Incidence a strategie ochrany sexuální dysfunkce po miniinvazivní operaci benigní hyperplazie prostaty

Abstrakt: V posledních letech se miniinvazivní chirurgie rychle rozvíjí a stala se první volbou pro léčbu středně těžkých až těžkýchbenigní hyperplazie prostaty(BPH). I když může výraznězlepšit příznaky dolních močových cest, snížit komplikace, azvýšit bezpečnost, pooperační sexuální dysfunkce(SD) je stále běžné, což ovlivňuje kvalitu života pacienta. V tomto článku diskutujeme výskyt SD po operaci BHP, strategii ochrany sexuální funkce a jak zvolit rozumnou léčbu z hlediska ochrany sexuální funkce.

Klíčová slova:benigní hyperplazie prostaty; minimálně invazivní chirurgie;sexuální dysfunkce

Jak se Cistanche zotavujesexuální dysfunkce po BPH

VYŽÁDEJTE SI VÍCE PODROBNOSTÍ:

wallence.suen@wecistanche.com 0015292862950

Benigní hyperplazie prostaty(BPH) je hlavní a nejčastější příčinou symptomů dolních močových cest (LUTS) u mužů s prevalencí asi 50 procent u mužů nad 60 let a až 80 procent u mužů nad 80 let [1] . BPH celosvětově vážně ovlivňuje fyzické a duševní zdraví a kvalitu života starších mužů a je jedním z nejvýznamnějších urologických onemocnění, které zvyšují ekonomickou zátěž a léčebné náklady společnosti [2].

Je také jedním z nejdůležitějšíchurologická onemocněníkteré zvyšují ekonomickou zátěž a léčebné výdaje společnosti [2]. V posledních 30 letech se miniinvazivní chirurgie rychle rozvinula a je nyní primární volbou pro léčbu středně těžké až těžké BPH.

Přestože minimálně invazivní chirurgie významně zlepšila symptomy LUTS, snížila komplikace operace a zlepšila bezpečnost operace, zachování a obnovení sexuálních funkcí po operaci stále není příliš uspokojivé [3]. To klade na naše mužské urology vyšší požadavky, aby při sestavování chirurgických plánů pro pacienty s BPH zvážili zlepšení močových symptomů a zachování sexuálních funkcí v maximální možné míře, aby se maximalizovala kvalita života pacientů.

1 Vliv různých typů minimálně invazivní chirurgie na BPH na sexuální funkce

Existují různé metody transuretrální minimálně invazivní chirurgie BPH, které lze shrnout do 5 typů: excize, enukleace, vaporizace, jiné ablační techniky a neablační techniky. Sexuální dysfunkce (SD) po BPH zahrnuje především dva aspekty: erektilní dysfunkci (ED) a ejakulační dysfunkci (EjD) aejakulační dysfunkceje charakterizovánoneejakulaci, Retrográdní ejakulace, nízký objem ejakulace, slabá ejakulace a bolestivá ejakulace atd.

1.1 Resekce a SD

Transuretrální resekce prostaty (TURP) je zatím stále zlatým standardem v léčbě BHP. Evropská urologická asociace (EAU) doporučuje transuretrální monopolární (monopolární-TURP, M-TURP) nebo bipolární plazmatickou resekci prostaty (bipolární-TURP, B-TURP) pro objem prostaty 30-80 ml. ). Studie ukázaly, že po TURP se mohou objevit různé stupně ED a EjD. TAHER et al[4] uvedli, že riziko ED u pacientů po TURP bylo asi 13 procent -14 procent; TOLGA et al [5] uvedli, že 18,2 procenta pacientů mělo novou ED a 17 procent v jednoročním sledování po TURP. Pooperační ED pacientů bylo významně horší než před operací; AHMED et al[6] zjistili prostřednictvím prospektivní randomizované kontrolované studie, že riziko pooperační ED u pacientů s M-TURP a B-TURP bylo podobné (8,2 procent OS. 7,3 procenta).

