Interakce mezi jídlem a léky a stavem výživy u pacientů s ledvinami: Narativní přehled Ⅱ

2.3. Změny ve výdeji energie v klidu

Výdej energie v klidu (REE)představuje přibližně 55–70 % energetické potřeby u zdravých a fyzicky aktivních jedinců. REE závisí na věku, pohlaví, tělesném složení, fyzické aktivitě, zdravotním stavu a stravovacích návycích, stejně jako na procentu svalové hmoty a viscerálních orgánů. Léky působící na centrální kontrolní mechanismy (pro-opiomelanokortin (POMC) neurony aorexogenní neuropeptidy Ya AGRP), nebo periferní (tj. inzulín, kortizol, hormony štítné žlázy) mohou ovlivnit tělesnou hmotnost modulací metabolismu sacharidů, lipidů a proteinů. Steroidníprotizánětlivé léky, estrogen-progestinové přípravky a antidiabetika(perorální i injekční) ovlivňují metabolismus glukózy a/nebo tuků [28]. Zejména glukokortikoidy mají mnohočetné účinky. Mohou vyvolat inzulínovou rezistenci, stejně jako změny v distribuci tukové hmoty a retenci vody a soli prostřednictvím zbytkové minerální kortikoidní aktivity.

Estrogeny mohou také zhoršit citlivost na inzulín. Zajímavé jsou estrogenypodporovat syntézu jatercirkulující HDL a triglyceridy se zvýšeným vychytáváním a periferní metabolizací LDL, což vede ke zvýšenému poměru HDL/LDL. Progestiny vykazují opačné účinky, zvláště pokud mají zbytkovou androgenní aktivitu, která může být označena jako slabá (desogestrel a gestoden) nebo čistě antagonistické (drospirenon a chlorthalidon) [28].

NOVÁ BYLINNÁ FORMULE PRO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN

Perorální antidiabetika mají různé mechanismy účinku, takže mohou vyvolat snížení tělesné hmotnosti (tj. biguanidy, agonisté GLP{0}}), zvýšení tělesné hmotnosti (tj. glitazony, sulfonylmočoviny) nebo ji neovlivnit (tj. glinidy, glitazony, inhibitory DPP4). Některé z nich jsou navíc spojeny s rizikem hypoglykémie (sulfonylmočoviny a glinidy) a také dysgeuzie (biguanidy) [29]. A konečně, inhibitory akarbózy (inhibitor střevní alfa-glukosidázy) a SGLT2 (přenašeč sodíku a glukózy typu 2) mohou také souviset se ztrátou hmotnosti. Antipsychotika první (tj. haloperidol) a druhé (tj. olanzapin, klozapin a risperidon) generace ovlivňují glykemickou kontrolu, oba působí přímo na pankreatické buňky a na periferní tkáně vyvolávající inzulínovou rezistenci. Kromě toho sedativní účinek vede ke snížení energetického výdeje a přírůstku hmotnosti, což je zvláště pozoruhodné u dospívajících. Antiretrovirové inhibitory proteázy a nukleosidové inhibitoryreverzní transkriptázy(NRTI) může podporovat nárůst hmotnosti ovlivněním buněk pankreatu [30].

Během podávání thiazidů a beta-blokátorů je také zjištěna změna metabolismu glukózy. První může způsobit hyperglykémii snížením sekrece inzulínu sekundárně k hypokalémii, zatímco druhý může vyvolat hyperglykémii a snížit periferní citlivost na inzulín a přírůstek hmotnosti. Tabulka 2 ukazuje účinek některých léků nebo skupin léků na tělesnou hmotnost.

2.4. Nedostatek živin způsobený léky

Nedostatek mikroživin (tj. vitamínů a minerálů) je dalším stavem podvýživy, který může být způsoben některými léky, které narušují absorpci nebo vylučování. Nejběžnější změny jsou změny týkající se draslíku, sodíku, hořčíku, železa, vápníku, zinku a mědi. Některé léky mohou skutečně zvýšit vylučování draslíku a retenci sodíku nebo snížit příjem nebo uvolňování jódu, snížit vstřebávání železa a zinku a zvýšit hladinu mědi.

Hypokalémie je často spojena s diuretiky (klička a thiazidová diuretika), adrenergními stimulancii nebo laxativy [31] a také některými monoklonálními protilátkami používanými v onkologii [32]. Hyperkalémie se může objevit také během léčby inhibitory renin-angiotensin-aldosteronového systému (RAASi), jmenovitě aliskirenem, ACE inhibitory, blokátory receptoru angiotenzinu II (ARB), antagonisty receptoru aldosteronu, -blokátory, nesteroidními protizánětlivými látkami (NSAIDS), hepariny, imunosupresiva (tj. takrolimus, cyklosporin), minerální kortikoidy a glukokortikoidy, digoxin [33–36].

