Vzorce podvýživy u dětí s chronickým onemocněním ledvin Část 1

Proč budeme unavení? Jak můžeme vyřešit problémy s únavou?

【Kontakt】E-mail: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

Abstraktní:Podvýživa je častá u dětí s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Kromě podvýživy a plýtvání energií proteinů (PEW) roste prevalence nadvýživy, což má za následek hromadění tukové hmoty. Sedavé chování a nevyvážená strava jsou nejdůležitějšími příčinnými faktory. Jak podváha, tak obezita jsou spojeny s nepříznivými výsledky týkajícími se renálních funkcí, kardiometabolického rizika a úmrtnosti. Úbytek svalů je základním kamenem nálezu PEW, který předchází ztrátě tuku a může vést k únavě, poklesu pohybového aparátu a křehkosti. Kromě toho klinická data zdůrazňují rostoucí výskyt deficitu svalové hmoty a síly u pacientů s akumulací tukové hmoty, který je přisuzován procesům chřadnutí souvisejícím s CKD, snížené fyzické aktivitě a případně zánětlivým onemocněním vyvolaným obezitou, což vede k sarkopenické obezitě. Děti s CKD jsou navíc náchylné k abdominální obezitě, která je důsledkem vysoké distribuce tělesného tuku do viscerálního břišního kompartmentu. Sarkopenie i abdominální obezita jsou spojeny se zvýšeným kardiometabolickým rizikem. Tento přehled analyzuje patogenetické mechanismy, současné trendy a výsledky vzorců malnutrice u dětského chronického onemocnění ledvin. Navíc zdůrazňuje důležitost hodnocení tělesného složení pro nutriční hodnocení a shrnuje výhody a omezení v současnosti dostupných technik. Dále zdůrazňuje přínosy terapie růstovým hormonem a fyzické aktivity při zvládání malnutrice.

Cistanche může působit jako prostředek proti únavě a posilovač vytrvalosti a experimentální studie ukázaly, že odvar z Cistanche tubulosa by mohl účinně chránit jaterní hepatocyty a endoteliální buňky poškozené u zátěžových plaveckých myší, regulovat expresi NOS3 a podporovat jaterní glykogen. syntézy, čímž působí proti únavě. Extrakt Cistanche tubulosa bohatý na fenylethanoidní glykosidy by mohl významně snížit hladinu kreatinkinázy, laktátdehydrogenázy a laktátu v séru a zvýšit hladiny hemoglobinu (HB) a glukózy u myší ICR, což by mohlo hrát roli proti únavě snížením poškození svalů. a oddálení obohacení kyselinou mléčnou pro skladování energie u myší. Compound Cistanche Tubulosa Tablets významně prodloužil čas plavání při zátěži, zvýšil rezervu jaterního glykogenu a snížil hladinu močoviny v séru po cvičení u myší, což prokázalo jeho účinek proti únavě. Odvar z Cistanchis může zlepšit vytrvalost a urychlit odstranění únavy u cvičících myší a může také snížit zvýšení sérové ​​kreatinkinázy po zátěžovém cvičení a udržet ultrastrukturu kosterního svalstva myší po cvičení normální, což naznačuje, že má účinky na zvýšení fyzické síly a proti únavě. Cistanchis také významně prodloužil dobu přežití myší otrávených dusitany a zvýšil toleranci vůči hypoxii a únavě.

Klikněte na psychicky vyčerpaný

Klíčová slova:plýtvání energií proteinů; obezita; sarkopenie; sarkopenická obezita; křehkost; ochabování svalů; svalová síla; abdominální obezita; růstový hormon; fyzická aktivita

