Je čas na přesnou dialýzu

Úvod

V roce 2015 prezident Obama oznámil financování precizní medicíny s cílem zlepšit personalizovanou medicínu, která byla popsána jako „správná léčba pro správného pacienta na správném místě ve správný čas“. Vysoká symptomatologická zátěž a mortalita pacientů s ESKD vyžaduje přesnější léčbu a nástroje. Precizní medicína je přizpůsobení strategií prevence a léčby založené na důkazech na základě individuálních charakteristik s cílem zlepšit výsledky a snížit zátěž nemocí (1). Navrhujeme aplikovat principy založené na přesnosti na KRT a modely, které je implementují. Přesný léčebný rámec pro pokročilé CKD a ESKD zahrnuje výběr a předepisování dialyzačních modalit na základě životního stylu, faktorů prostředí, faktorů zaměřených na pacienta a komorbidit. Další komponentou založenou na přesnosti je cévní přístup pro hemodialyzované pacienty (HD), včetně arteriovenózních píštělí, arteriovenózních štěpů nebo centrálních žilních katétrů. Arteriovenózní píštěle mohou být spojeny s menším počtem výkonů, nižší mortalitou a nižšími náklady; U starších osob jsou preferovány arteriovenózní štěpy nebo centrální žilní katétry (2).

Pro získání klikněte semúčinky Cistanche na ledviny

Co je přesná dialýza?

Historicky byla rozhodnutí o modalitě dialýzy řízena veřejnými politikami, jako je pohodlí lékaře, místní zdroje, finanční pobídky a „peritoneální dialýza (PD) jako první“ (3), což se odchyluje od procesu výběru zaměřeného na pacienta. Existují přesvědčivé důkazy, že upřednostňování cílů pacientů může zlepšit výsledky a vnímání péče (4). Volby založené na přesných dialyzačních modalitách jsou včasné a individualizované a zahrnují společné rozhodování s pomocí členů zdravotnického týmu (5). Těchto cílů lze dosáhnout aktivní edukací pacientů a pečovatelů (pokud je to vhodné) o modalitě KRT a vyvarováním se zaujatosti lékaře. Členové týmu diskutují s pacienty a jejich rodinami o dopadu léčby na životní styl, symptomy, léčebnou zátěž a finanční úvahy a zároveň nabízejí alternativy. Možnosti také zahrnují časově omezené studie nebo zastavení dialýzy, pokud je to v souladu s cíli pacienta. S vhodnou předdialyzační podporou a školením může až 50 procent pacientů s ESKD dosáhnout samoobslužné dialýzy (6). Edukaci před dialýzou primárně vedou edukace sester CKD u malých populací pacientů, často ve spolupráci s dietology a sociálními pracovníky. Ve Spojených státech omezené finanční a lidské zdroje brání individuálním edukačním sezením pacientů, která poskytují cílenější výuku. Tuto mezeru může zaplnit distanční vzdělávání založené na simulačních programech. Národní společné úsilí o vývoj, testování a ověřování programů distančního vzdělávání zaměřených na pacienta pro CKD by mohlo tyto omezené zdroje lépe využít. To by poskytlo příležitost pro více pacientů s chronickým onemocněním ledvin, aby obdrželi cílené instrukce, aby mohli činit informovaná rozhodnutí.

Doplňky Cistanche

Proč je precizní dialýza pro pacienty lepší?

Individuální charakteristiky pacienta by měly řídit předepisování zařízení, membrán a tekutin potřebných pro více fyziologické KRT ke zlepšení výsledků. Navzdory snaze nefrologického týmu optimalizovat kvalitu péče o pacienta přetrvávají významné symptomy během dialýzy i po ní. Deprese, úzkost a bolest jsou běžné příznaky, které ovlivňují kvalitu života a prognózu pacientů. Řešení faktorů souvisejících s pacientem, včetně zátěže symptomy, životního stylu a syndromu vyhoření pečovatelského partnera, je stále více přijímáno jako nedílná součást předepisování dialýzy. Mezi faktory přesné dialýzy, které přímo ovlivňují předepisování dialýzy, patří malá clearance rozpuštěné látky, zbytková funkce ledvin (RKF), koncentrace elektrolytů, objem extracelulární tekutiny a intra- a postdialyzační symptomy. Stanovení priorit pacientů a stanovení dosažitelných cílů na základě probíhajících diskusí s pacienty a jejich rodinami by mělo vést k předepisování přesné dialýzy. Pacienti a/nebo pečovatelé mohou zažít syndrom vyhoření kvůli zátěži provádění dialýzy, převozu do centra a ambulantních schůzek s jinými lékaři. Zdroje na řešení syndromu vyhoření jsou omezené, zvláště pokud pacientům chybí sociální podpora v domácí terapii. Asistovaná peritoneální dialýza, domácí HD a samoobslužná dialýza mohou pacientům umožnit překonat strach a snížit syndrom vyhoření. Finanční a regulační překážky pro placení pečovatelů patří mezi překážky implementace asistovaných programů ve Spojených státech, ale jiné země tyto překážky překonaly. Daňové úlevy pro pečovatelské partnery nebo pacienty mohou přilákat pečovatele a kompenzovat odpracovaný čas. Toto úsilí může pomoci sladit pobídky pro plátce, poskytovatele dialýzy a pacienty.

