Jak by měl tento pacient s CKD jíst?
Jan 26, 2024
Jednoho běžného odpoledne vejde do vaší ordinace pacient s dlouhou anamnézou chronického onemocnění ledvin (CKD). Když jste vzhlédli, zjistili jste, že to byl váš starý přítel. Chvíli jsi ho sledoval. Dnes u něj všechna vyšetření dopadla dobře, ale na konci sledování vám najednou položil otázku: „Co mám jíst, abych oddálil progresi nemoci?“ Najednou jsi upadl do přemýšlení...
Jak by se pacienti s CKD měli stravovat, není jen obtížným problémem pro běžné lékaře, ale také předmětem debat mezi odborníky světové úrovně. 4. ledna 2024 vydal NEJM případovou zprávu. Od minulosti se liší to, že se ve zprávě ředitelé nefrologie ze Spojeného království a Spojených států „pohádali“ o to, zda má pacient přijmout nízkoproteinovou dietu! Tento článek stručně popíše případ a uvede názory obou ředitelů v naději, že bude mít pozitivní dopad na vaši klinickou praxi.
případový briefing
Pacient, muž, 63 let, černý. Měl dobře kontrolovanou hypertenzi, onemocnění koronárních tepen a CKD (stadium 3b). Jeho odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) je 35 ml/min/1,73 ㎡. Jeho vzorec pro výpočet eGFR zahrnoval kreatinin a cystatin C a ignoroval rasu.
Informace o anamnéze: Pacient má dlouhou anamnézu CKD a jeho proteinurie je v rozmezí jiných než ledvinových onemocnění. V současnosti se má za to, že příčinou jeho CKD je dlouhodobá hypertenze. eGFR pacienta se stabilně snižovala rychlostí 1 ml/min/1,73 ㎡ za rok. Nebylo v anamnéze progresivního poškození ledvin a bez anamnézy diabetu.
Pacient si stěžoval, že žádný z jeho rodinných příslušníků nemá onemocnění ledvin. Kdysi jsem kouřil, ale přestal jsem kouřit před mnoha lety. Léčbu dobře dodržoval a denně bral aspirin, lisinopril a amlodipin.
Fyzikální vyšetření: Index tělesné hmotnosti (BMI) pacienta byl 25 kg/㎡.
Po absolvování vyšetření pacient vyjádřil obavu z klesající funkce ledvin, vyjádřil přání vyhnout se dialýze, pokud je to možné, a zeptal se, zda lze progresi onemocnění ledvin zpomalit změnou stravovacích návyků. Pacient četl populárně vědecké články a zjistil, že přísná nízkoproteinová dieta může být prospěšná při oddálení onemocnění ledvin. Je odhodlán dodržovat jakékoli dietní změny, které mu doporučíte. Pokud mu nyní doporučujete nízkoproteinovou dietu, tedy denní příjem bílkovin<0.8g/kg?
Americký ředitel: Doporučte dietu s nízkým obsahem bílkovin
Connie M. Rhee, vedoucí nefrologie na David Geffen School of Medicine na UCLA a VA Greater Los Angeles Healthcare System, a Kamyar Kalantar-Zadeh, vedoucí nefrologie na UC Irvine School of Medicine a Long Beach VA Medical Center Všichni se shodli, že pacientovi by měla být doporučena dieta s nízkým obsahem bílkovin.
Existující důkazy naznačují, že nízkoproteinová dieta může významně snížit riziko progrese CKD a oddálit zahájení renální substituční terapie. Vzhledem k obrovskému nadšení pacienta vyhnout se dialyzační léčbě by měl lékař doporučit pacientovi podstoupit nízkoproteinovou dietu.
Vzhledem k předchozím vysoce kvalitním studiím by u nedialyzovaných a nediabetických pacientů s CKD stadia 3 až 5 měl být denní příjem bílkovin mezi 0,55g a 0,60 g/kg. Navíc dieta s velmi nízkým obsahem bílkovin 0,28~0,43g/kg/den, doplněná ketogenními aminokyselinovými doplňky, může dále oddálit progresi onemocnění ledvin. Obě diety snižují riziko selhání ledvin a úmrtí a zabraňují snížení kvality života.
