Funkce ledvin, substituční terapie ledvin a úmrtnost u mužů a žen

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Sebastian Hödlmoser a kol

Úvod:Ženy mají větší pravděpodobnostchronickýledvinachoroba(CKD) ve srovnání s muži, přesto je u nich méně pravděpodobné, že podstoupí dialýzu. Zda tato pohlavní disparita, která byla pozorována převážně v nefrologii, respchronickýledvinachoroba-dosud specifické kohorty, má biologická hlavní příčina zůstává nejasná.

Metody:Získali jsme údaje o obecné populaci ze stockholmského projektu CREAtinine Measurements Project (SCREAM) (N ¼ 496 097 účastníků, 45,5 procenta mužů, 54,5 procenta žen). Použili jsme Coxovu regresi k modelování poměrů rizik specifických pro muže a ženy (csHR) pro konkurenční události.ledvinavýměna, nahrazeníterapie (KRT, dialýzou nebo transplantací) a úmrtí před KRT, upravené podle výchozího věku, výchozí funkce ledvin (hodnoceno pomocí odhadované rychlosti glomerulární filtrace [eGFR] a sklonu eGFR) a komorbidit. Dále jsme modelovali úmrtnost ze všech příčin specifickou pro pohlaví pomocí eGFR, opět upravenou podle věku, sklonu eGFR a komorbidit na začátku.

Výsledek:Ve srovnání se ženami měli muži signifikantně vyšší pravděpodobnost, že dostanou KRT (plně upravená mužská a ženská csHR pro KRT 1,41 [95% CI 1,13–1,76]), ale také větší pravděpodobnost úmrtí před KRT (csHR 1,36[95% CI 1,33 –1,38]). Rozdíly mezi muži a ženami ohledně mortality ze všech příčin podle eGFR naznačovaly vyšší mortalitu u mužů při nízkých hodnotách eGFR.

Závěr:Naše data ukazují, že rozdíly mezi pohlavími vchronickýledvinachorobavýsledky přetrvávají i po kontrole důležitých komorbidit a funkce ledvin na počátku. Zatímco budoucí studie s širším spektrem biologických faktorů jsou opodstatněné, tato data naznačují, že nebiologické faktory mohou být důležitější při vysvětlení existujících rozdílů mezi pohlavími.chronickýledvinachorobaprogrese a terapie.

Kliknutím sem se dozvíte více o Cistanche pro léčbu onemocnění ledvin

CKDje jedním z nejrychleji rostoucích problémů veřejného zdraví v nedávné historii v důsledku stárnutí populace a rostoucí zátěžechronickýledvinachorobarizikové faktory, jako je obezita, hypertenze a diabetes.1,2 V přehledu a metaanalýze z roku 2016 je globální prevalencechronickýledvinachorobastádia G3 až G5 byla odhadnuta na 10,6 procenta, a co je důležité, sestávala z prevalence 8,1 procenta u mužů, ale 12,1 procenta u žen.3 V nefrologii je nyní stále více uznávána důležitost řešení rozdílů mezi pohlavími a pohlavími4 v medicíně5–7. 8–10 Již více než 2 desetiletí bylo zaznamenáno, že ačkoliv existuje více žen než mužůchronickýledvinachorobamezi těmi, kteří zahajují KRT dialýzou nebo transplantací, je méně žen než mužů.8,11–14

Rozpor mezi vyšší prevalencí CKD u žen ve srovnání s muži a nižším výskytem zahájení KRT u žen není dobře znám. Předběžná vysvětlení tohoto rozdílu pohlaví souvisí na jedné straně s biologickými rozdíly mezi pohlavímichronickýledvinachorobamíry progrese,15,16, nebo na druhé straně k rozdílům mezi pohlavími ve zvládání komorbidit nebo kvalitě péče.4,17 Mezi biologické proměnné, o kterých se předpokládá, že se liší mezi muži a ženami, patří různé vzorce morbidity8 a GFR, což je nejčastěji používaná mírachronickýzávažnost onemocnění ledvin. Progrese CKD je obvykle vyjádřena jako změna eGFR v průběhu času a ukázalo se, že k tomu dochází rychleji u mužů než u žen.15 Zatímco vztah mezi eGFR a mortalitou byl dříve zkoumán způsobem specifickým pro pohlaví,18 kritéria specifická pro pohlaví pro příjem KRT jsou méně dobře prostudována.

Možným alternativním vysvětlením existujících rozdílů mezi pohlavími ve výsledcích CKD je to, že ženy se s větší pravděpodobností rozhodnou pro konzervativní péči8,17 a mohou s větší pravděpodobností zemřít než zahájit dialýzu ve srovnání s muži (tj. smrt jako konkurenční riziko pro zahájení KRT ). K dnešnímu dni výzkum těchto problémů probíhal především u kohort pacientů odeslaných do nefrologické péče, což je proces zdravotní péče s dobře popsanými rozdíly mezi pohlavími.8 Základní příčiny však mohou být zakořeněny na širší populační úrovni a nežádoucí účinky u žen se mohlo vyskytovat především u větší části populace s chronickým onemocněním ledvin, která nikdy nefrologa nenavštívila.15

Na tomto pozadí jsme analyzovali populační kohortu zástupce metropolitního regionu Stockholmu, abychom prozkoumali rizika úmrtí nebo KRT mezi muži a ženami. Zkoumali jsme roli různých měřených biologických faktorů při zprostředkování možných rozdílů mezi pohlavími a zda se smrt jako konkurenční riziko pro zahájení KRT liší mezi muži a ženami.

