Going Micro in Leptospirosis Onemocnění ledvin Ⅲ

7. Prognóza a úmrtnost

Těžká forma leptospirózy tvoří 10 % všech hlášených případů [12]. Bez včasného rozpoznání a diagnózy se těžká forma obvykle projevuje rychlou dysfunkcí více orgánů, včetněakutní renální selhání, akutní jaterní selhání, aakutní encefalopatie. Ve většině studií je mortalita více než 10–15 % u pacientů s Weilovou chorobou a více než 50 % u případů plicního krvácení [99]. Pozoruhodné je, že smrt je u pacientů bez AKI neobvyklá. Existují studie, které odhalily rizikové faktory úmrtnosti související s věkem, duševním stavem v době diagnózy,abnormální repolarizační charakteristikyna elektrokardiografii a trombocytopenii [100–102]. Podle předchozí studie [103] trombocytopenie úzce koreluje s výskytem AKI a je popisována u všech anikterických případů s AKI. Trombocytopenie s AKI se také objevuje nezávisle na diseminované intravaskulární koagulaci a může být souběžná s těžkou endotoxémií [104]. Trombocytopenie tedy může být známkou akutní formyleptospiróza onemocnění ledvin. Závěr týkající se CKD souvisejícího s leptospirózou je stále kontroverzní. AKI může pacienta predisponovatvyvinout CKD a konečné stadium renálního onemocnění, ale nedávno publikovaný systematický přehled tvrdil, že mezi leptospirózou a CKD neexistuje žádná jednoznačná korelace [49].

JAK DLOUHO TRVÁ, NEŽ CISTANCHE PRACUJE U PACIENTŮ S NEMOCÍ LEDVIN?

Mnoho studií zkoumalo roli biomarkerů při predikci vývoje AKI, i když zatím neexistuje konsenzus ohledně doporučení používání biomarkerů z hlediskaběžná klinická praxe[105]. Jedním z nejvýraznějších biomarkerů pro AKI je lipokalin spojený s neutrofilní gelatinázou (NGAL). Několik předchozích studií použilo NGAL jako časný marker AKI a jako prediktor výsledku [106,107]. Srisawat a kol. [107] zkoumali roli NGAL jako časného markeru a prediktoru výsledku AKI spojeného s leptospirózou v multicentrickém výzkumu zahrnujícím 113 případů leptospirózy v Thajsku. Stojí za zmínku, že AKI se vyvinul u 41 ze 113 pacientů (37 procent). Pacienti s vyvíjejícím se AKI měli podstatně vyšší hladiny NGAL v moči a plazmě než ti bez. Plocha pod křivkou provozní charakteristiky přijímače (ROC) pro hladiny NGAL v moči a plazmě spojené s AKI byla 0,91 a 0,92, v daném pořadí. V této konkrétní situaci se však nezdálo, že by žádný z nich měl potenciální roli jako prediktor renálního zotavení. Možná by výsledky mohly narušit nehomogenní vzorky (akutní vs. rekonvalescentní vzorky). Zajímavou molekulou z hlediska leptospirózy s AKI může být aktivační transkripční faktor 3 (ATF3), transkripční faktor účastnící se buď antiapoptózy nebo protizánětlivého procesu během systémové infekce [108]. V podmínkách sepse-AKI se ATF3 v moči zvýšil ve stejných dnech, kdy došlo ke zvýšení sérového kreatininu, což prokázalo přínos AFT3 v moči oproti NGAL v moči při predikci AKI [109]. Močový ATF3 se nezvýšil před sérovým kreatininem, močový ATF3, ale ne močový NGAL by byl dobrým doplňkovým biomarkerem pro podporu nástupu AKI u stavů s pouze nepatrným zvýšením sérového kreatininu, včetně AKI související s leptospirózou.