1. Úvod

Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) podvýživa popisuje nerovnováhu mezi příjmem energie a/nebo živin a energetickými potřebami jedince a zahrnuje tři podmínky: podvýživu, podvýživu související s mikroživinami a nadbytek mikroživin. V západních zemích, přestože je prevalence podvýživy v současnosti nízká a postihuje méně než 3 % evropské populace, se prevalence dětské nadváhy a obezity dramaticky zvýšila ze 4 % v roce 1975 na 18 % v roce 2016, což postihuje více než 340 milionů dětí a dospívajících. ve věku 5–19 let po celém světě [1]. V nejnovější zprávě WHO o evropském regionu mělo 29 % dětí ve věku 6–9 let nadváhu nebo obezitu s nejvyšší prevalencí pozorovanou v jihoevropských zemích [1]. Změny ve vzorcích stravovacího chování, včetně zvýšeného příjmu jídel z rychlého občerstvení, sladkých svačin a nealkoholických nápojů, a snížená spotřeba ovoce a zeleniny jsou dobře zdokumentovány Evropskou iniciativou pro sledování dětské obezity WHO [2] a primárně určují riziko. hromadění tukové hmoty, což vede k nadváze a obezitě. Denní úroveň fyzické aktivity je navíc v evropské dospívající populaci stále nedostatečná, zejména kvůli delšímu času strávenému aktivitami na obrazovce a mobilními zařízeními. Vysoká úroveň adipozity ve spojení se sedavým chováním má v konečném důsledku za následek sarkopenickou obezitu, která se v různých pediatrických studiích pohybuje od 5,66 % do 69,7 % u dívek a od 7,2 % do 81,3 % u chlapců a je úzce spojena s výskytem nepřenosných nemocí, včetně kardiovaskulárních onemocnění a diabetu v rané dospělosti [3].

Děti s CKD jsou náchylné k podvýživě a plýtvání energií proteinů (PEW) v důsledku poruch výživy souvisejících s CKD a procesu chřadnutí souvisejícího se zánětem (tabulka 1) [4]. Paralelně s běžnou dětskou populací však vzrostla prevalence nadváhy a obezity u dětí s chronickým onemocněním ledvin, což je přisuzováno rostoucí adaptaci nezdravých stravovacích návyků a vysokému deficitu pohybu (tab. 1) [5]. Jak podváha, tak obezita podkopávají zdraví dětí, ovlivňují renální funkce, kardiovaskulární riziko a celkovou kvalitu života. Kumulativní klinické údaje zdůrazňují, že deficity hmoty a síly kosterního svalstva, které představují hlavní nález PEW a křehkosti, mohou být přítomny také u dětí s vysokou adipozitou v důsledku chřadnoucích procesů souvisejících s CKD, nedostatku fyzické aktivity a pravděpodobně v důsledku obezity. -indukované zánětlivé onemocnění, zvyšující riziko sarkopenické obezity (tabulka 1). Navíc vysoká adipozita a patogenetické mechanismy související s urémií mohou také zvýšit redistribuci tělesného tuku ze subkutánního do viscerálního břišního kompartmentu, což vede k abdominální obezitě (tabulka 1). Rostoucí pediatrické klinické studie zdůrazňují, že jak vysoká adipozita, tak abdominální obezita jsou škodlivé pro kardiometabolický profil těchto pacientů. Tento přehled popisuje patogenetické mechanismy, současné trendy a výsledky vzorců malnutrice u dětí s chronickým onemocněním ledvin podle nedávných klinických studií. Kromě toho analyzuje různé vzorce malnutrice podle indexů tělesného složení a nastiňuje výhody a omezení v současnosti dostupných technik složení těla. Dále zdůrazňuje význam integrace terapie růstovým hormonem a fyzické aktivity v léčbě podvýživy dětských pacientů.