Metody

Studijní populace

SCREAM je populační, prospektivní kohortová studie obyvatel Stockholmu, prováděná v letech 2006 až 2011. V souboru údajů SCREAM jsou zahrnuti všichni jedinci, kteří využili zdravotní péči a podstoupili stanovení kreatininu v souvislosti se setkáním se zdravotní péčí. Prostřednictvím unikátního osobního čísla každého občana bylo toto úložiště propojeno s krajskou zdravotnickou databází (umožňující stažení kompletních informací o komorbiditách s Mezinárodní statistickou klasifikací nemocí a souvisejících zdravotních problémech, diagnózách verze 10 a čerpání zdravotní péče do konce roku 2012 ), švédský populační registr (umožňující sledovat riziko úmrtí, máme k dispozici do konce roku 2012) a švédský renální registr (umožňující zjistit zahájení KRT do konce roku 2012). Reprezentativnost SCREAM a jeho protokol byly popsány již dříve.19 Studie využívala pouze neidentifikovaná data, a proto se mělo za to, že nevyžaduje informovaný souhlas, protože byla schválena regionálními radami pro etické hodnocení a švédským Národním výborem pro sociální péči.

Studijní kohorta

Pro tuto analýzu jsme zahrnuli pouze obyvatele známého věku a pohlaví, kteří podstoupili testování kreatininu v primární nebo sekundární péči a nebyli na dialýze nebo měli na začátku transplantaci ledviny v anamnéze. Měření kreatininu v nemocnici jsme nezvažovali, protože mohou být ovlivněna závažností onemocnění a nemusí představovat stabilní funkci ledvin. Kromě toho jsme zahrnuli pouze záznamy, kde subjekty byly v době měření kreatininu starší 45 let, protože rutinní testování kreatininu, KRT a úmrtí před tímto věkem nejsou časté.

Hlavní expozice a kovarianty funkce ledvin

Zájmovou expozicí bylo pohlaví zapsané v rodném čísle účastníků, které bylo identifikováno posloupností registračních čísel. Poznamenáváme, že registrované pohlaví může být v průběhu života změněno, pokud si občan přeje být rozpoznán jinak.20 Také upozorňujeme, že binární proměnná zaznamenaná ve SCREAM nerozlišuje mezi pohlavím (muž vs. žena) a pohlavím (muž vs. žena) resp. transgender.21 V celém současném rukopisu jsou účastníci SCREAM mužského a ženského pohlaví (za předpokladu, že toto rozlišení bude přesné pro většinu jedinců bez genetického testování) označováni jako muži a ženy, aby zůstali v souladu s předchozí prací. 11,22

K posouzení funkce ledvin u každého účastníka na začátku jsme použili eGFR (ml/min na 1,73 m2) a sklon eGFR (tj. změnu eGFR v ml/min na 1,73 m2 za rok). Na základě ambulantních testů kreatininu (v mmol/l) v primární nebo sekundární péči ve Stockholmu jsme vypočítali eGFR pomocí vzorce CKD-Epidemiology Collaboration z roku 2009.23 Sběr dat o etnicitě není ve švédských zdravotních registrech povolen, proto jsme neopravil rovnici pro závod. Pro odhad sklonu eGFR jsme použili první rok pozorování eGFR každého jednotlivce k sestavení lineárního regresního modelu se smíšenými efekty pro eGFR, s průsečíkem a časem jako nezávislými proměnnými a náhodným průsečíkem a sklonem na pacienta. Sklon eGFR jsme definovali jako kombinaci fixního a náhodného účinku parametru sklonu na subjekt. Poté jsme nastavili výchozí hodnotu studie pro naše analýzy na první ambulantní záznam kreatininu po alespoň 1 roce pozorování (tedy první měření eGFR na pacienta, které nebylo použito pro odhad sklonu). Při výchozím stavu pro následné analýzy času do události jsme tedy měli jak hodnocení funkce ledvin účastníka (informace o eGFR), tak předchozí sklon poklesu eGFR. Poznamenáváme, že tato strategie znamenala, že účastníci museli provést alespoň 2 hodnocení eGFR a museli být pozorováni v databázi po dobu alespoň 1 roku.

