ABSTRAKTNÍ

Rtuť je toxická látka, která se běžně používá v přípravcích na zesvětlení pokožky. Byly pozorovány různé účinky na člověka, které postihují uživatele i neuživatele. Mnoho studií uvádí opožděnou diagnózu a léčbu, a to i po týdnech hospitalizace. Možnými příčinami jsou nespecifické klinické projevy a nedostatek povědomí a znalostí o chronické intoxikaci rtutí sekundární k produktům zesvětlujícím pokožku. Důkladná historie expozice rtuti je zásadní. Ke stanovení diagnózy je indikováno fyzikální vyšetření a příslušné podpůrné testy. Hladiny rtuti v krvi a moči jsou základními vyšetřeními pro diagnostiku a sledování postupu a odpovědi na léčbu. Primární léčbou je vysazení přípravků na zesvětlení pleti. Chelatační terapie není povinná a je obvykle indikována u symptomatických pacientů. Prognóza závisí na délce používání produktu, koncentraci rtuti v kožním produktu a závažnosti klinického obrazu.

Podle relevantních studií je cistanche běžnou bylinou, která je známá jako „zázračná bylina, která prodlužuje život“. Jeho hlavní složkou je cistanosid, který má různé účinky, jako je antioxidační, protizánětlivý a podpora imunitních funkcí. Mechanismus mezi cistanche a bělením kůže spočívá v antioxidačním účinku cistanchových glykosidů. Melanin v lidské kůži vzniká oxidací tyrosinu katalyzovanou tyrosinázou a oxidační reakce vyžaduje účast kyslíku, takže se volné radikály v těle stávají důležitým faktorem ovlivňujícím produkci melaninu. Cistanche obsahuje cistanosid, což je antioxidant a může snižovat tvorbu volných radikálů v těle, čímž inhibuje produkci melaninu.

Klikněte na Cong Rong Cistanche For Whitening

Další informace:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

KLÍČOVÁ SLOVA:Rtuť; kosmetika; zesvětlení pleti; bělení kůže; bělení; nefrotický syndrom; neuropsychiatrie; demence

ÚVOD

Rtuť je toxická látka, která se běžně používá v přípravcích na zesvětlení pokožky. Použití rtuti převládá díky její schopnosti produkovat dramatický bělící efekt, zejména při použití ve velmi vysokém množství. Podle Světové zdravotnické organizace by hladiny rtuti v produktech pro zesvětlení pokožky měly být nižší než jedna část na milion (ppm) [1]. Navzdory přísným předpisům v mnoha zemích obsahuje řada produktů pro zesvětlení pokožky více než tisíce přijatelných limitovaných úrovní rtuti. Podle studie provedené v USA měla téměř polovina výrobků obsahujících rtuť velmi vysokou hladinu rtuti, přesahující 10,000 ppm [2]. Produkty pro zesvětlení pokožky se vyrábí v mnoha zemích, jako je Spojené království [3], Mexiko [4-8], Libanon [9], Tchaj-wan [9], Indonésie [10], Čína [2,11,12] , Japonsko, Thajsko, Filipíny a Jamajka [2]. Internetové i fyzické obchody, jako jsou kosmetické obchody, obchody [13] a bleší trhy, stejně jako příbuzní a přátelé [14] přispívají k dostupnosti a širokému používání produktů zesvětlujících pokožku.

Anorganická rtuť používaná v produktech zesvětlujících pokožku má na člověka různé účinky. Dvě běžné formy anorganické rtuti jsou soli rtuťnaté (Hg plus ) a rtuťnaté (Hg2 plus ) [15]. Účinky nejsou omezeny pouze na uživatele, ale mohou být ovlivněny i osoby, které jsou s uživatelem v úzkém kontaktu [4,16-18]. Uživatel i neuživatel nemusí vykazovat žádné příznaky nebo se u nich mohou rozvinout mírné až závažné příznaky a příznaky. Neurologické a renální poškození je běžným projevem chronické intoxikace rtutí. V menší míře se mohou vyvinout i kardiovaskulární [4,19] a dermatologické stavy [20]. Latence projevů příznaků a symptomů se pohybuje v rozmezí měsíců až let. Hladiny rtuti v těle také nemusí korelovat se symptomy, protože abnormální hladiny se nemusí vyskytovat žádné symptomy [14].

