Proveditelnost, bezpečnost a dlouhodobé výsledky perkutánní koronární intervence s nulovým kontrastem u pacientů s chronickým onemocněním ledvin Ⅱ

Výsledek

V období od října 2015 do prosince 2018 v našem centru podstoupilo PCI celkem 698 pacientů (obrázek 1). Z těchto po sobě jdoucích pacientů byly vyloučeny případy emergentní PCI, udržovací hemodialýzy v anamnéze nebo plánované rotační aterektomie. Celkem 517 pacientů podstoupilo elektivní PCI (748 výkonů). Bylo 5 pacientů s CKD stadia 5 a 8 s CKD stadia 4, z nichž všichni podstoupili PCI s nulovým kontrastem. Mezi 66 pacienty s CKD stadia 3 podstoupilo 42 PCI s nulovým kontrastem. Celkem 55 pacientů tedy souhlasilo se strategií PCI s nulovým kontrastem a 78 elektivních výkonů PCI bylo u těchto pacientů provedeno bez kontrastu. 24 pacientů s CKD stadia 3 zvolilo minikontrastní PCI a tito pacienti byli zařazeni do skupiny konvenční PCI. Zbývajících 462 pacientů podstoupilo konvenční PCI.

Klinické charakteristiky 55 pacientů, kteří podstoupili PCI s nulovým kontrastem, a 462 pacientů, kteří podstoupili konvenční PCI, jsou uvedeny v tabulce 1. Věk byl mezi oběma skupinami podobný. Pacienti ze skupiny PCI s nulovým kontrastem byli častěji muži a měli diabetes mellitus a v anamnéze kardiovaskulární onemocnění, jako je srdeční selhání a mrtvice. Nižší hemoglobin a vyšší natriuretické peptidy typu B byly pozorovány ve skupině PCI s nulovým kontrastem. Všichni pacienti ve skupině s nulovým kontrastem PCI mělistadium 3–5 CKDse střední hladinou kreatininu 1,38 mg/dl (1,15–1,76) a eGFR 38,3 ± 14,8 ml/min/1,73 m2. Při propuštění byly určité rozdíly v medikaci.

Po porovnání skóre náchylnosti mezi 55 pacienty léčenými PCI s nulovým kontrastem a 462 pacienty léčenými konvenční PCI bylo pro každou skupinu přiřazeno 5{10}} pacientů. Statistika testu chí-kvadrát byla 8,13 (P=00,77), což ukazuje na dobrou shodu. C-statistika pro model byla 0,763, což ukazuje na dobrou diskriminaci. Srovnání klinických a angiografických charakteristik mezi těmito 2 skupinami je uvedeno v tabulkách 2 a 3. Klinické charakteristiky byly dobře vyvážené, s výjimkou parametrů týkajících se CKD. Pacienti ze skupiny PCI s nulovým kontrastem měli častěji kalcifikované léze a inklinovali ke komplexnějším lézím. Doba trvání záření byla delší ve skupině PCI s nulovým kontrastem než v konvenční skupině PCI (P=0.046); nicméně dávka záření byla nižší ve skupině PCI s nulovým kontrastem (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.

Údaje jsou uvedeny jako n (%), průměr ± SD a/nebo medián (Q1–Q3). ACE-i, inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu; ARB, blokátor receptoru angiotenzinu II; BNP, natriuretický peptid typu B; CABG, bypass koronární tepny; CVD, cerebrovaskulární onemocnění; eGFR, odhadovaná rychlost glomerulární filtrace; HDL, lipoprotein s vysokou hustotou; LDL, lipoprotein s nízkou hustotou; LVEF, ejekční frakce levé komory; MI, infarkt myokardu; PCI, perkutánní koronární intervence.