EjD po TURP je častější, zejména výskyt retrográdní ejakulace je mnohem vyšší než u ED. MARRA et al[7] uvedli, že výskyt EjD po TURP byl 62 procent -75 procent; podobné závěry uvedli také FOSTER et al[8] v pokynech pro BPH formulovaných Americkou urologickou asociací (AUA) v roce 2018. Uvedli, že incidence EjD po TURP byla 65,4 procenta.

S rozvojem laserové technologie je laser díky svému jedinečnému výkonu široce používán v chirurgické léčbě BPH. Laserová resekce prostaty postupně nahrazuje TURP s výhodami menšího krvácení a jednoznačného kurativního efektu[9]. Holmium laser a hořčíkový laser byly dřívější chirurgické léčby BPH. Frieben et al[10] meta-analyzovali četné randomizované kontrolované studie a zjistili, že incidence ED po řezu prostaty Holmium laserem (HoLRP) byla 7,5 procenta. (0~17 procent) a výskyt EjD je až 50 procent ~96 procent. xIA et al[11] porovnávali 52 případů, kteří podstoupili vaporizaci prostaty hořčíkovým laserem (Thuliový laser poresec-

prostata, ThuVARP) a účinnost a bezpečnost 48 pacientů, kteří dostávali standardní TURP. Sledovali 12 měsíců a zjistili, že 55 procent pacientů mělo pooperační retrográdní ejakulaci, ale nezmínili výskyt pooperační ED. .

1.2 Enukleace a SD

Transuretrální enukleace prostaty (TUEP) je chirurgická metoda vyvinutá kombinací výhod transuretrální minimálně invazivní chirurgie a otevřené prostatektomie. Má vlastnosti malé velikosti a rychlého zotavení a může dosáhnout důkladnosti a efektu bez recidivy otevřené operace[12]. TUEP lze rozdělit na plazmatické kinetické jádro prostaty (PKEP) a laserovou enukleaci prostaty (LEP) podle různých použitých energetických platforem a druhá zahrnuje laserovou enukleaci prostaty díky použití různých typů laseru Holmium laserová enukleace prostaty (Ho-LEP), magnéziová laserová enukleace prostaty (Thuliová laserová enukleace prostaty, ThuLEP) a diodová laserová enukleace prostaty (DiLEP) atd. Pokyny EAU/AUA pro diagnostiku a léčbu benigní hyperplazie prostaty doporučují TUEP jako první volbu pro objem prostaty > 80 ml. JIANG et al [13] popsali účinnost a komplikace chirurgického zákroku u 179 pacientů s BPH s objemem > 80 ml v prospektivní randomizované kontrolované studii, z nichž 98 případů dostalo léčbu PKRP a 81 případů léčbu PKEP. Rozdíl byl statisticky významný (44,89 procenta 0S. 45,68 procenta), ale výskyt pooperační retrográdní ejakulace ve skupině PKEP byl významně nižší než ve skupině PKRP (43,21 procenta 0S. 58,16 procenta). MENG a kol. [14] uvedli, že 21 procent pacientů mělo bolestivou ejakulaci a 70 procent retrográdní ejakulace během 6-měsíčního sledování po HO-LEP.

Míra výskytu se nezměnila. BRIGANTI et al [15] uvedli, že výskyt retrográdní ejakulace 1 rok po Ho-LEP byl 76,6 procenta, výskyt sníženého objemu ejakulace byl 18,3 procenta a výskyt bolestivé ejakulace byl 3,3 procenta, což bylo srovnatelné s následným- až situace po TURP . V současné době je nedostatek randomizovaných kontrolovaných studií s většími vzorky na ThuLEP. Dvě studie s malým počtem vzorků uvedly, že ThuLEP neměl žádný významný účinek na erektilní funkci pacientů, ale mohl významně zvýšit výskyt pooperační EjD[16-17].