Další kovarianty

Další kovariáty vypočítané na začátku zahrnovaly věk a přítomnost komorbidit. Dichotomické proměnné komorbidity (ano/ne) jsme odvodili z Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů, verze 10 kódů s použitím domén komorbidity podrobně popsaných v Elixhauserově skóre24 (např. kardiovaskulární onemocnění [CVD], diabetes, hypertenze, typy rakoviny; úplný seznam viz Tabulka 1, Doplňková tabulka S1 pro Mezinárodní statistickou klasifikaci nemocí a souvisejících zdravotních problémů, použité kódy verze 10). KVO jsme definovali jako kombinaci městnavého srdečního selhání, periferních vaskulárních poruch nebo chlopňového onemocnění. Při definování těchto chronických komorbidit jsme nestanovili žádné časové omezení a vyhodnocovali všechny vydané diagnózy od implementace Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů verze 10 ve Švédsku v roce 1997.

Výsledky

Primárními výsledky byla doba od výchozího stavu do konkurenčních událostí KRT (tj. zahájení dialýzy nebo transplantace ledviny) nebo úmrtí, podle toho, co nastalo dříve, a příslušný další výsledek byl považován za cenzurní událost. Sekundárními sledovanými výstupy byla doba od základní linie do smrti, z jakékoli příčiny a bez uvážení jakékoli konkurenční události. Všechny údaje o čase do události byly cenzurovány maximálně po 6 letech sledování nebo na konci studie, to znamená, když se zastavil sběr dat ze záznamů úmrtí a událostí KRT (prosinec 2012).

Statistická analýza

Shrnuli jsme charakteristiky studované populace celkově a podle pohlaví pomocí průměrů a SD pro spojité proměnné a počty a frekvence pro kategorická data. U konkurenčních příhod KRT a úmrtí před KRT jsme uvedli celkové počty, neupravené četnosti příhod na 100,000 osoboroků a věkově standardizované četnosti příhod (pro populaci Stockholmu v roce 200925) a také absolutní počet úmrtí ze všech příčin podle pohlaví.

Pro primární výsledek jsme vypočítali csHR mezi muži a ženami pro konkurenční události zahájení KRT a úmrtí před KRT pomocí Coxových modelů proporcionálního rizika. Abychom prozkoumali, zda „biologické“ faktory ovlivňují šance na KRT a rizika úmrtí před KRT mezi pohlavími, přizpůsobili jsme postupně upravené modely, od neupravených (které používaly pouze vystavení pohlaví) po „plně“ upravené (další přizpůsobení věku na začátku, všechny dostupné komorbidity, eGFR na začátku a sklon eGFR na začátku). Spojité proměnné (eGFR, sklon eGFR, věk) byly začleněny prostřednictvím omezených kubických splajnů (počet uzlů a umístění uzlů bylo vypočteno pomocí funkce RCS knihovny RMS). Abychom vizualizovali rozdíly v úmrtí a iniciaci KRT mezi muži a ženami v průběhu času, vybavili jsme model Fine a Gray s pohlavím jako jedinou kovariátou a vynesli jsme do grafu kumulativní incidenční funkce pro 2 události samostatně pro každé pohlaví. Abychom vyhodnotili možnou modifikaci účinku na multiplikativní škále, odhadli jsme csHR mezi muži a ženami s ohledem na podskupiny věku na začátku studie.<60 years="" (yes/no),="" cvd(yes/no),="" diabetes="" (yes/no),="" and="" baseline="" egfr=""><60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="">

Abychom prozkoumali, zda se úmrtnost s ohledem na funkci ledvin mezi muži a ženami lišila, dále jsme použili Coxovy modely proporcionálního rizika pro úmrtí ze všech příčin podle výchozí eGFR s referenční úrovní eGFR 95 ml/min na 1,73 m2. Upravili jsme modely pro věk na začátku studie, předchozí sklon eGFR, interakční termín pohlaví eGFR a komorbidity. Opět byly zahrnuty spojité proměnné (eGFR, sklon eGFR, věk) prostřednictvím omezených kubických splajnů. Vybavili jsme "úplný" model, který zahrnoval všechny subjekty a také samostatné modely v rámci pohlaví pro muže a ženy. Podobně jako u primární analýzy jsme zopakovali analýzu přežití ze všech příčin smrti, ale začlenili jsme interakční termíny pro diabetes a pohlaví, stejně jako CVD a pohlaví (v samostatných modelech), a porovnali jsme poměry rizik podle eGFR mezi těmito podskupinami.

Multiplikativní interakce byly testovány pomocí jediného parametru nebo společných Waldových testů. Dvoustranné P < 0.05="" byly="" považovány="" za="" významné.="" všechny="" statistické="" analýzy="" byly="" provedeny="" v="" r="">

Analýzy citlivosti

Pro primární analýzu jsme provedli sérii analýz citlivosti. Za prvé, místo 45-ročního limitu pro lékařské záznamy, které mají být zahrnuty do studijní kohorty, jsme jako limit použili 40 i 50 let. Za druhé jsme z našich modelů vyloučili sklon eGFR a zahrnuli jsme subjekty, u kterých nebylo možné odhadnout sklon eGFR (tj. subjekty pozorované pouze jednou nebo<1 year).="" third,="" we="" changed="" the="" timescale="" of="" the="" cox="" models="" to="" the="" subject's="" age="" (via="" cox="" models="" with="" flflexible="" entrance="" times="" per="" patient).="" finally,="" we="" separated="" the="" krt="" events="" into="" transplantation="" and="" dialysis="" initiation="" and="" treated="" them="" as="" distinct="" competing="">