Jak zvířecí modely, tak klinické studie naznačují, že nižší příjem bílkovin vede k vazokonstrikci glomerulárních aferentních arteriol, čímž se snižuje intraglomerulární tlak a poranění, zatímco vysokoproteinová dieta vede k dilataci aferentních arteriol, čímž se snižuje intraglomerulární tlak a poranění. Vede ke glomerulární hyperfiltraci a progresi CKD. Dietní intervence má synergický efekt s farmakoterapií ke snížení glomerulární hyperfiltrace. Jako jsou inhibitory renin-angiotenzin-aldosteronového systému a inhibitory sodno-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2). Výše uvedené výsledky byly potvrzeny klinickými studiemi a výsledky metaanalýzy.
Kromě toho existující důkazy ukazují, že pokud mohou pacienti konzumovat dostatek kalorií, příjem bílkovin {{0}},6~0,8g/kg/den nepovede k nedostatečnému příjmu bílkovin a bílkovin spotřeba energie. Pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin, které nejsou závislé na dialýze, je tedy bezpečné, pokud je příjem bílkovin 0,8g/kg/den. Některé studie také potvrdily, že u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, jejichž průměrný příjem bílkovin je 0,66 g/kg/den, neexistuje žádná významná abnormalita ve nutričním stavu.
Otevřená studie zahrnovala starší pacienty s CKD nezávislým na dialýze, jejichž GFR byla 5~7 ml/min/1,73 µm. Tito pacienti byli náhodně přiřazeni buď k doplnění vegetariánské diety s nízkým obsahem bílkovin, nebo k zahájení dialýzy bez dietního zásahu. Pacienti ve skupině s nízkoproteinovou dietou byli schopni odložit zahájení dialýzy (přibližně o 1 rok) a měli méně hospitalizací než pacienti ve skupině dialyzované. Riziko smrti je ale u obou podobné.
Stručně řečeno, režiséři ze Spojených států se domnívají, že by pacientovi měla být doporučena nízkoproteinová dieta.
Britský ředitel: Nízkoproteinová dieta se nedoporučuje
Graham Woodrow, ředitel nefrologie v Leeds Teaching Hospitals, Leeds NHS Trust, UK, má jiný názor. Věří, že by měla být provedena specifická analýza na základě situace pacienta.
U tohoto pacienta může progrese vyžadovat renální substituční terapii a při současné rychlosti poklesu eGFR nemusí zahájení renální substituční terapie trvat déle než 20 let. Pacienti však nedostávali adekvátní léky. V současné době dostupné medikamentózní léčby zahrnují inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACEi), blokátory receptoru pro angiotenzin (ARB) a inhibitory sodno-glukózového kotransportéru 2 (SGLT-2i).
Stále se vedou spory o bezpečnosti a účinnosti nízkoproteinových diet. Několik randomizovaných, kontrolovaných studií a několik metaanalýz restrikce proteinů dospělo k různým závěrům. Lékařská komunita má vždy následující čtyři obavy týkající se výzkumu pozitivních výsledků: ① Velikost vzorku je malá; ② Platnost koncového bodu není vysoká; ③ Zda o načasování zahájení dialýzy rozhodují lékaři; ④ Zda existují podrobné výsledky biochemických testů. V současnosti je největší a nejrobustnější randomizovaná studie studie Modification of Diet in Renal Disease, jejíž analýza primárního výsledku zaměřená na léčbu ukázala, že omezení bílkovin ve stravě nemá žádný přínos ve zpomalení progrese CKD.
Systematický přehled publikovaný Hahnem et al ukázal, že u pacientů s pokročilým CKD bez diabetu měla nízkoproteinová dieta malý vliv na počet pacientů, kteří dosáhli konečného stadia selhání ledvin ve srovnání s normální dietou. Je sporné, zda by měla být nízkoproteinová dieta doporučována pacientům s ohledem na její dopad na kvalitu života, nižší compliance a možnou malnutrici.
Je důležité poznamenat, že studie naznačující přínos restrikce proteinů byly obecně prováděny, když kontrola krevního tlaku byla méně přísná a ACEi ARB a SGLT-2i nebyly použity. Pozitivní výsledky předchozích studií proto nemusí platit, pokud se k současným standardním léčebným režimům přidá restrikce proteinů.
