Hematologické poměry jsou spojeny s akutním poškozením ledvin a úmrtností u pacientů s podezřením na infekci na pohotovosti Ⅱ

4. Diskuse

V současné studii je zánětlivý hematologický rAtios NLR, SMR a NLPRbylyspojené se zvýšeným rizikem rozvoje AKI <30 days after admission to the emergency department. In addition, zvýšené hodnoty NLR, SMR, PLR, NLPR a index SII byly nezávisle spojeny s vyšším rizikem 30-denní úmrtnosti. Několik předchozích studií, které zkoumaly souvislost mezi zánětlivými hematologickými poměry a AKI, ukázalo podobné výsledky. Studie jednoho měření NLR na pohotovosti uváděla hraniční hodnotu 5,5 spojenou s AKI (odds ratio 6,4; 95% CI 2,7–16) [25]. U septických pacientů dvě retrospektivní studie rovněž prokázaly, že NLR je důležitým rizikovým faktorem pro výskyt AKI [26,27]. Kromě toho několik studií prokázalo souvislost mezi výskytem AKI se zvýšenými hladinami NLR po operaci nebo po koronarografii, což naznačuje důležitou roli zánětu při rozvoji AKI [28–30]. Vzhledem k nedostatku předchozích studií o asociaci mezi SMR, NLPR a AKI není možné naše výsledky porovnat s předchozími údaji. V této studii nebyla žádná souvislost mezi modifikovaným indexem DNI, MLR, PLR a SII a výskytem AKI. Ačkoli některé předchozí studie naznačovaly, že tyto poměry jsou spojeny s AKI, byly provedeny v jiných podmínkách (např. pooperační nebo na JIP) nebo s jinými typy měření poměru (např. DNI vyžaduje měření buněk reaktivních na myeloperoxidázu a test nukleární lobularity) [ 28,31–35].

NOVÁ BYLINNÁ FORMULE PRO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN

V souvislosti s úmrtností to prokázalo několik studiívysoké hodnoty NLRjsou spojeny s mortalitou [36,37]. Retrospektivní studie kriticky nemocných pacientů s AKI také uváděla, že vyšší hladiny NLR jsou spojeny s mortalitou ze všech příčin (HR 1,83; 95% CI 1,66–2,02) [38]. Existuje několik studií, které zkoumaly souvislost mezi určitým poměrem neutrofilů a monocytů a úmrtností, které nalezly protichůdné výsledky. Jedna studie zkoumala poměr neutrofilů a monocytů a zjistila, že vysoká hodnota (Větší nebo rovna 17,75) souvisí s mortalitou u pacientů s COVID-19 [39]. Další studie zkoumala poměr mezi segmentovanými neutrofily a zralými monocyty (SeMo). Tato studie uvedla opak: poměr SeMo<16 in critically ill septic patients was associated with a higher risk of 28-day mortality [23]. A likely explanation for the difference in findings between the study of Fang et al. and our study is the use of a different analyzer with incomparable measuring methods. Additionally, the current study had a different study population. In the study of Fang et al., only patients with severe sepsis or septic shock who were already admitted to the ICU were included, compared to only 98 (5.2%) patients in our population who were considered critically ill based on the qSOFA score. For NLPR, several studies showed the association between higher perioperative levels and postoperative AKI and mortality [21,40,41]. Furthermore, another study indicated that an NLPR of ≥15.48 was associated with 28-day mortality in septic patients, which is concordant with the association of higher NLPR values with AKI and mortality in the present study [42]. In line with the current findings, several studies found an association between high PLR levels, high SII-index values, and mortality [33,34,43,44].

Existuje několik potenciálních patofyziologických důvodů, proč jsou tyto zánětlivé hematologické poměry spojeny s AKI. Patofyziologie AKI u těžkých infekcí a sepse je komplexní a multifaktoriální [9]. Septický AKI je často připisován ischemicko-reperfuznímu poškození v důsledku hypoperfuze a šoku. Studie však zjistily, že AKI u pacientů s infekcemi a sepsí se může objevit i bez hypoperfuze [10,45]. Navíc bylo prokázáno, že zánětlivá odpověď byla přítomna i u pacientů s nezávažnou infekcí a AKI [10,46]. Role zánětu v AKI není dosud zcela objasněna, ale pravděpodobně hrají důležitou roli prozánětlivé změny v endoteliálních a epiteliálních buňkách ledvin [47,48]. To je způsobeno komplexním zánětlivým procesem, který je spuštěn jak vrozeným, tak adaptivním imunitním systémem. V počáteční fázi renální epiteliální buňky zvyšují expresi molekul DAMP a Toll-like receptorů (TLR). To vyvolává nábor vrozených imunitních buněk, včetně neutrofilů a makrofágů [49,50]. Současně jsou makrofágy a neutrofily aktivovány přirozenými zabíječskými T buňkami, které přecházejí z cévního systému do renální tkáně [51]. Neutrofily se během prvních 24 hodin účastní hlavně endotelové adherence a uvolňování cytokinů, reaktivních forem kyslíku a proteáz [52,53]. Následuje reakce adaptivního imunitního systému, kdy lymfocyty způsobují poškození buněk v kombinaci s uvolňováním prozánětlivých cytokinů [52,53].