Ve skupině konvenční PCI bylo 15 pacientů a 13 pacientů ve skupině s nulovým kontrastem PCI, kteří podstoupili PCI s transfemorálním přístupem. Hlavním důvodem pro transfemorální přístup bylo použití velkého vodícího katetru o více než 7 Fr pro bifurkační léze, zejména v levém hlavním kmeni, nebo chronickou totální okluzi (CTO) (13 pacientů ve skupině konvenční PCI a 11 pacientů ve skupině PCI s nulovým kontrastem). Dalším důvodem byla obtížnost přístupu k radiální tepně kvůli zakřivené tepně nebo okluzi. Přístup nebyl možný z radiální tepny u 2 pacientů v každé skupině.

Hospitalizační a dlouhodobé výsledky jsou shrnuty v tabulce 4. Medián doby sledování byl 1 083 (437–1 460) dnů ve skupinách s nulovým kontrastem PCI a 909 (390–1 340) dnů ve skupinách s konvenční PCI. Ve skupině PCI s nulovým kontrastem nedošlo k selhání PCI ani k žádným procedurálním komplikacím, jako je perzistující koronární disekce nebo hematom, periprocedurální IM nebo perforace drátu. V období sledování mělo 8 a 7 pacientů MACE in

U 55 pacientů, kteří podstoupili PCI s nulovým kontrastem, se během hospitalizace nevyskytly renální příhody jako AKI a nutnost urgentní hemodialýzy. Z hlediska dlouhodobých výsledků zemřelo 7 pacientů (1 srdeční, 6 nekardiovaskulárních) a 4 pacientům bylo zavedenorenální náhradaterapie. Během dlouhodobého sledování byla provedena dialýza u 3 pacientů ve stadiu 5 CKD (60,0 %) au 1 pacienta s CKD ve stadiu 4 (12,5 %).

Variace vfunkce ledvinhodnocené podle hladiny kreatinu v séru jsou znázorněny na obrázku 3. Ve skupině s konvenční PCI měly hladiny kreatininu v séru tendenci se zvyšovat po 1 měsíci a 1 roce ve srovnání s výchozími hodnotami. Ve skupině PCI s nulovým kontrastem se hladiny kreatininu v séru nezměnily do 1 měsíce a byly významně zvýšeny po 1 roce. Hladiny kreatininu v séru se snížily u 32 z 5 {{2{22}}}} pacientů (64 %) za 1 den, u 20 ze 49 pacientů (40,8 %) za 1 měsíc a u 16 z 46 pacientů (34,8 %) za 1 rok. Hladiny sérového kreatininu se snížily o 0,13 (0,093–0,27) u 16 pacientů, u kterých došlo ke zlepšenífunkce ledvinpo 1 roce (doplňková tabulka)

Diskuse

V této studii jsme hodnotili vliv PCI s nulovým kontrastem na akutní a dlouhodobé klinické výsledky u pacientů s CKD ve stadiu 3–5 a ischemickou chorobou srdeční. Variace vfunkce ledvinbyla také hodnocena pomocí hladin sérového kreatininu. Hlavní zjištění této studie jsou následující: (1) všechny procedury PCI s nulovým kontrastem byly úspěšné bez jakýchkoli komplikací; (2) renální příhody jako AKI a nutnost urgentní hemodialýzy se během hospitalizace nevyskytly; (3) výskyt MACE byl srovnatelný mezi skupinami s nulovým kontrastem a konvenční PCI; (4) při dlouhodobém sledování výskytrenální náhradaterapie byla nízká po PCI s nulovým kontrastem; a (5) hladina sérového kreatininu pacientů s CKD významně vzrostla po 1 roce; u jedné třetiny pacientů však došlo ke zlepšení funkce ledvin po PCI s nulovým kontrastem a účinek přetrvával po 1 roce.