Hyponatrémie je běžná elektrolytická porucha u lidí, kteří užívají léky, které působí na homeostázu sodíku a vody nebo zvyšují produkci/zvyšují účinek antidiuretického hormonu (ADH), čímž podporují reabsorpci vody na úrovni sběrného tubulu ledvin. Mnoho léků může způsobit snížení sérových hladin sodíku [37], včetně thiazidových diuretik, SSRI, antipsychotik, jako je fenothiazin a haloperidol (které mohou způsobit abnormální sekreci ADH), antiepileptik (tj. karbamazepin, kyselina valproová), NSAID, inhibitorů protonové pumpy (PPI, jmenovitě omeprazol a esomeprazol), antineoplastika (tj. vinkristin a cyklofosfamid) a antidiabetika (tj. chlorpropamid, tolbutamid).

Několik léků může způsobit hypomagnezémii [38]. Antibakteriální léčiva, jako jsou tetracykliny, tvoří nerozpustný komplex s kationty kovů; PPI a antacida snižují pH žaludku a způsobují down-regulaci aktivního střevního transportéru pro hořčík TRPM6, zatímco thiazidová a kličková diuretika zabraňují reabsorpci hořčíku na úrovni ledvin. Některá antineoplastická činidla (tj. cisplatina) a antikoncepční pilulky způsobují zvýšené vylučování hořčíku ledvinami. Konečně, inhibitory kalcineurinu a intestinální vazače fosfátů na bázi železa jsou také spojeny s hypomagnezémií [39].

Nedostatek železa může být způsoben sníženou absorpcí, způsobenou především antibiotiky, jako jsou tetracykliny a chinolony, a žaludečními antisekrečními léky, tj. antagonisty PPI a H2 receptorů [40]. Vylučování žaludeční kyseliny skutečně usnadňuje vstřebávání volného železa a umožňuje jeho přeměnu na železnatou formu, která je lépe vstřebatelná než železitá; proto je při snižování žaludeční kyselosti vstřebávání tohoto minerálu z potravy méně účinné. Stav hypokalcémie může být důsledkem čtyř různých stavů [39,41]: hypoparatyreóza, hypovitaminóza D, látky vázající vápník nebo porucha kostní resorpce. Léky nejčastěji spojované s hypokalcémií jsou kličková diuretika (pro zvýšené vylučování vápníku), chelatační činidla (tj. ethylendiamintetracetát, citrát, fosfát), antineoplastická léčiva (tj. cisplatina, leukovorin, 5-fluorouracil, nab-paclitaxel, axitinib) , bifosfáty, kalcitonin a denosumab (monoklonální protilátka používaná k léčbě osteoporózy).

Léky, které mohou usnadnit vylučování mědi a/nebo zinku, obecně obsahují sulfhydrylové skupiny, jako je propylthiouracil a methimazol, kaptopril (ACEi) a penicilamin (používaný u Wilsonovy choroby, revmatoidní artritidy atd.) [42]. Je zajímavé, že tyto léky mohou způsobit také dysgeuzii.

Běžné změny v dostupnosti vitamínů mohou ovlivnit thiamin (B1), niacin (B3) a pyridoxin (B6), folát spolu s vitamíny B12, C a D. Léky, které mohou způsobit nedostatek vitamínu B (zejména B12, B6 a B3 ) jsou především diuretika (zvyšují odstraňování vitaminů B, zejména B1) a fibráty. Antikyseliny, jako jsou antagonisté H2- a PPI, mohou snížit absorpci vitaminu B12 snížením kyselosti žaludku [43]. Nedostatek vitaminu B12 se může objevit také u kyseliny acetylsalicylové (ASA), antipsychotik (tj. trifluorperazin), kolchicinu, estrogenů a metforminu [44]. Během léčby antidepresivy, zejména SSRI, a některými antituberkulárními léky (tj. isoniazidem) může dojít ke snížení hladin vitaminu B6 a vitaminu PP. Nedostatek kyseliny listové mohou způsobovat některá antibiotika (peniciliny, cefalosporiny, tetracykliny), fibráty, antikoncepční pilulky, ASA a antirevmatika (zejména methotrexát), některá chemoterapeutika, perorální antidiabetika (zejména biguanidy a sulfonylmočoviny), antikonvulziva (např. fenytoin , fenobarbital, primidon) a neuroleptika (fenothiaziny).