Odstranění malých molekul (např. močoviny) řídilo předepisování dialýzy po celá desetiletí. cílové přiměřenosti HD (Kt/v urea) je dosaženo úpravou dialyzačních receptů. Plátci, jako je Medicare, neumožňují RKF zohledňovat metriky kvality ve svém centrálním HD. Metoda modifikace Kt/v močoviny z dialýzy tak, aby odpovídala RKF, se nazývá inkrementální dialýza. Homogenní přístup centrálního HD třikrát týdně je protikladem přesného modelu založeného na domácí peritoneální dialýze i HD včetně RKF při měření adekvátnosti dialyzačního předpisu. intermitentní povaha HD, rychlý pokles renálních funkcí a rezistence pacienta na prodlužující se trvání dialýzy činí zařazení RKF náročným. Ačkoli jsou přínosy dialýzy podávané dvakrát týdně na kvalitu života dobře známé, přehled inkrementální HD uvádí protichůdné výsledky (7). Společná rozhodnutí o počátečních předpisech a očekávání budoucích změn mohou překonat váhavost pacienta při zachování záměru přesné dialýzy. Pokračující sledování známek a příznaků deficitu dialýzy spolu se sledováním výdeje moči může zmírnit obavy z nedostatečného předepisování.

Herba Cistanche

Přesná dialýza a politika zdravotní péče

Dostupnost, rozsah a charakteristiky péče ESKD přímo souvisí s bohatstvím země a podílem zdrojů věnovaných na zdravotní péči. K poskytování vysoce kvalitní péče a nákladové efektivnosti se používá řada veřejných politik a platebních modelů (8). Ve Spojených státech iniciativa Advancing America's Kidney Health Initiative (AAKHI) nařídila Centers for Medicare and Medicaid Services, aby vyvinula a otestovala platební modely pro prevenci a zpomalení progrese CKD, zvýšila domácí dialýzu a preventivní transplantace a zlepšila dostupnost orgánů. pro transplantaci. Přepracováním poskytování dialýzy lze zlepšit morbiditu a mortalitu pacientů, zlepšit životní styl a spokojenost a snížit náklady na péči. současné možnosti platebního modelu v AAKHI umožňují praktikům ledvin vybrat si model, který nejlépe vyhovuje jejich zdrojům, což je vítaný posun od jednotného přístupu představovaného kvalitními pobídkovými platbami ESKD do dialyzačních zařízení (9). Současný stav regulační politiky, infrastruktury a pracovní síly ve zdravotnictví nestačí k dosažení cílů AAKHI (10). Jsou zapotřebí finanční politiky, které dotují kreativní, individualizované přístupy k péči spíše než penalizují poskytovatele za negativní dopad na jejich schopnost řešit potřeby zranitelných pacientů. Očekává se, že navrhovaný model volby léčby ESKD sníží výdaje Medicare na dialyzační zařízení a klinické lékaře o 185 milionů USD během 6,5 roku (11). Tyto úspory nákladů by měly být znovu investovány do identifikace a ověřování programů zaměřených na pacienta a do rozšíření infrastruktury pro jejich začlenění do klinické péče. AAKHI poskytuje strategii na vysoké úrovni pro zlepšení péče o pacienty s pokročilým CKD a renálním selháním, ale nedosahuje pokroku v zavádění přesné medicíny u této populace. Rámeček 1 shrnuje doporučení pro dosažení těchto cílů.

Pandemie onemocnění koronavirem v roce 2019 může urychlit dosažení mnoha cílů přesné dialýzy. In-center HD se stává dražší kvůli sociálnímu distancování v dialyzačních zařízeních a dopravě, kohortách pacientů a detekci infekcí. Způsoby domácí dialýzy se mohou stát atraktivnějšími pro pacienty, kteří se obávají vystavení infekci, ale stále by se mělo jednat o informovanou volbu s náležitým poučením o všech výhodách a nevýhodách každé modality, jak se vztahuje na jednotlivé pacienty. Úvahy o sociální vzdálenosti urychlí přechod na edukaci pacientů prostřednictvím webu a umožní individuálnější instruktáž pacientů než skupinová sezení tváří v tvář.

Závěr

Stručně řečeno, precizní dialýza podporuje přístup založený na důkazech, který identifikuje genetické faktory, faktory prostředí a životního stylu pro personalizaci výběru a předepisování modalit KRT, včetně výběru vaskulárního přístupu a použití přírůstkové dialýzy, je-li to vhodné. Výzkum se zrychluje v oblasti molekulárních markerů, zařízení a výběru/dávkování léků, které pohánějí další přesnou terapii onemocnění ledvin. Integrace výsledků výzkumu precizní medicíny do modelů péče založených na hodnotách bude náročným úkolem. Doufáme, že pečlivé zvážení konstrukce modelů poskytování zdravotní péče, včetně úprav funkcí zaměřených na pacienta a dotací na zlepšení infrastruktury, povede k dosažení těchto cílů.

