Hypokalemie u Diabetes Mellitus Nastavení Ⅲ

3. Příznaky, vyšetření a diagnostika hypokalémie

Protože iont K+ hraje velkou roli ve fyziologii různých tkání, orgánů a systémů, jeho nedostatek může vést ke změnámkardiovaskulární fungování, kosterní svaly,ledviny, a dokonce i ve vydání a účinkuurčité hormony[10]. Přímá korelace mezi hladinami K+ avýskyt příznaků a symptomůnení lineární, v závislosti na vnitřních faktorech a klinickém stavu každého jednotlivce, s důrazem na diabetické pacienty, u kterých se může lišit jak podle hladin K+, tak podle přítomnosti dalších již existujících komorbidit. Mírná hypokalémie však může být často asymptomatická [40]. Přestože chronická nebo perzistující hypokalémie může být u některých jedinců asymptomatická, u pacientů s DM může být tento stav zhoršen průjmem nebo zvracením, které se může objevit při akutních komplikacích DM. Nykturie a polyurie mohou být také exacerbovány, zejména u jedinců predisponovaných k přetrvávající hypokalémii, jako je tomu u Bartterových a Gitelmanových syndromů. Polyurie vyvolaná hypokalémií souvisí se zhoršením účinku vazopresinu ve sběrných kanálcích. Kromě toho může léčba inzulínem také podporovat posun K+ do buněk. Proto může mít hypokalémie horší následky u diabetických pacientů, což tyto jedince vystavuje většímu riziku chronické hypokalémie. V této skupině pacientůkardiovaskulární onemocněníse vyskytují častěji, čímž jsou vůči nim zranitelnějšísrdeční arytmie,vyčerpání tekutinazhoršující se neuropatieze svalové slabosti [41,42]. Je třeba poznamenat, že kanály KATP nemusí správně fungovat v podmínkách DM, protože jejich exprese je snížena v buňkách myokardu a buňkách hladkého svalstva aorty, což má za následek zhoršenou funkci srdce a cév [43]. V důsledku toho může hypokalémie ovlivnit membránový potenciál a způsobit sníženou reakci na stresové podmínky, jako je hypoxie aoxidační stres. Důležité je, že jakohypokalémiemůže vést khyperglykémiekvůlinarušení sekrece inzulínuaperiferní využití glukózyse spustí začarovaný kruh, kdy hypokalémie zhoršuje kontrolu glukózy a naopak.

.

NOVÁ BYLINNÁ FORMULE PRO HYPOKALÉMIE

3.1. Kardiovaskulární účinky

The main cardiovascular changes caused by hypokalemia are cardiac arrhythmias [10]. Low K+ concentration increases cardiac muscle excitability and delays its repolarization, which can induce both atrial and ventricular arrhythmias [44]. The most commonly observed ECG changes are shown in Figure 2, which include T wave flattening, ST-T segment depression, an extension of the QT interval [44], the presence of U waves, and multiple ventricular extrasystoles, which can be seen in up to 20% of patients with severe hypokalemia (>2,6 mmol/l) [_záložka3138]. Pacienti s největším rizikem rozvoje život ohrožujících arytmií jsou starší lidé nebo pacienti s ischemickou chorobou srdeční. Zdá se, že hypertonici užívající hydrochlorothiazid mají vyšší riziko výskytu náhlé smrti [10]. Hlavní závažné arytmie vyvolané hypokalémií jsou ventrikulární fibrilace, komorová tachykardie a torsades des pointes.

Obrázek 2. Nákres EKG zobrazující hlavní změny během hypokalemie: prodloužení QT intervalu, zploštění T vlny s depresí ST-T a U vlny.

3.2. Svalové efekty

Na rozdíl od srdečního svalstva může hypokalémie vyvolat hyperpolarizaci kosterního svalu, což ohrozí jeho schopnost depolarizace a kontrakcí. Navíc dehydratace (např. během diabetické ketoacidózy) může snížit prokrvení svalů a vyvolat rabdomyolýzu. Společně tyto procesy mohou vést ke svalové slabosti a únavě. V závažných případech může hypokalémie způsobit slabost dýchacích svalů a dokonce vést k respirační acidóze [44]. 3.3. Účinky na ledviny Nejčastější renální komplikací hypokalemie je metabolická alkalóza, která se může vyskytnout několika cestami: Nízká koncentrace K+ v séru podporuje sekreci H+ prostřednictvím pumpy H+ -K+ -ATPázy ve sběrných kanálcích. Dále stimuluje absorpci HCO3 − v proximálním tubulu, syntézu NH4+ a snížení sekrece citrátu v moči. Dalším účinkem hypokalemie v ledvinách je narušení koncentrační kapacity moči, zřejmě defektní aktivací enzymu adenylátcyklázy v tubulárních buňkách distálního nefronu, bránící aktivitě antidiuretického hormonu. Navíc je stimulován příjem tekutin v důsledku zvýšení hladiny angiotenzinu II v centrálním nervovém systému. Tento nefrogenní diabetes insipidus vyvolaný hypokalemií může vést k polyurii se ztrátou až 3 l vody denně. Pokud je hypokalémie spojena s hyperaldosteronismem, může také vést k cystickému onemocnění ledvin pocházejícím z epitelu sběrných kanálků [10]. 3.4. Hormonální účinky U diabetických pacientů mají účinky nízké koncentrace K+ na inzulín velký význam. Hypokalémie vede jak ke snížení uvolňování pankreatického inzulínu, tak jeho aktivity v cílových buňkách. Kombinace těchto účinků může zhoršit hyperglykémii a kontrolu diabetu [44], což má devastující účinky na jedince ve stavech DKA nebo HHS.