Současná studie má několik silných stránek. Naše studie zahrnovala velkou a dobře definovanou kohortu pacientů. Kohorta SPACE představuje populaci podobnou populaci, která se obvykle vyskytuje na pohotovostním oddělení, díky čemuž jsou výsledky této studie klinicky relevantní. Navíc, pokud je nám známo, toto je první studie, která zkoumala, které hematologické poměry jsou spojeny s AKI u pacientů s podezřením na infekci na pohotovostním oddělení. Dvě studie zkoumaly souvislost mezi hematologickými poměry a výskytem AKI na oddělení urgentního příjmu [25,31]. Tyto studie však konkrétně nezkoumaly pacienty s podezřením na infekci a obě studie zkoumaly pouze jeden poměr. Kromě toho analýzy citlivosti s různými časovými koncovými body pro stejné výsledky ukázaly podobné výsledky, což přispívá k robustnosti hlavních výsledků. Tato studie má však také několik omezení. Za prvé, ačkoli některá data ve skupině SPACE byla shromážděna prospektivně, data o hladinách SCr byla shromážděna retrospektivně, a proto může být výskyt primárního cílového parametru AKI podhodnocen, protože do studie mohli být zahrnuti pouze pacienti s dostupnými údaji o SCr v následném sledování. analýzy. Neměli jsme k dispozici žádné údaje o výdeji moči, což omezuje naši definici AKI. Navíc je u myší známo, že sepse snižuje prokrvení svalů. V důsledku toho klesá produkce kreatininu, což omezuje využitelnost SCr pro časnou detekci AKI u septických pacientů [54]. Navíc může být AKI poddiagnostikována kvůli dilučním účinkům tekutinové resuscitační terapie. Za druhé je důležité zdůraznit, že tato studie byla provedena v zařízení terciární péče a že značné množství pacientů bylo imunokompromitováno. To může způsobit, že výsledky budou méně zobecnitelné na jiná nastavení, protože tito pacienti mohou mít méně reaktivní imunitní odpověď. Nicméně jsme v našich analýzách korigovali imunitní stav, a proto očekáváme, že to bude mít malý vliv na naše konečné výsledky. A konečně, neměli jsme údaje o příčině smrti v rámci kohorty SPACE. Proto, i když by to bylo zajímavé, nebyli jsme schopni prozkoumat, do jaké míry AKI přispívá k úmrtnosti

Použití zánětlivých hematologických poměrů jako doplňku k současné praxi by mohlo být užitečné pro zahájení časné léčby, jako je vysazení nefrotoxických látek, optimalizace stavu objemu a perfuzního tlaku a monitorování sérového kreatininu a produkce moči [55]. To by mohlo zabránit nebo omezit rozsah krátkodobých a dlouhodobých následků, jako je rozvoj chronického onemocnění ledvin nebo terminálního onemocnění ledvin s potřebou nákladných a život ovlivňujících intervencí, jako je RRT [6,7]. Diagnóza AKI nicméně většinou závisí na použití tradičních ukazatelů, jako je sérový kreatinin, který je poměrně opožděný a často se zvyšuje, když je AKI již přítomna [56]. Parametry krevního obrazu jako NLR, SMR a NLPR lze snadno vypočítat, protože krevní obraz se měří u většiny pacientů na pohotovosti při podezření na infekci. Proto jsou tyto poměry snadno použitelné v prostředí pohotovostního oddělení s nízkými náklady, a to i u pacientů s méně závažnými infekcemi, kteří mohou být stále ohroženi rozvojem AKI.