Velmi nedávno byl publikován systematický přehled týkající se bezpečnosti a účinnosti PCI s minimálním nebo nulovým kontrastem u pacientů s CKD s CCS.19 Jejich hledání nenalezlo důkazy týkající se PCI s nulovým kontrastem, kromě 2 studií, které měly pouze krátké -dlouhodobé sledování bez kontrolní skupiny.17,18 Podle našich nejlepších znalostí se jedná o první zprávu, která hodnotí dlouhodobou proveditelnost, bezpečnost a účinnost PCI s nulovým kontrastem u pacientů s CKD. Tato studie také hodnotilamožnost zlepšení funkce ledvinnulovým kontrastem PCI v některýchpacientů s CKD.

Předchozí studie

Existují značné důkazy, že AKI spojená s kontrastem souvisí s horší prognózou po PCI. AKI související s kontrastem je častější a závažnější u pacientů s CKD.24 Prevence AKI související s kontrastem může být klíčem ke zlepšení prognózy po PCI, zejména u pacientů s CKD. Existují určité důkazy, že PCI s minimálním kontrastem zabraňuje AKI asociované s kontrastem.6–8 Snížení kontrastního objemu je tedy považováno za nejlepší strategii k prevenci AKI asociované s kontrastem a ke zlepšení výsledků u pacientů s CKD. Jak Burlacu et al zdůraznili ve svém systematickém přehledu19, nedávná doporučení pro CCS doporučují minimalizovat používání jodovaných kontrastních látek během PCI u pacientů s těžkým CKD a zachovat produkci moči, aby se zabránilo dalšímu zhoršování (třída I, úroveň důkazu B). 25

PCI s nulovým kontrastem je konečná strategie z hlediska prevence AKI u pacientů s CKD, i když je technicky náročná. K dispozici jsou omezené důkazy týkající se proveditelnosti, bezpečnosti nebo účinnosti PCI s nulovým kontrastem. Ali et al zkoumali dopad PCI s nulovým kontrastem nafunkce ledvina potřeba renální substituční terapie u celkem 31 pacientů s CKD s dobou sledování 79 dní.17 PCI s nulovým kontrastem byla úspěšná ve všech případech a nevedla k žádným MACE azachovaná funkce ledvinbez nutnosti renální substituční terapie. Přestože studie měla nízký počet pacientů, krátkodobé výsledky a jediné rameno bez kontrolní skupiny, díky těmto zjištěním je PCI s nulovým kontrastem atraktivnější a slibnější strategií.

Proveditelnost, bezpečnost a použití PCI s nulovým kontrastem

Pacienti s CKD tvoří vysoce rizikovou skupinu, pokud jde o procedury PCI a dlouhodobé kardiovaskulární příhody.3 Populace této studie měla onemocnění, která zahrnovala onemocnění více cév, levý hlavní kmen, kalcifikované léze a komplexní léze, jako je bifurkace nebo CTO. I u vysoce rizikových pacientů byla PCI s nulovým kontrastem úspěšná ve všech případech s optimální revaskularizací bez použití kontrastu. Nevyskytly se žádné procedurální komplikace, jako perzistující koronární disekce nebo hematom, periprocedurální IM nebo perforace drátu. Kromě toho se nevyskytly žádné renální příhody, jako je AKI nebo emergentní hemodialýza. Výsledky této studie tedy podporují proveditelnost a bezpečnost elektivní PCI s nulovým kontrastem pro pacienty s CKD. V dlouhodobém sledování s průměrem 32 měsíců došlo u 6 pacientů k nekardiovaskulární smrti a u 1 pacienta k kardiovaskulární smrti. Byla zaznamenána 1 revaskularizace cílové léze a žádný nefatální IM. Incidence MACE ve skupině s nulovým kontrastem PCI byla srovnatelná s výskytem ve skupině konvenční PCI, která sestávala převážně z pacientů bez CKD. Tato studie tedy také podporuje dlouhodobou bezpečnost a používání PCI s nulovým kontrastem.