2. Vzorce podvýživy a výsledky u dětí s CKD

Podvýživa je forma podvýživy, kdy příjem živin nestačí k uspokojení energetických požadavků jednotlivce, což má za následek podváhu, která je definována jako index tělesné hmotnosti (BMI), vypočítaný podle následující rovnice: BMI=hmotnost (kg )/výška (m)2,<5th percentile for age and sex (Table 1). Pediatric chronic undernutrition affects both weight and height growth, ultimately leading to poor height velocity and short stature; the latter is defined as height < 3rd percentile for age and sex [12]. The term undernutrition was initially used to describe starvation, where weight loss is mainly attributed to fat store depletion [13,14]. Protein-energy malnutrition (PEM) was afterward used for the cases where nutrient deficiency led to both increased protein and fat catabolism [13,14]. Protein-energy wasting (PEW) is used to describe the state of decreased body stores of protein (body muscle) and energy (body fat) fuels in CKD patients and reflect the nutritional disturbances as well as the CKD-related wasting processes (Table 1) [7]. The proposed diagnostic criteria for PEW by Abraham AG et al. in pediatric populations include reduced or loss of body mass and muscle mass, poor height growth, and reduced caloric intake or decreased appetite, combined with abnormal biochemical parameters levels, including serum albumin, cholesterol, and transferrin (Table 1) [8,9]. Nevertheless, definite diagnostic criteria are currently lacking. On the other hand, overnutrition is a form of malnutrition due to excessive nutrient intake, which exceeds the individual's energy requirements. This condition induces abnormal body fat accumulation and ultimately results in increased BMI,  clinically presented as overweight and obesity, defined as BMI > 85th percentile to <95th percentile and BMI>95. percentil pro věk a pohlaví.

Podvýživa i nadvýživa jsou spojeny s četnými komorbiditami v dětské populaci s chronickým onemocněním ledvin (obrázek 1). Hubnutí a obezita byly spojeny s rychlejší progresí do konečného stadia CKD [15–17]. Podváha a obezita byly spojeny s vyšší úmrtností u dětí na dialýze [18–21] au příjemců transplantované ledviny [22–24], což tvořilo U-křivku mezi BMI a úmrtností. Obézní pacienti s transplantovanou ledvinou mohou navíc představovat vyšší riziko dysfunkce odmítnutí aloštěpu, selhání aloštěpu [23,25] a omezeného přístupu k transplantaci ledviny od žijících dárců [26]. Navíc pacienti s nadváhou a obézní mají vyšší riziko hypertenze, hypertrofie levé komory a ztuhlosti tepen, zhoršující se kardiovaskulární výsledky [27,28] a jsou náchylní k metabolickým poruchám, včetně inzulínové rezistence, hyperurikemie a narušeného lipidového profilu, což zvyšuje incidenci metabolického syndromu [29,30]. Nálezy jsou však rozporuplné, pokud jde o souvislost podvýživy s kardiovaskulárním rizikem a výskytem syndromu malnutrice–zánět aterosklerózy u dětských pacientů [28,31]. Ačkoli byla v jednocentrické studii pozorována korelace U-křivky mezi BMI z-skóre a rychlostí pulzní vlny, v jiné studii u chronicky dialyzovaných dětí nebyla pozorována žádná souvislost mezi stavem malnutrice a tloušťkou karotidové intimy [28,31]. Kromě toho omezené studie dospělých a pediatrie naznačují, že u pacientů s nadváhou se středně závažnou CKD se může objevit sekundární hyperparatyreóza dříve v průběhu onemocnění, což ukazuje na souvislost mezi obezitou a poruchami minerálních kostí [32–34]. V pediatrické populaci může být tento stav častější u příjemců transplantované ledviny, kde je prevalence obezity vyšší, jak bylo pozorováno v nedávné studii [35].

3. Trendy ve vzorcích podvýživy a rizikových faktorech

Prevalence podváhy je v současnosti nízká, postihuje 8,9 % pacientů na peritoneální dialýze (PD) podle databáze International Pediatric Peritoneal Dialysis Network (IPPDN) [21], 8,7 % příjemců transplantované ledviny podle organizace USA Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) [23] a pouze 3,5 % pacientů na renální substituční terapii podle European Society for Pediatric Nephrology/European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Registry (ESPD/ERA-EDTA) [5]. Nicméně podle databáze „CKiD“, která představuje multicentrický kohortní registr dětí s mírným až středně těžkým CKD v Severní Americe, se prevalence PEW pohybuje od 7 do 20 % v závislosti na použitých kritériích [9]. Nesoulad mezi podváhou a prevalencí PEW může naznačovat, že současné strategie pro zvládání nutričních problémů připisovaných špatné chuti k jídlu, zvracení, nadměrné hydrataci, ztrátě živin během dialýzy, dietním omezením atd., jsou relativně uspokojivé, ale procesy plýtvání souvisejícími se zánětem přetrvávají. nedostatečně se setkáváme [4].

