Léčba komplikací u pacientů s onemocněním ledvin

Kromě zmínky o snaze snížit virovou infekčnost a kontrolovat zánětlivé reakce se současná léčba COVID-19 zaměřuje na zvládání respiračních, kardiovaskulárních a trombotických komplikací u kriticky nemocných pacientů. Důležité je, že možná opatření na ochranu orgánů před tím, než se orgánová dysfunkce zjevně rozvine, mohou snížit vysoký výskyt orgánové dysfunkce, konkrétně poškození ledvin a jeho nepříznivý dopad na prognózu.

Click to herba Cistanche výhody pro onemocnění ledvin

V tomto ohledu vyžadují zvláštní pozornost široce používané blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS). ACE2, buněčný receptor používaný SARS-CoV-2, je enzym, který přeměňuje angiotenzin II na angiotenzin 1–7, na rozdíl od angiotenzinu II a jeho zánětlivých účinků (50). Angiotensin 1-7 má vazodilatační a protizánětlivé účinky prostřednictvím interakce s receptory Mas (51). Předchozí studie ukázaly, že ACE2 knockout myši jsou vážněji postiženy kyselinou indukovanou, endotoxinem indukovanou a sepsí indukovanou ARDS ve srovnání s myší divokého typu. Zvýšená závažnost ARDS byla spojena se zvýšenou vaskulární permeabilitou, plicním edémem a infiltrací neutrofilů. Podobně podávání rekombinantního proteinu ACE2 zlepšilo symptomy poškození plic jak u myší s knockoutem ACE2, tak u myší divokého typu, což potvrzuje ochrannou roli ACE2 při poškození plic (51).

Podobně má ACE2 renoprotektivní roli u různých onemocnění ledvin, včetně akutního poškození ledvin (52, 53), pravděpodobně prostřednictvím vazodilatačních, protizánětlivých a antihypertenzních účinků angiotenzinu 1-7.

Blokáda RAAS pomocí ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotenzin (ARB) nebo blokátorů mineralokortikoidních receptorů zvýšila expresi a aktivitu ACE2 u potkanů ​​(54–56). Stejně tak zvýšené plazmatické hladiny angiotensinu 1–7 pozorované u pacientů chronicky užívajících ACE inhibitory (57) nebyly pozorovány bezprostředně po zahájení léčby ACE inhibitory (55, 58). Účinek ACEI/ARB na COVID-19 může být důležitý, pokud blokáda RAAS zvýší počet a aktivitu receptoru ACE2. Předpokládá se, že aktivita ACE2 může zlepšit hypoxii způsobenou zánětem plic a vazokonstrikcí; na druhé straně může zvýšit vstupní body viru. Na základě dostupných údajů mezi vysoce rizikové skupiny pro těžkou COVID{12}} patří pacienti s chronickými základními chorobami, jako je hypertenze a diabetes (13), kteří obvykle užívají ACE/ARB.

Vliv ACEI/ARB na průběh COVID{{0}} je proto klíčovou otázkou, kterou je třeba řešit v randomizovaných klinických studiích. Existují však předběžné údaje o RAS a COVID-19 a Mancia et al provedli populační případovou kontrolní studii na 6272 pacientech s infekcí COVID-19, aby prozkoumali riziko blokátorů RAS a COVID -19. Studie neprokázala žádnou souvislost mezi užíváním ARB nebo inhibitorů ACEI a COVID-19 u všech pacientů s tímto případem (upravený poměr šancí, 0,95 [95procentní interval spolehlivosti {CI} 0.{{ 12}} až 1.05 pro ARB] a 0,96 pro inhibitory ACEI [95procentní CI, 0,87 až 1.07]) nebo pacienti s těžkým nebo fatálním průběhem onemocnění (upravený poměr pravděpodobnosti, ARB 0,83 [95procentní CI, 0,63 až 1,10], ACE inhibitory 0,91 [95procentní CI limit, 0,69 až 1,21]) , mezi těmito proměnnými neexistuje žádná genderová korelace. Autoři dospěli k závěru, že neexistuje žádný důkaz, že by ACE inhibitory nebo ARB byly spojeny s rizikem COVID-19 (59). Reynolds et al zkoumali vztah mezi inhibitory RAS a rizikem COVID-19 v observační studii. Z 12 594 pacientů testovaných na COVID-19 bylo celkem 5 894 (46,8 procenta) pozitivních; 1 002 pacientů (17,0 procenta) mělo závažné onemocnění.