Proběhly 4 událostirenální náhradaterapie v dlouhodobém sledování po PCI s nulovým kontrastem. Mezi 4 pacienty měli 3 pacienti stádium 5 CKD a 1 pacient měl stádium 4 CKD před výkonem PCI s nulovým kontrastem. Míra zahájení dialýzy byla hlášena jako 0,6 % u CKD stadia 3, 11,4 % u stadia 4 CKD a 61,1 % u stadia 5 CKD po dobu 2 let (během období pozorování 22,6 ± 11,9 měsíců 26 V současné studované populaci byla incidence zahájení dialýzy nižší než v průběhu přirozeného průběhu CKD. Více než jedna třetina pacientů vykazovala zlepšení renálních funkcí dokonce 1 rok po PCI s nulovým kontrastem. PCI s nulovým kontrastem je tedy nejen bezpečná, ale má také určité potenciální výhody pro zlepšení renálních funkcí u pacientů.

Výsledky této studie podporují bezpečnost PCI s nulovým kontrastem; mohou však existovat některé nevhodné léze, které lze tímto postupem léčit. Těžká kalcifikovaná a zakřivená léze, která je extrémně rizikovou lézí, u níž je plánována rotační aterektomie, nemusí být vhodná pro PCI s nulovým kontrastem. Procedurální komplikace, jako je perforace nebo disekce, jsou závažnějšími účinky ve srovnání s AKI související s kontrastem. V některých případech by měla být strategie změněna na minikontrastní PCI. Léze CTO, která vyžaduje zavedení hrotu nebo mikrokanálovou angiografii, nemusí být vhodná pro PCI s nulovým kontrastem, protože léze léčené angiografií potřebují ke zvýšení úspěšnosti CTO-PCI malé množství kontrastu. Proto je důležitý výběr případu pro PCI s nulovým kontrastem nebo PCI s minimem kontrastu.

I když bylo množství použitého kontrastu nízké, mohlo by to ovlivnit výskyt AKI souvisejících s kontrastem. Přestože časový interval mezi diagnostickou koronarografií a PCI byl v této studii alespoň 10 dní, může být lepší počkat více než 1 měsíc, aby se zabránilo AKI spojené s kontrastem, jak ve svém přehledu doporučovali Bugani et al.27

Výhoda nulového kontrastu

PCI pro funkci ledvin Není známo, zda se zlepšuje PCI s nulovým kontrastemfunkce ledvin in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 roky po revaskularizaci. Vnitřní selhání ledvin v důsledku poraněného renálního parenchymu ve spojení scukrovka, hypertenzenebochronická glomerulonefritidaje nevratný. Příčina renální insuficience by však u některých pacientů měla být multifaktoriální. Pokud je příčinou renální insuficience především ischemická kardiomyopatie, může být funkce ledvin částečně reverzibilní v souladu s funkcí levé komory po revaskularizaci bez kontrastní látky. Střední hladina sérového kreatininu významně vzrostla 1 rok po PCI s nulovým kontrastem v důsledku primárního CKD; hladina kreatininu v séru se však snížila i po 1 roce u více než jedné třetiny pacientů v této studii. Výsledky této studie naznačují možnost, že PCI s nulovým kontrastem může zlepšit funkci ledvin ve specifické populaci

Studie ISCHEMIA-CKD prokázala, že počáteční invazivní strategie nezlepšila klinické výsledky u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a CKD ve srovnání s počáteční konzervativní strategií;5 ve studii však byla prevence AKI související s kontrastem a optimální implantace stentu pomocí IVUS naváděné PCI s nulovým kontrastem nebyly hodnoceny. PCI s nulovým kontrastem může zlepšit klinické výsledky u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a CKD ve srovnání s počáteční konzervativní strategií.