Mnoho kazuistik ukázalo, že pacienti s chronickou intoxikací rtutí navštívili lékaře kvůli symptomům souvisejícím s jejich současným stavem, které však nebyly zjištěny. Některým pacientům s těžkou prezentací, kteří vyžadují hospitalizaci, se řádná chelatační terapie dostává až po 2–3 týdnech od přijetí z důvodu opožděné detekce [6,14]. Důvody pro opožděnou diagnostiku a léčbu mohou být 1) nespecifické klinické příznaky, jako je bolest hlavy a bolest, 2) klinický obraz je podobný onemocněním, která mohou být způsobena jinou etiologií, jako je nefrotický syndrom a systémový lupus erythematodes, a 3) nedostatek znalostí a povědomí o chronické intoxikaci rtutí. Tento přehled si klade za cíl rozpracovat chronickou intoxikaci rtutí sekundární k produktům zesvětlujícím pokožku na základě předchozích případových zpráv a studií. Zpracování zahrnuje mechanismy, patofyziologii, klinické příznaky a symptomy a management chronické intoxikace rtutí. Pokud je mi známo, neexistuje žádný specifický algoritmus formulovaný pro řízení tohoto stavu. Navrhovaný algoritmus si klade za cíl poskytnout praktickým zdravotnickým pracovníkům návod k léčbě chronické intoxikace rtutí sekundární k produktům zesvětlujícím pokožku.

MECHANISMUS

Rtuť soutěží s ionty mědi o tyrosinázu, enzym účastnící se melanogeneze [15,21]. Vazba rtuťových iontů způsobuje inaktivaci enzymů tyrosinázy. Snížený obsah melaninu činí pokožku světlejší. Rtuť z produktů zesvětlujících pokožku se dostává do systémové cirkulace pronikáním kůží přes epidermis, mazovou žlázu, potní žlázu a vlasové folikuly [22]. Rozsah absorpce rtuti závisí na složení produktu [23], integritě kůže a rozpustnosti vehikula v lipidech [22].

PATOFYZIOLOGIE

Rtuť existuje ve třech formách, a to elementární, anorganické a organické. Většina studií o produktech zesvětlujících pokožku uvádí přítomnost anorganických forem. Tato forma rtuti má nízkou rozpustnost v lipidech, a proto neprochází snadno hematoencefalickou bariérou (BBB). Jak tedy anorganická rtuť přispívá k neurologickým symptomům a příznakům? Ionty rtuti mohou inhibovat Na plus -K plus -ATPázu v cerebrální kortikální mikrovaskulární oblasti [24]. Inhibice Na plus -K plus -ATPázy způsobuje poškození této oblasti, protože 1) akumulace Na plus iontů v endoteliálních buňkách způsobuje poškození BBB a 2) akumulace K plus iontů v mezibuněčném kompartmentu indukuje posun chloridů přes K plus-dependentní kotransportér do gliových buněk. Akumulace draslíkových a chloridových iontů v gliových buňkách, jako jsou astrocyty, zvyšuje intracelulární osmotický tlak, což vede k pohybu vody intracelulárně a vede k otoku [25]. Morfologické změny v BBB usnadňují přenos rtuti do mozku [24,26]. Anorganická rtuť má tendenci se hromadit v motorickém parenchymu. Akumulace v této oblasti vede ke zvýšenému oxidačnímu stresu a indukované cytotoxicitě a apoptóze s následnou funkční ztrátou motorických neuronů a astrocytů [27].

Navíc bylo prokázáno, že anorganická rtuť vyvolává neuronální degeneraci, která se může projevit jako demence s časným nástupem [9]. Mechanismus účinku anorganické rtuti na demenci je spojen s její vysokou afinitou k selenu a selenoproteinům. Selenoproteiny jako selenoprotein P (SelP), thioredoxin reduktáza a glutathion (GSH) peroxidáza jsou nezbytné jako antioxidanty při redoxních reakcích a pro udržení adekvátní hladiny GSH v mozku. Interakce rtuti se SelP vede ke zvýšení oxidačního stresu, akumulaci amyloidního plaku a neurofibrilárních klubek (NFT) a apoptóze. Progresivní akumulace amyloidního plaku a NFT způsobuje neurozánět a degeneraci ovlivňující kognitivní funkce, krátkodobou paměť a pozornost [28].

