Retransplantace ledvin u dítěte přes bariéru přetrvávajících protilátek proti receptoru angiotenzinu II typu I

Annika Zlatá¹& Alexander Fichtner¹& Daniela Choukairová ¹& Claus Peter Schmitt¹& Caner Süsal²& Duska Dragun^3,4& Burkhard Tönshoff¹

Abstraktní

PozadíPřibližně 20 procent epizod rejekce zprostředkované protilátkami (ABMR) v nepřítomnosti dárcovských specifických protilátek proti lidským leukocytárním antigenům (HLA-DSA) u dětí a dospělýchledvinatransplantacepříjemců jsou spojeny a pravděpodobně způsobeny protilátkami proti receptoru angiotensinu typu 1 (AT1R-Ab). Zatímco role AT1R-Ab pro ABMR a selhání štěpu je stále více uznávána, je k dispozici jen málo informací o managementu těchto pacientů pro retransplantaci přes bariéru přetrvávající AT1R-Ab.

PřípadHlásíme o pacientovi mužského pohlaví sledvinaselhánív kojeneckém věku kvůli obstrukční uropatii, která přišla o prvníledvinatransplantacekvůli chronické ABMR zprostředkované AT1R-Ab. Protože tato protilátka přetrvávala během 4 let hemodialýzy, podstoupil pro 2. transplantaci ledviny (transplantace živoucí od matky) desenzibilizační režim skládající se z 15 plazmaferéz, infuzí intravenózního imunoglobulinu G a tyreoglobulinu a také farmakologické blokády dráhy angiotenzinu II (AT-II) kandesartanem. Tento intenzivní desenzibilizační režim přechodně snížil zvýšené titry AT1R-Ab, což mělo za následek stabilní krátkodobéledvinafunkce aloštěpu. Následný klinický průběh byl však komplikován akutní buněčnou rejekcí a chronickou ABMR v důsledku perzistující AT1R-Ab a de novo HLA-DSA, která zkrátila přežití aloštěpu na období pouhých 4 let. Závěr Tento případ poukazuje na obtížnost trvalého snižování zvýšených titrů AT1R-Ab desenzibilizačním režimem pro opakovanou transplantaci a škodlivý účinek souhry mezi AT1R-Ab a HLA-DSA naledvinatransplantacepřežití.

Klíčová slovaledvinytransplantace. Odmítnutí zprostředkované protilátkou. Protilátky receptoru angiotensinu typu 1. HLA protilátky specifické pro dárce

Kontakt: ali.ma@wecistanche.com

Úvod

Rejekce zprostředkovaná protilátkou (ABMR) hraje významnou roli při ztrátě štěpu jak u dospělých [1–3], tak u dětíledvinatransplantacepříjemci [2, 4]. Většina těchto odmítnutí je způsobena předem vytvořenými a/nebo de novo dárcovskými specifickými protilátkami proti lidským leukocytárním antigenům (HLA-DSA). Existuje však významná podskupina pacientů s histologickými rysy ABMR v biopsii štěpu, u kterých nelze HLA DSA detekovat v oběhu [5, 6]. V posledních letech se proto zvyšuje úsilí zaměřené na detekci a biologickou charakterizaci protilátek proti jiným endoteliálním cílům kromě HLA. V roce 2005 byl zjištěn objev protilátek proti receptoru angiotensinu typu 1 (AT1R) u pacientů podstupujících ABMR bez detekovatelné HLA-DSA Dragunem et al. významně zvýšilo naše chápání role non-HLA protilátek v patofyziologii ABMR [7]. Přibližně 20 procent epizod ABMR v nepřítomnosti HLA-DSA u dětských a dospělých příjemců transplantátu ledviny je spojeno s protilátkami AT1R (AT1R-Ab) a pravděpodobně je jimi způsobeno [8, 9].

AT1R-Ab jsou skupinou protilátek (agonistů) aktivujících receptor, které indukují následné děje, jako je vazokonstrikce, remodelace extracelulární matrix a indukce prozánětlivých kaskád [10]. Byla vyslovena hypotéza, že ischemicko-reperfuzní poškození zvyšuje expresi donor AT1R na vaskulárních buňkách hladkého svalstva a endotelu, což predisponuje štěp k poškození již existujícími AT1R-Ab [11]. Navíc AT1R-Ab upreguluje antigeny HLA třídy II na endoteliálních buňkách, čímž potenciálně zvyšuje škodlivé účinky HLA-DSA [6]. Několik kazuistik zdůraznilo široké spektrum různých klinických fenotypů tkáňového poškození zprostředkovaného AT1R-Ab [12–15].