Kromě toho, navzdory zlepšení, pokud jde o růst hmotnosti, zůstává nízký vzrůst vysoký a v evropských zemích se pohybuje od 7 do 44 %, což potvrzuje, že výživa může u dětí s CKD zvýšit růst výšky pouze částečně [36]. Nadměrný nepoměr suplementace nutričními doplňky k nárůstu tělesné výšky během kojeneckého a raného dětství může nakonec vést k malým dětem a dětem s nadváhou [37,38]. Sienna JL a kol. pozorovali, že krmení po gastrostomii významně zvýšilo hmotnost a BMI, ale ne výšku u 20 dětí ve stadiu 2–5 CKD [39]. Tato zjištění byla dále potvrzena poslední studií IPPDN, kde bylo krmení gastrostomií častější u pacientů s PD s nadváhou a obezitou a vedlo k dalšímu vzestupu BMI [21]. Sledování energetického příjmu pro podporu růstu je proto důležité, aby se předešlo situacím s nadvýživou.

Na druhou stranu prevalence nadváhy i obezity v dětské populaci s chronickým onemocněním ledvin v poslední době dramaticky vzrostla. Podle databáze National (USA) Center for Health Statistics z roku 2000 se BMI z-skóre pediatrických pacientů s CKD odkazovaných na terciární službu významně zvýšil z mediánu +0,20 na +0,32 v roce dvě 8.{7}}letá studijní období [40]. Nadváha a obezita postihuje 20,8 % a 12,5 % pacientů na renální substituční terapii podle databáze ESPN/ERA-EDTA [5], 10,7 % a 22 % pacientů podle posledních údajů „CKiD“ [16] a 19,7 % pacientů na začátku PD podle údajů IPPDN [21].

Tento trend může vysvětlit více faktorů (obrázek 1). Změny stravovacích návyků hrají významnou roli v celosvětově rostoucím výskytu obezity v běžné dětské populaci [1]. Západní strava s vysokým obsahem tuků, nepravidelné stravovací návyky, snížená konzumace zeleniny a nedostatečný příjem vlákniny určují riziko dětské obezity. Zdá se, že příjem energie ovlivňuje tukovou hmotu u pacientů s CKD [41] a aktuální literární údaje naznačují tendenci k nevyváženému dietnímu životnímu stylu [42]. Ačkoli se v dřívějších studiích zdál kalorický příjem u pacientů s CKD snížený [43,44], nedávné údaje z registru „CKiD“ naznačovaly, že spotřeba kalorií převyšuje doporučený příjem ve všech věkových skupinách a je srovnatelná se zdravou populací [45]. Energetický příjem byl navíc většinou odvozen z produktů rychlého občerstvení, zatímco konzumace ovoce a zeleniny byla omezená [46]. Zajímavé je, že nízký obsah vlákniny ve stravě také uvedl El Amouri A et al., zejména v pokročilých stádiích [47]. Kromě globální tendence k západní stravě s vysokým obsahem tuků mohou změny čichu a chuti pozorované u dětských pacientů s chronickým onemocněním ledvin [48] také vyvolat u pacientů preferenci slanějších potravin s vysokým obsahem nasycených tuků.

Navíc podle studie „CKiD“ byla fyzická aktivita u adolescentů s CKD nižší a doba expozice vyšší než u zdravých kontrol, zejména u těch s obezitou a nižšími GFR [49]. Bylo také zjištěno, že fyzická výkonnost je snížena jak u pediatrických pacientů po transplantaci, tak u dialyzovaných pacientů [50,51]. Patogeneze špatné tolerance zátěže u dětského CKD není plně objasněna [52]. Na jeho patogenezi se podílí anémie a srdeční změny [52,53]. U dětské populace s chronickým onemocněním ledvin byla pozorována snížená tělesná gramotnost, definovaná jako nedostatek sebedůvěry a motivace ve fyzické aktivitě v důsledku psychologických faktorů [52]. Kromě toho únava ze spánku/odpočinku, většinou pozorovaná u příjemců dialýzy a transplantovaných ledvin, byla také spojena se špatným fyzickým fungováním [54]. Navíc dafnie, které budou popsány v následujících částech, mohou také přispívat ke zhoršení fyzické výkonnosti.