Ledviny jsou hlavním orgánem pro akumulaci anorganické rtuti. Při kontaktu se rtutí může dojít k narušení membrány. Volná rtuť v proximálním stočeném tubulu je rychle vychytávána epiteliálními buňkami prostřednictvím pinocytózy [29]. Anorganická rtuť se váže na intracelulární proteiny s volnými sulfhydrylovými skupinami, jako je GSH. Deplece GSH intracelulárně zvyšuje oxidační stres [30], což vede k buněčné degeneraci, apoptóze nebo nekróze [29,31].

Navíc jsou ovlivněny i další proteiny obsahující sulfhydrylové skupiny – interakce se strukturami cytoskeletu, jako je tubulin, dále ohrožuje buněčné aktivity a struktury [31]. Tubulární poškození je pozorováno a charakterizováno především zvýšenými hladinami tubulárních markerů, jako je 2 mikroglobulin a N-acetyl- -D-glukosaminidáza (NAG) [32]. Rtuť může vyvolat glomerulopatii sekundární k imunitní odpovědi, charakterizovanou zvýšenou hladinou imunoglobulinu (Ig)E a produkcí autoprotilátek. Proteinurie se vyvine sekundárně po ukládání IgG podél bazální membrány glomerulů [33].

Kromě ledvin a nervového systému může expozice anorganické rtuti způsobit kožní léze. Hwang a kol. [34] uvádí, že anorganická rtuť může způsobit poškození membránových buněk a také buněčnou smrt keratinocytů. Exprese metalothioneinového proteinu je zvýšená a chrání keratinocyty před škodlivými účinky rtuti [34]. Hromadění rtuťových granulí v dermis způsobuje hyperpigmentaci kůže v důsledku absorpce z mazových žláz a vlasových folikulů. Změna barvy a lámavost nehtů se může vyvinout sekundárně v důsledku ukládání rtuti v keratinu [35]. K aktivaci sympatiku může dojít, když se katecholaminy a kyselina vanilylmandlová hromadí sekundárně po inhibici katecholamin-O-methyltransferázy (COMT). Anorganická rtuť se váže na sulfhydrylovou skupinu kofaktoru COMT, čímž se stává neaktivní [36]. Tento stav je častý u dětí, ale vzácný u dospělých a důvod je špatně pochopen.

DIAGNÓZA

Dějiny

Odebírání anamnézy je základním krokem pro diagnostiku a léčbu onemocnění. Je nutné zjistit hlavní stížnost pacienta, stejně jako další související příznaky. Je třeba hledat základní onemocnění, jako je diabetes mellitus, hypertenze a onemocnění ledvin [37]. Jeho příběh o samoléčbě, jako je použití nesteroidních protizánětlivých léků a bylinné medicíny, může poskytnout náhled na možnou etiologii nefrotického syndromu. Je nezbytné získat informace o potenciální expozici rtuti, například v zaměstnání, ve stravě a v domácnosti, nebo o používání přípravků zesvětlujících pokožku, zejména u těch, kteří mají nespecifické neuropsychiatrické příznaky a nefrotický syndrom. Je třeba získat více informací, jako je frekvence a trvání [10]. Dále je třeba zjistit značku, výrobce, zemi původu a zdroj produktu.

Příznaky a symptomy

Pacienti s chronickou intoxikací rtutí nemusí mít žádné příznaky navzdory vysokým hladinám rtuti v těle [5,14]. U těch, u kterých se rozvinou symptomy, existuje široká škála symptomů, které jsou obvykle nespecifické a mohou připomínat poruchy nebo onemocnění, jako je nefrotický syndrom [3,37], systémový lupus erythematodes [3], feochromocytom [14,19], polyneuropatie a demence [9] (tabulka 1).

Hlavními příznaky chronické intoxikace rtutí jsou neurologické a renální poruchy. Neuropsychiatrické projevy obvykle nejsou specifické a mohou zahrnovat bolest hlavy [4,8,9,17,18], závratě [4,17,18], podrážděnost [4,8,13,18], agitovanost [4,19], delirium [4,6], křeče [9,19], demence [9], únava [8,16], bolest [9,13], rozmazané vidění [6], změny vidění [16], poruchy řeči [6, 9], ztráta paměti [8,9,13,16], zapomnětlivost [4,17], dezorientace [9], emoční náchylnost [7], plachost [14,19], dystymie [19], deprese [4,13 ,17,18], úzkost [4,13,18], nervozita [8,16], úzkost [18], změny osobnosti [18], snížená koncentrace [18], potíže s rozhodováním [18], poruchy spánku [ 4], nespavost [7,8,13], sny [13], třes [7,8,13,19], svalové záškuby [4], slabost [4,6,8,16,18], svalová hypotenze [ 19], paralýza [18], necitlivost [4,17], pocit brnění nebo pálení [4,7,8,17], poruchy chůze [4,6] a odmítání chůze [4]. Postižení ledvin je charakterizováno zpěněnou močí [10] a edémem obličeje [3,32] a končetin [3,12,32,37,38].