Výsledek

Základní charakteristiky 496097 subjektů splňujících kritéria pro zařazení jsou uvedeny v tabulce 1, celkově a podle pohlaví. Vzorek studie tvořilo 45,5 procenta mužů a 54,5 procenta žen (viz obrázek 1 s podrobným vývojovým diagramem studie). Ženy byly v průměru starší než muži a měly nižší kreatinin a vyšší hodnoty eGFR. Zatímco ženy byly klasifikovány jako mající CKD stadia G3 až G4 častěji než muži, relativní i absolutní počet subjektů s CKD stadia G5 byl vyšší u mužů. Odhadovaný sklon eGFR byl u obou pohlaví podobný. Co se týče komorbidit, cukrovka (muži vs. ženy: 14,9 procenta vs. 9,8 procenta), onemocnění jater (2,6 procenta vs. 1,9 procenta), zneužívání alkoholu (5,4 procenta vs. 2,3 procenta) a AIDS/HIV (0) 0,2 procenta vs. 0,1 procenta) byly častější u mužů, zatímco hypotyreóza (2,2 procenta vs. 11,2 procenta), revmatoidní artritida (2,9 procenta vs. 5,7 procenta), poruchy tekutin (1,4 procenta vs. 2,2 procenta), anémie při ztrátě krve (0,5 procenta vs. 0,9 procenta) a deprese (7,2 procenta vs. 12,7 procenta) byly častější u žen. Celková doba sledování činila 828 749 osoboroků u mužů a 997 275 osoboroků u žen. Medián sledování byl u obou pohlaví podobný (muži: 3,90 let [interkvartilní rozmezí 2,59–4.{59}}], ženy: 3,92 let [interkvartilní rozmezí 2,64–4,87]). Neupravené četnosti příhod na 100000 osoboroků u mužů a žen činily 26,3 a 14,6 pro KRT a 3285,9 oproti 3163,4 pro úmrtí před KRT, v daném pořadí. Věkově standardizované četnosti příhod byly velmi podobné neupraveným četnostem příhod pro KRT (muži: 25,9, ženy: 14,6), zatímco věkově standardizované příhody úmrtí před KRT byly vyšší u žen (muži: 2668,9, ženy: 2740,1) (tabulka 2) .

Obrázek 1. Vývojový diagram studie. SCREAM, Stockholm Projekt měření kreatininu.

Primární výsledek: Konkurující si rizika KRT a smrti

csHR s 95 procenty CI konkurenčních příhod KRT a úmrtí před KRT, stejně jako poměry rizika úmrtí ze všech příčin s 95 procenty CI, jsou uvedeny v tabulce 3 pro postupně upravené modely. Neupravený mužský a ženský csHR pro KRT byl 1,80 (95% CI 1,46–2,21, model 1); po úplné úpravě se tento csHR snížil na 1,41 (95procentní CI 1,13–1,76, model 7). Neupravená HR u mužů a žen pro úmrtí před KRT byla 1,04 (95 procent CI 1,02–1,06, model 1), ale zvýšila se na 1,36 (95 procent CI 1,33–1,38, model 7), když byla plně upravena, přičemž nejvýraznější bylo přizpůsobení věku účinek. Poměr rizika úmrtí ze všech příčin byl velmi blízký hodnotám csHR před KRT. Obrázek 2 zobrazuje kumulativní výskyty konkurenčních příhod podle pohlaví a rozdíly v absolutním riziku po 6 letech s 95% CI.

Podskupinové analýzy

Obrázek 3 ukazuje výsledky analýz podskupin. U výsledku KRT byly pozorovány výsledky konzistentní s našimi hlavními zjištěními, bez interakcí mezi pohlavím a všemi našimi předem specifikovanými podskupinami z tabulky 3. U výsledku úmrtí před KRT jsme také pozorovali shodu s našimi hlavními zjištěními jako riziko úmrtí u mužů ve srovnání se ženami bylo vždy vyšší. Nicméně multiplikativní interakce naznačovaly, že velikost účinku je mírně vyšší v přítomnosti (ve srovnání s nepřítomností) diabetu nebo eGFR<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (p="" <="" 0.05="" for="" both="">

