Léčba funkčních gastrointestinálních poruchⅢ

Farmakoterapie

Biologická léčba FGID zahrnuje buď léčbu základní patofyziologie (tj. neuromodulátory k léčbě viscerální hypersenzitivity) nebo léčbu symptomů (např. antiemetika k léčbě nevolnosti nebo laxativa k léčbě zácpy). Pro funkční dyspepsii a IBS existují různé algoritmy, které tomu pomáhají (obr. 2).10,41 V tomto přehledu je prezentován přístup založený na symptomech.

Klikněte na stimulační laxativum

Bolest

Opiátům je třeba se vyhnout, protože jsou spojeny se závislostí, tolerancí a závislostí a mohou vést k narkotickému střevnímu syndromu, který způsobuje nadýmání, zácpu, nevolnost a paradoxní nárůst bolesti se zvyšujícími se dávkami opiátů.42 Místo toho léčba bolesti v první linii zahrnuje antispasmodika kolikovitá bolest. U odolnějších případů, často charakterizovaných chronickou palčivou/neuropatickou bolestí, se jako léčba druhé volby používají neuromodulátory.

První řádek: spazmolytikum

Spazmolytika jsou užitečná při kolikových bolestech břicha u IBS. Existují dobré důkazy pro hyoscin (10–20 mg třikrát denně (TDS); NNT 3) a dicykloverin (10–20 mg tds; NNT 4), které mohou způsobit anticholinergní stranu účinky suchých očí a sucha v ústech a může zhoršit zácpu. Existují také důkazy pro mátový olej (např. Coppermine 2 kapsle tds; NNT 4). Může způsobit pálení žáhy, takže je lepší se mu vyhnout u pacientů s koexistujícím GORD.30 Důkazy pro mebeverin (135 mg TDS) nejsou tak dobré, nicméně je dobře snášen a může být velmi účinný u skupiny pacientů, kteří nereagují na jiná spazmolytika.30 Naší praxí je vyzkoušet druhé spazmolytikum, pokud první selže při kolikovité bolesti břicha.

Druhá linie: neuromodulátory

Antidepresiva.

Nejčastěji používanými antidepresivy jsou tricyklická antidepresiva (TCA) a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Antidepresiva zpravidla zlepšují symptomy, zejména bolest břicha, stejně jako psychickou tíseň u FGID, a účinek se zvyšuje sekundárně ve srovnání s primární péčí, což pravděpodobně odráží větší komorbiditu psychologie a bolesti u první.31 Na každé čtyři pacienty léčené antidepresivy , jeden se zlepší.

Většina antidepresiv bude mít vedlejší účinky na gastrointestinální trakt a může způsobit zácpu nebo průjem (doplňkový materiál S1), takže moudrý výběr antidepresiv může také pomoci léčit změněné střevo u IBS. TCA (např. amitriptylin) jsou užitečné pro pacienty s průjmem zpomalením GI tranzitu, zatímco SSRI (např. sertralin, citalopram, fluoxetin) jsou užitečné pro pacienty se zácpou urychlením tranzitu.

Neexistují žádné RCT inhibitorů noradrenergního vychytávání serotoninu (např. duloxetin) v FGID, nicméně otevřené studie pro pacienty s IBS a komorbidní úzkostí a depresí ukazují, že je dobře snášen v celkové dávce 60 mg denně a zlepšuje symptomy IBS i deprese a úzkost.43,44

Léčba antidepresivy trvá v průměru 18 měsíců a končí, jakmile jsou pacienti alespoň 6 měsíců bez příznaků. Aby se zlepšila compliance, je důležité pacientům objasnit, že antidepresiva se používají především k cílení na příznaky IBS, zejména na bolest, spíše než na náladu. . Je důležité pacienty předem varovat před vedlejšími účinky a v případě potřeby začít s velmi nízkou (subterapeutickou) dávkou a postupovat pomalu, aby se omezily nežádoucí účinky a zlepšila se kompliance. Varovali bychom před používáním více než jednoho antidepresiva současně, pokud v tom nejsou odborníci.