3.5. Diagnóza hypokalémie

Při přítomnosti výše uvedených známek a symptomů a po identifikaci sérového K+ < 3 mmol/l je důležité provést sekvenční analýzu možných příčin a mechanismů hypokalemie. Prvním krokem je posouzení případných renálních ztrát K + a jejich odlišení od možných gastrointestinálních ztrát. Některá měření lze použít k identifikaci, zda jsou příčiny renálního nebo extrarenálního původu, jako je transtubulární draslíkový gradient (TTKG), frakce vylučování draslíku v moči nebo hodnota draslíku získaná v izolovaném vzorku moči, kterou lze normalizovat kreatinin (poměr K/Cr) [45]. Je důležité mít na paměti, že každé z těchto měření má svá patřičná omezení, například nepříliš citlivé na ztráty v důsledku mineralokortikoidní aktivity. Navíc, protože se jedná o pevné hodnoty, mohou být ovlivněny dalšími proměnnými, jako je objem a příjem elektrolytů, průtok moči a GFR. Kromě toho je TTKG citlivější při detekci nevhodné sekrece K+ u hyperkalemie [44].

3.5.1. Frakční vylučování draslíku (FEK)

Pokud není k dispozici měření kreatininu v moči, lze často použít samotnou UK v náhodném vzorku moči k rozlišení mezi renálními a extrarenálními příčinami hypokalemie: UK > 20 mEq/l naznačuje renální etiologii, zatímco UK < 20 mEq /L naznačuje extrarenální etiologii.

3.5.2. Transtubulární gradient draslíku (TTKG)

Transtubulární gradient draslíku odhaduje gradient draslíku mezi močí a krví v distálním nefronu. TTKG je měření čisté sekrece K+ distálním nefronem po korekci na změny osmolality moči. U normálního jedince za normálních okolností je TTKG asi 6 až 12.

UK: Draslík v moči; UOsm: Osmolalita moči; POsm: osmolalita plazmy; PK: Plazmatický draslík; UCr: Kreatinin v moči.

Při hypokalemii naznačuje vysoký TTKG nadměrné renální ztráty K+, zatímco hypokalémie s nízkým TTKG naznačuje extrarenální etiologii. Termín Uosm/Posm je zahrnut pro korekci nárůstu ve Spojeném království, který je způsoben čistě odběrem vody a koncentrací moči. Několik faktorů omezuje užitečnost FEK a TTKG v diferenciální diagnostice poruch K+, takže FEK a TTKG se zvyšují, když je příjem K+ zvýšený, a snižují se, když je příjem K+ snížen. U pacientů s poruchou funkce ledvin dochází k adaptivnímu zvýšení vylučování K+ na jeden funkční nefron a odpovídajícím způsobem se může zvýšit FEK a TTKG. Obrázek 3 popisuje vývojový diagram pro vodítko etiologické diagnózy hypokalemie.

Obrázek 3. Diagnostický vývojový diagram hypokalemie. UK: Urinary Draslík; TTKG: Transtubulární draslíkový gradient; UCr: kreatinin v moči; BP: krevní tlak; DKA: diabetická ketoacidóza; PAldosteron: plazmatický aldosteron; PRA: Plasmatic Renin Activity; RTA: Renální tubulární acidóza; UCl−: Močový chlorid.