Omezení studia

Tato studie měla několik omezení. Za prvé, toto je malá, nerandomizovaná studie s jedním centrem. Za druhé, i když jsme se pokusili upravit pro matoucí faktory pomocí shody skóre sklonu, nemůžeme vyloučit možnost zbytkových přispívajících faktorů v důsledku přítomnosti neměřeného matoucího faktoru nebo chyb měření v zahrnutých faktorech. Za třetí, ačkoli období sledování bylo dlouhé, s průměrem 32 měsíců, počet kardiovaskulárních příhod byl nízký a může být nedostatečný pro srovnání těchto 2 skupin. Za čtvrté, i když byl objem kontrastu pro koronarografii snížen, mohlo to ovlivnit klinické výsledky. Za páté, abychom prozkoumali možný přínos PCI s nulovým kontrastem na AKI související s kontrastem, je lepší kromě sérového kreatininu posoudit citlivější biomarker pro AKI, jako je močový L-FABP (Liver-type Fatty Acid Binding Protein). úroveň v prospektivní studii. Za šesté, přítomnost proteinurie je jednou z důležitých hodnot pro diagnostiku CKD; údaje o proteinurii však nebyly v registru k dispozici. A konečně, PCI s nulovým kontrastem je náročné a vyžaduje zvláštní odborné znalosti a zkušenosti; takže výsledky této studie nemusí být zobecnitelné na jiné populace. K potvrzení bezpečnosti a použití PCI s nulovým kontrastem jsou zapotřebí další studie.

Závěry

V této studii byly všechny procedury PCI s nulovým kontrastem úspěšné bez jakýchkoli procedurálních komplikací u pacientů s CKD. Incidence MACE byla srovnatelná mezi pacienty s CKD léčenými PCI s nulovým kontrastem a pacienty bez CKD léčenými konvenční PCI. Renální příhody se během hospitalizace nevyskytly a incidence renální substituční terapie byla po PCI s nulovým kontrastem nízká, což naznačuje přínos PCI s nulovým kontrastem pro renální funkce a klinické výsledky.

Reference

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL a kol. Úroveň funkce ledvin jako rizikový faktor pro aterosklerotické kardiovaskulární výsledky v komunitě.J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47–55. 

2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, et al. Rizika spojená s renální dysfunkcí u pacientů na koronární jednotce.J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679–684. 

3. Nejlepší PJM, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR, et al. Vliv renální insuficience na klinické výsledky u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervence.J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–1119. 

4. Hashimoto Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J, et al. Vliv chronického onemocnění ledvin na hospitalizační a 3-roční klinické výsledky u pacientů s akutním infarktem myokardu léčených současnou perkutánní koronární intervencí a optimální léčebnou terapií: Insights from the J-MINUET Study.Circ J 2021; 85: 1710–1718. 

5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, et al. Léčba koronárního onemocnění u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.

6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL a kol. Geometrické rysy lézí koronárních tepen podporujících akutní okluzi a infarkt myokardu: Kvantitativní angiografická studie.J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1353–1361. 

7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, et al. Jednoduché rizikové skóre pro predikci kontrastem indukované nefropatie po perkutánní koronární intervenci: Vývoj a počáteční hodnocení.J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393– 1399. 

8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P a kol. Akutní poškození ledvin vyvolané kontrastem a riziko nepříznivých klinických výsledků po koronarografii: Systematický přehled a metaanalýza.Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 37–43.

9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M, et al. Kontrastní objem během primární perkutánní koronární intervence a následné kontrastem indukované nefropatie a mortality.Ann Intern Med 2009; 150: 170–177. 

10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C a kol. Mechanismy restenózy ve stentu po implantaci stentu uvolňujícího lék: Intravaskulární ultrazvuková analýza.Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 9–14.

Supporting Service Of Wecistanche-Největší vývozce cistanche v Číně:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Nakupujte pro další specifikace Podrobnosti:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ZÍSKEJTE PŘÍRODNÍ BIO EXTRAKT CISTANCHE S 25 % ECHINAKOSIDU A 9 % AKTEOSIDU PRO INFEKCI LEDVIN