Gabapentinoidy. Pregabalin a gabapentin se běžně používají u chronických bolestivých stavů a ​​hrají roli v léčbě viscerální hypersenzitivity u FGID. Pregabalin je spojen se zlepšením příznaků IBS (nadýmání, průjem a bolest břicha) ve srovnání s placebem, takže je dobrou volbou pro IBS-D.45 Mělo by se začít s nízkou dávkou 50 mg dvakrát denně (bd) a postupně zvyšovat v souladu se symptomatickou odpovědí na maximálně 300 mg dvakrát denně, i když obvykle není nutné zvyšovat dávku nad 225 mg dvakrát denně (3 × 75 mg tablety dvakrát denně).45 Způsobuje nárůst hmotnosti, takže nemusí být nejlepší volbou pro obézní jedince. Lékaři by si měli být vědomi toho, že je návykový a nyní je považován za zneužívanou drogu, proto by měl být u některých pacientů vybírán s opatrností. Gabapentin je alternativou, ale má tendenci mít horší profil vedlejších účinků. Ačkoli neexistují žádné RCT hodnotící účinnost gabapentinu na symptomy IBS ani optimální dávku pro zlepšení symptomů, jedna studie prokázala, že u pacientů užívajících 300 mg gabapentinu denně došlo ke snížení inrektální citlivosti na distenzi a zvýšení prahových hodnot pro bolesti břicha, nadýmání, a nepohodlí.46

Průjem

První linie: loperamidLoperamid (Imodium) snižuje frekvenci stolice a zlepšuje konzistenci stolice u IBS-D, není však účinný při snižování bolesti břicha nebo nadýmání, takže je u pacientů s IBS špatně tolerován.30 Mnohem lepší je žvýkací přípravek loperamid–simethikon (Imodiumplus) tolerován a vede k rychlejší úlevě od průjmu a větší úlevě od břišních nevolností ve srovnání se samotným loperamidem nebo placebem, a proto by to mělo být přednostně doporučeno pacientům s IBS-D. každou nezformovanou stolici, dokud průjem neustane (maximálně osm tablet denně).

Druhá linie: ondansetronOndansetron, antagonista 5HT3, zlepšuje konzistenci stolice, frekvenci, urgenci a nadýmání, ale ne bolesti břicha ve srovnání s placebem nebo mebeverinem u pacientů s IBS-D, takže je zvláště užitečný pro pacienty, kteří mají větší problémy se změněným střevem zvyk než bolest.48 Jelikož se jedná o antiemetikum, může také zlepšit nevolnost u pacientů, kteří mají překrývající se dyspepsii. Alosetron byl prekurzorem ondansetronu pro IBS-D, byl však spojen s ischemickou kolitidou, a proto byl vysazen. V metaanalýze pacientů s IBS-D a IBS-M se pacientům s antagonisty 5HT3 dařilo lépe než pacientům s oneluxadolinem a rifaximinem (viz dále), takže stojí za zvážení časného použití ondansetronu u pacientů s IBS-D.49

Třetí linie: rifaximin a eluxadolinRifaximin je nevstřebatelné antibiotikum používané při léčbě GI poruch. Metaanalýza prokázala, že rifaximini je lepší než placebo ve zmírnění příznaků průjmu a nadýmání u pacientů s IBS bez zácpy, avšak neovlivňuje bolest.30,50 Nedávné nepublikované důkazy naznačují, že s 550 mg dvakrát denně po dobu 2 týdnů může tento účinek přetrvávat alespoň 12 týdnů po užití antibiotika. Rifaximin však zůstává nelicencovaný pro použití u IBS ve Spojeném království a dlouhodobé účinky na mikroflóru nejsou známy, takže je v současné fázi obtížné učinit doporučení o tomto antibiotiku podložená důkazy. Eluxadolin je antagonista opioidního receptoru, který snižuje frekvenci stolice a zlepšuje globální symptomy IBS se však kvůli asociaci s pankreatitidou vyhýbají pacientům s rizikovým faktorem pro akutní pankreatitidu (např. pankreatitida v anamnéze, předchozí cholecystektomie, žlučové kameny, alkohol).30 RCT RELIEF prokázala, že u pacientů, kteří nereagují na Imodium kteří mají intaktní žlučník, může eluxadolin pomoci snížit frekvenci stolice a zlepšit bolest po dobu 12 týdnů ve srovnání s placebem. Typická dávka je 100 mgbd, ale v případě vedlejších účinků (např. nevolnost, bolest břicha, zácpa a zvracení) může být snížena na 75 mg bd.51

Zácpa

První řada: osmotická laxativa Laxativa na bázi polyethylenglykolu (PEG) (jako je Movicol a Laxido) a také laktulóza pomáhají nasát vodu do střeva a změkčit stolici. Přestože jsou spojeny se zvýšením frekvence stolice, nezmírňují bolest u IBS. Laktulóza může nadýmání zhoršit. V praxi je užitečné používat osmotická laxativa ke zlepšení frekvence stolice u pacientů se zácpou/IBS-C, ale to by bylo nutné kombinovat s dalšími látkami, které by pomohly s dalšími příznaky, jako je bolest.