4. Svalové ochabování a výsledky u dětí s CKD

Ubývání svalů obecně popisuje proces ztráty svalové hmoty a síly pozorovaný u různých chronických onemocnění, zatímco sarkopenie většinou označuje ztrátu svalové hmoty a síly (dafnie), ke které dochází se stárnutím a je vysoce rozšířená u starších jedinců [55]. V dětské populaci s chronickým onemocněním ledvin lze oba pojmy použít ke stanovení svalových deficitů souvisejících s onemocněním. Svalové chřadnutí je nejčastěji pozorováno u velkých kosterních svalů a zvyšuje se s chronicitou a progresí onemocnění, přičemž postihuje více než 40 % pacientů na chronické dialýze [8,56,57]. Podle Evropské pracovní skupiny pro sarkopenii u starších lidí (EWGSOP) je sarkopenie definována jako přítomnost nízké svalové síly a svalové kvantity nebo kvality; těžká sarkopenie je, když je snížená fyzická výkonnost; a snížená svalová síla je hlavním diagnostickým parametrem [6,58] (tabulka 1). Přesto chybí zavedené definice sarkopenie a doporučené techniky pro měření svalové hmoty a funkce u pediatrické populace [59]. Navíc v současné době nevíme, zda dynapenie souvisí se ztrátou svalové hmoty u dětí s CKD. Svalová síla signifikantně korelovala se svalovou hmotou v nedávné pediatrické studii [60], zatímco svalová síla ve vztahu k velikosti svalů byla snížena ve studii hodnotící svalový točivý moment na plochu průřezu lýtkového svalu [61].

Rostoucí množství klinických důkazů u pediatrické populace s chronickým onemocněním ledvin zdůrazňuje, že úbytek svalů je spojen s celkovou únavou, zhoršující se kvalitou života a sníženou cvičební kapacitou, což ohrožuje kardiorespirační zdatnost [54,56,62,63]. Navíc, i když je svalová-kostní jednotka u CKD narušena, úbytek svalů možná přispívá k kostnímu deficitu, což má za následek zhoršení muskuloskeletálního zdraví [56,61,64,65]. V klinických studiích korelovala snížená svalová síla s nízkou kostní kortikální oblastí a modulem řezu, což naznačuje, že svalové postižení může zvýšit CKD kostní onemocnění [61,65]. Jednotlivé nepříznivé výsledky sarkopenie a dafnie u dětského CKD nebyly dosud rozlišeny. Ve studiích u dospělých byla dafnie spojena s poklesem GFR, mortalitou a cerebrovaskulárními příhodami, nezávisle na ztrátě svalové hmoty, což zdůrazňuje zřetelné nežádoucí účinky svalové dysfunkce u pacientů s CKD [66–68].

Progrese ochabování svalů nakonec vyvine fenotyp křehkosti, charakterizovaný zvýšenou zranitelností vůči nepříznivým zdravotním následkům [10,64]. Tento klinický syndrom byl důkladně prozkoumán u dospělých pacientů s CKD. Bylo ověřeno několik diagnostických nástrojů; nejběžnější, nazývaný Friedův fenotyp, zahrnuje následující kritéria: ztráta hmotnosti, únava, slabost, pomalá rychlost chůze a snížená fyzická aktivita (tabulka 1) [11]. Fenotyp křehkosti byl nedávno popsán u dětí s CKD Sgambat K et al. byla spojena s vyšším rizikem hospitalizace a navrhovaná kritéria zahrnují suboptimální růst/hmotnost, nízkou svalovou hmotu, únavu a vysoké hladiny C-reaktivního proteinu (CRP) (tabulka 1) [10]. Jako rizikový faktor byly také identifikovány nízké hladiny cirkulujícího inzulinového růstového faktoru 1 (IGF-1) ​​[64]. Jsou zapotřebí další údaje o výsledcích a biochemických biomarkerech křehkosti, zejména u dětí na chronické dialýze, kde je prevalence podstatně vyšší [64].

V klinické praxi může být úbytek svalů pozorován jak při podvýživě, tak při nadměrné výživě (obrázek 1). V následujícím textu představíme vzorce malnutrice, které se mohou shodovat s úbytkem svalů u dětských pacientů s CKD.