Doplňkové materiály:Následující jsou k dispozici online na https://www.mdpi.com/article/ 10.3390/jcm11041017/s1, Obrázek S1: Distribuce hematologických poměrů po stratifikaci pro stadium AKI, Tabulka S1: HR (95% CI) pro AKI<14 days after ED presentation, Table S2: HR's (95% CIs) for 14-day all-cause mortality. 

Příspěvky autora:Konceptualizace, TAPdH, GO, MK a KAHK; metodologie, TAPdH, GO, LG a MK; formální analýza, TAPdH, GO, LG a MK; vyšetřování, TAPdH, GO, LG a MK; zpracování dat, TAPdH a LG; písemně-originální návrh, TAPdH a LG; psaní-recenzování a editace, TAPdH, GO, SH, JJO, MK a KAHK;supervisionn, GO, JJO, MK a KAHK Všichni autoři si přečetli publikovanou verzi rukopisu a souhlasí s ní.

Financování:Tento výzkum nezískal žádné externí financování.

Prohlášení Institutional Review Board: Studie byla provedena v souladu s pokyny Helsinské deklarace a schválena Institutional Review Board (nebo Etickou komisí) UMC Utrecht (kód protokolu 16/594/C, datum schválení 21. září 2016 ).

Prohlášení o informovaném souhlasu:Od souhlasu pacienta bylo upuštěno, protože pacienti nebyli podrobeni žádné akci ani nemuseli měnit své chování. Pro tento výzkumný článek byla použita neidentifikovatelná data.

Prohlášení o dostupnosti dat:Údaje uvedené v této studii jsou k dispozici na vyžádání u příslušného autora. Údaje nejsou veřejně dostupné z důvodu ochrany soukromí.

Střet zájmů:Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Reference

1. Thomas, ME; Blaine, C.; Dawnay, A.; Devonald, MAJ; Ftouh, S.; Laing, C.; Latchem, S.; Lewington, A.; Milford, DV; Ostermann, M. Definice akutního poškození ledvin a její využití v praxi. Kidney Int. 2015, 87, 62–73. [CrossRef] [PubMed]

2. Khwaja, A. KDIGO Pokyny pro klinickou praxi pro akutní poškození ledvin. Nephron Clin. Praxe. 2012, 120, c179–c184. [CrossRef]

3. Bellomo, R.; Kellum, JA; Ronco, C. Akutní poškození ledvin. Lancet 2012, 380, 756–766. [CrossRef]

4. Lameire, NH; Bagga, A.; Cruz, D.; De Maeseneer, J.; Endre, Z.; Kellum, JA; Liu, KD; Mehta, RL; Pannu, N.; Van Biesen, W.; a kol. Akutní poškození ledvin: Rostoucí celosvětový problém. Lancet 2013, 382, ​​170–179. [CrossRef]

5. Chaliner, R.; Ritchie, JP; Fullwood, C.; Loughnan, P.; Hutchison, AJ Výskyt a následek akutního poškození ledvin při nevybraných urgentních příjmech do velké akutní britské nemocnice. BMC Nephrol. 2014, 15, 84. [CrossRef]

6. Chertow, GM; Burdick, E.; Honor, M.; Bonventre, JV; Bates, DW akutní poškození ledvin, úmrtnost, délka pobytu a náklady u hospitalizovaných pacientů. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 3365–3370. [CrossRef]

7. Shah, S.; Leonard, AC; Harrison, K.; Meganathan, K.; Christianson, AL; Thakar, CV Úmrtnost a zotavení spojené se selháním ledvin v důsledku akutního poranění ledvin. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2020, 15, 995–1006. [CrossRef]

8. Petr, WLS; Khan, SS; Ebben, JP; Pereira, BJG; Collins, AJ Chronické onemocnění ledvin: Distribuce dolarů za zdravotní péči. Kidney Int. 2004, 66, 313–321. [CrossRef]

9. Zarjou, A.; Agarwal, A. Sepse a akutní poškození ledvin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 22, 999–1006. [CrossRef]

10. Murugan, R.; Karajala-Subramanyam, V.; Lee, M.; Yende, S.; Kong, L.; Carter, M.; Angus, DC; Kellum, JA Akutní poškození ledvin u nezávažné pneumonie je spojeno se zvýšenou imunitní odpovědí a nižším přežitím. Kidney Int. 2010, 77, 527–535. [CrossRef]

11. Zarbock, A.; Gomez, H.; Kellum, JA Revidováno akutní poškození ledvin vyvolané sepsí: Patofyziologie, prevence a budoucí terapie. Curr. Opin. Crit. Péče 2014, 20, 588–595. [CrossRef]