Druhá linie: prucalopridPrucaloprid je vysoce selektivní agonista 5HT4, který působí jako aprokinetika ve střevě. RCT prokázala svou účinnost u všech pacientů s chronickou zácpou au žen s chronickou zácpou, kterým laxativa neposkytla adekvátní úlevu.52 Podle NICE je licencována pro ženy, u kterých léčba dvěma laxativy selhala. Typická dávka je 2 mg denně. Vyšší dávka 4 mg denně povede ke zlepšení napětí než frekvence stolice, ale bude také spojena s většími vedlejšími účinky (jako je bolest hlavy, nevolnost a průjem).52,53 U pacientů, kteří nereagují během prvních 4 týdnů udělejte to s větší léčbou, takže to pak může být zastaveno. Prucaloprid také působí jako žaludeční prokinetikum, takže může být užitečný pro pacienty se symptomy typu dyspepsie/gastroparézy a byl by dobrou volbou pro pacienty, kteří mají IBS-C a funkční dyspepsii se překrývají.

Třetí linie: sekretagoga Pokud výše uvedená opatření selžou, pak možnost třetí linie zahrnuje použití sekretagogů (linaklotid a lubiproston), které zlepšují frekvenci střev a celkové symptomy IBS. Někteří pacienti s tímto pociťují nevítaný průjem, takže v takovém případě může být vhodné snížit dávku. Linaclotid má za následek zvýšenou sekreci chloridů a bikarbonátů do lumen střeva, což vede ke zvýšené sekreci tekutin a střevnímu průchodu. Zlepšuje frekvenci střev a snižuje nadýmání ve srovnání s placebem; tento účinek je podobný, i když je dávka (290 ug) snížena na 72 ug, což snižuje průjem (častá příčina přerušení), a proto může zlepšit compliance.54,55Lubiproston v dávce 8 ug dvakrát denně zlepšuje bolesti břicha, nadýmání a stolici frekvence u IBS-C vyšší než u placeba, ale může být spojena s nevolností.56

Funkční dyspepsie Toto je druhý nejčastější FGID a lze jej rozdělit na syndrom epigastrické bolesti (EPS), charakterizovaný epigastrickou bolestí a pálením nesouvisejícím s jídlem, a postprandiální distresssyndrom (PDS), který způsobuje časnou sytost, postprandiální plnost, nevolnost a nadýmání v epigastriu. Část pacientů s FD bude mít také mírné až střední zpoždění ve vyprazdňování žaludku (obr. 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 měsíců) spíše než krátkodobé (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Léčba druhé linie: H2 blokátory a prokinetikaH2 blokátory. V metaanalýze léčby funkční dyspepsie jsou antagonisté H2 (jako je ranitidin) srovnatelní, ne-li účinnější než PPI. To není překvapivé vzhledem k tomu, že žírné buňky a histamin hrají stále důležitější roli při rozvoji funkční dyspepsie.10 Překladem této klinické praxe stojí za to vyzkoušet H2 blokátory u pacientů s FD, i když PPI selhaly, ačkoliv v současném klimatu nabídka problémy s těmito léky mohou tuto praxi ztížit.

Prokinetika. Prokinetika lze použít u PDS, zejména pokud dochází ke zpožděnému vyprazdňování žaludku. Zlepšují symptomy, ale ne kvalitu života.57 Mnoho prokinetiků zastoupených v RCT není ve Spojeném království k dispozici (např. itoprid, acotiamid, cisaprid a mosaprid), nebyly však účinnější než domperidon, který je dostupný ve Spojeném království. Domperidon je spojován se zvýšenými intervaly QT, což omezuje jeho použití, avšak u pacientů s abnormálním intervalem QT lze domperidon bezpečně vyzkoušet, i když je důležité znovu zkontrolovat elektrokardiografii, jakmile pacient začne užívat domperidon. Neexistují žádné studie hodnotící jiné prokinetiky (jako je metoklopramid a erythromycin) u FD, nicméně teoreticky je lze krátkodobě použít.