Mezi léky, které mohou způsobit nedostatek vitaminu C, patří diuretika, antikoncepční pilulky a ASA. Mezi vitamíny rozpustnými v tucích (A, D, E a K) je nedostatek vitamínu D převládající a může být způsoben léky, jako jsou statiny, antacida, antikonvulziva (tj. fenytoin), cholestyramin, glukokortikoidy a sevelamer, střevní vazač fosfátů [45]. Koenzym Q10 (ubichinon) je nezbytný pro správné fungování mitochondrií. Některá léčiva mohou interferovat s jeho funkcí, jako v případě antidiabetik (biguanidy, metformin a zejména sulfonylmočoviny glyburid a tolazamid), - blokátory, statiny, kortikosteroidy, warfarin a diuretika (tj. acetazolamid).

3. Interakce mezi potravinami a léky

Možné interakce mezi potravinami a léky jsou v klinické praxi relevantní [46], ale často neznámé nebo přehlížené. Vyskytují se častěji u perorálně podávaných léků [47]. Potraviny a nápoje mohou skutečně změnit farmakokinetické a farmakodynamické profily léku, což vede ke dvěma různým stavům:

(1) Zvýšené koncentrace v biologických tekutinách, které by mohly zvýšit účinek léku až do rizika vedlejších účinků a toxicity;

(2) Snížené koncentrace v biologických kapalinách a tím snížený účinek léku s rizikem úplné nebo částečné neúčinnosti.

Prvním bodem, který je třeba vzít v úvahu, je, že interakce a jejich závažnost by měly být známy a mělo by se jim předcházet, aby se zabránilo riziku toxicity nebo terapeutické neúčinnosti. I když je mnoho interakcí hypotetických, některé z nich mohou být klinicky evidentní nebo je lze klasifikovat jako skutečné nežádoucí reakce na léky (ADR). ADR jsou neúmyslné nežádoucí reakce způsobené lékem a v případě interakcí s potravinami mohou mít vlastnosti toxicity nebo terapeutického selhání.

Je nutné rozlišovat tři faktory, které potenciálně zvyšují riziko závažných interakcí: typ léku účastnícího se interakce, závažnost onemocnění, na které je lék podáván, a celkový stav pacienta [20,48]. Léky s nízkým terapeutickým indexem se mohou podílet na klinicky evidentních interakcích kvůli úzkému rozmezí mezi účinností a bezpečností, protože nežádoucí účinky se mohou objevit při dávkách běžně používaných pro terapii. I malé změny v krevních nebo plazmatických koncentracích léku s úzkým terapeutickým rozmezím tedy mohou vést k toxicitě nebo k selhání léčby. respirační systém (tj. teofylin) jsou příklady farmakologických látek s nízkým terapeutickým indexem [49-51] mohou také působit na centrální nervový systém (jako jsou antidepresiva, anxiolytika-hypnotika, stabilizátory nálady a antiepileptika). Kromě toho léky podávané na chronická onemocnění vystavují pacienty většímu riziku interakcí z důvodu dlouhodobého podávání, druhým faktorem je závažnost onemocnění, pro které jsou léky vyžadovány, například antikoagulační léčba vystavuje pacienta riziku hemoragických nebo trombotických komplikací v případě předávkování, resp. poddávkování [50]. Podobně může pacient riskovat odmítnutí transplantovaného orgánu nebo nástup toxicity v případě interakce s imunosu! utlačující drogy.

Třetí traktor je identifikovatelný v celkovém stavu pacienta. Pokročilý věk může být například spojen s kardiovaskulárními nebo metabolickými komorbiditami, které mohou negativně ovlivnit biotransformaci léčiva a jater a renální exkreci [50]. Možná změna rychlosti absorpce může být způsobena i změnami ve střevní motilitě, rozdílným složením těla (tj. snížením hmoty tukové tkáně) a především sníženou schopností organismu v kritických podmínkách metabolizovat léky a eliminovat jsou ve stolici nebo moči. Hlavní potravinové a lékové interakce jsou shrnuty v tabulce 3.

Tabulka 3. Interakce mezi potravinami a léky. Potraviny, kterým je třeba se vyhnout nebo je neužívat ve spojení s léky, kvůli riziku závažné interference s léky.