Ze 4357 pacientů (34,6 procenta) s anamnézou hypertenze bylo 2573 (59,1 procenta) testováno pozitivně; 634 pacientů (24,6 procenta) mělo závažné onemocnění. Nebyla zjištěna žádná souvislost mezi žádnou jednotlivou třídou léků, včetně inhibitorů RAS, a zvýšenou pravděpodobností pozitivního testu. Mezi pacienty s pozitivním testem nebyl žádný z léků spojen se zvýšeným rizikem závažného onemocnění. Autoři proto neprokázali žádný vztah mezi užíváním inhibitorů RAS, pozitivitou COVID-19 a závažností (60). Tyto studie jsou pozorovací. Naštěstí také probíhá několik klinických studií, které zkoumají možné terapeutické účinky ARB na COVID{11}} u pacientů, kteří potřebují a nevyžadují hospitalizaci (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT0.4343017, NCT0.4343017, }}, NCT0 4355429), zatímco jiné studie zkoumají výsledky vysazení nebo udržení ACE inhibitorů/ARB nebo přechodu na alternativní léky u pacientů s hypertenzí (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230300, NC T04320919). Prospektivní kohorta bude demonstrovat výsledky COVID{24}} u pacientů užívajících ACEI/ARB (clinicaltrials.gov NCT04357535). Ačkoli účinek blokády RAAS na klinický průběh COVID-19 není znám, je známo, že přerušení podávání ACEI/ARB u citlivých populací zhoršuje komorbidní kardiovaskulární a renální onemocnění, což vede ke zvýšené morbiditě a mortalitě (55,61). Současné pokyny doporučují pokračovat v používání těchto látek během COVID-19, pokud není nutné přerušení z jiných důvodů (hypotenze, AKI) (62).

Hlavní příčinou úmrtí na COVID-19 je hypoxické respirační selhání. Role hypoxémie v renálních výsledcích COVID-19 je nejasná. Za normálních podmínek dostávají ledviny 20 procent srdečního výdeje. Navzdory jejich vysokému počtu jsou náchylné k ischemickému poškození. Předpokládá se, že to závisí na nerovnoměrném rozložení průtoku krve mezi dření a kůrou. Dřeň má skutečně vysoký energetický výdej v důsledku pumpy Na/K/2CI, ale relativně nízké zásobení krví za bazálních podmínek, což činí dřeň relativně hypoxickou. Na druhou stranu je mozková kůra dobře prokrvená. Během ischemie však může být průtok krve redistribuován z kůry do dřeně. To se zdá být prospěšné v raných stádiích, ale pokud primární poranění přetrvává, tyto adaptace se stanou maladaptivními a jak kůra, tak dřeň se stanou hypoxickými (63, 64).

Histopatologické vyšetření pacientů, kteří COVID{0}} nepřežili, ukázalo nález ATN, z čehož vyplývá, že hypoxií indukovaná ischemická ATN může být důležitou příčinou poškození ledvin.

Renální hypoxémie způsobená onemocněním COVID-19 je hypotetický problém. Proto může být cenné zlepšit hypoxii. Nedávná kazuistika ukázala, že 7-denní kúra rekombinantního lidského erytropoetinu (rhEPO) byla spojena se zlepšením symptomů u staršího pacienta infikovaného COVID-19-s hypoxémií, anémií a tachykardií. související s hladinami hemoglobinu. Autoři předpokládali, že rhEPO by mohl zmírnit ARDS prostřednictvím mnoha mechanismů, včetně regulace cytokinů, antiapoptotických účinků, uvolňování leukocytů z kostní dřeně a redistribuce železa (65).

