofeinu, alkoholu a jiných léků
>Psychologické faktory: přítomnost stresu, úzkost, špatná nálada a historie poruch příjmu potravy
>Biologické faktory: fyziologické abnormality a vedlejší účinky léků, které přispívají k symptomům
Heterogenita FGID ztěžuje navržení algoritmu tak, aby vyhovoval všem pacientům, nicméně použití biopsychosociálního přístupu a identifikace faktorů, které mohly spustit příznaky a které je udržují, umožňuje klinickému lékaři zaměřit se na modifikaci těchto faktorů jako součást personalizovaného plánu řízení. Integrovaný multidisciplinární klinická péče (např. gastroenterolog, sestra, dietolog a psycholog) se zdá být lepší pouze togastroenterologovou péčí, pokud jde o zlepšení symptomů, psychického stavu, kvality života a nákladů na léčbu funkčních gastrointestinálních poruch, takže by měla být nabízena tam, kde je to možné.12
Specifický management
životní stylRada
Cvičení
Cvičení může zlepšit funkci střev, zkrátit dobu průchodu (u žen), a tím pomoci při zácpě.13 Může také snížit stres, zlepšit náladu a vést k lepšímu spánku, což vše ovlivňuje příznaky GI. V randomizované kontrolované studii (RCT) byla zvýšená fyzická aktivita spojena s větším snížením skóre závažnosti příznaků IBS.14 Pacientům by mělo být doporučeno, aby cvičili 20–30 minut 3–5krát týdně, i když se jedná o pouhou chůzi.
Spát
Poruchy spánku jsou spojeny s horními i dolními GI symptomy a horší QOL.15 Poruchy spánku mohou být počáteční (úzkost bránící nástupu spánku), střední (typicky přerušovaný spánek) a pozdní (brzké ranní probuzení (může být známkou deprese)) .Digitální technologie (např. 'Fitbits' a aplikace pro telefony) mohou měřit vzorce a kvalitu spánku a poté doporučovat zásahy ke zlepšení (např. aplikace Sleepio). Pacienti by měli být poučeni o spánkové hygieně. Pokud je potřeba lék, je třeba se vyhnout benzodiazepinům, ale lze použít melatonin (3 mg nocte). Bylo prokázáno, že to snižuje bolest břicha a rektální hypersenzitivitu, ale ne nadýmání nebo celkové skóre příznaků IBS.16
Telefonní aplikace
Aplikace mohou být užitečné pro sledování faktorů životního stylu a sledování jejich změn. K dispozici jsou stovky zdravotnických aplikací, takže může být obtížné vědět, co doporučit. Aplikace, které jsou uvedeny na NHS Apps Library nebo ORCHA, byly zkontrolovány a lze je s větší jistotou doporučit. Máme tendenci doporučovat Sleepio pro spánek a formu headspace. Bowelle pomáhá sledovat příznaky IBS. Aplikace Zemedy isan IBS pro sebeřízení, která využívá přístup kognitivní behaviorální terapie (CBT). Aplikace Monash University Low FODMAPDiet™ pomáhá uživatelům identifikovat potraviny s vysokým obsahem fermentovatelných oligo-, di- a monosacharidů a polyolů (FODMAP) a je užitečná pro pacienty na dietě s nízkým obsahem FODMAP (další podrobnosti následují později).
Stimulanty a tlumivé látky
Kofein zvyšuje průjem, alkohol zhoršuje symptomy refluxu a nadměrné užívání je spojeno se zvýšeným rizikem funkční dyspepsie.17 Jak kofein, tak alkohol mohou vést k poruchám spánku, proto by měly být minimalizovány a neměly by se pít pozdě v noci u nesymptomatických jedinců.
Zneužívání konopí s přímými příčinnými souvislostmi se syndromy zvracení bylo v poslední době nahrazeno kanabidiolem a dalšími rostlinnými deriváty kupovanými přes internet. I když pacient nepociťuje žádný z běžně přidružených GI nežádoucích účinků, jako je zvracení a průjem, existuje souvislost s úzkostí, únavou, ospalostí, rizikem závislosti a potenciálem lékových interakcí, takže by to nemělo být doporučováno.18,19
Dieta a výživa
Stravovací chování
U FGID jsou příznaky často spojeny s příjmem potravy, takže součástí by mělo být posouzení a optimalizace stravypočáteční strategie řízení. Pacienti mohou být požádáni, aby si vedli potravinový deník k identifikaci potravin, které spouštějí symptomy, a k identifikaci stravovacího chování, je však třeba vzít v úvahu možnost hlášení zkreslení.
IBS je spojena s nepravidelnými stravovacími návyky a sníženou kvalitou a rozmanitostí stravy (tj. nedodržení doporučeného rozsahu a množství konkrétních skupin potravin), proto je důležité osvěta, jak jíst a co jíst.20,21 The National Institutefor Health and Care Excellence (NICE) má užitečný informační list pro 'IBS dietu', která se zaměřuje na konzumaci malých pravidelných jídel, vyhýbání se nerozpustné vláknině, tučným jídlům, potravinám produkujícím plyn a kofeinu.
