Kombinovaná transplantace srdce a ledvin: Počáteční klinické zkušenosti

Pro více informací. kontakttina.xiang@wecistanche.com

ABSTRAKTNÍ

Úvod: Kombinovaná transplantace pevných orgánů se v Brazílii provádí jen zřídka. Cílem tohoto článku je představit naše první zkušenosti s kombinovanou transplantací srdce a ledvin.

Metody: Od ledna 2007 do prosince 2019 byli čtyři pacienti podrobeni kombinované transplantaci srdce a ledvin. Jejich průměrný věk byl 55,7 ±4,4 let a tři (75 %) pacienti byli muži. Všichni pacienti měli Chagasovu kardiomyopatii, dva byli hospitalizováni a závislí na inotropech a všichni pacienti byli na předoperační dialýze (medián 12 měsíců před transplantací).

Výsledky: Všichni pacienti přežili a byli v New York Heart Association funkční třídě I při posledním sledování (průměrně 34,7±17,5 měsíce). Průměrná retardovaná funkce ledvinového štěpu byla 22,9+9,7 dne. Jeden pacient ztratil ledvinový štěp dva roky po transplantaci kvůli infekci polyomavirem.

Závěr: Naše počáteční zkušenost s kombinovaným srdcem atransplantace ledvinbyla příznivá u vybraných pacientů s pokročilým srdečním selháním a konečným stadiemonemocnění ledvin. Vyžaduje zapojení specializovaného multispecializovaného týmu do všech diagnostických a léčebných kroků.

Klíčová slova: Transplantace srdce. Transplantace ledvin.Srdeční selhání. Chagasova nemoc. Kardiomyopatie.

ÚVOD

Kombinovaná transplantace pevných orgánů včetně srdce se v Brazílii provádí jen zřídka. Publikovaná lékařská literatura obsahuje pouze neoficiální zprávy[, bez publikace o léčbě pokročilého srdečního selhání a konečného stadia onemocnění ledvin kombinovanou transplantací srdce a ledvin.Kardiorenální syndromje častý u pacientů s pokročilým srdečním selháním. Určitá podskupina pacientů se základním onemocněním ledvin nebo dokonce s prodlouženou dialýzou závislouakutní poškození ledvin, u kterých je zotavení ledvin po izolované transplantaci srdce méně pravděpodobné. Kombinovaná transplantace srdce a ledvin byla navržena jako atraktivní alternativa léčby pro tyto pacienty. Údaje Sjednocené sítě pro sdílení orgánů (UNOS) ukázaly, že počet pacientů na čekací listině s touto modalitou transplantace se postupně zvyšuje, stejně jako počet kombinovaných provedených transplantací. Naším cílem je představit naše rané zkušenosti s kombinovanou transplantací srdce a ledvin v Brazílii.

METODY

Od ledna 2007 do prosince 2019 bylo 276 pacientů postupně podrobeno ortotopické transplantaci srdce. Mezi nimi byla provedena kombinovaná transplantace srdce a ledvin u čtyř pacientů (1,4 %).

Údaje byly získány částečně z registrů budoucích transplantací srdce a ledvin a částečně z elektronické zdravotní dokumentace každého pacienta. Tyto údaje byly schváleny Institucionální revizní komisí, která také schválila jejich použití pro výzkumné účely (COl 23681413.5.0000026) se souhlasem pacienta.

Všichni pacienti měli zdokumentované srdeční selhání ve stadiu D se sníženou ejekční frakcí a byli zařazeni do kombinované transplantace srdce a ledvin po splnění specifických kritérií a získání multidisciplinárního týmového povolení. Konzultace s týmem pro transplantaci ledvin zahrnovala klinické posouzení stavu perfuze, relevantní hemodynamické parametry (invazivní a neinvazivní), detekci markerů vnitřního poškození ledvin a důkladné vyšetření alternativních vysvětlení zhoršenífunkce ledvins renální ultrasonografií a biopsií u jednoho pacienta. Multidisciplinární diskuse o rizicích a přínosech pomohla při rozhodování o kombinované transplantaci srdce a ledviny. Politika brazilského ministerstva zdravotnictví týkající se kombinovaného seznamu transplantací a přidělování orgánů určuje, že tito pacienti musí být uvedeni jako příjemci transplantovaného srdce za použití stejných kritérií jako ostatní izolovaní příjemci transplantovaného srdce.