Extrakt z cistanche

Chronické onemocnění ledvin je hlavním zdravotním problémem, který postihuje miliony lidí na celém světě. Onemocnění ledvin v konečném stadiu (ESRD) může vést k selhání ledvin, které vyžaduje dialýzu nebo transplantaci ledvin. Dialýza je životně důležitá léčba ESRD, ale má omezení, jako je neúplné odstranění odpadních produktů a časté návštěvy nemocnice. Výzkumníci hledají doplňkové terapie k dialýze a nedávné studie zjistily, že Cistanche je účinnou léčbou pro snížení sérového kreatininu a zlepšení funkce ledvin.

Cistancheje pouštní rostlina široce používaná v tradiční čínské medicíně k léčbě onemocnění souvisejících s ledvinami. Obsahuje polysacharidy, fenylethanoidní glykosidy a iridoidy, u kterých bylo prokázáno, že mají četné biologické funkce. Studie prokázaly, že Cistanche může inhibovat apoptózu tubulárních buněk a snížit oxidační poškození v renálních tubulech. Klinické studie prokázaly, že přípravek Cistanche může zlepšit funkci ledvin u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a může zabránit progresi onemocnění ledvin nebo ji oddálit.

Slibné je použití Cistanche jako doplňkové terapie k dialýze. Cistanche může snižovat oxidační stres a záněty, které významně přispívají k onemocnění ledvin. To by mohlo potenciálně zabránit nebo oddálit ESRD, čímž by se v první řadě snížila potřeba dialýzy.

Zatímco studie prokázaly zlepšení renálních funkcí při léčbě přípravkem Cistanche, je zapotřebí více výzkumu, abychom porozuměli jeho účinku konkrétně na dialyzované pacienty. Další studie mohou zhodnotit jeho bezpečnost a účinnost jako doplňkové terapie pro dialýzu.

Závěrem lze říci, že Cistanche prokázal velký potenciál jako doplňková terapie pro dialýzu. Díky své schopnosti zlepšit funkci ledvin, snížit oxidační stres a potenciálně předcházet nebo oddálit ESRD by mohl být Cistanche neocenitelným doplňkem dialyzační terapie při léčbě onemocnění ledvin.

Reference

1. Collins FS, Varmus H: Nová iniciativa v oblasti přesné medicíny. N Engl J Med 372: 793–795, 2015

2. Kalloo S, Blake PG, Wish J: Přístup zaměřený na pacienta k hemodialyzačnímu cévnímu přístupu v éře Fistula First. Semin Dial 29: 148–157, 2016

3. Chaudhary K, Sangha H, Khanna R: Nejprve peritoneální dialýza: Odůvodnění. Clin J Am Soc Nephrol 6: 447–456, 2011

4. Gillespie BW, Morgenstern H, Hedgeman E, Tilea A, Scholz N, Shearon T, Burrows NR, Shahinian VB, Yee J, Plantinga L, Powe NR, McClellan, Robinson B, Williams DE, Saran R: Nefrologická péče před konečné stadium onemocnění ledvin a výsledky u nových pacientů s ESRD v USA. Clin Kidney J 8: 772–780, 2015

5. Walker RC, Morton RL, Palmer SC, Marshall MR, Tong A, Howard K: Diskrétní studie preferencí pacientů pro dialyzační modality. Clin J Am Soc Nephrol 13: 100–108, 2018

6. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E: Vliv předdialyzačního vzdělávacího programu (PDEP) na způsob renální substituční terapie. Transplantace nefrolových čísel 20: 1842–1847, 2005

7. Golper TA: Inkrementální dialýza: Přehled nejnovější literatury. Curr Opin Nephrol Hypertens 26: 543–547, 2017

8. Harris DCH, Davies SJ, Finkelstein FO, Jha V, Donner JA, Abraham G, Bello AK, Caskey FJ, Garcia GG, Harden P, Hemmelgarn B, Johnson DW, Levin NW, Luyckx VA, Martin DE, McCulloch MI, Moosa MR, O'Connell PJ, Okpechi IG, Pecoits Filho R, Shah KD, Sola L, Swanepoel C, Tonelli M, Twahir A, van BiesenW, VargheseC, Yang CW, Zuniga C; Pracovní skupiny 2. globálního summitu o zdraví ledvin Mezinárodní společnosti nefrologie: Zvýšení přístupu k integrované péči ESKD jako součást univerzálního zdravotního pokrytí. Kidney Int 95: S1–S33, 2019

9. Gupta N, přání JB: Jsou skóre kvality motivačního programu dialyzačního zařízení spojena s přežitím pacienta? Am J Kidney Dis 75: 155–157, 2020

10. Abra G, Schiller B: Veřejná politika a programy – chybějící články v rostoucí domácí dialýze ve Spojených státech. Semin Dial33: 75–82, 2020

11. Americké ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb: Advancing American Kidney Health, 2019.