Dietní omezení
Existují důkazy o zlepšení příznaků po snížení laktózy a potravin a nápojů s vysokým obsahem škrobu a sladkých nápojů, takže je lze v případě potřeby snížit.20 Zjištění, že konzumace potravin s vysokým obsahem FODMAP může zhoršit příznaky IBS kvůli fermentačním a osmotickým účinkům (nadýmání/bolest a průjem) vedl k použití diety s nízkým obsahem FODMAP jako dietní intervence pro IBS, zejména u IBS-D.22
U této diety však hrozí, že bude příliš restriktivní a dlouhodobé účinky na výživu a mikrobiom tlustého střeva nejsou jasné, takže ji musí zavést vyškolený dietolog.23Ve dvou RCT ve Švédsku a USA došlo k podobnému snížení (40 –50 %) ve skóre příznaků IBS jak při „dietě s nízkým obsahem FODMAP“, tak při dietě IBS/NICE.24,25
Při absenci dietetické podpory pro prvně jmenované je tedy užitečné, aby klinický lékař poskytoval na klinice generické dietní rady na základě doporučení NICE. Důkazy pro bezlepkovou dietu jsou méně jednoznačné. I když je minimalizace příjmu lepku spojena se snížením bolesti břicha, není jasné, zda je to proto, že lepek je potravina s vysokým obsahem FODMAP.26 Pacienti mohou být požádáni, aby snížili příjem lepku, pokud to považuje za užitečné, ale neexistují žádné jasné důkazy pro úplné omezení tohoto
Vlákno
Rozpustná vláknina – psyllium nebo slupka špachtle (např. fybogel) – je levná a užitečná při symptomech IBS, zejména u IBS-C. To by mělo být zahájeno nízkou dávkou a pomalu ji zvyšovat. Neexistují žádné důkazy pro nerozpustnou vlákninu nebo pro otruby, které mohou zhoršit bolest a nadýmání.
Probiotika
Pacienti s FGID mají změněnou mikroflóru, která se zvýší, pokud pacienti užívali dlouhodobě nebo opakovaně antibiotika. Mikrobiální změny pomocí probiotik lze vyzkoušet a existuje pro to stále více důkazů. Metaanalýza ukázala, že probiotika zlepšují skóre globálních příznaků IBS i jednotlivé příznaky bolesti břicha, nadýmání a plynatosti.28Probiotika mohou zlepšit konzistenci a frekvenci stolice u IBS-D i IBS-C, ale není to tak jednoznačné jako jejich účinek bolest a nadýmání.29
Kombinovaná probiotika jsou pravděpodobně prospěšnější, ale neexistují žádné konzistentní údaje, které by naznačovaly, jaká by tato kombinace měla být, ani jaká by měla být dávka.30 Přestože dlouhodobý účinek probiotik na mikroflóru není znám, jsou obecně bezpečná, takže je zkouším po dobu 2 let. – 3 měsíce lze zvážit na začátku léčby IBS-D a možná IBS-C. Neexistují žádné důkazy, které by doporučovaly přenos fekální mikroflóry, prebiotika (doplňky stravy, které vedou ke specifickým změnám ve složení a/nebo aktivitě GI mikrobioty) nebo synbiotika (směs probiotik a prebiotik, které působí synergicky na podporu růstu a přežití prospěšných organismů) v současné době.
Psychopatologie: identifikace a psychologická léčba
Ačkoli nemusí být konstruktivní léčit stres a distres stanovením diagnóz úzkosti a klinické deprese, je důležité je identifikovat, protože jsou léčitelné a jejich zlepšení povede ke zlepšení GI symptomů a QOL. Použití jednoduchých dotazníků (jako je nemocniční škála úzkosti a deprese) je rychlý a snadný způsob, jak identifikovat toto ambulantní zařízení. Léčba se provádí farmakologickými látkami nebo psychoterapií, což jsou obě účinné léčby FGID.31
Úzkost
Některé symptomy úzkosti jsou podobné těm u FGID (např. průjem, zvracení, křeče v břiše a nevolnost) a pacienti s mnohočetnými funkčními syndromy mají často prvek zdravotní úzkosti. GI specifická úzkost může být měřena indexem viscerální citlivosti (VSI) a to je nejlepší prediktor závažnosti příznaků IBS
Deprese
Je důležité neobviňovat poruchu GI ze špatné nálady, ale vysvětlit, jak nálada přispěje k příznakům GI a jak je léčitelná. Pacienty se současnými sebevražednými myšlenkami nebo plány neodkladně pošlete odborníkům na duševní zdraví. Pro ostatní zvažte roli psychoterapie versus farmakoterapie při léčbě špatné nálady. Obecně platí, že pokud nedojde k sebevražedným myšlenkám, považovali bychom psychoterapii (další podrobnosti budou uvedeny později) jako první linii před medikací.
