Biopsie ledvin u těhotných žen s glomerulárními chorobami: Zaměřte se na lupusovou nefritidu

Abstraktní:I přes výrazná vylepšenírenální a porodnický management,těhotenství u žen sglomerulární onemocněnía s lupusovou nefritidou jsou nadále spojeny se zvýšenými komplikacemi jak pro matku, tak pro plod ve srovnání s těhotenstvími u zdravých žen. Pro snížení rizika těchto komplikací je nezbytné plánování těhotenství ve fázi stabilní remise základního onemocnění. Biopsie ledviny je důležitou událostí v jakékoli fázi těhotenství. Biopsie ledviny může pomoci během poradenství před těhotenstvím v případech neúplné remiseledvinové projevy. V těchto situacích mohou histologická data odlišit aktivní léze, které vyžadují posílení terapiechronické nevratné lézecož může zvýšit riziko komplikací. U těhotných žen abiopsie ledvinumí identifikovat nové-propuknutí systémového lupus erythematodes(SLE) a nekrotizující nebo primitivníglomerulární onemocněnía odlišit je od jiných, častějších komplikací. Zvyšující se proteinurie, hypertenze a zhoršení funkce ledvin během těhotenství může být způsobeno buď reaktivací základního onemocnění, nebo preeklampsií. Výsledky biopsie ledvin naznačují nutnostzahájit vhodnou léčbu, umožňující progresi těhotenství aživotaschopnost plodu nebo očekávání porodu. Údaje z literatury naznačují vyhnout se biopsii ledviny po 28. týdnu těhotenství, aby se minimalizovala rizika spojená s výkonem vs. riziko předčasného porodu. V případě přetrváváníledvinové projevypo porodu u žen s diagnózou preeklampsie, aledvinová ledvinahodnocení umožňuje konečnou diagnózu a řídí terapii.

klíčová slova:těhotenství; glomerulární onemocnění; lupusová nefritida; biopsie ledvin; preeklampsie;chronické onemocnění ledvin

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE BYLINNÉ CISTANCHE PRO PREVENCI ONEMOCNĚNÍ LEDV BĚHEM TĚHOTENSTVÍ ŽEN

1. Úvod

Těhotenství již není považováno za kontraindikaci u žen s glomerulárními onemocněními. Riziko mateřských a fetálních komplikací je však zvýšené, zejména u pacientů s renální insuficiencí, těžkou hypertenzí, proteinurií, lupusovou nefritidou nebo typem glomerulárního onemocnění [1–4]. Na druhé straně může těhotenství aktivovat základní onemocnění, jako v případě systémového lupus erythematodes (SLE) [5,6]. Těhotenství navíc indukuje důležité morfologické a funkční změny v ledvině vedoucí ke glomerulární hyperfiltraci, albuminurii a tubulárním abnormalitám, které mohou být zaměněny se známkami aktivity základního onemocnění [7–9]. Diferenciální diagnostika mezi postižením glomerulární choroby a těhotenskými komplikacemi může být v některých případech obtížná a chybné rozhodnutí může vést k vážným následkům.

V této pozvané minirecenzi diskutujeme roli biopsie ledviny při objasňování diagnózy a hodnocení prognózy a léčby těhotných žen s glomerulárními onemocněními se zaměřením na lupusovou nefritidu.

2. Materiály a metody

Provedli jsme rešerši literatury od 90. let do současnosti v PubMed, Embase a Medline az referenčního seznamu nalezených článků. Při vyhledávání jsme použili tyto termíny a klíčová slova: těhotenství, glomerulární onemocnění, chronické onemocnění ledvin a biopsie ledvin. Kvalita studie a doporučení byly hodnoceny na základě důležitosti publikovaných studií.

ŠPIČKOVÁ KVALITA CISTACNCHE 25% ECHINACOSIDE

3. Biopsie ledvin před těhotenstvím

Biopsie ledviny před plánováním těhotenství může být indikována u žen s nediagnostikovaným zhoršením funkce ledvin, proteinurií, hypertenzí nebo hematurií. Přesná histopatologická diagnóza může poskytnout důležité prognostické a terapeutické informace k usnadnění vhodného poradenství k prevenci rizik neplánovaného těhotenství.