4. Farmakokinetický základ interakcí potravina-lék

Farmakokinetické interakce se týkají procesů absorpce, distribuce, metabolismu a eliminace. Kromě jednotlivých potravin nebo živin může farmakokinetiku léku významně ovlivnit i jídlo jako celek, a to změnou jeho bezpečnosti a terapeutické účinnosti [52–54]. Kromě toho různé farmaceutické formy, ve kterých se účinná složka podává, a různé chemické a fyzikální vlastnosti, jako je rozpustnost nebo propustnost v gastrointestinálním traktu, mohou způsobit, že lék bude potravou různě ovlivněn.

Obecně platí, že mezi čtyřmi farmakologickými procesy může jídlo narušovat absorpci a metabolismus. Změny těchto dvou procesů mohou skutečně změnit účinnou biologickou dostupnost léčiva (tj. procento dávky aktivního léčiva, které se nachází v těle po jeho podání). Po perorálním podání léku trvá asi 1–2 minuty, než se dostane do žaludku, kde se rozpustí a část účinné látky přejde do krevního řečiště. Zbývající část prochází do střeva, kde je vstřebávání dokončeno. Přítomnost určitého druhu potraviny může vést k chemicko-fyzikální interakci, spočívající ve vytvoření molekulární vazby mezi potravinou a její složkou a aktivní složkou léčiva. V důsledku toho tento typ interference způsobuje snížení absorpce léčiva. Další mechanismus je založen na modifikaci fyziologie gastrointestinálního traktu [53], ke které dochází v důsledku příjmu potravy, snížení kyselosti žaludku, prodloužení doby vyprazdňování žaludku, změn sekrece žluči, zvýšené motility střev a alterace střeva. složení mikroflóry. Všechny tyto změny mohou nakonec změnit rychlost absorpce léku

5. Změny biologické dostupnosti léčiva

Léky, které jsou slabými kyselinami, se vstřebávají na úrovni žaludku, zatímco slabé zásady jsou přednostně absorbovány na úrovni tenkého střeva. Jak chemické, tak fyzikální vlastnosti mohou ovlivnit absorpční fázi léčiv, jako je disociační konstanta [55], parametr citlivý na pH ovlivněný tvorbou vazeb a/nebo komplexů s jinými molekulárními entitami. Proto zavedení potravy, která způsobuje změnu pH v gastrointestinálním traktu, zejména na úrovni žaludku, může ovlivnit schopnost vstřebávání léčiva. Kromě toho mohou být vytvořeny vazby a/nebo komplexy mezi léčivem a některými molekulami nebo ionty obsaženými v potravině. Ke změně absorpce léčiva potravou nebo jídlem může také dojít navázáním aktivní složky na proteinový nosič léčiva; konkurence mezi potravinami a léky o vazbu s transportními proteiny může omezit absorpci farmakologického činidla.

V gastrointestinálním traktu může pH, perfuze, absorpční povrch na jednotku objemu a motilita ovlivnit rychlost absorpce léčiv různými způsoby [56]. Například doba vyprazdňování žaludku a doba průchodu střevem jsou dva faktory, které se podílejí na úspěšném podání léku [57]. Zejména požívání pevných potravin, zvláště teplých, viskózních a bohatých na tuky, způsobuje zpomalení doby vyprazdňování žaludku, a tím zpomalení vstřebávání léku na střevní úrovni, i když je celkové množství léku absorbováno je beze změny. Požití pevné stravy dále stimuluje produkci žaludeční žluči a pankreatických šťáv, což obecně zlepšuje rozpouštění léku a usnadňuje jeho vstřebávání [58]. Pokrmy s vysokým obsahem lipidů stimulují větší produkci a uvolňování žluči v duodenu, což podporuje větší absorpci těch léků, které pro optimální absorpci potřebují žlučové soli. Je zajímavé, že některé léky konjugované s kyselinou glukuronovou procházejí enterohepatální cirkulací, která zajišťuje delší přítomnost v krevním řečišti a tkáních [59].

6. Změny v důsledku příjmu tekutin, bílkovin, lipidů a vlákniny

Příjem tekutin může ovlivnit vstřebávání léku. Objem a teplota nápojů mohou skutečně změnit průchod léku žaludkem, a tak modifikovat dobu potřebnou pro objevení se farmakologického účinku [60]. Kromě vody by příjem jakéhokoli nápoje ve spojení s lékem mohl vést k jeho odlišné absorpci. Jmenovitě může dojít ke změnám pH v žaludku, ke zpoždění vyprazdňování žaludku nebo chelatačním reakcím nebo k zabránění vstřebávání léčiva. K tomu dochází například u koly, kakaa, kávy (kofeinu) a mléka [61,62]. Kromě toho použití vody pro užívání léků zabraňuje adhezi léku k jícnu a stěně žaludku a umožňuje rychlý přechod do místa absorpce. Je třeba věnovat pozornost teplotě tekutiny: je třeba se vyhnout horké nebo příliš studené vodě, protože v obou případech se může prodloužit doba vyprazdňování žaludku.