Všichni pacienti byli podrobeni crossmatchi cytotoxicity závislé na komplementu před přijetím dárcem. Z tohoto důvodu byli všichni dárci převezeni do naší nemocnice a byli jí podporováni, aby byla zajištěna odpovídající funkce srdce v době odběru orgánů a minimalizovány chladné ischemické časy.

Odběr orgánů byl proveden ve stejné nemocnici jako implantace. Všichni místní dárci jsou běžně převáženi do naší nemocnice k nákupu. Pacienti byli rutinně sledováni katétrem plicní arterie a intraoperační transezofageální echokardiografií. Nejprve byla provedena ortotopická transplantace srdce s bikávovou anastomózou s normotermickým kardiopulmonálním bypassem a hypotermickou antegrádní kardioplegií krve pro ochranu myokardu. Těsně po ukončení transplantace srdce, se zavřeným hrudníkem, byla zahájena transplantace ledvin. Indukční léčba thymoglobulinem byla použita u všech pacientů a udržovací režim byl takrolimus, azathioprin a prednison. Pooperační léčba se řídila institucionálními protokoly, které zahrnují časnou extubaci, hemodynamickou podporu zaměřenou na srdeční index>2,5 l / min / m2, centrální žilní tlak<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/hod. Srdeční funkce je ověřována transtorakální echokardiografií u lůžka v případě klinického podezření nebo změněných parametrů invazivním monitorováním. Následná kontrola byla získána prostřednictvím lékařských konzultací a vhodných testů. Sledování endomyokardiální biopsie byly prováděny týdně v prvním měsíci, pak měsíčně v následujících pěti měsících,

a poté každých šest měsíců. Diagnóza odmítnutí se řídí klasifikací Mezinárodní společnosti pro transplantaci srdce a plic. Dokončili jsme sledování všech pacientů.

VÝSLEDKY

Průměrný věk pacientů byl 55,7+4,4 let a tři (75 %) z nich byli muži. Data jsou shrnuta v tabulce 1. Všichni pacienti byli ve funkční třídě V New York Heart Association (NYHA) a Chagasova kardiomyopatie byla primární příčinou srdečního onemocnění. Echokardiografie odhalila silně rozšířené levé komory (průměrný průměr enddiastolických uzlin 70±5,7 milimetrů a střední průměr endsystolických uzlin 58±7 milimetrů) a špatnou funkci (průměrná ejekční frakce 22,4 % ±3,4 %). Katetrizace pravého srdce vykazovala průměrný srdeční index 1,6±0,5 l/min/m², průměrný tlak systolické plicní tepny 51,5±7,9 mmHg, průměrný tlak v pravé síni 19±6,7 mmHg a průměrnou plicní vaskulární rezistenci 4,5±2,4 dřevních jednotek. Pacienti zůstali na čekací listině v průměru 138±97 dní a dva z nich byli v době transplantace v prioritním stavu, protože byli závislí na inotropu.

Všichni pacienti byli před transplantací na dialýze (medián 12 měsíců). Průměrná sérová kreatininina byla 4,7±2,8 mg/dl a průměrná rychlost glomerulární filtrace byla 20,4±14,4 ml/min/m2. Etiologie onemocnění ledvin byla kardiorenální syndrom u dvou pacientů, organofosfáty vyvolaná nefrotoxicitou vyvolanou pesticidy u jednoho pacienta a neurčenou u posledního.

Dva pacienti měli před transplantací panelově reaktivní protilátky. Průměrný věk dárce byl 19,7 ±1,2 roku a tři (75 %) byli muži. Příčinou úmrtí bylo poranění hlavy u tří (75 %) a hemoragické cerebrovaskulární příhody u posledních. Dárci neměli žádné významné komorbidity a pouze jeden měl aktivní infekci (nozokomiální pneumonii). Průměrná doba studené ischemické zvěře byla 68,7±15,6 minut. U jednoho pacienta se na operačním sále rozvinula závažná dysfunkce primárního štěpu, protože se mu nepodařilo odstavit kardiopulmonální bypass a vyžadoval mimotělní membránové okysličení (ECMO). Transplantace ledvin byla provedena s pacientem na ECMO.