5. Podvýživa/PEW a chřadnutí svalů u dětí s chronickým onemocněním ledvin

Úbytek svalů je základním kamenem zjištění PEW. Podle údajů „CKiD“ Abraham AG a spol. zjistili, že zmenšený obvod střední části paže (MAC) převládal ve všech stadiích CKD více než snížená tělesná hmota, což postihlo 41 % a 25 % pacientů, což naznačuje, že úbytek svalů předchází výskytu podváhy [9]. Ve stejné studii byla celková prevalence slabého růstu 42 % a byla přibližně stejná jako u snížené svalové hmoty ve všech stádiích CKD, což dokazuje, že slabý růst a úbytek svalů se většinou vyskytují současně.

Snížený příjem bílkovin, především v důsledku uremické anorexie, může sarkopenii vysvětlit pouze částečně [56]. Kachexie je termín používaný u dospělé populace k definování procesu ochabování svalů v důsledku komplexního metabolického syndromu spojeného se základním onemocněním se ztrátou tukové hmoty nebo bez ní [69]. U CKD patogenní mechanismy PEW, včetně systémového zánětu, spouštěné akumulací uremických toxinů, defekty imunitních buněk, střevní dysbióza, faktory související s dialýzou, metabolická acidóza, narušená osa růstový hormon (GH) – IGF-1, inzulín rezistence, anémie, poruchy minerálních kostí a aktivace systému renin-angiotensin se podílejí na procesu úbytku svalové hmoty a síly (obrázek 1) [56]. Tyto četné dráhy narušují rovnováhu mezi svalovými katabolickými a anabolickými procesy, což vede k degradaci svalových proteinů prostřednictvím aktivace systému ubikvitin-proteazom (UPS), snížení syntézy svalových proteinů, inhibice myogeneze a zvýšení svalového energetického výdeje [56]. Současná klinická data zdůrazňují, že kromě svalové kvantity je u CKD degradována také kvalita svalů, včetně svalové fibrózy (myelofibróza) a intramuskulární tukové infiltrace (myosteatóza) [70]. Experimentální a longitudinální klinické studie u dospělých ukázaly, že dysfunkce ledvin podporuje ektopickou redistribuci tuku a progresivní akumulaci tuku v kosterních svalech, což vyvolává strukturální změny [71,72]. Možnými inkriminujícími faktory jsou akumulace uremických toxinů, střevní dysbióza a nerovnováha adipokinů [72]. Myosteatóza přispěla ke snížení fyzické funkce a svalové síly u kohorty pediatrických pacientů na peritoneální dialýze [63] a byla spojena se špatnými kardiovaskulárními výsledky u dospělých pacientů [72].

Údaje týkající se prevalence ztráty tukové hmoty u pediatrických pacientů s CKD jsou omezené. Hodnocení tělesného složení na základě bioimpedanční spektroskopie (BIS) odhalilo, že nízký index netukové tkáně byl pozorován u 22,6 % pacientů se středně těžkým CKD a 36,7 % pacientů s pokročilým CKD, zatímco index tukové tkáně byl pozorován pouze u 10 % pacientů s pokročilým CKD v průřezové studii na 61 pacientech [33]. Iyengar a kol. zjištěný tělesný tuk pomocí rentgenové absorpciometrie s duální energií (DXA) a bioimpedanční analýzy (BIA) se snížil u 18 % a 12 % dětí s CKD 2-5D [73]. Canpolat a kol. zjistili, že zmenšený obvod svalu střední části paže (MAMC) a snížení tukové hmoty založené na BIA byly přítomny u 60 % a 21 % pacientů na chronické dialýze [31]. Tato zjištění podporují, že úbytek svalů do značné míry předchází ztrátě tuku u dětské populace s chronickým onemocněním ledvin [4].