Složení potravy může ovlivnit absorpci léčiva několika způsoby. Vysoký obsah aminokyselin pocházejících z vysoce proteinové mouky může vytvářet vazby s léčivem nebo s ním může soutěžit o vazbu na transportní nosiče [63]. Navíc zvýšená sekrece pankreatických šťáv může způsobit zvýšené množství vody na střevní úrovni, což vede k ředění léku. Na druhou stranu jídlo bohaté na bílkoviny zvyšuje prokrvení střeva, usnadňuje a urychluje vstřebávání léku. Jídlo bohaté na lipidy zpomaluje motilitu žaludku a zvyšuje produkci žluči [64]. Tento druh jídla pomáhá při vstřebávání takzvaných "lipofilních" léků. Naopak, obsah vlákniny v jídle zvyšuje gastrointestinální motilitu a zkracuje dobu průchodu střevem. V důsledku toho se snižuje biologická dostupnost léčiv spolu s jejich farmakodynamickými účinky.

Mezi příjmem potravin bohatých na tyramin (monoamin vznikající z aminokyseliny tyrosinu) a léky IMAO dochází ke zvláštnímu případu vzájemného ovlivňování potravin a léků, což způsobuje nadměrné hromadění monoaminů, které má za následek akutní zvýšení krevního tlaku a bolesti hlavy. V tomto případě by dieta měla omezit příjem tvrdých sýrů, hovězího masa, zpracovaného masa, kvasnicového extraktu, sušeného ovoce, sóji, čokolády atd. Důležité je také dbát na příjem tyraminu při léčbě linezolidem, lékem používané k léčbě závažných infekcí. Linezolid skutečně působí jako inhibitor MAO, takže jeho současné podávání s potravinami bohatými na tyramin může způsobit náhlé zvýšení krevního tlaku. Dalším důležitým faktorem je doba mezi podáním léku s ohledem na jídlo nebo příjem potravy [65]. Léky nejcitlivější k těmto interakcím jsou hlavně ty, které jsou nestabilní v žaludečních tekutinách nebo které s větší pravděpodobností vytvářejí vazby s molekulami potravy. Z tohoto důvodu jsou léky rozděleny do dvou hlavních kategorií: léky, které se musí užívat s jídlem nebo společně s jídlem (podávají se půl hodiny před nebo po jídle) a léky, které se musí užívat bez jídla, a to cca. 2 hodiny před nebo 3–4 po jídle.

7. Změny v distribuci léčiv

Objem a rychlost distribuce léčiva ovlivňuje několik faktorů v závislosti na tkáni, ve které je léčivo distribuováno, a na chemicko-fyzikálních vlastnostech léčiva, takže procento tuku a netukové hmoty subjektu ovlivňuje rychlost distribuce léčiva. lék, jeho poločas a čas potřebný k dosažení ustáleného stavu u dospělých i dětských pacientů [66]. Farmakokinetika lipofilního léčiva je závislá především na tělesné hmotnosti tukové tkáně. Tuková tkáň je chudá na vodu (zejména intracelulární) a sotva vaskularizovaná. Nižší obsah vody způsobuje nižší distribuci hydrofilních léčiv v tukové tkáni a větší distribuci lipofilních [67]. Naopak hydrofilní léky podávané u osob s nadváhou nebo obezitou, které mají vyšší procento tukové tělesné hmoty, jsou distribuovány v menším objemu vody. Proto výpočet dávky na základě skutečné tělesné hmotnosti může vystavit subjekt riziku předávkování, protože množství tekutin, ve kterých je léčivo distribuováno, není úměrné tělesné hmotnosti. V důsledku toho bude mít léčivo vyšší plazmatickou koncentraci delší poločas rozpadu a pravděpodobně větší účinky, než se očekávalo, i když toto pravidlo nemusí platit pro všechna léčiva [68,69]. Dalším faktorem ovlivňujícím distribuci léčiva je vazba s plazmatickými proteiny, protože pouze volná forma léčiva se může šířit v extravaskulárním prostoru nebo v buňkách, kde působí. Za zmínku stojí, že albumin váže kyselá léčiva, zatímco kyselé alfa-glykoproteinové a lipoproteinové bazické léčiva v kombinaci s několika faktory (tj. onemocnění jater a ledvin, zánět, rakovina) mohou ovlivnit koncentraci plazmatických proteinů dostupných pro vazbu léčiva [70,71 ].