Sekundární výsledek: Smrt ze všech příčin

Obrázek 4 znázorňuje poměry rizika mortality ze všech příčin s 95 procenty CI, podle pohlaví a s ohledem na výchozí eGFR (referenční eGFR ¼ 95 ml/min na 1,73 m2). Levý panel označuje úplný model s ženami jako referenční skupinou s anotací pro interakční P-hodnotu mezi pohlavím a eGFR (P < 0.001)="" .="" pravý="" panel="" porovnává="" 2="" modely="" v="" rámci="" pohlaví.="" u="" obou="" pohlaví="" jsme="" pozorovali="" křivku="" ve="" tvaru="" písmene="" j="" se="" silně="" rostoucím="" rizikem="" úmrtnosti="" při="" sníženém="" výchozím="" egfr.="" úplný="" model="" ukazuje="" celkově="" vyšší="" mortalitu="" u="" mužů="" ve="" srovnání="" se="" ženami="" (hr="" mezi="" muži="" a="" ženami="" pro="" úmrtí="" ze="" všech="" příčin:="" 1,35="" [95procentní="" ci="" 1,33–1,38]).="" analýza="" modifikace="" účinku="" pomocí="" diabetu="" a="" diagnózy="" cvd="" je="" znázorněna="" na="" obrázku="" 5.="" v="" obou="" modelech="" jsme="" pozorovali="" křivky="" podobné="" výsledkům="" podle="" pohlaví.="" zatímco="" interakce="" mezi="" diabetem="" a="" egfr="" a="" cvd="" a="" egfr="" byly="" obě="" významné="" (egfr="" diabetes:="" p="">< 0,01,="" egfr="" cvd:="" p="">< 0,001),="" diagnóza="" diabetu="" měla="" mnohem="" silnější="" vliv="" na="" rizika="" úmrtnosti="" závislá="" na="" egfr="" než="">

Analýza citlivosti

Všechny analýzy citlivosti jsou shrnuty v doplňkové tabulce S2. V analýzách citlivosti 1 a 2 jsme změnili předem definovaný věkový limit 45 let na 5 let (tj. limit 40 a 50 let), takže byly zahrnuty další, respektive méně záznamů kreatininu. V analýze citlivosti 3 jsme v modelech vyloučili sklon eGFR, takže subjekty mohly být zahrnuty tam, kde byl odhad sklonu neproveditelný (tj. subjekty zaznamenané pouze jednou nebo méně než rok). Pro analýzu citlivosti 4 jsme definovali časové měřítko analýzy času do události podle věku subjektu. V analýze citlivosti 5 jsme rozebrali KRT do konkurenčních událostí zahájení dialýzy a preventivní transplantace. Z 364 příhod KRT v naší studii (srovnej tabulku 2) bylo pouze 56 preemptivních transplantací (vyskytujících se u 36 mužů, 20 žen), zatímco u ostatních 308 se jednalo o události zahájení dialýzy (vyskytující se u 182 mužů, 126 žen). Výsledky všech analýz citlivosti byly v souladu s primární analýzou.

Diskuse

V této studii jsme zkoumali rozdíly specifické pro pohlaví v konkurenčních příhodách zahájení KRT a úmrtí před KRT a mortality ze všech příčin funkcí ledvin v neinstitucionalizované obecné populační kohortě. Navzdory vyšší prevalenci CKD u žen jsme zjistili, že muži v naší studované populaci měli jak vyšší pravděpodobnost, že dostanou KRT (male-to-female csHR 1,41 [95procentní CI 1,13–1,76]), tak vyšší šanci zemřít, aniž by kdy dostali kit (muž-žena csHR 1,36 [95procentní CI 1,33–1,38]). Úmrtnost ze všech příčin funkcí ledvin naznačovala určité rozdíly mezi pohlavími, ale ne způsobem, který by přispíval k pozorovaným rozdílům mezi pohlavími v léčbě CKD.

Bylo navrženo několik hypotéz k vysvětlení rozdílu mezi vyšší prevalencí CKD mezi ženami, ale více muži než ženami užívajícími KRT.8,27 Ty lze obecně shrnout do biologických faktorů na jedné straně a nebiologických vlivů na straně druhé. První zahrnuje různé zátěže komorbidity mezi pohlavími,4 i když to může být promíseno s faktory, jako je fyzická aktivita, kouření, obezita nebo jiné faktory životního stylu, které nemusí být nutně „biologickými proměnnými“. Kromě toho existuje podezření, že hormony u žen mají ochranný účinek na progresi CKD,10,28 ale zjištění o tom nejsou konzistentní; například nemohly být potvrzeny v nedávné analýze na kohortě CKD podobné té naší.29 Pravděpodobně nejvýznamnější hypotézou je potenciálně rychlejší progrese CKD u mužů. I když v minulosti došlo ke kontroverzním zjištěním o této hypotéze, nedávný výzkum kolektivně souhlasí s tím, že progrese CKD je rychlejší u mužů než u žen.15,16,29

Nebiologické vlivy pro zahájení KRT zahrnují podezření na vyšší tendenci žen volit konzervativní léčbu ve srovnání s muži8,17 a možná i příznivější ekonomické a sociální podmínky mužů4, ačkoli se zdá nepravděpodobné, že by posledně jmenovaný měl silný vliv v bohatých zemích s univerzální zdravotní péče, jako je Švédsko. Kromě toho se ve Spojených státech ukázalo, že ženy v běžné populaci si méně uvědomují své CKD, a to jak v časných, tak v pozdních stádiích,30 že muži jsou lépe připraveni na arteriovenózní píštěle při zahájení dialýzy,31 a že ženy na dialýza má nižší šanci dostat se na čekací listinu na transplantaci ledviny.32 Všechny tyto zprávy naznačují lepší diagnostiku a léčbu CKD u mužů.