Zatímco role AT1R-Ab pro ABMR a selhání štěpu je stále více uznávána, je k dispozici jen málo informací o managementu těchto pacientů pro retransplantaci přes bariéru přetrvávající AT1R-Ab. Proto zde uvádíme desenzibilizaci pro retransplantaci a dlouhodobé sledování dětského pacienta, který přišel o prvníledvinaaloštěp v důsledku AT1R-Ab zprostředkované ABMR.

Kazuistika

Hlásíme o pacientovi mužského pohlaví schronickýledvinachorobastadium 5 v kojeneckém věku v důsledku obstrukční uropatie. Dostal prvníledvinatransplantaceve věku 3,2 roku od zemřelé dárkyně (42 let, jedna HLA-A a jedna HLA-DR neshoda) v roce 2000.

Počáteční imunosupresivní léčba sestávala z mikroemulze cyklosporinu A (CsA), mykofenolát mofetilu (MMF) a methylprednisolonu. Sedmého dne po transplantaci, během období nedostatečné expozice CsA, u něj došlo k akutní rejekci zprostředkované T buňkami s mírnou až středně těžkou intimální arteritidou (BANFF '97 stupeň IIa), která byla léčena pulzy methylprednisolonu, OKT3, a převedením CsA na takrolimus. Poté byla funkce štěpu stabilní po dobu 6 let po transplantaci s koncentrací kreatininu v séru přibližně 1,4 mg/dl. Poté zaznamenal progresivní pokles funkce štěpu (zvýšení sérového kreatininu na 2,5 mg/dl) doprovázený těžkou arteriální hypertenzí.ledvinybiopsie aloštěpu odhalila chronickou transplantační glomerulopatii s parciální glomerulární sklerózou, intersticiální fibrózou a tubulární atrofií (IFTA), mírnou tubulitidou a arteriální intimální fibrózou nového nástupu; C4d barvení imunohistochemicky bylo negativní. Tyto histopatologické léze byly v té době kategorizovány jako akutní vaskulární a intersticiální rejekce (BANFF IIb). S dnešní histopatologickou klasifikací byly tyto léze v souladu s chronickou aktivní ABMR. Neexistoval žádný sérologický důkaz HLA-DSA měřený testy LABScreen Single Antigen (OneLambda, Thermofischer Scientific Canoga Park, CA), ale koncentrace AT1R-Ab v séru byla výrazně zvýšená (112 U/l, referenční rozmezí<10 u/l).="" at1r-ab="" was="" initially="" measured="" with="" a="" bioassay[7],="" subsequently="" with="" a="" cell-based="" enzyme-linked="" immuno-="" sorbent="" assay="" (elisa)="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" the="" categories="" of="" binding="" reported="" in="" the="" elisa="" test="" usually="" indicate="" negative="" binding="" at="" <="" 10="" u/ml="" and="" lower,="" intermediate="" binding="" at="" 10–="" 17="" u/ml,="" and="" strong="" binding="" at="" >="" 17="" u/ml="" [16].="" endothelin="" type="" a="" receptor="" anti-bodies="" (etar-ab)="" were="" also="" measured="" with="" a="" sandwich="" elisa="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" as="" the="" potential="" role="" of="" at1r-ab="" in="" refractory="" vascular="" rejection="" had="" only="" been="" published="" 1="" year="" before="" the="" patient's="" episode="" of="" rapid="" loss="" of="" graft="" function="" and="" the="" onset="" of="" arterial="" hypertension="" [7],="" no="" baseline="" measurement="" of="" non-hla-antibodies="" had="" been="" performed="" prior="" to="">