6. Obezita a ochabování svalů

6.1. Obecná populace

Současné literární údaje naznačují, že BMI nedokáže rozlišit štíhlou hmotu od tukové hmoty, což snižuje jeho specifitu pro detekci tělesné svalové hmoty a adipozity [74]. Je potřeba rychle diagnostikovat akumulaci tukové hmoty a včas zvládnout související zdravotní následky, aby bylo možné odhalit dva stavy, kdy je vysoký podíl tělesného tuku přítomen u jedinců s normálním BMI, nazývaným obezita s normální hmotností (NWO), nebo se současnou sarkopenií, označovaná jako sarkopenická obezita (tab. 1) [75]. Hraniční body vysokého procenta tělesného tuku navržené WHO jsou stanoveny na 25 % pro dospělé muže a 30 % pro dospělé ženy (tabulka 1). Nicméně v pediatrické populaci nejsou mezní hladiny globálně definovány a v různých studiích se pohybují mezi 80 a 90 percentilem pro věk a pohlaví (tabulka 1). NWO je identifikován jako rizikový faktor pro nepříznivé metabolické a kardiovaskulární výsledky u dětských pacientů a byl spojen se zhoršenou fyzickou zdatností, včetně snížené síly úchopu rukou, poruchy pohybového deficitu a snížené motorické výkonnosti, což nakonec vedlo k sarkopenické obezitě [76–79]. Sarkopenická obezita byla také spojena s narušeným kardiometabolickým a duševním zdravím [3].

Kromě snížené fyzické aktivity často pozorované u pacientů s vysokou adipozitou může k výskytu sarkopenie přispívat i obezita jako taková. Tuková tkáň je dnes považována za endokrinní orgán a obezita je považována za chronické zánětlivé onemocnění nízkého stupně. V literatuře přibývá důkazů, že vysoké hladiny adipozity indukují sekreci systémových prozánětlivých cytokinů, zesilují katabolismus proteinových svalů, zatímco narušují osu GH/IGF-1 a inhibují opravu a regeneraci kosterních svalů [80]. Obezita je také spojována s poškozením kontraktilní funkce kosterního svalstva tím, že vyvolává posun od pomalých k rychlým typům svalových vláken [81]. Kromě toho může změna hojnosti a rozmanitosti střevní mikroflóry, vyvolaná nezdravými stravovacími návyky, spojená se sníženou fyzickou aktivitou, podporovat inzulínovou rezistenci a dále zvyšovat úbytek svalů [82].

Jedinci s vysokým procentem tělesného tuku jsou také náchylní k abdominální obezitě, což popisuje stav zvýšeného viscerálního břišního tuku, který je silně spojen s nepříznivými kardiometabolickými profily [83]. Přestože vysoká centrální adipozita má silný genetický základ, pozitivní energetická bilance je primární příčinou přetečení ukládání podkožního tuku a redistribuce tuku do intraabdominální tkáně [83]. Obvod pasu (WC) byl původně používán k popisu centrální adipozity u dospělé i dětské populace. Nicméně WC je parametr závislý na výšce a jeho aplikace pro měření centrální adipozity může vést k nadhodnocení a podhodnocení u vyšších a nižších jedinců [84]. Přizpůsobení WC velikosti těla výpočtem poměru pasu k výšce (WtHr) pomocí následující rovnice: WtHr=pas (cm)/výška (cm), se zdá být lepším screeningovým nástrojem pro kardiometabolické riziko hodnocení u dospělých a hraniční hodnota 0.5 se obecně používá pro dospělou i dětskou populaci [84]. Většina pediatrických studií naznačuje, že WtHr předpovídá celkový tělesný tuk lépe než BMI [85,86] a stejně tak přístroje pro složení těla, jako je DXA [87]. Ačkoli jsou literární údaje týkající se přínosů měření WtHr u pediatrických pacientů s normální hmotností nekonzistentní [88], WtHr je silným kardiometabolickým rizikovým parametrem u dětí s nadváhou a obezitou [89,90].