Těhotenství u žen s autoimunitními chorobami, jako je SLE, může představovat několik problémů. SLE může ovlivnit výsledek těhotenství, protože je spojen s vyšším než očekávaným výskytem preeklampsie, potratu a/nebo předčasného porodu [10,11]. Samotné těhotenství může mít škodlivý dopad na imunitní systém matek se SLE [5,6,12]. Kromě toho je třeba se vyhnout mnoha lékům používaným k léčbě autoimunitních onemocnění, včetně cyklofosfamidu, metotrexátu a mykofenolátmofetilu, v těhotenství kvůli fetální toxicitě [13]. Ke snížení rizika komplikací je nezbytná fáze stabilní remise základního onemocnění a biopsie ledviny před těhotenstvím může poskytnout užitečnou diagnostickou příležitost ke zjištění aktivity a závažnosti tohoto onemocnění. Z těchto důvodů vyžaduje plánování těhotenství u pacientek se SLE pečlivé hodnocení renálních funkcí, analýzy moči a imunologických parametrů. Jakékoli změny těchto parametrů by měly být vyšetřeny a biopsie ledviny je důrazně indikována i v případě mírné proteinurie, jak naznačují doporučení EULAR/EDTA [14]. Ve skutečnosti, pokud je přítomna mírná proteinurie, může být histologický obraz charakterizován fokální nebo difuzní proliferativní lupus nefritidou (LN), která vyžaduje agresivní terapii ke snížení rizika renálního selhání [15,16]. Zlepšení specifické a podpůrné léčby LN dnes umožnilo dosažení renální remise asi u padesáti procent pacientů, ale u další čtvrtiny pacientů lze dosáhnout pouze částečné odpovědi [17]. Přestože dosažení částečné odpovědi je spojeno s dobrým dlouhodobým renálním výsledkem, reziduální proteinurie v těchto případech může být způsobena trvale aktivními nebo ireverzibilními chronickými lézemi. Konečně mohou být přítomny závažné tubulointersticiální nebo glomerulární změny navzdory normální nebo subnormální funkci ledvin. V očekávání těhotenství může v takových situacích biopsie ledviny naznačit nutnost odložit těhotenství po posílení imunosupresivní léčby ke snížení těhotenských komplikací. Tyto případy jsou zvláště problematické, protože aktivní nefritida v době početí je u žen s LN spojena se špatným výsledkem [18,19].

Navíc u pacientek s primárním glomerulárním onemocněním se před plánováním těhotenství doporučuje klidové onemocnění a dobrá funkce ledvin. V retrospektivní studii, která zahrnovala 360 pacientů s různými histologickými formami primární glomerulonefritidy a normální funkcí ledvin, se dlouhodobé přežití bez konečného onemocnění ledvin (ESKD) významně nelišilo mezi pacientkami, které otěhotněly, a pacientkami, které neotěhotněly po diagnóza glomerulonefritidy [4]. Stejný výsledek potvrdily dva velké systematické přehledy a metaanalýza pacientů s IgA nefropatií [20,21]. Tyto údaje naznačují, že těhotenství nezhoršuje renální výsledek, pokud mají pacientky s primitivním glomerulárním onemocněním normální renální funkci při početí. Zvláštní význam má však identifikace histologického typu glomerulárního onemocnění. Klinický výsledek je často špatný a vyžaduje použití kortikosteroidů u těhotných žen s fokální a segmentální glomerulární sklerózou (FSGS) nebo membránovou neproliferativní glomerulonefritidou [22–25], zatímco u žen s IgA nefritidou nebo membranózní nefropatií je obvykle lepší. míra předčasného porodu, plod, který je na svůj gestační věk malý, a preeklampsie jsou častější než u zdravých žen [20,26,27]. Ve všech těchto případech může biopsie ledviny před těhotenstvím pomoci s predikcí výsledku, navrhne ideální dobu početí a nejlepší terapeutickou strategii, aby se minimalizovalo riziko fetální toxicity a zabránilo se zhoršení funkce ledvin matky.

4. Biopsie ledvin během těhotenství

Během těhotenství dochází k hemodynamickým změnám charakterizovaným zvýšením průtoku krve v ledvině s následným zvětšením velikosti cév a intersticií až o 30 %. Střední arteriální tlak a systémový vaskulární odpor jsou během těhotenství nižší, což má za následek zvýšený srdeční výdej, renální průtok plazmy (RPF) a rychlost glomerulární filtrace (GFR). Tyto změny mohou pokračovat i po doručení a vyřešit 1-měsíc po porodu. Změněná je také tubulární funkce, což vede k mírnému zvýšení hladin proteinurie a glykosurie [28,29], což může zakrýt zhoršení nebo exacerbaci základního onemocnění ledvin nebo může odhalit příznaky LN nebo jiné glomerulonefritidy. V pochybných případech může biopsie ledvin poskytnout správnou diagnózu.