Kožní projev není sdílen. Dermatologické příznaky a příznaky zahrnují svědění [7,19,20], malarickou vyrážku [7], intermitentní zrudnutí [7], vyrážku na dlani [19], papulovezikulární léze [20], erytém dlaní a chodidel [7] a vlasy ztráta [18]. Systémová alergická dermatitida nebo syndrom paviána jsou vzácným dermatologickým projevem intoxikace anorganickou rtutí, ale byly popsány již dříve [20].

Kardiovaskulární příznaky jsou vzácné u dospělých s intoxikací anorganickou rtutí, ale byly hlášeny u dětí [4,14,19]. Tři studie uvádějí, že děti ve věku 17 měsíců–17 let vykazovaly výrazné neurologické symptomy s hypertenzí [4,14,19], tachykardií [4,19] a profuzním pocením [4].

Mezi další příznaky patří horečka [14], kovová chuť [8], zánět dásní [13], bolest dásní [16], krvácení z dásní [18], hypersalivace [7], sialorhea [7], podráždění očí [18], škubání očí [ 18], rinorea [14], kongesce [14], ztráta chuti k jídlu [4,14,19] a ztráta hmotnosti [19], zácpa [14] a artralgie [14]. Vzhledem k široké škále příznaků jsou nezbytná další vyšetření k vyloučení diferenciální diagnózy.

Vyšetření

Obecné vyšetření je životně důležité, protože nám může poskytnout určité vodítko k pozdějšímu stanovení diagnózy. Zahrnuje úroveň vědomí pacienta, orientaci (čas, osoba a místo), chování, chůzi a pleť. Světlá nebo světlá pleť obličeje ve srovnání s jinými částmi těla nám může poskytnout vodítko k použití produktu na zesvětlení pokožky u asijských uživatelů [3,10,37]. Zásadní je měření vitálních funkcí, jako je srdeční frekvence, krevní tlak, dechová frekvence a teplota. U dětí je běžně přítomna hypertenze a tachykardie [4,14,19]. Vyšetření dalších systémů, jako je respirační, kardiovaskulární, břišní a centrální nervový systém, je zásadní pro odlišení od jiných onemocnění, ale v některých případech se jeví jako normální [10,37].

Vyšetřování

Vzhledem k nespecifickým rysům chronické intoxikace rtutí je nutné provést příslušná vyšetření. K vyloučení dalších onemocnění spojených s příznaky lze provést kompletní krevní obraz, testy funkce ledvin a jater, analýzu moči a rentgen hrudníku a břicha. Tyto výsledky mohou být u některých pacientů normální.

Lze provést neurologické testy, jako je elektromyografické vyšetření [13]. Výsledky mohou být normální nebo abnormální s charakteristikou pomalé rychlosti vedení senzorickým nervem [13] a snížených amplitud.

Magnetická rezonance (MRI) je indikována při nevysvětlitelné encefalopatii a záchvatu [19]. Použití MRI je nezbytné k vyloučení dalších mozkových patologií spojených se zvýšenými hladinami neuron-specifických enoláz v séru, jako je neuroblastom nebo malobuněčný karcinom plic [9]. Sériová MRI se doporučuje ke sledování progrese nebo zlepšení mozkové léze po chelatační terapii [9,19]. Benz a kol. [19] neuvedli žádnou mozkovou lézi během počátečního hodnocení 4-letého dítěte s klonickými záchvaty v důsledku expozice rtuti po tříměsíčním používání přípravků na zesvětlení pokožky. Hyperintenzivní léze v subkortikální bílé hmotě v parietookcipitální a temporální oblasti pravé hemisféry a paramediálním aspektu parietálního laloku se vyvinuly 7. den chelatační terapie. Byly také pozorovány zhoršující se neurologické stavy a zvýšené hladiny rtuti v moči. Sledování o 4 měsíce později pomocí MRI mozku odhalilo úplné vymizení mozkových lézí. Naproti tomu Zellner a kol. [9] popsali vznik nových hyperintenzivních mozkových lézí během 3-měsíčního sledování u pacienta s demencí a epilepsií sekundární po 6-leté expozici rtuti. Zpočátku byly hyperintenzivní mozkové léze pozorovány v supra tentoriálních oblastech, zejména ve frontálních oblastech a semiovalním centru. Nové léze byly lokalizovány v subkortikální oblasti levého temporookcipitálu. Klinické příznaky tohoto pacienta se však zlepšily i přes vznik nových lézí. Tento kontrastní nález lze vysvětlit z hlediska trvání expozice a věku. Delší doba trvání a vyšší věk jsou potenciály pro pomalou a redukovanou reakci.