Pooperační medián hospitalizace byl 52 dní. Průměrná sérová kreatininina při propuštění z nemocnice byla 1,4±0,5 mg/dl a průměrná retardovaná funkce ledvinového štěpu byla 22,9±9,7 dne, s průměrem 23,7±2,6 sezení potransplantační dialýzy. Jeden pacient měl dva měsíce po transplantaci akutní buněčnou rejekci ledvin 2R a u dvou pacientů se vyskytla aktivní cytomegalovirová infekce. Průměrné sledování bylo 34,7±17,5 měsíce (změna 22-48 měsíců). Nebyla žádná smrt. Jeden pacient ztratil ledvinový štěp dva roky po transplantaci kvůli infekci polyomavirem. Všichni pacienti byli ve funkční třídě NYHA při posledním sledování.

KOMENTÁŘE

Současná data ukazují počáteční zkušenost s kombinovaným vyšetřením srdce a ledvin v Brazílii, což je první publikovaná zkušenost k dnešnímu dni. Naše data se týkají populace pacientů s Chagasovou kardiomyopatií se srdečním selháním ve stadiu D, které je refrakterní na léčbu. Neinvazivní i invazivní markery závažnosti onemocnění byly v souladu s potřebou transplantace srdce. Chagasova kardiomyopatie je spojena s častou biventrikulární dysfunkcí a náhlou smrtí související s arytmií, což je nezávislý prediktor úmrtnosti na čekací listině na transplantaci.

Souběžné závažné onemocnění ledvin bylo stanoveno u všech pacientů, protože všichni byli mimo jiné na dialýze (medián 12 měsíců před transplantací). V našich zkušenostech však existovaly dva různé klinické profily. Chronické primární onemocnění ledvin s dlouhodobou ambulantní dialýzou bylo přítomno u pacientů 3 a 4. Byli uvedeni a čekali doma bez známek dysfunkce koncových orgánů. Na druhé straně pacienti 1 a 2 vykazovali kardiogenní šok a dysfunkci koncových orgánů s kardiorenálním syndromem. Zpočátku byly stabilizovány intravenózními inotropy a vyvinula se u nich zhoršující se funkce ledvin s potřebou hemodialýzy. Rozhodnutí pokračovat v kombinované transplantaci bylo motivováno kombinací faktorů (potřeba dialýzy ~ 2 měsíce, nízká glomerulární filtrace a malé ledviny na ultrazvuku břicha a biopsii u jednoho pacienta. Rozhodnutí bylo sdíleno multidisciplinárním panelem odborníků. Někdo by mohl namítnout, že přemostění těchto pacientů trvanlivými mechanickými zařízeními by potenciálně zvrátilo dysfunkci koncových orgánů, což by otevřelo možnost izolované transplantace srdce v budoucnu. Ačkoli je tato strategie v mnoha zemích standardem péče, zdá se, že v Brazílii je komplikovaná kvůli nedostupnosti zařízení v brazilském systému veřejného zdravotnictví. Navíc typ mechanické podpory by byl potenciálně biventrikulární asistenční zařízení nebo celkové umělé srdce, vzhledem k etiologii srdečního selhání. Nejdůležitější otázkou, o které je třeba diskutovat, je výběr pacienta; Ústředním bodem diskuse o kombinované transplantaci orgánů je otázka, zda se nativní funkce ledvin zlepší pouze po transplantaci srdce. Transplantaci ledvin lze požádat v době transplantace srdce nebo po letech; neexistuje však shoda ohledně indikací a načasování transplantací ledvin. Kombinovaný přístup k transplantaci srdce a ledvin pro léčbu koexistujícího selhání koncových orgánů v době transplantace srdce prokázal zvýšené přežití jak u pacientů závislých na dialýze, tak u pacientů se sníženou předoperační glomerulární filtrací.