Protože však rekombinantní lidský erytropoetin je prospěšný pro trombózu a COVID-19 může být spojen se zvýšeným rizikem trombózy, měli bychom před použitím rekombinantního lidského luteinizačního hormonu u pacientů s COVID počkat na výsledky kontrolovaných studií{{1} }.

Další novou třídou léků pro léčbu anémie jsou stabilizátory hypoxií indukovaného faktoru-1 (HIF-1). Předpokládá se, že tyto látky mohou zvrátit hypoxii (66), ale dosud nebyly provedeny žádné studie. Další nová léková skupina, inhibitory SGLT2, může být pro COVID prospěšná také-19, a probíhající randomizovaná klinická studie bude porovnávat dapafluzin s placebem u pacientů s mírným až středně závažným onemocněním COVID-19, aby zjistila, jak je ve srovnání s Asociace progrese onemocnění, komplikací a mortality ze všech příčin (clinicaltrials.gov NCT04350593).

Opatrné užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) u všech pacientů během pandemie COVID-19 má nepříznivé účinky na renální perfuzi, zejména při snížení intravaskulárního objemu, což je poměrně jednoduché, ale pro ochranu ledvin stejně důležité. Aby se zabránilo zbytečnému poškození ledvin, acetaminofen snižuje horečku u všech pacientů a NSAID by se měly používat v nejnižších účinných dávkách pouze v případě potřeby.

Od dnešního dne se zdá, že uzavírací opatření a pravidla sociálního distancování po celém světě v kombinaci s tvrdou prací a obětavostí zdravotnických pracovníků snižují denní počet nových případů a úmrtí na COVID-19 (67), který zůstává vysoký . vysoký.

Bohužel, odborníci se stále více obávají druhé vlny infekcí (68). Zatímco mnohé zůstává neznámé, budoucí strategie by měly být vyvinuty s využitím současných zkušeností a dat.

Na základě dostupných údajů jsou přítomnost a závažnost AKI silnými prediktory výsledků a lze je použít ke stratifikaci pacientů pro lepší alokaci lékařských zdrojů. Pravidelně by měly být prováděny častější analýzy sérového kreatininu a moči, aby se zjistilo poškození ledvin časně v průběhu onemocnění.

Velké nemocnice v New Yorku, epicentru epidemie COVID-19 v USA, oznámily, že lékařská centra čelila bezprostřednímu nedostatku náhradní léčby ledvin v období přetížení pacientů COVID-19 (12).

Kromě vysokého výskytu AKI u pacientů s COVID-19 byli COVID-19 postiženi také ti, kteří byli vyškoleni v léčbě náhrady ledvin-19, z nichž mnohé byly izolované, což mělo za následek nedostatečnou dostupnost léčby náhrady ledvin (12 ). V takových případech může být zásadní přidělit omezené zdroje a připravit se na blížící se vrchol (69).

Kromě probíhajících klinických studií a hledání účinných léčebných postupů je zapotřebí více prospektivních a retrospektivních analýz dat. Pečlivé posouzení populací ohrožených rozvojem AKI vyvolaných COVID-19-je zásadní pro vývoj preventivních opatření. Kromě toho by měla být posouzena souvislost CKD se závažností COVID-19. Největší série případů COVID-19 vydaná Čínským centrem pro kontrolu a prevenci nemocí zahrnovala 44 672 potvrzené případy s celkovou úmrtností 2,3 procenta, včetně kardiovaskulárních onemocnění (10,5 procenta), cukrovky (7,3 procenta) , chronická respirační onemocnění (6,3 procenta), hypertenze (6 procent) a rakovina (5,6 procenta) měly vyšší úmrtnost (2). Přestože CKD není uvedena jako komorbidita, je známo, že je klíčovým rizikovým faktorem pro AKI a výše uvedené komorbidity jsou u pacientů s CKD velmi časté. Jsou zapotřebí údaje o výsledcích COVID{16}} u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a o bezpečnosti a přínosech běžně užívaných léků během infekce COVID{17}} v těchto populacích.

další informace:ali.ma@wecistanche.com