Navzdory antirejekční léčbě pulzy methylprednisolonu, zvýšené expozici takrolimu (cílová minimální hladina 10–12 ug/l) a farmakologické blokádě dráhy angiotensinu (AT) II kandesartanem (0,1 mg/kg tělesné hmotnosti denně ), funkce štěpu rychle poklesla. Kandesartan má nejvyšší afinitu k AT1R, a proto byl použit [17]. Pět terapeutických sezení výměny plazmy přechodně snížilo titr AT1R-Ab ze 110 na 25 U/ml, po čemž následovalo rychlé sekundární zvýšení. Transplantační funkce se neobnovila a po 6,5 letech s funkčním štěpem pacient potřebovalledvinasubstituční terapie s hemodialýzou. Transplantační nefrektomie byla provedena pro recidivující pyelonefritidu a téměř úplnou ztrátu transplantační funkce. Histologie explantovaného štěpu prokázala závažnou transplantační glomerulopatii a závažnou IFTA. Koncentrace AT1R-Ab dosáhla vrcholu 276 U/ml 16 měsíců po transplantektomii, poté pomalu klesala na 55 U/ml během 2 let, ale zůstala trvale zvýšená (koncentrace v séru kolem 20 U/ml) v následujících letech. Během 4 let na chronické hemodialýze se u něj vyskytly recidivující tromboembolické příhody v centrálním žilním (jugulárním) katétru a arteriovenózní píštěli bez jakýchkoli dalších známých trombofilních rizikových faktorů kromě vysokého sérového AT1R-Ab. Zvýšená hladina AT1R-Ab mohla přispět k těmto recidivujícím trombózám zkratu, protože stimulují koagulaci indukcí exprese tkáňového faktoru a inhibicí fibrinolýzy [13]. Antihypertenzní medikace byla pomalu vysazována; candesartan byl zastaven po 3 letech.

Ve věku 13 let získal 2ledvinaaloimplantát jako transplantace související se žijícími zvířaty od jeho matky (každá jedna HLA-A, -B a -DR neshoda, předtransplantací HLA třídy I a třídy II DSA-negativní). Kvůli trvale zvýšenému AT1R-Ab před transplantací podstoupil desenzibilizační režim skládající se z 15 plazmaferéz (tři sezení týdně po dobu 5 týdnů, pokaždé 150% výměna objemu plazmy za 5% lidský albumin), po kterých následoval tři infuze intravenózního imunoglobulinu G (IVIG). Režim desenzibilizace byl založen na našem místním desenzibilizačním protokolu proledvinatransplantace přes bariéry HLA a ABO (pro dospělé a děti) a protokol pro léčbu epizod rejekce způsobených AT1R-Ab u dospělých pacientů [7, 18–20], protože nebyl k dispozici žádný publikovaný protokol pro desenzibilizace přes bariéru přetrvávajícího AT1R-Ab. Tento režim snížil titr AT1R-Ab z 19,8 na 9,5 U/ml a titr protilátky ETAR z 56 na 9,5 U/ml (obr. 1). V rámci imunosupresivní indukční terapie pacient dostal 3-násobek tyreoglobulinu iv (kumulativní dávka 4,5 mg/kg tělesné hmotnosti) a tři sezení plazmaferézy během prvních 10 dnů po transplantaci. Imunosupresivní udržovací terapie sestávala z takrolimu (počáteční dávka 0,3 mg/kg denně), MMF (1200 mg/m2 denně) a methylprednisolonu. Farmakologická blokáda dráhy AT-II kandesartanem (0,15 mg/kg tělesné hmotnosti za den) byla obnovena 10. den po transplantaci a byla zahájena terapie iloprostem (0,5 ng/kg/min v infuzi po dobu 6 hodin) po dobu 7 dnů ke zlepšení renální mikrocirkulace, protože iloprost tlumí vazokonstrikci zprostředkovanou AT II [21]. Počáteční funkce štěpu byla vynikající. Sledovaná biopsie aloštěpu v den 17 po transplantaci odhalila intersticiální hraniční rejekci bez známek vaskulární rejekce; proto byla expozice takrolimu zvýšena (cílová minimální hladina 10–12 ug/l).

87. den po transplantaci zaznamenal rychlý pokles transplantační funkce doprovázený zvýšením AT1R-Ab a ETAR-Ab (obr. 1); navíc byl detekován de novo DSA proti nesprávnému párování dárce HLA-DQ7 (hodnota MFI > 9000 podle testu Luminex single antigen). Histopatologické hodnocení ukázalo akutní intersticiální rejekci (BANFF 1A) s výraznou IFTA. Antirejekční terapie sestávala z pulzní terapie methylprednisolonem, šesti sezení plazmaferézy a jedné dávky rituximabu (375 mg/m2). Dále pacient opět dostával vazodilatační terapii iloprostem (zpočátku jednou týdně a poté každý druhý týden). Kvůli příčiněledvinabiopsie aloštěpu v den 123 a den 168 po transplantaci byly provedeny kvůli snižující se funkci ledvin a zvyšujícím se titrům AT1R-Ab a ETAR-Ab, ale nebyly zjištěny žádné histopatologické známky akutní rejekce nebo zrychlené IFTA. Aby se snížily titry protilátek, byla provedena tři další sezení plazmaferézy a byla podána antihumorální terapie vysokou dávkou IVIG (čtyři týdenní dávky, 1 g/kg tělesné hmotnosti na dávku).