Obzvláště obtížně rozpoznatelné a odlišitelné od jiných komplikací jsou vzácné případy nově vzniklého SLE, nekrotizujících nebo primitivních glomerulárních onemocnění během těhotenství, které se obvykle rozvíjejí v prvním trimestru [30–34]. De novo glomerulární onemocnění by mělo být podezřelé, když se objeví proteinurie nebo nefrotický syndrom nebo je akutní poškození ledvin spojeno s aktivním močovým sedimentem s dysmorfní hematurií a pleomorfními odlitky. Biopsie ledvin dokáže rozpoznat typ glomerulonefritidy a může indikovat možnou léčbu [35]. Onemocnění by měli zvládnout nefrologové ve spolupráci s porodníky. LN, IgA nefropatie a FSGS jsou glomerulární onemocnění, která se mohou projevit a jsou nejčastěji diagnostikována během těhotenství [36], ačkoli vzácné případy de novo systémové vaskulitidy malých cév byly také detekovány biopsií ledvin a úspěšně léčeny [37]. Day a kol. [38] popsali prezentaci a výsledek 20 těhotných žen, u kterých se rozvinulo onemocnění ledvin a kterým byla do dvaceti týdnů těhotenství provedena biopsie ledviny. Glomerulární choroby byly diagnostikovány u 19 pacientů a 9 z nich vyžadovalo terapeutické změny. Preeklampsie se vyskytla u sedmi pacientek a průměrný gestační věk plodu při porodu byl 34 týdnů. Při posledním pozorování, 103 měsíců po porodu, bylo šest pacientek na ESKD, tři měly chronické onemocnění ledvin (CKD) a tři zemřely. V další sérii 15 biopsií ledvin provedených mezi 16. a 25. týdnem těhotenství u těhotných žen s renálními projevy vzniklými během těhotenství, tři měly diagnózu chronická glomerulonefritida, tři měly diagnózu mesangiální proliferativní glomerulonefritidy, jedna měla diagnózu diabetická nefroskleróza, a osm mělo diagnózu LN. Pět z osmi pacientů s LN mělo zhoršenou funkci ledvin a ostatní měli nefrotický syndrom. Při biopsii ledviny mělo pět pacientů difuzní srpky a tři měli mezangiální proliferativní vzor. Po biopsii ledviny byli všichni pacienti s LN léčeni pulzy methylprednisolonu. Renální odpovědi nebylo dosaženo u pacientů s extra kapilární proliferací, u ostatních pacientů došlo k částečné odpovědi. Během dvou let po těhotenství byly čtyři pacientky v kompletní remisi, jedna byla na chronické dialýze a tři pacientky zemřely [39]. Tyto údaje naznačují závažnou prezentaci a výsledek glomerulonefritidy, která se vyvine během těhotenství, a potřebu rychlé diagnózy pomocí biopsie ledvin a vhodné léčby.