Neexistují však žádná jednotně dohodnutá kritéria pro výběr kombinované transplantační strategie před postupnou nebo izolovanou transplantací orgánů. Prahová hodnota odhadované rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) byla vyhledána několika výzkumníky jako vodítko, které potenciálně ospravedlňuje kombinovanou transplantaci. Předchozí studie doporučovaly kombinovanou transplantaci srdce a ledvin u pacientů s renální funkcí v intervalu od 33 ml/min[9] do 37 ml/min10, ale stále neexistuje shoda ohledně prahové hodnoty, pod kterou by byl kombinovaný postup doporučen. Konsenzuální pokyny Mezinárodní společnosti pro transplantaci srdce a plic z roku 2016 uvádějí eGFR< 30="" ml/min/m2="" as="" a="" relative="" contraindication="" to="" heart="" transplantation="" (class="" lla,="" level="" of="" evidence:="" c),="" which="" serves="" as="" a="" recommendation="" for="" combined="" heart-kidney="">

Nejnovější publikace z databáze UNOS 121 ukazuje, že pacienti s předoperační eGFR< 30="" ml/min="" or="" in="" dialysis="" achieved="" a="" longer="" survival="" with="" combined="" heart-kidney="" transplantation="" compared="" with="" sequential="" kidney="" transplantation="" after="" heart="" transplantation.="" patients="" who="" required="" the="" latter="" strategy="" are="" usually="" those="" who="" after="" heart="" transplantation="" develop="" kidney="" failure="" due="" to="" calcineurin="" inhibitor="" nephrotoxicity.="" the="" median="" time="" between="" heart="" and="" kidney="" transplants="" was="" six="" years.="" all="" of="" our="" patients="" were="" on="" preoperative="" dialysis="" andhadameanegfrof20.4±14.4ml/min,="" which="" supports="" the="" indication="" for="" combined="" transplantation.="" the="" cardiorenal="" syndrome="" was="" the="" most="" frequent="" cause="" of="" kidney="" failure="" in="" our="" patients.="" because="" combined="" transplantation="" is="" infrequently="" performed="" in="" our="" country,="" it="" is="" important="" to="" recognize="" that="" the="" eligibility="" of="" patients="" that="" would="" potentially="" benefit="" from="" this="" strategy="" is="" underappreciated="" in="" brazil.="" concurrent="" allocation="" of="" dual="" organs="" in="" these="" recipients="" appears="" appropriate="" and="" this="" has="" important="" implications="" for="" organ="" allocation,="" particularly="" because="" it="" utilizes="" two="" organs="" in="" one="" recipient.="" in="" brazil,="" patients="" listed="" for="" combined="" heart="" and="" kidney="" transplantation="" remain="" in="" the="" heart="" transplantation="" listing="" with="" the="" same="" criteria="" of="" allocation="" and="" prioritization="" organized="" and="" regulated="" by="" the="" ministry="" of="" health.="" there="" are="" ethical="" issues="" related="" to="" combined="" transplantation="" due="" to="" the="" scarcity="" of="" organs="" for="" every="" recipient.="" for="" that="" reason,="" strict="" and="" precise="" indications="" for="" combined="" transplantation="" are="" of="" paramount="" importance,="" particularly="" because="" of="" the="" high="" mortality="" rates="" observed="" in="" advanced="" heart="" failure="" patients="" on="" the="" waiting="" list="" for="" isolated="" heart="" transplantation.="" similar="" debate="" prevails="" in="" the="" indication="" of="" single="" lung="" transplantation="" in="" certain="" pulmonary="" diseases="" that="" enhances="" the="" number="" of="" treated="" patients,="" as="" opposed="" to="" double="" lung="" transplantation="" improves="" survival="" in="" less-treated="">

Je to jistě složitější skupina pacientů z hlediska závažnosti onemocnění a je složitější ji provádět. Vyžaduje dva chirurgické týmy, které pracují v sekvenci, a vyžaduje koordinovaný tým s prodlouženým časem operačního sálu. V našem centru jsme se rozhodli omezit pouze na lokální dárce, abychom minimalizovali ischemické časy nachlazení, testovali na skutečný crossmatch a rutinně používali indukční terapii thymoglobulinem. Na druhou stranu existují experimentální důkazy, které naznačují, že větší množství transplantované tkáně může snížit míru odmítnutí a podpořit toleranci štěpu.

ZÁVĚR

Závěrem lze říci, že naše počáteční zkušenosti s kombinovanou transplantací srdce a ledvin byly příznivé u vybraných pacientů s pokročilým srdečním selháním a konečným stadiem onemocnění ledvin (obrázek 1). Vyžaduje zapojení specializovaného multispecializovaného týmu do všech diagnostických a léčebných kroků.