V následujících 2 letech se sérový kreatinin pomalu zvyšoval z 2.{2}} na 2,8 mg/dl. Kromě DSA proti nesprávnému párování dárců HLA-DQ7 (DQB1*03:01) vyvinul také DSA proti HLA-DQA1 (DQA1*03:03) a přechodně proti HLA-DR11 (DRB1*11:01) i přes adekvátní imunosupresivní triple terapii takrolimem, MMF a steroidy a dobrou adherenci k léčbě. Koncentrace AT1R-Ab a ETAR-Ab zůstaly vysoké se saturační vazbou ve většině případů > 40 U/ml. Jeho klinický průběh dále komplikovaly opakující se epizody pyelonefritidy a pneumonie, které jako zánětlivé příhody mohly stimulovat tvorbu HLA-DSA a non-HLA protilátek. Sérový kreatinin se neustále zvyšuje; další biopsie aloštěpu 4 roky po transplantaci prokázala chronickou ABMR s mononukleární intersticiální infiltrací, mírnou tubulitidou, pozitivitou C4d ve 25 procentech peritubulárních kapilár a výraznou IFTA. Po 4 letech s funkčním štěpem musel obnovit chronickou hemodialyzační terapii.

Diskuse

Toto je první kazuistika opakované transplantace u pacienta, který ztratil svůj první štěp v důsledku chronické ABMR zprostředkované AT1R-Ab. Naše data ukazují, že intenzivní desenzibilizační režim sestávající z plazmaferézy a IVIG (k odstranění cirkulujících AT1R-Ab) a thymoglobulinu (k zabránění tvorby nových protilátek) může přechodně snížit zvýšené titry AT1R-Ab, což vede ke stabilním krátkodobýmledvinafunkce aloštěpu. Následný klinický průběh však komplikovala akutní buněčná rejekce a chronická ABMR, která zkrátila přežití aloštěpu na období pouhých 4 let. Je obtížné posoudit, do jaké míry trvale zvýšené titry AT1R-Ab a ETAR-Ab přispěly k poškození aloštěpu jeho druhého štěpu, protože se u něj také vyvinuly dva de novo HLA-DSA, ale nepříznivý průběh jeho prvního štěpu v nepřítomnosti jakýkoli HLA-DSA činí patogenní roli zvýšených AT1R-Ab a ETAR-Ab docela pravděpodobnou. V současné době není známo, zda zvýšená hladina ETAR-Ab má patogenní roli pro odmítnutí štěpu nezávisle na zvýšené hladině AT1R-Ab. Zdá se, že AT1R-Ab stimuluje rozvoj de novo HLA-DSA [10] a dobře byl prokázán negativní vliv souhry mezi AT1R-Ab a HLA-DSA na přežití transplantovaných ledvin a jater [8, 16, 22] . Jiné kazuistiky u pacientů s poškozením štěpu pouze AT1R-Ab bez HLA-DSA uvádějí příznivější výsledek s dobrým dlouhodobým přežitím štěpu a absencí větších komplikací po adekvátní antihumorální terapii [7, 15]. Zda samotná přítomnost předtransplantační pozitivity AT1R-Ab opravňuje k profylaktickému desenzibilizačnímu režimu, je stále předmětem debat. Carroll a kol. zkoumali v retrospektivní jednocentrické studii u dospělýchledvinapříjemců transplantátu vliv perioperační výměny plazmy a kandesartanu u pacientů s vysokou předtransplantační pozitivitou AT1R-Ab a pozorovali, že tento perioperační režim může změnit riziko rejekce ve srovnání s historickou kontrolní skupinou [23], ale jsou zapotřebí další studie .