Častěji se u těhotných žen s diagnózou LN nebo primárních glomerulárních onemocnění může během těhotenství vyskytnout zvýšená proteinurie, hypertenze a zhoršení funkce ledvin. Tyto komplikace mohou být způsobeny buď reaktivací základního onemocnění (častěji u pacientů s LN), nebo preeklampsií. Z klinického hlediska je vzplanutí lupusové nefritidy obvykle spojeno s rychlým zvýšením proteinurie (proteinurické vzplanutí) a/nebo sérového kreatininu (nefritické vzplanutí) [40]. Při vzplanutí je častá arteriální hypertenze a močový sediment je charakterizován dysmorfními erytrocyty, polymorfonukleárními buňkami, tubulárními buňkami a hemoglobinovými nebo erytrocytovými odlitky spojenými s jinými typy odlitků. Vzplanutí se obvykle vyskytuje ve druhém nebo třetím trimestru a může být mírné nebo závažné. Příznaky a symptomy vzplanutí lupusu mohou napodobovat ty preeklampsie, což vyžaduje její rozpoznání během těhotenství [41]. Léčba těžkých vzplanutí je obvykle založena na pulzech methylprednisolonu následovaných perorálním prednisonem a azathioprinem. Lze použít i cyklosporin nebo takrolimus [42]. Preeklampsie je multisystémová porucha definovaná novým nástupem hypertenze se systolickým krevním tlakem vyšším nebo rovným 140 mmHg a/nebo diastolickým krevním tlakem vyšším nebo rovným 90 mmHg po 20 týdnech těhotenství. Preeklampsie je jednou z nejnebezpečnějších komplikací těhotenství. Může vést ke smrti matky i plodu a může mít dlouhodobá kardiovaskulární a metabolická rizika [43–45]. Těhotné ženy s LN jsou zvláště náchylné k rozvoji preeklampsie, zvláště pokud je onemocnění aktivní a v přítomnosti proteinurie, hypertenze nebo antifosfolipidového syndromu (APS) [46–48]. Nízké dávky aspirinu a včasná léčba hypertenze mohou zmírnit závažnost preeklampsie, ale tato porucha zůstává hlavní příčinou mateřské a fetální morbidity. Nezvládnutelná hypertenze, křeče, trombocytopenie a koagulační abnormality jsou život ohrožující komplikace. V současné době neexistuje žádný lék na preeklampsii. Prevence a léčba záchvatů zahrnují antihypertenziva – labetalol, hydralazin, methyldopa a/nebo blokátory kalciových kanálů – a infuzi síranu hořečnatého. Druhá možnost je ideálním lékem pro zvládnutí preeklampsie, ale vzácně může způsobit závažné kardiovaskulární nebo respirační nežádoucí příhody. Někteří vyšetřovatelé používají síran hořečnatý v dávce 1 g/hod k udržení, aby se předešlo nežádoucím účinkům [49]. Jednoduchým terapeutickým opatřením je klid na lůžku, ale nejlepší léčbou těžké eklampsie zůstává porod. Klinické rozlišení mezi vzplanutím lupusu a preeklampsií může být skutečným dilematem, i když lupusová nefritida sama o sobě predisponuje k preeklampsii [50]. Na druhou stranu je tato diferenciace kritická, protože vzplanutí lupusu vyžaduje intenzivní imunosupresivní terapii, zatímco porod dítěte a placenty je jedinou léčbou těžké preeklampsie. Klinicky se oba stavy mohou projevovat hypertenzí, proteinurií a gravitačním edémem. Močový sediment je častěji aktivní u vzplanutí lupusu než u preeklampsie. Trombocytopenie je u obou společná, ale mikroangiopatická hemolytická anémie a elevace jaterních testů spíše svědčí pro preeklampsii [42]. Vzplanutí lupusu může být spojeno s hypokomplementémií a zvýšením anti-DNA protilátek, ale tyto parametry vykazují významnou souvislost s aktivitou renálního onemocnění [51]. Angiogenetické markery mají dobrou diagnostickou přesnost pro diagnostiku preeklampsie, ale nejsou dostatečně citlivé, aby sloužily jako časný screeningový test [52]. Biopsie ledvin může pomoci se stanovením správné diagnózy a léčby v obtížných případech. Vzplanutí lupusové nefritidy je spojeno s difuzní nebo fokální proliferativní nefritidou [39] spojenou se známkami aktivity, jako je intersticiální zánět, infiltrace neutrofilů, hyalinní depozita a/nebo fibrocelulární srpky. U preeklampsie je renální biopsie charakterizována glomerulární endoteliózou, glomerulus je difúzně zvětšený a bez krve, nikoli v důsledku proliferace, ale hypertrofie intrakapilárních buněk [53]. Podrobně jde o zduřené mezangiální buňky, vakuolizované endoteliální buňky, ztrátu endoteliálních fenestrací a okluzi glomerulárních kapilár. Dvojitý obrys bazální membrány ve světelné mikroskopii a elektronové mikroskopii v nepřítomnosti buněčné proliferace, intrakapilární a/nebo extrakapilární, je typicky spojen s preeklampsií. Elektronová mikroskopie u preeklampsie je také charakterizována depozity glomerulárního fibrinu v důsledku neimunologické izolace [54]. Absence buněčné proliferace ve světelné mikroskopii a absence imunitních depozit v elektronové mikroskopii jsou zásadní pro odlišení preeklamptického onemocnění od imunokomplexní glomerulonefritidy, jako je LN a IgA. Elektronová mikroskopie je také užitečná k odlišení preeklampsie od FSGS, ve které nejsou žádné imunitní depozita, ale dochází k rozsáhlému vymazání procesu chodidla.