8. Léčba

8.1. Specifická léčba leptospirózy

Léčbaonemocnění ledvin související s leptospirózouobvykle závisí na klinických příznacích, zejména v časné fázi infekce. Včasné rozpoznání a diagnostika onemocnění ledvin leptospirózou jsou proto hlavními faktory ovlivňujícími příznivé výsledky. U závažných případů leptospirózy musí být doporučená intravenózní antibiotika okamžitě předepsána v době diagnózy; mezi ně patří 0,5–1 g ampicilinu každých 6 hodin, 1 g ceftriaxonu každých 12 hodin nebo 1 g cefotaximu každých 6 hodin. Je pozoruhodné, že studie z Thajska ukázala, že podávání 1,5 milionu jednotek intravenózního penicilinu G každých 6 hodin je stejně účinné jako ceftriaxon u pacientů s těžkou leptospirózou [110]. Dávkování jednou denně má další výhodu intramuskulárního podání v ambulantním prostředí jako alternativu k intravenóznímu podání. Dospělí ambulantní pacienti s časným nástupem infekce by však měli dostávat buď 100 mg doxycyklinu dvakrát denně, nebo 500 mg azithromycinu denně. Antibiotická léčba je účinná během 7–10 dnů po injekci, ale injekce 5 milionů jednotek/den benzylpenicilinu by měla být předepsána pouze po dobu 5 dnů. Pacienti, kteří jsou přecitlivělí nebo alergičtí na penicilinovou skupinu, mohou dostávat 250 mg erythromycinu čtyřikrát denně po dobu 5 dnů nebo 100 mg doxycyklinu dvakrát denně po dobu 10 dnů. Tetracyklin je kontraindikován u dětí, těhotných žen a pacientů s renální insuficiencí [111].

8.2. Sepse a orgánové selhání u leptospirózy

Sepse u leptospirózy, se šokem nebo bez něj, se může objevit jako neobvyklý projev, především v městských oblastech [29]. Podobně jako u obecné léčby sepse je léčba sepse u leptospirózy založena na rychlém podání správného antibiotika a nejlepší podpůrné péči [112]. Podávání tekutin jako takové je základním kamenem resuscitace sepse. U pacientů s tekutinovou odezvou (méně než 40 % septických pacientů) se zdvihový objem po podání tekutiny (250–500 ml) zvýší o 10–15 % podle Frank-Starlingova principu (jako předběžné zatížení se zvyšuje, zdvihový objem se zvyšuje, dokud není dosaženo optimálního předpětí) [113]. Při optimálním preloadu další podávání tekutiny nezvyšuje tepový objem, ale zvyšuje arteriální tlak, venózní tlak, plicní hydrostatický tlak a natriuretický peptid (induktor přesouvající tekutinu z intravaskulární části do intersticiálního prostoru). Zvýšený venózní tlak (a renální subkapsulární tlak) snižuje rychlost glomerulární filtrace (GFR) ledviny. Podle Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) se tekutinová terapie u sepse dělí na záchrannou (velkoobjemová resuscitace), optimalizaci, stabilizaci a deeskalaci [114] v závislosti na individuálním pacientovi. Ve fázi deeskalace může být nezbytné snížení celkového podávání tekutin, diuretik a/nebo renální substituční terapie (RRT). Pokud jde o složení tekutiny, normální fyziologický roztok (nebo 0,9% NaCl; nefyziologický roztok) může způsobit hyperchloremickou metabolickou acidózu, která má za následek snížený průtok krve ledvinami [115]. Syntetický hydroxyethylškrob je potenciálně nefrotoxický [115]. Ačkoli je v současnosti běžný fyziologický roztok hlavní náhradou tekutiny používanou u sepse-AKI díky své dostupnosti za rozumnou cenu po celém světě, může být přínosný omezený objem normálního fyziologického roztoku s částečným použitím jiných tekutých přípravků.

Ačkoli je acidóza u pacientů se sepsí častá, léčba bikarbonátem se nedoporučuje, pokud není pH krve nižší než 7,15, protože infuze bikarbonátu sodného vede k hypernatrémii, hypervolémii, intracelulárnímu posunu kalciem indukované hypokalcémie, intracelulární acidóze a zhoršenému dodávání kyslíku [116]. . Naproti tomu by měly být zváženy strategie pro zlepšení perfuze tkání (správná podpora dýchání a upravený normální objem fyziologického roztoku s jinými roztoky pro rovnováhu). Tris-hydroxy methyl aminomethan (THAM), slabá báze s intracelulární difúzí, tznvylučován ledvinami, se uvádí, že snižuje intracelulární acidózu, ale způsobuje hyperkalémii, hypoglykémii, pseudo hyponatrémii a zvýšenou osmolovou mezeru, zejména u pacientů s preexistujícírenální dysfunkce[117]. Protože snížený vaskulární tonus je hlavní příčinou hypotenze a poškození ledvin při sepsi, norepinefrin obnovuje normální kapilární rychlost, filtrační tlak a střední arteriální tlak a zvyšuje renální dřeňový oběh bez změny průtoku krve ledvinami, což vede ke zlepšení renálních funkcí. jako lék první volby na septický šok.