3.6. Léčba hypokalémie

Pro optimální léčbu hypokalemie je nutné, aby již byly identifikovány základní příčiny a byly léčeny související poruchy. Je třeba zastavit významné ztráty draslíku, například v důsledku zvracení, průjmu nebo nadměrné diurézy. Ve většině případů jsou poruchy K+ doprovázeny acidobazickými poruchami, az tohoto důvodu by měl být acidobazický stav neustále sledován [44]. Pokud je přítomna metabolická acidóza, např. v důsledku diabetické ketoacidózy nebo tubulární acidózy I. typu, je třeba před podáním bikarbonátu provést korekci hypokalémie. Před zahájením substituce K+ by měla být hypomagnezémie, pokud je přítomna, rychle upravena intravenózním podáním síranu hořečnatého, protože nedostatek Mg2+ může zabránit úpravě hypokalemie [40]. Dalším krokem je podání K+, které lze provést perorálně (v tekuté nebo tabletové formě), nebo intravenózně (nejčastější je roztok KCl).

Množství draslíku, které by mělo být podáváno, závisí na celkovém deficitu K+, který lze vypočítat na základě koncentrace draslíku v séru. Běžně používaná rovnice je:

Kde f it: deficit sérového draslíku (v mmol); Dolní mez* : Dolní mez draslíku v séru za normálních podmínek; K naměřeno: Naměřená koncentrace draslíku v séru; Hmotnost (kg): Tělesná hmotnost (v kilogramech). * Normální spodní limit draslíku se pohybuje od 3.{1}} do 3,5 mmol/l. Bez jakéhokoli stimulu pro transcelulární posuny se snížení koncentrace K+ o 0,1 mmol/l v průměru rovná celkovému tělesnému deficitu přibližně 35 mmol.

Je-li substituční cestou volby intravenózní, neměla by rychlost podávání draslíku překročit 20 mmol/h (zvyšuje sérové ​​K+ asi o 0,25 mmol/l), aby se zabránilo vzniku hyperkalémie a v případech souvisejících periodická paralýza hypokalémie by tato rychlost neměla překročit 10 mmol/h, vzhledem ke spontánnímu zlepšení těchto stavů [44].

If faster replacement is required, 20 or 40 mmol/h can be given via a central venous catheter due to the risk of phlebitis if a peripheral vein is cannulated for this purpose. Importantly, continuous ECG monitoring should be used under these circumstances. In DKA and HHS, serum K+ can be normal or elevated on admission despite total body K+ depletion, which is more severe in HHS compared to DKA (Table 1) [13,36]. Osmotic-induced intracellular dehydration results in K+ efflux from the cells. Since insulin causes a shift of K+ into the cell, via an indirect effect on Na+ -K+ ATPase, one should correct the K+ level to >3.3 mEq/L before starting insulin therapy. In that case, insulin must be held. If K+ is between 3.3 and 5.3 mEq/L, 20–30 mEq of K+ should be given in each liter of intravenous fluid to keep serum K+ between 4 to 5 mEq/L [37]. Potassium should be monitored if >5,3 mEq/l. Hořčík by měl být kontrolován a v případě potřeby podán intravenózně, protože tento přístup je důležitý pro prevenci renálního plýtvání K+ s exacerbací hypokalemie. Rutinní podávání fosfátů se nedoporučuje. U pacientů s velmi nízkými hladinami (např.<1 mEq/L) due to the risk of cardiac dysfunction or respiratory distress [46].

V podmínkách DKA hlavní guidelines pro náhradu K+ zdůrazňují význam vyšetření krevních plynů a renálních funkcí pro profilující náhradu [47–50]. Doporučuje se počáteční rehabilitace fyziologickým roztokem, dokud se sérové ​​hladiny K+ nenormalizují. Inzulin by měl být vysazen, pokud je K+ v krvi pod 3,3 mmol/l, aby se zabránilo hypokalemii vyvolané inzulinem [46].

Existují čtyři hlavní typy přípravků obsahujících draslík: chlorid draselný (KCl), hydrogenuhličitan draselný, citrát draselný a fosforečnan draselný. Roztok fosforečnanu draselného je zvláště užitečný, pokud je spojena s hypofosfatémií, a roztoky citrátu nebo hydrogenuhličitanu, pokud je instalována acidóza [40]. Ve většině situací je však řešením volby chlorid draselný. Nežádoucím účinkem perorálních tablet KCl (obvykle s obsahem 8 mmol K+) je podráždění sliznice trávicího traktu, které může vést až k ulceracím nebo krvácení. Z tohoto důvodu musí být požití tablety doprovázeno velkým objemem tekutiny. Použití kalium šetřících diuretik během substituční léčby K+ může zmírnit vznik hyperkalemie, zejména u diabetických pacientů se sníženou GFR, pomocí nesteroidních antiflogistik, ACEi nebo ARB [44]. Zajímavým přístupem u diabetických pacientů se sklonem k hypokalémii je podporovat příjem potravin bohatých na draslík, jako jsou banány, rajčata, čočka, ořechy, rybí maso atd., vždy s ohledem na glykemickou zátěž každé položky.