Zvýšený titr AT1R-Ab a ETAR-Ab může vyvolat těžkou arteriální hypertenzi. Tyto protilátky vedou k trvalé aktivaci AT1R a ETAR, které stimulují vazokonstrikci prostřednictvím spojení G-proteinu [7] a upregulaci exprese příslušného receptoru na membráně cílové buňky [10]. Zatímco dříve jsme pozorovali asociaci pozitivity AT1R-Ab a vyššího systolického krevního tlaku v pediatriiledvinatransplantovaných pacientů [8], tato souvislost nebyla pozorována ve studii časných et al. [24]. Zbývá tedy objasnit patofyziologický význam těchto protilátek pro arteriální hypertenzi. Variabilní klinický fenotyp vysoké pozitivity AT1R-Ab lze vysvětlit interindividuálně odlišnou (genotypovou) expresí receptoru na membráně cílové buňky, odlišnými autoprotilátkovými epitopy s variabilní agonistickou funkcí nebo desenzibilizací postreceptorové dráhy v endoteliálních buňkách přetrvávající aktivace AT1R [10].

Tento případ také zdůrazňuje lékařskou potřebu vyvinout účinnější terapie proti zvýšeným AT1R-Ab a ETAR-Ab. Náš konvenční multimodální terapeutický přístup, který byl používán analogicky k bariérovým transplantacím u pacientů vysoce imunizovaných proti HLA antigenům, vedl pouze k částečnému a přechodnému snížení titrů AT1R-Ab a ETAR-Ab s celkově neuspokojivým klinickým průběhem. Zbývá zjistit, zda novější indukční režimy s jinými anti-B buněčnými biologickými látkami, jako je daratumumab, možná ve spojení s duálním blokátorem AT1R a ETAR spartan, umožňují příznivější výsledek u těchto obtížně léčitelných pacientů.

Klikněte naExtrakt z cistanchepro onemocnění ledvin

Dodržování etických norem

Konflikt zájmůAutoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Otevřený přístupTento článek je licencován podle Creative Commons Attribution 4.{1}} Mezinárodní licence, která umožňuje použití, sdílení, adaptaci, distribuci a reprodukci na jakémkoli médiu nebo formátu, pokud uvedete příslušné jméno původního autora (autorů) ) a zdroj, uveďte odkaz na licenci Creative Commons a uveďte, zda byly provedeny změny. Obrázky nebo jiný materiál třetích stran v tomto článku jsou zahrnuty v licenci Creative Commons k článku, pokud není uvedeno jinak v kreditní hranici k materiálu. Pokud materiál není součástí

Licence Creative Commons článku a vaše zamýšlené použití není povoleno zákonnými předpisy nebo překračuje povolené použití, budete muset získat povolení přímo od držitele autorských práv.

Reference

1. Einecke G, Sis B, Reeve J, Mengel M, Campbell PM, Hidalgo LG, Kaplan B, Halloran PF (2009) Poškození mikrocirkulace zprostředkované protilátkami je hlavní příčinou pozdního selhání transplantace ledvin. Am J Transplant 9:2520–2531

2. Süsal C, Fichtner A, Tönshoff B, Mehrabi A, Zeier M, Morath C (2017) Klinická relevance HLA protilátek při transplantaci ledvin: nedávná data z Heidelbergského transplantačního centra a ze studie Collaborative Transplant Study. J Immunol Res 2017:5619402

3. Lee PC, Zhu L, Terasaki PI, Everly MJ (2009) HLA-specifické protilátky vyvinuté v prvním roce po transplantaci jsou prediktivní pro chronickou rejekci a ztrátu renálního štěpu. Transplantace 88:568–574

4. Chaudhuri A, Ozawa M, Everly MJ, Ettenger R, Dharnidharka V, Benfield M, Mathias R, Portale A, McDonald R, Harmon W, Kershaw D, Vehaskari VM, Kamil E, Baluarte HJ, Warady B, Li L, Sigdel TK, Hsieh SC, Dai H, Naesens M, Waskerwitz J, Salvatierra O, Terasaki PI, Sarwal MM (2013) Klinický dopad humorální imunity u dětské transplantace ledvin. J Am Soc Nephrol 24:655–664

5. Zhang X, Reinsmoen NL (2020) Dopad a produkce ne-HLA-specifických protilátek při transplantaci pevných orgánů. Int J Immunogenet 47:235–242

6. Dragun D, ​​Catar R, Philippe A (2016) Non-HLA protilátky proti endoteliálním cílům přemosťující alo- a autoimunitu. Kidney Int 90: 280–288