Ke změnám ve složení těla dochází nejen v případě nadváhy/obezity nebo redukce svalové hmoty, ale také v extrémních věkových kategoriích. Jak u novorozenců, tak u starších lidí je složení těla zcela jiné než u dospělých. U novorozenců je vysoký podíl tělesné vody (přibližně 75–80 %) a nízký podíl tukové hmoty, zatímco u starších osob dochází k fyziologickému úbytku tělesné vody a nárůstu tukové tkáně [72,73]. S postupujícím věkem je také nižší vazebná kapacita plazmatických proteinů (zejména hypoalbuminémie), nižší plazmatický objem, snížená enzymatická aktivita asnížená funkce ledvin. To vede ke změně distribučního objemu léčiv: u starších pacientů mají léčiva rozpustná ve vodě nižší distribuční objem, zatímco léčiva rozpustná v tucích mají větší distribuční objem s ohledem na tělesnou hmotnost.

8. Změny v metabolismu léčiv

Je třeba poznamenat, že léky, živiny a potrava mohou ovlivnit aktivitu jaterních enzymů, což má za následek zvýšený nebo snížený metabolismus léčiv a následně snížený nebo zesílený farmakologický účinek. Isoformy CYP450 (jmenovitě CYP3A4,5,6, CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 a CYP2E1) jsou nejdůležitějšími enzymy zapojenými do biotransformace léčiv.

Zejména příjem určitých potravin (tj. sóji) nebo nápojů (tj. grapefruitový a borůvkový džus) může inhibovat aktivitu enzymů cytochromu P450, a tím měnit koncentraci léčiva na úrovni cílového místa účinku [74] ]. V případě grapefruitové šťávy trvá inhibice několik hodin a jaterní aktivita CYP3A4 se vrátí k normálu do 48 hodin po požití šťávy [75]. Je jasné, že riziko interakce potravina-lék, které by mohlo být klinicky relevantní, může záviset na bezpečnosti léku (tj. terapeutickém indexu), délce trvání současného příjmu jak léku, tak jídla a konečně na klinickém stavu pacienta a závažnosti onemocnění. Kromě toho strava, která má vysoký obsah proteinů a lipidů, ale chudá na sacharidy, je schopna inhibovat aktivitu CYP450 a následně zvýšit koncentraci léčiva v plazmě. Tato inhibice je zvláště závažná u dlouhých, nenasycených řetězců mastných kyselin [76].

9. Změny v eliminaci léků

Theledviny jsou primárně zodpovědné za eliminaci většiny lékůglomerulární filtrací a tubulární sekrecí. Stojí za zmínku, že volná frakce léčiva, která je filtrována glomerulem, se však může rychle reabsorbovat na tubulární úrovni, pokud je v neionizované formě. Slabě kyselý nebo zásaditý charakter léčiva vysvětluje rovnováhu mezi disociovanou a nedisociovanou formou, která je závislá na pH ultrafiltrátu, a následně konečnou exkreci nebo reabsorpci disociované nebo nedisociované formy léčiva. Proto všechny potraviny nebo nápoje, které mohou okyselit nebo alkalizovat moč, pak mohou změnit resorpci a usnadnit vylučování některých léků. Příkladem jsou tzv. alkalizující neboli acidifikační diety [77]. Zásaditá strava je charakterizována přítomností zeleniny a čerstvého ovoce a sníženým příjmem okyselujících potravin; je bohatý na síru, fosfor a chlór, obsažený v potravinách, jako je sýr, maso, uzeniny, vejce, jednoduché cukry, rafinovaná mouka, káva a čaj. Naopak u okyselovacích diet je vysoký příjem bílkovin živočišného původu a nízký u ovoce, zeleniny a luštěnin (tzv. západní diety). Kyselost nebo zásaditost potravin lze definovat indexem PRAL (Potential Renal Acid Load): potraviny s negativním PRAL jsou potenciálně alkalizující, zatímco ty s pozitivním PRAL okyselují [77]. Některé potraviny jsou „neutrální“ nebo mírně okyselující, jako jsou celozrnné výrobky, luštěniny, mléko a sušené ovoce.