Staré a nedávné zprávy naznačovaly dobré výsledky pro matku a plod u těhotných žen s glomerulárními chorobami, když byla hypertenze kontrolována a GFR stabilní [55–59]. U pacientek s nefrotickým syndromem je však zvýšené riziko závažných mateřských a fetálních komplikací [60,61]. Akutní poškození ledvin (AKI) je vzácná, ale závažná komplikace těhotenství, která způsobuje vysokou mateřskou a fetální morbiditu a mortalitu [62]. AKI související s těhotenstvím může být spuštěna z několika příčin, včetně hypovolémie, abrupce placenty, septického potratu, intersticiální nefritidy, pyelonefritidy, obstrukce močových cest nebo mikroangiopatií [63]. Klinický obraz a echografie mohou v několika případech umožnit rychlou diagnózu a správné zvládnutí AKI, ale diferenciální diagnostika s preeklampsií může být obtížná, zvláště pokud byla těhotná žena postižena glomerulárními chorobami nebo hypertenzí. V těchto případech, stejně jako u žen s prodlouženou oligoanurií, může být nutná biopsie ledviny, aby se odlišila tubulární a kortikální nekróza. Dalším diagnostickým rébusem je diferenciální diagnostika mezi preeklampsií a vzácnými komplikacemi těhotenství, jako je HELLP (Hemolysis, Elevated Liver function tests, and Low Platelets) syndrom, trombotická trombocytopenická purpura a atypický hemolyticko-uremický syndrom. Tyto poruchy se mohou projevovat překrývajícími se rysy a stanovení diferenciální diagnózy pomocí klinických kritérií může být velmi obtížné. Pro přesnou diagnózu a pro usnadnění vhodné léčby lze zvážit biopsii ledviny [64], ale hemoragické riziko biopsie je v případě těžké trombocytopenie zvýšené a mělo by být pečlivě zhodnoceno [65].

5. Poporodní biopsie ledvin

Mnoho žen, u kterých se rozvine de novo proteinurie, exacerbace močového nálezu nebo hemolyticko-uremický syndrom, nepodstoupí v těhotenství biopsii ledviny buď z důvodu obav z hemoragických komplikací, nebo z důvodu formálních kontraindikací souvisejících s těžkou hypertenzí nebo poruchou koagulace. Pokud klinické projevy přetrvávají i po porodu, měla by být během několika měsíců provedena biopsie ledviny. Podle definice se projevy preeklampsie zcela zvrátijí do 12 týdnů po porodu. Přetrvávání proteinurie nebo hypertenze po tomto období vyžaduje pečlivé zhodnocení [41]. Několik studií ukázalo, že preeklampsie může významně zvýšit riziko chronického onemocnění ledvin a terminálního onemocnění ledvin [66–70]. Biopsie ledviny po porodu může posoudit, zda předchozí poruchy povedou k uzdravení nebo mají tendenci k progresi, což naznačuje možné způsoby léčby k zastavení škodlivého vývoje. Na druhou stranu u pacientek s LN nefritidou může do 3 měsíců po porodu dojít ke zvýšenému výskytu renálních vzplanutí, což může vyžadovat biopsii ledviny pro správnou diagnózu a léčbu [71–73]. V naší prospektivní studii popisující mateřský výsledek u těhotných žen s lupusovou nefritidou došlo ke dvěma ze čtrnácti renálních vzplanutí (14 %) během poporodního období [74]. Stručně řečeno, pacientky, které během těhotenství utrpěly poranění ledvin, a zejména ty s přetrvávající nebo zvyšující se proteinurií po porodu, by měly podstupovat pravidelnou kontrolu ledvin, včetně biopsie ledviny, aby se zlepšily dlouhodobé zdravotní výsledky u žen se známým nebo nových glomerulárních onemocnění [75–77].