1.3 Odpařování a sD

Vaporizace se týká způsobu odpařování tkáně prostaty pomocí vysokoteplotního efektu generovaného elektrickým proudem nebo laserem, aby se odstranila hyperplastická žláza. Tento postup je vhodný pro pacienty s objemem prostaty<30mL. Green laser is produced by titanyl phosphate crystal or lithium triborate crystal, with a wavelength of 532nm, which is almost completely absorbed by hemoglobin, has obvious tissue vaporization effect, and excellent hemostatic effect, so it is widely used in the vaporization surgery of the prostate (photoselective vaporization of the prostate, PVP), so it is also called PVP laser. HORASANLI et al[18] reported through a prospective randomized controlled study that the incidence of retrograde ejaculation after PVP was 49.9%, but it had no significant effect on the erectile function of patients before and after surgery. LEONG et al[19] reported that the incidence of retrograde ejaculation after PVP was 30%-67.1%, and another 5.4% of patients would experience ejaculation pain, and no effect on erectile function was observed; although some single-center studies did not It was observed that PVP had an adverse effect on postoperative erectile function, but some meta-analysis showed that PVP may lead to postoperative short-term ED in patients, and its incidence was related to the energy of the laser[19].

1.4 Jiné ablační techniky a SD Transuretrální tenkojehlová ablace (trans-surethralnedleablace, TUNA) je obecně vhodná pro malé a středně velké pacienty s BPH. Používá jemné jehly k propíchnutí tkáně lidské prostaty a pomocí radiofrekvenční ablace žlázové tkáně vytvoří dutinu a může zachovat prostatu. uretrální sliznice. Transuretrální mikrovlnná terapie (transuretrální mikrovlnná terapie, TUMT) využívá tepelného účinku mikrovln ke zvýšení teploty lokální tkáně prostaty, čímž podporuje nekrózu a odlupování žlázové tkáně. Frieben et al[10] shrnuli a uvedli, že ve srovnání s klasickou TURP byla SD po TUNA a TUMT nižší, průměrný výskyt ED po TUNA byl 5,8 procenta (0-20 procent) a průměrný výskyt EjD byl 5,6 procent . procenta (0-13 procenta); průměrný výskyt ED po TUMT byl 8,7 procenta (0-18,2 procenta) a průměrný výskyt EjD byl 17,8 procenta (9,2 procenta -22,2 procenta). Konvektivní parní ablace Rezum využívá sterilní vysokoteplotní vodní páru generovanou radiofrekvenčním ohřevem k denaturaci a nekróze buněk tkáně prostaty, čímž se zmenšuje objem prostaty. Tato technika byla klinicky aplikována teprve v posledních letech a jen malý počet výzkumných zpráv nepozoroval žádné nepříznivé účinky na pooperační erektilní funkci a ejakulační funkci pacientů[20].

1.5 Neablativní techniky a SD

Prostatický uretrální lifting (prosta-ticuretrallift, PUL) je implantace mikrosuspenzního zařízení do prostatické uretry ke stlačení prostatického laterálního laloku prostatické uretry a rozšíření prostatické uretry, čímž se zlepší symptomy močové obstrukce u pacientů. CA-NTWELL et al [21] v multicentrické prospektivní randomizované kontrolované studii prokázali, že PUL nemá žádný nepříznivý účinek na pooperační sexuální funkce u pacientů. A MC-VARY et al [22] uvedli, že PUL může zlepšit sexuální funkce pacientů s BPH po operaci, schopnost ejakulace se zvýšila o 4 procenta, intenzita ejakulace se zvýšila o 23 procent a objem ejakulace se zvýšil o 22 procent.