4. Závěry

indikován a je třeba řešit příjem K+.

Financování: Tato práce byla podpořena granty FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/São Paulo Research Foundation; č. 2021/02216-7) a EFSD (Evropská nadace pro studium diabetu)/Sanofi do Rangel, É.BR

Reference

1. Saeedi, P.; Salpea, P.; Karuranga, S.; Petersohn, I.; Malanda, B.; Gregg, EW; Unwin, N.; Wild, SH; Williams, R. Úmrtnost způsobená diabetem u dospělých ve věku 20–79 let, odhady z roku 2019: Výsledky Mezinárodní diabetologické federace Diabetes Atlas, 9. vydání. Diabetes Res. Clin. Praxe. 2020, 162, 108086. [CrossRef] [PubMed]

2. Collins, AJ; Pitt, B.; Reaven, N.; Funk, S.; McGaughey, K.; Wilson, D.; Bushinsky, DA Asociace sérového draslíku s mortalitou ze všech příčin u pacientů se srdečním selháním a bez něj, chronickým onemocněním ledvin a/nebo diabetem. Dopoledne. J. Nephrol. 2017, 46, 213–221. [CrossRef] [PubMed]

3. Jiménez-Marrero, S.; Cainzos-Achirica, M.; Monterde, D.; Garcia-Eroles, L.; Enjuanes, C.; Yun, S.; Garay, A.; Moliner, P.; Alcoberro, L.; Corbella, X.; a kol. Reálná epidemiologie poruch draslíku mezi chronickými kardiovaskulárními, metabolickými a renálními stavy: populační analýza. Clin. Epidemiol. 2020, 12, 941–952. [CrossRef] [PubMed]

4. Gennari, FJ Hypokalémie. N. Engl. J. Med. 1998, 339, 451–458. [CrossRef] [PubMed]

5. Chatterjee, R.; Colangelo, LA; Ano, HC; Anderson, CA; Daviglus, ML; Liu, K.; Brancati, FL Příjem draslíku a riziko výskytu diabetes mellitus 2. typu: Studie vývoje rizika koronárních arterií u mladých dospělých (CARDIA). Diabetologie 2012, 55, 1295–1303. [CrossRef] 6. Chatterjee, R.; Yeh, H.-C.; Shafi, T.; Selvin, E.; Andersen, C.; Pankow, JS; Miller, E.; Brancati, F. Sérum a dietní draslík a riziko incidentu Diabetes Mellitus typu 2: Studie rizika aterosklerózy v komunitách (ARIC). Oblouk. Internovat. Med. 2010, 170, 1745–1751. [CrossRef]

7. Zillich, AJ; Garg, J.; Basu, S.; Bakris, GL; Carter, BL Thiazidová diuretika, draslík a vývoj diabetu: kvantitativní přehled. Hypertenze 2006, 48, 219–224. [CrossRef]

8. Smith, SM; Anderson, SD; Wen, S.; Gong, Y.; Turner, ST; Cooper-Dehoff, RM; Schwartz, GL; Bailey, K.; Chapman, A.; Hall, KL; a kol. Chybějící korelace mezi hyperglykémií vyvolanou thiazidy a hypokalémií: Podskupinová analýza výsledků studie farmakogenomického hodnocení antihypertenzních odpovědí (PEAR). Farmakoterapie 2009, 29, 1157–1165. [CrossRef]

9. Gloyn, AL; Pearson, E.; Antcliff, JF; Proks, P.; Bruining, GJ; Slingerland, AS; Howard, N.; Srinivasan, S.; Silva, JMCL; Molnes, J.; a kol. Aktivace mutací v genu kódujícím ATP-senzitivní podjednotku draslíkového kanálu Kir6.2 a permanentní novorozenecký diabetes. N. Engl. J. Med. 2014, 350, 1838–1849. [CrossRef]

10. Weiner, ID; Wingo, CS Hypokalémie-Důsledky Příčiny a náprava. J. Am. Soc. Nephrol. 1997, 8, 1179–1188. [CrossRef]

11. Viera, AJ; Wouk, N. Poruchy draslíku: Hypokalémie a hyperkalémie. Dopoledne. Fam. Lékař 2015, 92, 487–495. [PubMed]

12. Eslam, RB; Öztürk, B.; Panzer, S.; Qin, H.; Duca, F.; Binder, C.; Rettl, R.; Dachs, TM; Alasti, F.; Vila, G.; a kol. Nízké hladiny draslíku v séru a diabetes – nepříznivá kombinace u pacientů se srdečním selháním a zachovanou ejekční frakcí. Int. J. Cardiol. 2020, 317, 121–127. [CrossRef] [PubMed]