6. Komplikace biopsie ledvin

Těhotenství je mnohými kliniky považováno za relativní kontraindikaci pro biopsii ledviny kvůli riziku závažných komplikací, jako jsou perirenální hematomy vyžadující krevní transfuze, perirenální absces a dokonce sepse [38,78]. Výskyt bioptických komplikací v těhotenství je však variabilní, pohybuje se od 2 % do 6,7 % [79] s možným vrcholem kolem 25. gestačního týdne a ve většině případů hemoragické komplikace nevyžadují krevní transfuze. Systematický přehled studií biopsií ledvin u těhotných pacientek uvádí výsledky 243 biopsií během těhotenství ve srovnání s výsledky 1236 poporodních biopsií. Byli hlášeni pouze čtyři pacienti s velkými krvácivými komplikacemi; všechny se objevily po biopsiích po porodu [80]. Nežádoucí účinky se vyskytují častěji u žen se sníženou funkcí ledvin, zvýšeným krevním tlakem nebo poruchou koagulace. Normalizace krevního tlaku antihypertenzivy může snížit riziko biopsie ledviny, s výjimkou pacientů s pokročilým selháním ledvin a sklerotickými ledvinnými cévami. Těhotné ženy s trombocytopenickou AKI, antifosfolipidovým syndromem a ženy užívající aspirin mohou mít prodlouženou dobu krvácení. V těchto případech může předoperační infuze desmopresinu (0,3 mikromolu/kg po dobu 30 minut) dosáhnout normalizace doby krvácení na několik hodin a umožnit provedení biopsie ledviny. Závažná hemoragická diatéza však představuje formální kontraindikaci biopsie ledviny.

7. Závěry

In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 mg/den) nebo snížení GFR, u kterých méně invazivní diagnostické testy nedokázaly objasnit etiologii onemocnění. Dále doporučujeme poporodní kontroly ledvin, včetně biopsie ledviny, u pacientek se změnamifunkce ledvinnebo přetrvávající proteinurie po porodu (tabulka 1).

Tabulka 1. Doporučení pro biopsii ledvin u těhotných žen s glomerulárním onemocněním. GFR, rychlost glomerulární filtrace; LN, lupusová nefritida.

Reference

1. Piccoli, GB; Cabiddu, G.; Attini, R.; Vigotti, F.; Fassio, F.; Rolfo, A.; Giuffrida, D.; Pani, A.; Gaglioti, P.; Todros, T. Těhotenství u chronického onemocnění ledvin: Otázky a odpovědi v měnícím se panoramatu.Nejlepší praxe. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.2015, 29, 625–642. [CrossRef] [PubMed] 

2. Umesawa, M.; Kobashi, G. Epidemiologie hypertenzních poruch v těhotenství: prevalence, rizikové faktory, prediktory a prognóza.Hypertens. Res.2017, 40, 213–220. [CrossRef] [PubMed] 

3. Buyon, JP; Kim, MY; Guerra, MM; Laskin, CA; Petri, M.; Lockshin, MD; Sammaritano, L.; Pobočka, DW; Porter, TF; Sawitzke, A.; a kol. Prediktory výsledků těhotenství u pacientek s lupusem: kohortová studie.Ann. Internovat. Med.2015, 163, 153–163. [CrossRef] [PubMed] 

4. Jungers, P.; Houillier, P.; Zapomeň, D.; Labrunie, M.; Skhiri, H.; Giatras, I.; Descamps-Latscha, B. Vliv těhotenství na průběh primární chronické glomerulonefritidy.Lanceta1995, 346, 1122–1124. [CrossRef] [PubMed] 

5. Clark, CA; Spitzer, KA; Nadler, JN; Laskin, CA Předčasné porody u žen se systémovým lupus erythematodes.J. Rheumatol.2003, 30, 2127–2132.

6. Clowse, MEB Lupus Activity v těhotenství.Rheum. Dis. Clin. N. Am.2007, 33, 237–252. [CrossRef] 

7. Hladunewich, MA; Lafayette, RA; Derby, GC; Blouch, KL; Bialek, JW; Druzin, ML; Deen, WM; Myers, BD Dynamika glomerulární filtrace v šestinedělí.Dopoledne. J. Physiol.-Renal Physiol.2004, 286, F496–F503. [CrossRef] 

8. Hussein, W.; Lafayette, RA Renální funkce v normálním a poruchovém těhotenství.Curr. Opin. Nephrol. Hypertens.2014, 23, 46–53. [CrossRef] 

9. Hayashi, M.; Ueda, Y.; Hoshimoto, K.; Ota, Y.; Fukasawa, I.; Sumori, K.; Kaneko, I.; Abe, S.; Uno, M.; Ohkura, T.; a kol. Změny v vylučování moči šesti biochemických parametrů u normotenzního těhotenství a preeklampsie.Dopoledne. J. Kidney Dis.2002, 39, 392–400. [CrossRef] 

10. He, WR; Wei, H. Mateřské a fetální komplikace spojené se systémovým lupus erythematodes: Aktualizovaná metaanalýza nejnovějších studií (2017–2019).Lék2020, 99, e19797. [CrossRef]