Prostatická arteriální embolizace (PAE) má pomocí radiointervenční technologie embolizovat krevní zásobení prostaty, snížit prokrvení prostaty, způsobit ischemii a nekrózu prostatické tkáně, způsobit zmenšení a zmenšení žlázy a zlepšení příznaků obstrukce močové trubice. WANG et al [23] uvedli, že mezinárodní skóre symptomů prostaty (IEF) pacientů s BPH se významně zlepšilo během 6-měsíčního a 12-měsíčního sledování po léčbě PAE. RAY et al [24] uvedli prostřednictvím multicentrické prospektivní randomizované kontrolované studie, že pooperační SD ve skupině s PAE byla významně nižší než ve skupině s TURP; výskyt retrográdní ejakulace po PAE byl 24,1 procenta a nebyl zaznamenán žádný negativní vliv na pooperační erektilní funkci pacientů. vlivy. Transuretrální sloupcová balonová dilatace prostaty (TUCBDP) je chirurgická metoda pro léčbu BPH vyvinutá čínskými vědci a má vlastní patentovanou technologii. Membrána může snížit tlakovou impedanci zadní uretry, a tím zlepšit příznaky močové obstrukce u pacientů. ZHOU et al[25] retrospektivně analyzovali 2 050 pacientů s BPH léčených TUCBDP v 11 centrech a zjistili, že TUCBDP může významně zlepšit pooperační symptomy mikce a sexuální dysfunkci a její léčebný účinek není ovlivněn věkem pacienta a objemem prostaty . omezit.

2 Příčiny sD po BPH

2.1 Příčiny ED po operaci BPH a ochranné strategie Rozvoj ED u mužů je komplexní fyziologický a psychologický proces, který je ovlivňován různými faktory, včetně sexuální psychologie, neuroendokrinní, vaskulární funkce a místní fyziologické struktury. V tomto článku pouze shrnujeme a analyzujeme ED způsobenou operací BPH. Nervy, které inervují erektilní funkci penisu, sousedí s prostatou a pocházejí ze sympatických a parasympatických nervů pánevního plexu, které zase vysílají větve k inervaci prostaty, konečníku, močového měchýře a svěrače močové trubice, jehož hlavní větev se nazývá kavernózní nerv. Hluboké penilní arterie vycházejí z vnitřní stydké tepny a tvoří neurovaskulární svazek s kavernózním nervem laterálně k zadní části prostatického obalu. K poškození neurovaskulárního svazku může dojít buď přímo elektrosekcí nebo laserovou penetrací obalu prostaty při operaci BPH, nebo nepřímo tepelným pronikáním neurovaskulárního svazku mimo obal prostaty [26]. Kromě toho jsou důležitými faktory i psychosociální faktory, jako jsou pooperační obavy a obavy z chirurgických výsledků a pooperačních komplikací nebo pooperační ejakulační abnormality a insuficience svěrače uretry, které mohou způsobit psychické změny a vést k rozvoji pooperační ED [27]. Proto je v zájmu ochrany erektilní funkce pacientů s BPH a snížení výskytu pooperační ED nutné minimalizovat poškození neurovaskulárního svazku během operace a posílit psychologickou podpůrnou léčbu a včasnou a účinnou léčbu chirurgických zákroků. komplikace po operaci. Ke snížení intraoperačního poškození neurovaskulárního svazku mimo obal prostaty jsou nezbytné následující dva aspekty: (1) přesné umístění povrchu enukleace nebo resekce, aby se zabránilo perforaci obalu prostaty.

POULAKIS et al [28] uvedli ve studii s více než 5 00 pacienty s TURP, že počet nových ED po TURP byl 12 procent. IBRAHIM et al [29] uvedli, že rizikové faktory ED po TURP zahrnovaly neurogenní i psychologické aspekty spojené se sníženou sexuální touhou po operaci. Autor naznačil, že to může být způsobeno tím, že enukleace se provádí na anatomické úrovni, a pokud je nalezena správná chirurgická perikardiální rovina a operace je prováděna podél chirurgického perikardu, je možnost poškození perikardu menší. Navíc menší krvácení a jasnější vizualizace během enukleace snižuje možnost přímého poranění a tepelného poranění v důsledku opakované hemostázy. Navíc menší krvácení a jasnější zorné pole během enukleace snižuje možnost přímého poranění a tepelného poškození způsobeného opakovanou hemostázou. V přehledu různých laserových technik používaných v chirurgii BPH směrnice EAU poznamenaly, že bradový a hořčíkový laser mají menší hloubku tepelného poškození 0,4 mm a 0,2 mm, v porovnání s elektrotermickým poškozením TURP, což minimalizuje pronikání tepla. účinku během disekce tkáně a hemostázy a udržuje integritu extraperitoneálního neurovaskulárního svazku přední žlázy [30]. PLACER et al [31] také poukázali na to, že vzhledem k těsné blízkosti apikální prostaty k zevnímu uretrálnímu svěrači a extraperitoneálnímu neurovaskulárnímu svazku by měla být laserová energie snížena, aby se minimalizovalo tepelné poškození zevního svěrače a neurovaskulárního svazku při léčbě apikální prostata během HoLEP. Domnívám se proto, že minimalizace efektu tepelné penetrace vyžaduje nejen výběr vhodného laseru, ale také výběr vhodné energie. energie.