Vzhledem k hlášeným rozdílům mezi pohlavími v léčbě a identifikaci CKD je ideální kohorta k prozkoumání naší výzkumné otázky různých šancí obdržet KRT ta, která reprezentuje celkovou populaci, protože sexuální zaujatost mohla ovlivnit toho, kdo je zahrnut do nefrologických kohort. . Abychom zaplnili tuto mezeru ve znalostech, v naší kohortě jsme pozorovali, že ženy tvořily většinu subjektů s G3 až G4 CKD, zatímco více mužů mělo G5 CKD na začátku studie. Toto zjištění je v souladu s předchozími zprávami.8,9,27 Vyšší podíl mužů s velmi nízkou funkcí ledvin lze částečně vysvětlit rychlejší progresí CKD u mužů.15,16 Počet zahájení KRT na 100,{{10 }} osoboroků byl téměř dvakrát vyšší u mužů než u žen (muži: 26,3, ženy: 14,6 událostí na 100,000 osoboroků), což se projevilo také v neupraveném csHR mezi muži a ženami pro KRT 1,795 (95 procent CI 1,456–2,214). Abychom našli důkazy pro nebiologické vlivy při zahájení KRT specifické pro pohlaví, upravili jsme rizika pro všechny dostupné biologické proměnné, jmenovitě pro širokou škálu komorbidit, stejně jako věk a markery funkce ledvin. Přesto měli muži v naší kohortě o 41 procent (95 procent CI 13 procent – ​​76 procent) vyšší šance než ženy zahájit KRT po úpravě všech těchto faktorů.

Bylo navrženo, že kromě méně rychlého poklesu eGFR u žen se může také vyskytnout vyšší riziko úmrtí při nevědomí CKD, takže ženy, které si mohou relativně častěji neuvědomovat onemocnění ledvin, by mohly mít vyšší konkurenční riziko úmrtnosti. .8 V naší analýze jsme nenašli žádný přímý důkaz pro tuto hypotézu, protože muži také častěji než ženy zemřou před dosažením KRT. Někdo by mohl namítnout, že toto hodnocení je neúplné, protože muži mají obvykle vyšší míru úmrtnosti ze všech příčin v analýzách doby do události. Pokud je úmrtnost ze všech příčin vyšší u mužů, ale dialýzu před smrtí zahájí více mužů než žen, bude v analýze konkurenčního rizika cenzurováno více úmrtí u mužů než u žen; proto by csHR mezi muži a ženami pro úmrtí před KRT měla být nižší než HR mezi muži a ženami pro úmrtí ze všech příčin. Plně upravená HR u mužů a žen ze všech příčin úmrtí však byla 1,35 (95% CI 1,33–1,38), a je tedy v souladu s csHR úmrtí před KRT z analýzy konkurenčního rizika. Kromě toho jsme v analýze modifikace účinku shrnuté na obrázku 3 pozorovali významně zvýšená rizika úmrtí před KRT u mužů v podskupinách rizikových faktorů CKD, což je také v rozporu s tím, co by se očekávalo, kdyby ženy s CKD měly zvýšené riziko pre- KRT smrt. V našich datech jsme tedy nenašli žádné důkazy o vyšším riziku úmrtí před KRT u žen ve srovnání s muži.

Existuje také podezření, že úmrtnost na pokles ledvin má strmější trajektorii u žen,18 což jsme v této studii nemohli potvrdit. Mortalita specifická pro pohlaví podle eGFR na počátku vykazovala podobné trendy u mužů a žen, i když statisticky významnou sexuální interakci (P < 0,001).="" jak="" je="" však="" nejlépe="" vidět="" na="" modelech="" v="" rámci="" pohlaví="" na="" levém="" panelu="" na="" obrázku="" 4,="" největší="" rozdíly="" v="" úmrtnosti="" podle="" výchozí="" hodnoty="" egfr="" byly="" pozorovány="" pod="" 60="" ml/min="" na="" 1,73="" m2,="" kde="" hr="" (vztaženo="" na="" normální="" funkci="" ledvin)="" byl="" ve="" skutečnosti="" vyšší="" u="">