Proto může být pro tohoto pacienta důležitější, aby dostával standardní léčebné režimy pro CKD, spíše než se zaměřoval na nízkoproteinovou dietu.
Jak Cistanche léčí onemocnění ledvin?
Cistancheje tradiční čínský bylinný lék používaný po staletí k léčbě různých zdravotních stavů, včetněledvinachoroba. Získává se ze sušených stonkůCistanchedeserticola, rostlina pocházející z pouští Číny a Mongolska. Hlavními aktivními složkami cistanche jsoufenylethanoidglykosidy, echinakosid, aakteosid, u kterých bylo zjištěno, že mají příznivé účinky na zdraví ledvin.
Onemocnění ledvin, také známé jako onemocnění ledvin, se týká stavu, kdy ledviny nefungují správně. To může mít za následek hromadění odpadních produktů a toxinů v těle, což vede k různým symptomům a komplikacím. Cistanche může pomoci léčit onemocnění ledvin několika mechanismy.
Za prvé, bylo zjištěno, že cistanche má diuretické vlastnosti, což znamená, že může zvýšit produkci moči a pomáhat odstraňovat odpadní produkty z těla. To může pomoci zmírnit zátěž ledvin a zabránit hromadění toxinů. Podporou diurézy může cistanche také pomoci snížit vysoký krevní tlak, častou komplikaci onemocnění ledvin.
Navíc bylo prokázáno, že cistanche má antioxidační účinky. Oxidační stres, způsobený nerovnováhou mezi produkcí volných radikálů a antioxidační obranou organismu, hraje klíčovou roli v progresi onemocnění ledvin. pomáhá neutralizovat volné radikály a snižovat oxidační stres, čímž chrání ledviny před poškozením. Fenylethanoidní glykosidy nalezené v cistanche byly zvláště účinné při vychytávání volných radikálů a inhibici peroxidace lipidů.
Navíc bylo zjištěno, že cistanche má protizánětlivé účinky. Zánět je dalším klíčovým faktorem ve vývoji a progresi onemocnění ledvin. Protizánětlivé vlastnosti Cistanche pomáhají snižovat produkci prozánětlivých cytokinů a inhibují aktivaci povinných drah zánětu, čímž zmírňují zánět v ledvinách.
Dále bylo prokázáno, že cistanche má imunomodulační účinky. Při onemocnění ledvin může být imunitní systém dysregulován, což vede k nadměrnému zánětu a poškození tkání. Cistanche pomáhá regulovat imunitní odpověď modulací produkce a aktivity imunitních buněk, jako jsou T buňky a makrofágy. Tato imunitní regulace pomáhá snížit zánět a zabránit dalšímu poškození ledvin.
Kromě toho bylo zjištěno, že cistanche zlepšuje funkci ledvin tím, že podporuje regeneraci ledvinových trubic s buňkami. Renální tubulární epiteliální buňky hrají zásadní roli ve filtraci a reabsorpci odpadních produktů a elektrolytů. Při onemocnění ledvin mohou být tyto buňky poškozeny, což vede k poškození funkce ledvin. Schopnost Cistanche podporovat regeneraci těchto buněk pomáhá obnovit správnou funkci ledvin a zlepšit celkové zdraví ledvin.
Kromě těchto přímých účinků na ledviny bylo zjištěno, že cistanche má příznivé účinky na další orgány a systémy v těle. Tento holistický přístup ke zdraví je zvláště důležitý u onemocnění ledvin, protože tento stav často postihuje více orgánů a systémů. Bylo prokázáno, že che má ochranné účinky na játra, srdce a krevní cévy, které jsou běžně postiženy onemocněním ledvin. Podporou zdraví těchto orgánů pomáhá cistanche zlepšit celkovou funkci ledvin a předcházet dalším komplikacím.
Závěrem lze říci, že cistanche je tradiční čínský bylinný lék používaný po staletí k léčbě onemocnění ledvin. Jeho aktivní složky mají močopudné, antioxidační, protizánětlivé, imunomodulační a regenerační účinky, které pomáhají zlepšit funkci ledvin a chránit ledviny před dalším poškozením. cistanche má příznivé účinky na další orgány a systémy, což z něj činí holistický přístup k léčbě onemocnění ledvin.