7. Dragun D, ​​Müller DN, Bräsen JH, Fritsche L, Nieminen-Kelhä M, Dechend R, Kintscher U, Rudolph B, Hoebeke J, Eckert D, Mazak I, Plehm R, Schönemann C, Unger T, Budde K, Neumayer HH, Luft FC, Wallukat G (2005) Angiotensin II typ 1-receptor aktivující protilátky při rejekci renálního aloštěpu. N Engl J Med 352:558–569

8. Fichtner A, Süsal C, Schröder C, Höcker B, Rieger S, Waldherr R, Westhoff JH, Sander A, Dragun D, ​​Tönshoff B (2018) Asociace protilátek receptoru angiotenzinu II typu 1 s histologií, funkcí a přežitím štěpu v dětští příjemci transplantace ledviny. Transplantace nefrolových čísel 33:1065–1072

9. Lefaucheur C, Viglietti D, Bouatou Y, Philippe A, Pievani D, Aubert O, Duong Van Huyen JP, Taupin JL, Glotz D, Legendre C, Loupy A, Halloran PF, Dragun D (2019) Non-HLA agonistické anti Protilátky proti receptoru angiotenzinu II typu 1 indukují u příjemců transplantátu ledviny výrazný fenotyp protilátkami zprostředkované rejekce. Kidney Int 96:189–201

10. Philogene MC, Johnson T, Vaught AJ, Zakaria S, Fedarko N

(2019) Protilátky proti receptorům angiotensinu II typu 1 a endotelinu A: význam a patogenita. Hum Immunol 80:561–567

11. Reinsmoen NL (2013) Role protilátky aktivující receptor angiotenzinu II typu 1 při transplantaci pevných orgánů. Hum Immunol 74:1474–1477

12. Jobert A, Rao N, Deayton S, Bennett GD, Brealey J, Nolan J, Carroll RP, Dragun D, ​​Coates PT (2015) Protilátka receptoru angiotenzinu II typu 1 vyvolávající akutní vaskulární rejekci při transplantaci ledvin. Nefrologie 20:10–12

13. Pearl MH, Reed EF (2019) Protilátky receptoru angiotenzinu II typu I u pediatrických transplantací solidních orgánů. Hum Immunol 80:568–572

14. Kelsch R, Everding AS, Kuwertz-Bröking E, Brand E, Spriewald BM, Sibrowski W, Konrad M, Dragun D (2011) Zrychlené odmítnutí transplantátu ledviny a hypertenzní encefalopatie u dětského pacienta spojené s protilátkami proti receptoru angiotensinu typu 1 a HLA třída II. Transplantace 92:e57–e59

15. Guzzo I, Morelli F, Camassei FD, Piazza A, Poggi E, Dello Strologo L (2017) Akutní odmítnutí transplantátu ledviny zprostředkované protilátkami receptoru angiotenzinu II typu 1 u dětského hyperimunního pacienta. Pediatr Nephrol 32:185–188

16. Reinsmoen NL (2019) Přesvědčivé vědecké a klinické důkazy, že non-HLA specifické protilátky ovlivňují výsledek štěpu nezávisle a ve shodě s dárcovskými HLA specifickými protilátkami. Hum Immunol 80:555–560

17. Fabiani ME, Dinh DT, Nassis L, Casley DJ, Johnston CI (2000) In vivo inhibice angiotensinových receptorů v ledvinách potkana candesartan cilexetilem: srovnání s losartanem. Am J Hypertens 13:1005–1013

18. Morath C, Beimler J, Opelz G, Ovens J, Scherer S, Schmidt J, Schmied B, Gross ML, Schwenger V, Zeier M, Süsal C (2010) Integrativní přístup k transplantaci vysoce rizikových senzibilizovaných pacientů. Transplantace 90:645–653

19. Speer C, Kälble F, Nusshag C, Pego da Silva L, Schaier M, Becker LE, Klein K, Sommerer C, Beimler J, Leo A, Waldherr R, Mehrabi A, Süsal C, Zeier M, Morath C (2019 ) Výsledky a komplikace po ABO-inkompatibilní transplantaci ledviny provedené po desenzibilizaci semiselektivní imunoadsorpcí retrospektivní studie. Transpl Int 32:1286–1296

20. Beimler JHM, Susal C, Zeier M (2006) Desenzibilizační strategie umožňující úspěšnou transplantaci ledvin u vysoce senzibilizovaných pacientů. Clin Transpl 20:7–12