Major strengths of the present study are the large sample size with complete coverage of the Stockholm region, which is crucial for a rare event such as KRTinitiation, and the fact that the data were derived from a noninstitutionalized, general population cohort with a sufficiently long follow-up. Despite the high representativeness of the Stockholm population in SCREAM, it should be kept in mind that participants are included on the basis of health care use and creatinine testing, possibly inferring overrepresentation of certain subpopulations (i.e., older) and sicker patients. In addition, women were slightly overrepresented in SCREAM, and coverage of the 45 to 64 years age group was different between the sexes (80% for women, 76% for men). The main limitation of this study was the lack of lifestyle(e.g., smoking, obesity) and socioeconomic information or other nonbiological data. Because our aim was to find evidence for biological inflfluences of sex-specifific KRTinitiation, we adjusted our analysis for available bio-logical factors and interpreted the remaining sex discrepancies as an indication for nonbiological effects. A further potentially valuable exposure would have been the premenopausal and postmenopausal status for women, to adjust for the suspected protective effect of hormones in women with respect to CKD progression. However, subgroup analyses did not show signifificant differences in KRT initiation for ages >60 let. Kromě toho zvýšení věkové hranice ze 45 na 50 let v kritériích pro zařazení pro měření kreatininu podstatně nezměnilo výsledky. Další bod diskuse může spočívat ve výpočtu sklonů eGFR, které byly určeny k řešení rozšířené teorie, že rychlejší progrese CKD je hlavním motorem pohlavních rozdílů v léčbě CKD. Naše odhady sklonu eGFR byly založeny pouze na 1 roce pozorování s potenciálně malým počtem měření kreatininu, což mohlo způsobit zkreslení. Kromě toho, ačkoliv jsou měření kreatininu v běžné ambulantní péči běžná, je pravděpodobné, že subjekty s opakovaným měřením kreatininu během jednoho roku byli převážně pacienti s komorbiditami, na medikaci vyžadující sledování nebo měli sníženou funkci ledvin. Tito pravidelněji monitorovaní pacienti by zase zkreslili odhad sklonu eGFR v modelu se smíšenými účinky. Toto zkreslení by mohlo vysvětlit, proč jsou naše průměrné sklony eGFR uvedené v tabulce 1 podobné sklonům eGFR pozorovaným u kohort s CKD,16 ačkoli zde popisují obecnou populaci. Navíc u těch subjektů, u kterých se vyvinulo CKD během sledování, nebyly k dispozici údaje o primární příčině CKD, takže rozdíly mezi muži a ženami, pokud nějaké byly, mohly přispět k rozdílné míře zahájení KRT. Důležité je, že také uznáváme, že jsme nebyli schopni řešit, zda by genderově specifické 33 chování (tj. existence „genderového příběhu“ za našimi údaji34) mohlo dále vysvětlit asociace, které jsme identifikovali mezi muži a ženami pro zahájení KRT. A konečně, kvůli designu pozorovací studie vždy existuje riziko neměřeného zkreslení. Nicméně s ohledem na alespoň 3 předchozí analýzy úmrtnosti a zahájení KRT zaměřené na pohlaví z kohort s CKD ve Spojených státech,16 Švédsku,29 a Itálii,35 to byla důležitá příležitost k zaplnění mezery ve znalostech v obecné populaci.

V souhrnu jsme našli důkazy, že muži častěji zahajují KRT než ženy, což nelze vysvětlit věkem, poklesem funkce ledvin a širokou škálou komorbidit. Tato indikace rozdílů mezi pohlavími v léčbě onemocnění ledvin by měla být dále zkoumána, ideálně v údajích o obecné populaci včetně nebiologických informací as lepším hodnocením poklesu funkce ledvin. Širší pochopení toho, kde a proč mohou být ženy znevýhodněny, by nakonec mohlo umožnit vyrovnání diagnózy a léčby CKD ve všech částech společnosti.