2.2 Příčiny EjD po operaci BPH a strategie ochrany

EjD je nejvýznamnější sexuální dysfunkcí po BPH, s významně vyšší incidencí než ED, a její dopad na kvalitu života by neměl být podceňován a měl by být považován za důležitý aspekt mužského sexuálního zdraví [32]. Již v roce 1994 zahraniční vědci zaznamenali proces normální ejakulace pomocí ultrazvukových snímků a zjistili, že „vysokotlaká ejakulační zóna“ u semenného váčku hraje důležitou roli při udržování dopředného pohybu semene. Během ejakulace se proximální konec semenotvorného tuberositu nejprve stáhne a posune, aby se dotkl kontralaterální stěny močové trubice, což pak vyvolá kontrakci vnějšího svěrače močové trubice a periuretrálních svalů bulbu, zatímco vnitřní svěrač hrdla močového měchýře se stáhne a uzavře podpora sympatiku, čímž je zajištěna přední ejakulace [33]. Hlavní příčinou pooperační EjD je tedy intraoperační poškození vnitřního svěrače hrdla močového měchýře a ejakulačního vývodu semenného karunkulu a pooperační poškození ejakulačního vývodu semenného karunkulu je spojeno s nedostatkem výronu nebo bolestivou ejakulací. po BPH; retrográdní ejakulace je způsobena chirurgickým poškozením celistvosti hrdla močového měchýře, což má za následek dysfunkci kontrakce vnitřního svěrače močové trubice, který není schopen uzavřít hrdlo močového měchýře při zvýšení tlaku v zadní močové trubici v důsledku ejakulace, což vede k retrográdnímu toku semene do močového měchýře [33]. Pokles objemu semene je spojen se ztrátou prostatické tekutiny a retrográdní ejakulací po odstranění většiny prostatické tkáně [34].

Aby byla co nejvíce zachována normální pooperační ejakulační funkce pacientů s BPH, někteří zahraniční vědci provedli určitá zlepšení v chirurgické operaci a navrhli „techniku ​​zachování ejakulace“. Tuto techniku ​​aplikovali intraoperačně u 160 pacientů s BPH a pouze 13 procent pacientů mělo pooperační neejakulaci, 31 procent mělo sníženou ejakulaci a 56 procent mělo normální ejakulační funkci.

ALLOUSSI et al [36] použili stejný koncept techniky u TURP a zjistili, že 91 procent pacientů si udrželo normální paracentrální ejakulaci po dobu až 5 let po výkonu. KIM et al [37] uvedli, že zachování 1 cm prostatické uretrální tkáně proximálně od semenné uzdičky a 2-3 mm na obou stranách u 26 případů modifikovaného HoLEP nezlepšilo pooperační EjD ve srovnání s konvenčním HoLEP, ale přesto předpokládali, že zachování apikální tkáně prostaty je nezbytné pro udržení pooperační ejakulační funkce. Autoři se domnívají, že ačkoli jsou tyto vylepšené techniky slibné pro zachování pooperačních sexuálních funkcí, k jejich ověření je zapotřebí více studií s většími vzorky.