10. Farmakodynamika a farmakokinetika interakcí jídlo-lék

Analýza vědecké literatury ukázala, že zkoumání interakcí mezi potravinami a léčivy je věnována malá pozornost. Kromě toho potraviny obsahují tolik sloučenin schopných interferovat s drogami, že je obtížné je všechny prozkoumat [78]. Dalším vysvětlením je, že koncentrace složek potravy a živin schopných změnit farmakodynamiku léčiva závisí na mnoha proměnných, jako je druh ovoce/zeleniny, zeměpisný původ, období sklizně, stupeň zrání ovoce/zeleniny a skladování. podmínky [79]. Z tohoto důvodu byla většina studií zaměřena především na potravinové doplňky a nápoje, případně extrakty, jako jsou ovocné šťávy, čaje, bylinné čaje, alkoholické nápoje, káva a mléko.

11. Zelenina bohatá na vitamín K

Mezi nejznámějšími interakcemi mezi léky a potravinami je jistě nejznámější asociace warfarinu s potravinami bohatými na vitamín K. Účinek warfarinu je způsoben neúplnou syntézou koagulačních faktorů prostřednictvím -karboxylace zbytků kyseliny glutamové, pro kterou hraje vitamin K zásadní roli. Potraviny bohaté na vitamín K mohou interferovat s terapeutickým účinkem léku. Tyto potraviny jsou zastoupeny především brukvovitými (brokolice, zelí aj.), hlávkovým salátem, špenátem, petrželkou aj. Vysoký obsah vitaminu K najdeme také v chřestu, hrachu, čočce, sóji, vaječném žloutku, játrech aj. riziko, pacienti léčení warfarinem mohou tuto zeleninu jíst, přičemž dbají na to, aby jedli po dlouhou dobu v přiměřeném množství, jedli stejné množství denně a následně upravili dávku warfarinu. Nedávná metaanalýza uvádí, že omezení příjmu vitaminu K se nezdá být užitečnou strategií ke zlepšení účinnosti warfarinu [80]. Několik studií zjistilo negativní vztah mezi příjmem vitamínu K a variacemi mezinárodního normalizovaného poměru (INR), zatímco jiné nalezly pozitivní, ale na dávce závislý vztah: při minimálním příjmu vitamínu K je stále možné udržet dostatečný antikoagulační účinek. Pokud příjem překročí 150 µg/den vitaminu K, účinek léku se změní [80]. Užitečným přístupem k překonání tohoto problému je proto udržovat stabilní stravovací návyky a vyhýbat se velkým změnám v příjmu vitaminu K [80,81].

12. Goitrogenní potraviny

Další známá interakce mezi potravinou a léčivem je mezi levothyroxinem a tzv. goitrogenními potravinami, mezi které patří brukvovité (zelí, květák, brokolice atd.), sója, hlávkový salát a špenát, mléko a některé přísady, jako jsou dusitany. Tyto potraviny mohou interferovat s metabolismem jódu, který je nezbytný pro správnou činnost štítné žlázy prostřednictvím syntézy hormonů štítné žlázy T3 a T4 [82]. Vysoká koncentrace isothiokyanátů v těchto potravinách může inhibovat inkorporaci jódu a tím i tvorbu tyroxinu, což snižuje funkci štítné žlázy [83]. Ve většině případů to však neznamená úplné vyloučení těchto potravin z jídelníčku. Je možné je konzumovat, přičemž dbejte na množství, frekvenci a dobu konzumace. V každém případě mohou pacienti konzumovat tato jídla příležitostně, ve střídmých dávkách a ne dříve než 30–60 minut po požití levothyroxinu.

Některé z těchto interakcí však nebyly potvrzeny, jako v případě sóji, která může zvýšit riziko hypotyreózy. Nedávný systematický přehled ukázal, že konzumace sóji neovlivňuje hormony štítné žlázy a může vést k mírnému zvýšení hladin hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) [84]. V rámci pestré stravy je tedy možné konzumovat sóju u osob s problémy se štítnou žlázou, pokud strava nemá nedostatek jódu. Zvláštní opatrnosti je třeba v případě Hashimotovy tyreoiditidy léčené levothyroxinem, protože sója může interferovat s tímto lékem. Nicméně příjem sóji alespoň 4 hodiny od drogy lze považovat za neškodný [84].