REFERENCE

1. GBD 2015 DALYs a HALE Collaborators. Globální, regionální a národní roky života přizpůsobené zdravotnímu postižení (DALY) pro 315 mnemocí a zranění a očekávanou délku života ve zdraví (HALE), m1990–2015: systematická analýza pro studii Global Burden of disease 2015 [publikovaná oprava se objevuje v Lancet. 2017;389:el]. Lanceta. 2016;388:1603–1658.
2. Jager KJ, Fraser SDS. Vzestupné pořadí chronického onemocnění ledvin v globální zátěži studiem onemocnění. Transplantace nefrolového číselníku. 2017;32(suppl 2):ii121–ii128.
3. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL a kol. Globální prevalence chronického onemocnění ledvin - systematický přehled a metaanalýza. PLoS One. 2016;11:e0158765.
4. Mauvais-Jarvis F, Bairey Merz N, Barnes PJ a kol. Sex a gender: modifikátory zdraví, nemoci a medicíny [publikovaná oprava se objevuje v Lancet. 2020;396:668]. Lanceta. 2020; 396:
565–582.
5. Lékařský ústav. (USA) Výbor pro zdraví populace a praxi veřejného zdraví. Reportování vědeckého výzkumu podle pohlaví: shrnutí workshopu. National Academy Press; 2012.
6. Uvedení pohlaví na pořad jednání. Příroda. 2010;465:665.
7. Zohlednění sexu v medicíně. Lanceta. 2011;378:1826.mhttps://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61795-9
8. Carrero JJ, Hecking M, Chesnaye NC, Jager KJ. Pohlavní a genderové rozdíly v epidemiologii a důsledcích chronického onemocnění ledvin. Nat Rev Nephrol. 2018;14:151–164.
9. Bairey Merz CN, Dember LM, Ingelfinger JR, et al. Sex a ledviny: současné porozumění a možnosti výzkumu. Nat Rev Nephrol. 2019;15:776–783.
10. Bartz D, Chitnis T, Kaiser UB, et al. Klinické pokroky v sexu a genderově informované medicíně ke zlepšení zdraví všech: přehled. JAMA Intern Med. 2020;180:574–583.
11. Antlanger M, Noordzij M, van de Luijtgaarden M, et al. Pohlavní rozdíly v zahájení a udržování substituční terapie ledvin. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1616–1625.
12. Kainz A, Berner C, Ristl R, a kol. Pohlavně specifická analýza prevalence hemodialýzy, postupů a mortality v průběhu času: Rakouský dialyzační registr od roku 1965 do roku 2014. Nephrol Dial
Transplantace. 2019;34:1026–1035.
13. Kjellstrand CM. Věková, pohlaví a rasová nerovnost při transplantaci ledvin. Arch Intern Med. 1988;148:1305–1309.
14. Kjellstrand CM, Logan GM. Rasové, sexuální a věkové nerovnosti v chronické dialýze. Nephron. 1987;45:257–263.
15. Neugarten J, Golestaneh L. Vliv pohlaví na progresi chronického onemocnění ledvin. Mayo Clin Proc. 2019;94:1339–1356.
16. Ricardo AC, Yang W, Sha D a kol. Pohlavní disparity v progresi CKD. J Am Soc Nephrol. 2019;30:137–146.
17. Morton RL, Turner RM, Howard K, Snelling P, Webster AC. Pacienti, kteří plánují spíše konzervativní péči než dialýzu: národní observační studie v Austrálii. Am J Ledviny
Dis. 2012;59:419–427.
18. Nitsch D, Grams M, Sang Y a kol. Asociace odhadované rychlosti glomerulární filtrace a albuminurie s mortalitou a selháním ledvin podle pohlaví: metaanalýza. BMJ. 2013;346:f324.
19. Runesson B, Gasparini A, Qureshi AR, et al. Stockholmský projekt CREAtinine Measurements (SCREAM): přehled protokolu a regionální reprezentativnost. Clin Kidney J. 2016;9:119–127.
20. Ludvigsson JF, Almqvist C, Bonamy AK a kol. Registry celkové švédské populace a jejich využití v lékařském výzkumu. Eur J Epidemiol. 2016;31:125–136.
21. Ahmed SB, Saad N, Dumanski SM. Pohlaví a CKD: mimo binární. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;16:141–143.
22. Hecking M, Bieber BA, Ethier J, et al. Pohlavně specifické rozdíly v prevalenci a postupech hemodialýzy a úmrtnosti mezi muži a ženami: výsledky a praxe dialýzy
vzorová studie (DOPPS). PLoS Med. 2014;11:e1001750.
23. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, a kol. Nová rovnice pro odhad rychlosti glomerulární filtrace [publikovaná oprava se objevuje v Ann Intern Med. 2011;155:408]. Ann Intern Med.
2009;150:604–612.
24. Elixhauser A, Steiner C, Harris DR, Coffey RM. Míry komorbidity pro použití s ​​administrativními údaji. Med Care. 1998;36: 8–27.
25. Statistická databáze. Statistika-Švédsko. Statistická databáze. Zpřístupněno 1. listopadu 2021.

26. Základní tým R. R: Jazyk a prostředí pro statistické výpočty. 3.6.1 ed. R Foundation for Statistical Computing; 2019. Zpřístupněno 1. listopadu 2021.
27. Brar A, Markell M. Dopad pohlaví a genderových disparit u pacientů s onemocněním ledvin. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019;28:178–182.
28. Valdivielso JM, Jacobs-Cachá C, Soler MJ. Pohlavní hormony a jejich vliv na chronické onemocnění ledvin. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019;28:1–9.
29. Swartling O, Rydell H, Stendahl M, Segelmark M, Trolle Lagerros Y, Evans M. Progrese a mortalita CKD mezi muži a ženami: celostátní studie ve Švédsku. Am J Kidney Dis. 2021;78:190–199.e1.
30. Hödlmoser S, Winkelmayer WC, Zee J, et al. Pohlavní rozdíly v povědomí o chronickém onemocnění ledvin mezi dospělými v USA, 1999 až 2018. PLoS One. 2020;15:e0243431.
31. Arhuidese IJ, Faith M, Meshkin RS, Calero A, Shames M, Malas MB. Genderově podmíněné využití a výsledky autogenních píštělí a protetických štěpů pro přístup k hemodialýze.
Ann Vasc Surg. 2020;65:196–205.
32. Melk A, Schmidt BMW, Geyer S, Epping J. Pohlavní disparity při zahájení dialýzy, přístup k čekací listině, transplantace a výsledek transplantace u německých pacientů s onemocněním ledvin-a
populační analýza. PLoS One. 2020;15:e0241556.
33. Clayton JA, Tannenbaum C. Uvádění pohlaví, pohlaví nebo obojího v klinickém výzkumu? JAMA. 2016;316:1863–1864.
34. Tannenbaum C, Greaves L, Graham ID. Proč v implementačním výzkumu záleží na pohlaví a pohlaví. Metoda BMC Med Res. 2016;16:145.
35. Minutolo R, De Nicola L, Mazzaglia G, et al. Detekce a povědomí o středně pokročilém až pokročilém CKD lékaři primární péče: průřezová studie z Itálie. Am J Ledviny
Dis. 2008;52:444–453.