3 Jak zvolit rozumný léčebný plán z hlediska ochrany sexuální funkce

Na základě současných výzkumů je klasická TURP vhodná pro malé až středně velké pacienty s BPH. Na základě současných výzkumných poznatků je klasická TURP vhodná pro pacienty s BPH s malou a středně velkou prostatou a není omezena vybavením a cenou, nicméně výskyt ED a EjD po operaci je stále poměrně častý a neměl by být ignoroval. Výskyt ED a EjD je stále poměrně častý a neměl by být ignorován. Bradové a hořčíkové lasery jsou široce doporučovány pro středně až velkoobjemové operace prostaty kvůli jejich nízké hloubce tepelného poškození. Chin laser a hořčíkový laser jsou široce doporučovány pro enukleaci pacientů s BPH se středním až velkým objemem, i když výskyt ED byl významně snížen po HoLEP a ThuLEP, nicméně výskyt EjD je stále vysoký a studie uvádějí, že může zlepšit implementací technik pro zachování ejakulační funkce.

Studie uvádí, že by to mohlo být zlepšeno zavedením technik zachování ejakulační funkce. V případě malé velikosti prostaty a U pacientů s BPH, kteří mají malou prostatu a velké množství základních onemocnění nebo dokonce potřebují být operováni pod antikoagulačním režimem U pacientů s BPH, kteří mají malou velikost prostaty a mají mnoho základního onemocnění popř. i když je třeba provozovat pod antikoagulací, lze zvolit zelený laser, hořčíkový laser nebo polovodičový laser. K minimalizaci perforace pobřišnice a kontrole perforace je však nutné pečlivé intraoperační řízení. Ke snížení perforace osrdečníku a ke kontrole laserové energie ke snížení efektu tepelné penetrace je však zapotřebí pečlivé intraoperační řízení.

K omezení perforace pobřišnice a ke kontrole laserové energie, aby se snížil efekt tepelné penetrace, aby byla chráněna sexuální funkce pacienta, je však vyžadována pečlivá intraoperační léčba. Kromě toho je TUCBDP navrhovaný našimi vědci vhodnější pro malé a středně velké pacienty. TUCBDP je také vhodnější pro pacienty s BPH s malou až středně velkou prostatou a vysokými potřebami sexuálních funkcí. Studie zjistila, že TUCBDP může významně zlepšit pooperační období Studie zjistila, že TUCBDP může významně zlepšit pooperační močové symptomy a nemá žádný významný dopad na pooperační sexuální funkce. Studie zjistila, že TUCBDP může významně zlepšit pooperační močové symptomy a nemá významný dopad na pooperační sexuální funkce a může dokonce zlepšit předoperační sexuální funkce některých pacientů.

Tato technika je v současné době dražší, protože tato technika není v současné době široce dostupná kvůli její vysoké ceně. Ačkoli bylo provedeno několik studií PUL, Rezum a PAE, bylo hlášeno, že jsou účinné u pacientů s BPH. Existuje několik studií, které neuvedly žádné nepříznivé účinky na pooperační sexuální funkce u pacientů s BPH, ale jsou omezeny účinností a bezpečností těchto nových technologií, které je třeba dále sledovat a ověřit, a také jejich vysokými požadavky na vybavení a náklady. omezit jejich široké použití.

Závěrem lze říci, že volba minimálně invazivní operace BPH vyžaduje zvážení různých faktorů, včetně věku pacienta, zdravotního stavu, základního onemocnění, stavu koagulace, závažnosti příznaků, velikosti prostaty, subjektivní potřeby pacienta pro sexuální funkce, chirurgické dovednosti a zkušenosti chirurga, lékařské vybavení a ekonomické náklady. Urolog potřebuje s pacientem podrobně a otevřeně komunikovat při sestavování operačního plánu a potřebuje vyvážit zlepšení močových symptomů se zachováním sexuálních funkcí. K dosažení „ryby i medvědí tlapy“ je potřeba co nejlepší kombinace chirurgických dovedností a pokročilého technického vybavení.

4 Shrnutí a výhled

Počet minimálně invazivních léčebných modalit BPH v klinické praxi narůstá a každá modalita má své výhody a nevýhody. Objevují se nové postupy k zajištění účinnosti a minimalizaci komplikací, zejména k zachování sexuální funkce pacienta a maximalizaci kvality života. Máme důvody se domnívat, že s rozvojem vědy a techniky bude léčba BPH více minimálně invazivní a individualizovaná.