13. Ovocné nebo zeleninové šťávy

Grapefruitové, pomerančové, jablečné, granátové jablko, borůvkové a rajčatové šťávy byly zkoumány z hlediska jejich potenciálních interakcí s léky. Mezi všemi ovocnými šťávami je nejznámější grapefruitová šťáva [85]. Je silným inhibitorem aktivity některých izoforem cytochromu P450 aktivních ve střevě, zejména izoformy CYP3A4, která je zodpovědná za detoxikaci asi 50 % léků. Tato inhibiční aktivita je způsobena některými látkami obsaženými v grapefruitu a jeho šťávě, jmenovitě naringinem (fenolická sloučenina s protizánětlivými a antioxidačními vlastnostmi) a bergamotovým cínem (furanokumarin). Seznam léků, které mohou být ovlivněny grapefruitovým džusem, je dlouhý a zahrnuje běžně předepisované léky, jako je [86]:

Flavonoidy obsažené v grapefruitové šťávě, jako je naringenin a hesperidin, jsou zodpovědné za inhibici transmembránových transportérů, které hrají roli při průchodu léku ze střevního lumen v krevním řečišti. Tyto sloučeniny jsou také přítomny v jiných ovocných šťávách, jako jsou šťávy z citrusových plodů. Pomerančové, jablečné, kiwi a papájové šťávy, které obsahují stejné flavonoidy (naringin, hesperidin a floridzin, floretin) jsou totiž schopny inhibovat transportní polypeptidy organických aniontů (OATP) v obvyklých dávkách. Konkrétně 1–2 plody standardní velikosti nebo 200 cm3 komerční nebo domácí šťávy stačí k inhibici tohoto procesu [79,87–89]. Příjem těchto ovocných šťáv určuje snížení gastrointestinální absorpce některých antibiotik, antihypertenziv, betablokátorů a antialergických léků. Zejména současné podávání léků, jako je acebutolol, celiprolol nebo fexofenadin s grapefruitovým džusem nebo atenolol, ciprofloxacin a fexofenadin s pomerančovým džusem, snižuje perorální biologickou dostupnost antihypertenziv a antihistaminik [90].

Některé studie naznačovaly, že šťáva z aloe by mohla snížit účinnost některých chemoterapeutických léků, ačkoli může zvýšit účinek perorálních antidiabetik v důsledku dalšího snížení hladiny glukózy v krvi, když se šťáva z aloe užívá s těmito léky. Šťáva z aloe by se neměla užívat s léky, jako jsou thiazidová diuretika, glukokortikoidy a kardioaktivní glykosidy, aby se předešlo riziku zvýšeného vylučování draslíku ledvinami vedoucí k hypokalémii [95]. Ananasová šťáva nebo její extrakty mohou interagovat s NSAID, warfarinem, protidestičkovými látkami a heparinem, což způsobuje zvýšené riziko krvácení. Zeleninové šťávy, jako je zelí, cibule a šťávy ze zeleného pepře, prokázaly schopnost kompetitivně inhibovat aktivitu CYP3A4 [93]. Tyto inhibiční účinky však nebyly testovány in vivo a počet flavonoidů obsažených v této zelenině závisí na podmínkách pěstování, takže není možné s jistotou učinit závěr, že zelí a cibule mohou inhibovat aktivitu CYP3A4 na klinické úrovni [94 ]. Rajčatová šťáva obsahuje jeden nebo více kompetitivních přímých inhibitorů aktivity CYP3A4 [96]. Tento účinek byl také pozorován u jiných lilkovitých rostlin, jako jsou brambory, lilky a papriky; proto se předpokládá, že tato zelenina sdílí stejné inhibiční sloučeniny [97].

Celkově tyto studie přinášejí další důležité informace. Za prvé, čerstvá nebo domácí šťáva s menší pravděpodobností inhibuje příjem drog než komerční šťáva. Za druhé, bylo ukázáno, že snížení příjmu léčiva je přímo úměrné množství zkonzumované šťávy a době mezi šťávou a příjmem drogy [87]. Obecně bylo pozorováno, že mezi konzumací šťávy a užitím léku se doporučuje časový úsek čtyř hodin, aby se zabránilo jakékoli možnosti interakce [87]. Tyto studie mají několik omezení, z nichž nejdůležitější je, že byly provedeny in vitro. Jen málo studií zkoumalo interakce lék-potravina in vivo a zřídka u lidí [91]. Krátká expozice potravinám a živinám, obvykle trvající dva týdny, by mohla vysvětlit nedostatek klinických studií [98,99].

#cistanche #cistanchedeserticola #cistanchetubulosa #cistanchesalsa #glykoside #echinacoside #verbascoside #acteoside #ニクジュヨウ #肉蓯蓉 #ベルバドヂコシド #ワシワギニン #エキナコシド

Podpůrná služba Wecistanche:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950