Jak řídit krevní cukr, krevní tlak, krevní lipidy, kyselinu močovou a další ukazatele u pacientů s onemocněním ledvin

Nejnovější verze „Pokynů pro časný screening, diagnostiku a prevenci chronického onemocnění ledvin (vydání 2022)“ [1] (dále jen „čínské pokyny“) se týká chronického onemocnění ledvin (CKD) s abnormální strukturou nebo funkcí ledvin. > 3 měsíce. To znamená, že na základě známek poškození ledvin a/nebo snížení rychlosti glomerulární filtrace (GFR) lze CKD diagnostikovat, pokud doba trvání přesáhne 3 měsíce; na základě odhadované hladiny GFR (eGFR) lze CKD rozdělit do stádií 1-5.

Klikněte pro cistanche para que sirve pro onemocnění ledvin

Stratifikace rizika CKD byla provedena podle stagingu eGFR a klasifikace albuminu v moči a byla rozdělena na stupeň 1 (nízké riziko), stupeň 2 (střední riziko), stupeň 3 (vysoké riziko) a stupeň 4 (velmi vysoké riziko). V tomto dokumentu, v kombinaci s čínskými doporučeními, je pro klinickou referenci zhodnocen nový vývoj v medikamentózní léčbě CKD doma i v zahraničí v posledních letech.

Řízení krevního tlaku u pacientů s onemocněním ledvin

V současné době existují tři teorie o vztahu mezi krevním tlakem a CKD. Jedním z nich je, že vysoký krevní tlak způsobuje renální arteriolární sklerózu, která zužuje lumen, což následně vede k organickému poškození ledvin [2]. Druhým je, že hypertenze není patogenním faktorem CKD. Místo toho může být CKD příčinou hypertenze [3]. 80 až 100 procent pacientů s CKD bude v pozdějším stadiu kombinováno s vysokým krevním tlakem, což tento stav dále zhoršuje [4]. Předpokládá se, že retence vody a sodíku způsobená renálními lézemi je patologickou příčinou spouštění nebo zhoršování hypertenze [5]. Třetí je, že hypertenze a CKD jsou kauzální a vzájemně se ovlivňují [6]. Toto tvrzení je více vědecké a potřebuje další důkazy.

Čínská doporučení zdůrazňují, že pacienti s chronickým onemocněním ledvin by měli nastavit cílovou hodnotu kontroly krevního tlaku podle hladiny poměru albuminu ke kreatininu v moči (UACR): když je UACR menší nebo roven 30 mg/g, udržovat krevní tlak menší nebo roven 140/ 90 mmHg; když UACR > 30 mg/g, kontrola krevního tlaku Menší nebo rovno 130/80 mmHg. Při volbě antihypertenziv by měla být také zohledněna přítomnost či nepřítomnost proteinurie. Pro zvýšení kompliance krevního tlaku se doporučuje užívat jednotabletové složené přípravky nebo kombinované přípravky a pacienti s těžkou hypertenzí si mohou pro kombinovanou léčbu vybrat 3 a více antihypertenziv.

Řízení krevního cukru u pacientů s onemocněním ledvin

V posledních letech byla pro marketing schválena celá řada nových hypoglykemických léků, včetně inhibitorů sodno-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) a léků souvisejících s glukagonem podobným peptidem-1 (GLP-1). dále se dále dělí na Je to agonista receptoru GLP-1 a inhibitor dipeptidylpeptidázy-4 (DPP-4). Poskytují nové možnosti prevence a léčby diabetického onemocnění ledvin (DKD). Několik experimentů na zvířatech a klinických studií ukázalo, že kromě účinné kontroly hladiny cukru v krvi mohou léky související s GLP-1-také inhibovat aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron, inhibovat zánětlivé reakce a oxidační stres atd. Ochranný účinek [7].

V roce 2020 doporučení American Diabetes Association [8] doporučují agonisty GLP-1 receptoru pro léčbu pacientů s DKD. Ve stejném roce pokyny pro klinickou praxi 2020 [9] vydané organizací Global Kidney Disease Outcomes Organization (KDIGO) také doporučovaly pacientům s diabetem 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, jejichž hladina cukru v krvi po léčbě metforminem a SGLT2 stále nemůže dosáhnout cílové hodnoty inhibitory, lze použít další terapii. terapie agonisty GLP-1 receptoru.

Čínské směrnice upozorňují, že renální hemodynamické změny a metabolické abnormality způsobené hyperglykémií jsou patologickým základem poškození ledvin, a doporučuje se nastavit cílovou hodnotu glykosylovaného hemoglobinu pod 7.0 procent. Ke zlepšení renální prognózy se doporučují inhibitory SGLT2 a agonisté receptoru GLP-1. Při užívání metforminu a inhibitorů SGLT2 věnujte pozornost sledování hladin eGFR a v případě potřeby upravte dávkování nebo je přestaňte včas užívat.