Prorychlý obrat AKI(kvůli přímým toxinům, hypotenzi a hypovolémii leptospirózy), témata renální substituční terapie (RRT); měly by být použity indikace, načasování, modalita a dodaná dávka. V souladu s tím společné indikace RRT, "AEIOU"; Acidóza, porucha elektrolytů, intoxikace, přetížení tekutinami a urémie by měly být použity, protože těžká metabolická acidóza, přetížení tekutinami a urémie jsou hlavní tři indikace RRT u leptospirózy. Pro modalitu RRT může denní dialýza poskytnout lepší výsledky než obden dialýza u těžké leptospirózy (Weilův syndrom) [118] a mimotělní čištění krve (absorpční terapie polymyxinem B nebo jinými absorbenty cytokinů) může být přínosné [119], zejména u hemodynamické zlepšení [120], ale stále nejsou jednoznačné. Proto jsou naléhavě potřeba správné biomarkery pro několik aspektů (tj. stres, zranění, funkční ztráta a zotavení) pro správný výběr léčebných metod. Mezi nimi může být přebytek báze (BE), který je nižší než -5, podle našich zkušeností spojen s úspěchem přerušení renální podpory (nepublikovaná data). Na druhou stranu u akutního jaterního selhání souvisejícího s leptospirózou nevykazují mimotělní podpůrné systémy v klinických studiích žádnou výhodu v přežití a podpora ledvin se nedoporučuje u chronického poškození jater superponovaného AKI [121]. Nicméně o podpoře ledvin lze uvažovat pouze u pacientů s reverzibilními příčinami [122].

9. Závěry

AKI související s leptospirózou; například přímá nefrotoxicita Leptospira, hyperbilirubinémie, rhabdomyolýza a sepse. Tyto faktory mají za následek vysokou mortalitu a morbiditu. Vysoké podezření na leptospirózu následované včasnou léčbou, zejména vhodným antibiotikem spolu s nejlepší podpůrnou péčí, by tedy mohlo zlepšit komplikace u závažných onemocnění.

Reference

1. Tulsiani, SM; Lau, CL; Graham, GC; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Objevující se tropické nemoci v Austrálii. Část 1. Leptospiróza. Ann. Trop. Med. Parasitol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Environmentální a behaviorální rizikové faktory pro těžkou leptospirózu v Thajsku. Trop. Med. Infikovat. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospiróza: Důležitá zoonóza získaná prací, hrou a cestováním. Aust. J. Gen. Pract. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carter, ME; Cordes, DO Leptospiróza a další infekce Battus rattus a Rattus norvegicus. NZ Vet. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Hung, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, ČT; Pan, MJ; Vandewalle, A. Toll-like receptor 2 zprostředkovává časný zánět leptospirálními proteiny vnější membrány v buňkách proximálního tubulu. Kidney Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Diagnostika leptospirózy: Kompetence různých laboratorních testů. J. Clin. Diagn. Res. 2014, 8, 199–202. [CrossRef]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Globální morbidita a mortalita leptospirózy: Systematický přehled. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [CrossRef]

8. Hinjoy, S. Epidemiologie leptospirózy z thajského národního systému sledování nemocí, 2003–2012. Zprávy o vypuknutí, sledování a vyšetřování (OSIR). Dostupné online: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (přístup 1. listopadu 2021).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Globální zátěž leptospirózou: Odhaduje se z hlediska let života přizpůsobených zdravotnímu postižení. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [CrossRef]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Foreman, K.; Lim, S.; Shibuya, K.; Aboyans, V.; Abraham, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; a kol. Globální a regionální úmrtnost z 235 příčin smrti pro 20 věkových skupin v letech 1990 a 2010: Systematická analýza pro studii Global Burden of Disease 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [CrossRef]

11. Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospiróza: Ignorovaná příčina akutního selhání ledvin na Tchaj-wanu. Dopoledne. J. Kidney Dis. 1997, 30, 840–845. [CrossRef]

12. Yang, HY; Yen, TH; Lin, CY; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; a kol. Včasná identifikace leptospirózy jako ignorované příčiny syndromu multiorgánové dysfunkce. Šok 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Renální dysfunkce u leptospirózy: Pohled z tropů. Nat. Clin. Praxe. Nephrol. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Akutní poškození ledvin u leptospirózy: Kritéria a mortalita onemocnění ledvin zlepšující globální výsledky (KDIGO). Clin. Nephrol. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]