Třetí linie: neuromodulátory Důkazy pro antidepresiva u funkční dyspepsie jsou méně jasné, ale zdá se, že roli hrají nízké dávky TCA, jako je amitriptylin (10–30 mg nocte) nebo imipramin (25 mg denně po dobu 2 týdnů, poté 50 mg denně) u pacientů s bolest v epigastriu (tj. syndrom bolesti v epigastriu).58,59 Pacienti musí být varováni před anticholinergními vedlejšími účinky, které mohou snížit compliance. Mirtazapin si získává stále větší oblibu, zejména u pacientů s postprandiálními příznaky (tj. diskomfort, plnost a nevolnost po jídle). Zlepšuje symptomy a toleranci živin i při absenci souběžné deprese a úzkosti a způsobuje přibírání na váze, takže by byl ideální pro pacienty s příznaky postprandiální plnosti, kteří mají podváhu.60 Zlepšuje také spánek a náladu, což bude mít příznivý vliv na globální symptomy. Pacienti by měli začít s 15 mg nocte a zvyšovat měsíčně na maximálně 45 mg. Ametaanalýza prokázala, že SSRI (např. sertralin, fluoxetin nebo citalopram) v FD nehrají žádnou roli.58 Buspiron je anxiolytikum, které může zlepšit akomodaci žaludku a může být užitečné pro pacienty s postprandiální plností a časnou sytostí, ale je spojeno se špatně tolerovanými vedlejšími účinky závratě a ospalosti, takže není první volbou neuromodulátoru.10

Závěr

FGID jsou běžné, ale složité poruchy, které jsou spojeny s velkou morbiditou a související psychopatologií. Protože etiologie těchto poruch je stále neúplně pochopena, neexistuje pro ně žádná léčba. Léčba zahrnuje dobrý terapeutický vztah a holistický přístup k léčbě pacienta spíše než k léčbě onemocnění pomocí biopsychosociálního modelu.

Přírodní bylinná medicína pro zmírnění zácpy-Cistanche

Cistanche je rod parazitických rostlin, který patří do čeledi Orobanchaceae. Tyto rostliny jsou známé pro své léčivé vlastnosti a po staletí se používají v tradiční čínské medicíně (TCM). Druhy Cistanche se vyskytují převážně v suchých a pouštních oblastech Číny, Mongolska a dalších částí Střední Asie. Rostliny cistanche jsou charakteristické svými masitými, nažloutlými stonky a jsou vysoce ceněny pro své potenciální zdravotní přínosy. V TCM se věří, že Cistanche má tonizující vlastnosti a běžně se používá k výživě ledvin, zvýšení vitality a podpoře sexuálních funkcí. Používá se také k řešení problémů souvisejících se stárnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatímco Cistanche má dlouhou historii používání v tradiční medicíně, vědecký výzkum jeho účinnosti a bezpečnosti stále probíhá a je omezený. Obsahuje však různé bioaktivní sloučeniny, jako jsou fenylethanoidní glykosidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, které mohou přispívat k jeho léčivým účinkům.

Wecistanche cistanche prášek, cistanche tablety, cistanche kapsle a další produkty jsou vyvinuty s použitím pouštní cistanche jako surovin, z nichž všechny mají dobrý účinek na zmírnění zácpy. Specifický mechanismus je následující: Předpokládá se, že Cistanche má potenciální přínos pro zmírnění zácpy na základě jeho tradičního použití a určitých sloučenin, které obsahuje. Zatímco vědecký výzkum konkrétně o účinku Cistanche na zácpu je omezený, předpokládá se, že má více mechanismů, které mohou přispět k jeho potenciálu zmírnit zácpu. Laxativní účinek: Cistanche se již dlouho používá v tradiční čínské medicíně jako lék na zácpu. Předpokládá se, že má mírný projímavý účinek, který může pomoci podpořit pohyby střev a vyvolat zácpu. Tento účinek lze přičíst různým sloučeninám nacházejícím se v Cistanche, jako jsou fenylethanoidové glykosidy a polysacharidy. Zvlhčení střev: Na základě tradičního použití se má za to, že Cistanche má zvlhčující vlastnosti, konkrétně zaměřené na střeva. Podpora hydratace a lubrikace střev může pomoci změkčit nástroje a usnadnit průchod, a tím zmírnit zácpu. Protizánětlivý účinek: Zácpa může být někdy spojena se zánětem v trávicím traktu. Cistanche obsahuje určité sloučeniny, včetně fenylethanoidních glykosidů a lignanů, o kterých se předpokládá, že mají protizánětlivé vlastnosti. Snížením zánětu ve střevech může pomoci zlepšit pravidelnost stolice a zmírnit zácpu.