Poruchy příjmu potravy a poruchy příjmu potravy
Ačkoli FGID není typicky spojeno s poruchami příjmu potravy, přítomnost symptomů souvisejících s jídlem může vést k poruchám v jídle a v závažných případech k rozvoji potravinové fobie. To je způsobeno podmíněným párováním nepříjemného GI symptomu (např. bolesti břicha) se specifickými potravinami, které pak může vést k vyhýbavé restriktivní poruše příjmu potravy (ARFID), což je nová kategorie poruch příjmu potravy.32
Psychoterapie
Metaanalýza potvrdila, že psychologické terapie včetně CBT, hypnoterapie zaměřené na střevo, dynamická psychoterapie a relaxační terapie a terapie všímavosti jsou účinnými způsoby léčby FGID (počet potřebných k léčbě (NNT) 3–6).30 Která z nich bude vybrána, určí dostupnost místních služeb. CBT je pravděpodobně nejjednodušším typem terapie (prostřednictvím zlepšení přístupu k psychologickým terapiím (IAPT)) a nejúčinnější s NNT 3, což znamená, že alespoň u každého třetího doporučení na CBT dojde k významnému snížení symptomů.31
Úspěchpsychoterapie může záviset na odbornosti terapeuta; v některých studiích se zdá, že psychoterapie poskytovaná ve specializovaných centrech má lepší výsledky.33 KBT a všímavost jsou však účinné, i když jsou poskytovány prostřednictvím internetu, což zlepší přístup k psychologickým terapiím.34,35 Psychoterapie může být časově náročná, obvykle se provádí ve 12.–14. týdenní sezení. Zdá se však, že účinky jsou dlouhodobé a relativně bez vedlejších účinků, takže by tato forma terapie měla být u ochoten pacientů zvažována.36–39 Metaanalýza potvrdila, že antidepresiva jsou také účinnými způsoby léčby IBS, stejně efektivní jako psychoterapie, pokud jsou pacienti v souladu s nimi.31,40 Použití antidepresiv k léčbě příznaků FGID je diskutováno později.
Přírodní bylinná medicína pro zmírnění zácpy-Cistanche
Cistanche je rod parazitických rostlin, který patří do čeledi Orobanchaceae. Tyto rostliny jsou známé pro své léčivé vlastnosti a po staletí se používají v tradiční čínské medicíně (TCM). Druhy Cistanche se vyskytují převážně v suchých a pouštních oblastech Číny, Mongolska a dalších částí Střední Asie. Rostliny cistanche jsou charakteristické svými masitými, nažloutlými stonky a jsou vysoce ceněny pro své potenciální zdravotní přínosy. V TCM se věří, že Cistanche má tonizující vlastnosti a běžně se používá k výživě ledvin, zvýšení vitality a podpoře sexuálních funkcí. Používá se také k řešení problémů souvisejících se stárnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatímco Cistanche má dlouhou historii používání v tradiční medicíně, vědecký výzkum jeho účinnosti a bezpečnosti stále probíhá a je omezený. Obsahuje však různé bioaktivní sloučeniny, jako jsou fenylethanoidní glykosidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, které mohou přispívat k jeho léčivým účinkům.
Wecistanche'scistanche prášek, cistanche tablety, cistanche kapslea další produkty jsou vyvíjeny pomocípoušťcistanchejako suroviny, z nichž všechny mají dobrý vliv na zmírnění zácpy. Specifický mechanismus je následující: Předpokládá se, že Cistanche má potenciální přínos pro zmírnění zácpy na základě jeho tradičního použití a určitých sloučenin, které obsahuje. Zatímco vědecký výzkum konkrétně o účinku Cistanche na zácpu je omezený, předpokládá se, že má více mechanismů, které mohou přispět k jeho potenciálu zmírnit zácpu. Laxativní účinek:Cistanchese již dlouho používá v tradiční čínské medicíně jako lék na zácpu. Předpokládá se, že má mírný projímavý účinek, který může pomoci podpořit pohyby střev a vyvolat zácpu. Tento účinek lze přičíst různým sloučeninám nacházejícím se v Cistanche, jako jsou fenylethanoidové glykosidy a polysacharidy. Zvlhčení střev: Na základě tradičního použití se má za to, že Cistanche má zvlhčující vlastnosti, konkrétně zaměřené na střeva. Podpora hydratace a lubrikace střev může pomoci změkčit nástroje a usnadnit průchod, a tím zmírnit zácpu. Protizánětlivý účinek: Zácpa může být někdy spojena se zánětem v trávicím traktu. Cistanche obsahuje určité sloučeniny, včetně fenylethanoidních glykosidů a lignanů, o kterých se předpokládá, že mají protizánětlivé vlastnosti. Snížením zánětu ve střevech může pomoci zlepšit pravidelnost stolice a zmírnit zácpu.