6.2. Děti s CKD

Rostoucí klinická data naznačují, že děti s CKD jsou náchylné k NWO, sarkopenické i abdominální obezitě. Podle průřezové studie na 41 pacientech s CKD 2-5D byla NWO, definovaná jako normální BMI a relativní tuková hmota (RFM) > 85. percentil, přítomna u 17 % pacientů a 46 % pacientů s vysokým RFM [30]. Kromě toho byla vysoká WtHr pozorována u 15 % pacientů s CKD s normálním BMI ve studii z registru „CKiD“ a představovala přibližně 31 % pacientů s vysokou adipozitou, odhadnutou buď pomocí BMI, nebo WtHr [91]. Zajímavé je, že Rashid a spol. zjistili nesouhlasnou relativní hmotu s vysokým obsahem tuku a nízkou hmotu netukové hmoty v jednocentrové kohortě 100 dětí po transplantaci ledviny a CKD na základě nálezů DXA s vyšším poměrem tuku na trupu a nohou [41]. Foster a kol. zjistili u 143 pacientů s CKD snížení svalové hmoty na nohou založené na DXA, ale zvýšení hmoty tělesného tuku. V další analýze pozorovali, že tuk na trupu, ale nikoli na nohách, byl významně vyšší ve všech skupinách s CKD [92]. Bylo také zjištěno, že svalová síla je narušena u dětských pacientů s CKD s nadváhou. U příjemců transplantátu ledviny byly dafnie častější u pacientů s nadváhou [62,93], zatímco podle databáze „CKiD“ byla síla stisku ruky u dětí s CKD snížena bez ohledu na stav BMI [57]. V další analýze Hogan a kol. pozorovali, že mezi pacienty se sníženou silou stisku ruky mělo 34 % nadváhu nebo obezitu a pouze 1 % mělo podváhu [57].

Snížená fyzická aktivita často pozorovaná u pediatrických pacientů s CKD spojená s CKD a možná proces ochabování svalů vyvolaný obezitou může vysvětlit tyto nálezy. Kromě toho může uremické prostředí samo o sobě také zvýšit redistribuci tuku ze subkutánního kompartmentu do viscerálního kompartmentu především v břiše [94]. Ačkoli kauzální účinky nejsou dobře pochopeny, Aguilera et al. naznačují, že urémií vyvolaná hyperinzulinémie, poruchy orexigenních a anorektických hormonů, nerovnováha adipokinů, snížená biologická dostupnost IGF-1 a sekundární hyperparatyreóza, které se podílejí na úbytku svalů, a tedy na procesu PEW, mohou podporovat dysregulaci distribuce tuku a břišní dutiny hromadění tuku bez zvýšení chuti k jídlu [94]. K objasnění patogenetických mechanismů abdominální obezity u pacientů s CKD jsou zapotřebí další studie. Proto lze u dětí s CKD pozorovat širokou škálu vzorců podvýživy na základě indexů tělesného složení, od neobézní sarkopenie po obezitu a všechny typy podvýživy mohou být spojeny s abdominální obezitou (obrázek 2).

Kumulativní klinické studie podporují klinický význam vysoké celkové nebo abdominální adipozity u dětských pacientů s CKD (tabulka 2). Podle analýzy registru „CKiD“ byla WtHr citlivější než BMI v predikci kardiovaskulárního rizika jak u CKD [91], tak u pacientů po transplantaci ledviny [95]. Navíc pacienti s normální hmotností s vysokým poměrem indexu beztukové tkáně/tukové tkáně [FFTI/FTI] na základě BIA vykazovali nižší stupně arteriální tuhosti [28], zatímco pacienti s vysokou RFM založenou na BIS byli náchylní k inzulínové rezistenci a hyperurikémii. ve dvou průřezových studiích [30]. Kromě toho byl index tuku na bázi DXA významně spojen s hypertenzí, po úpravě na přítomnost obezity u kohorty 63 dětských pacientů s CKD [96]. Děti s kardiometabolickými rizikovými parametry navíc vykazovaly rychlejší pokles funkce ledvin bez ohledu na stav BMI [97]. Nicméně longitudinální studie v registru „CKiD“ zjistila, že obvod pasu (WC) přidává k BMI omezené informace pro predikci metabolických, kardiovaskulárních a renálních výsledků [29]. Jsou zapotřebí další rozsáhlé studie ke zkoumání prevalence a kardiometabolických a renálních výsledků vysoké adipozity u pediatrických pacientů s CKD s normálním BMI a/nebo současným úbytkem svalů.

【Kontakt】E-mail: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501