Řízení krevních lipidů u pacientů s onemocněním ledvin

Studie prokázaly, že statiny jsou účinné při snižování kardiovaskulárního rizika u pacientů s mírným až středně těžkým CKD. Například metaanalýza 28 randomizovaných kontrolovaných studií zjistila, že statiny zprostředkované snížení hladin cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteinů (LDLC) Statiny mohou snížit riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASCVD) u pacientů ve stádiu CKD 2-3 [ 10], ale většina současných studií prokázala, že statiny nemohou snížit kardiovaskulární příhody u pacientů s terminálním onemocněním ledvin (ESRD).

Kromě toho některé slibné nové terapie pro snížení lipidů, jako jsou inhibitory proprotein konvertázy subtilisin 9, fenoxykyselina, přípravky Omega-3 mastných kyselin [11], blokátory receptorů pro angiotenzin [12] atd. Aplikace u pacientů je také extrémně omezený a jeho účinnost a kardiovaskulární ochranu je třeba dále potvrdit. Závěrem lze říci, že existuje složitost a heterogenita mezi dyslipidémií související s CKD a kardiovaskulárním onemocněním (CVD). K identifikaci a ověření terapií snižujících lipidy je zapotřebí dalšího výzkumu.

Čínská doporučení upozorňují, že dyslipidémie je důležitým faktorem, který podporuje progresi CKD, a je také hlavním rizikovým faktorem, který zprostředkovává kardiovaskulární a cerebrovaskulární onemocnění, renální aterosklerózu a poškození cílových orgánů u pacientů s CKD. Doporučuje se, aby cíle léčby byly stanoveny spíše na základě posouzení rizika onemocnění než na základě hladin lipidů. Hladina LDL-C u pacientů hodnocených jako velmi vysoké riziko by měla být<1.8 mmol/L, and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

Léčba hyperurikémie u pacientů s onemocněním ledvin

Předchozí výzkumníci se domnívali, že nežádoucí účinky léků snižujících uráty neodpovídají jejich klinickému přínosu a léčba pacientů s asymptomatickou hyperurikémií se nedoporučovala. V posledních letech však stále více důkazů ukazuje, že terapie snižující hladinu kyseliny močové má klinický přínos pro CKD s hyperurikémií a včasná intervence může zlepšit funkci ledvin.

6-měsíční dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie ukázala, že ve srovnání s placebem febuxostat oddaluje pokles eGFR u pacientů s asymptomatickou hyperurikémií ve stádiích CKD 3-4 [13]. Dlouhodobá léčba alopurinolem může zpomalit progresi onemocnění ledvin a snížit riziko kardiovaskulárního poškození Riziko [14].

Jednocentrová randomizovaná klinická studie s paralelními skupinami ukázala, že benzbromaron v kombinaci s febuxostatem může snížit hladinu kyseliny močové v krvi a udržet normální funkci ledvin u pacientů s CKD s eGFR 20-60 ml/min/1,73 m2[15]. Kromě dospělých prokázal febuxostat renoprotektivní účinky také u dětí s renální insuficiencí.

Čínská doporučení poukazují na to, že hyperurikémie a renální dysfunkce se vzájemně podporují a urychlují progresi CKD. U pacientů s urátovou nefropatií je cílem kontroly kyseliny močové v krvi<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 l.="" drug="" therapy="" includes="" drugs="" that="" inhibit="" uric="" acid="" synthesis="" and="" increase="" excretion.="" for="" patients="" with="" hyperuricemia="" secondary="" to="" ckd="" should="" be="" actively="" treated.="" intervention="" is="" only="" recommended="" when="" serum="">480 μmol/l. Zda může terapie snižující hladinu kyseliny močové oddálit progresi CKD, je stále nejasné.

Léčba hyperkalémie u pacientů s onemocněním ledvin

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that, compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 mmol/l byly spojeny s dlouhodobými nežádoucími účinky a zvýšenou mortalitou ze všech příčin, kardiovaskulární morbiditou a mortalitou [16].

Čínská doporučení poukázala na to, že jakmile se hyperkalémie u pacientů s CKD objeví, je snadné ji opakovat a je třeba posílit dlouhodobou léčbu sérového draslíku. Léčebná opatření zahrnují dietu s nízkým obsahem draslíku, úpravu dávkování inhibitorů systému renin-angiotenzin-aldosteron, perorální přípravky snižující hladinu draslíku a případně použití kalium šetřících diuretik. U akutní hyperkalemie neovlivnitelné léky je zahájena urgentní dialyzační léčba. Běžně používaná perorální činidla snižující draslík zahrnují SPS, polystyrensulfonát vápenatý (CPS) a SZC. SZC lze použít k léčbě akutní hyperkalemie na snížení draslíku a lze jej také použít k dlouhodobé léčbě chronické hyperkalemie.

další informace:ali.ma@wecistanche.com