Elektroencefalogram (EEG) je indikován u pacienta se záchvaty. Benz a kol. [19] uvádějí abnormálně pomalou generalizovanou (5–6/s) vlnu u 4-letého dítěte se záchvatem. Naproti tomu Zellner a kol. [9] neuvedli žádnou abnormalitu v EEG u pacienta s chronickou intoxikací rtutí s epilepsií a demencí.

Nástroj pro psychiatrické hodnocení, jako je Hamiltonova škála deprese-17 (HAMD{1}}), lze použít u pacientů s psychiatrickými příznaky. Sun a kol. [13] uvedli, že všech 16 čínských pacientů s různými neuropsychiatrickými symptomy mělo abnormální hodnoty HAMD-17.

Proteinurie [10,12,13,18,32,37,38] je jedním z nejčastějších pozitivních nálezů u pacientů s postižením ledvin. U některých pacientů se rozvinuly známky nefrotického syndromu, které zahrnují hypoalbuminémii [37,38], hypercholesterolemii [37] a proteinurii [37] s klinickým projevem edému [37]. Další testy k vyloučení potenciální příčiny nefrotického syndromu, jako jsou antinukleární protilátky [10,32,37], protilátky proti deoxyribonukleové kyselině (DNA) [32], protilátky proti dvouvláknové DNA [32,37], protilátky proti neutrofilům cytoplazmatická protilátka [10,37], protilátky proti streptokoku hemolysin O [32], protilátka proti glomerulární bazální membráně [32], sérový komplement [10,37], protilátka proti viru hemoragické horečky [32], hepatitida B [3,10 ] a hepatitida C [3,10] jsou obvykle negativní. Renální biopsie odhalila minimální změny v onemocnění hlavně u pacientů s krátkou dobou expozice mezi 2 a 11 měsíci [12,32,37]. Glomerulární nálezy se pohybují od normálních [12,32] až po minimální abnormality [10]. Mezi další změny patří granulární ukládání imunoglobulinů a komplementu v mezangiu [12], stěně kapilár [10] a subepiteliální oblasti [10]. Dalším častým nálezem je difúze výběžků podocytární nohy [12,32]. Jiné studie uváděly membranózní nefropatii [3,10]. Charakteristickými rysy membranózní glomerulopatie jsou ztluštění bazální membrány a subepiteliální husté depozita [3,38].

Měření endokrinních parametrů, jako je test funkce štítné žlázy a hladiny katecholaminů, je zásadní v případě hubnutí s hypertenzí [14,19]. Zvýšení katecholaminů, jako je adrenalin, norepinefrin a dopamin, je u dětí s těmito onemocněními běžné [14,19]. Zobrazovací vyšetření je nutné k vyloučení feochromocytomu, diferenciální diagnózy s váhovým úbytkem, hypertenzí a zvýšenými katecholaminy. Absence nadledvinové hmoty na ultrazvuku a MRI břicha vylučuje feochromocytom [14,19].

Hladiny rtuti jsou nutné k určení potřeby chelatační terapie a sledování účinku léčby. Hladiny lze získat pomocí vlasů, krve a moči. Vlasy se používají pro měření hladin rtuti kvůli schopnosti rtuti vázat se na sulfhydrylové skupiny keratinu ve vlasech. Použití vlasů je však omezeno pouze na případy organické rtuti, protože se snadno akumuluje ve vlasech a má vysokou korelaci s organickou rtutí v krvi [39]. Použití vlasů při hodnocení intoxikace anorganickou rtutí je omezené kvůli 1) možné exogenní kontaminaci, 2) požadavku na přípravu před analýzou, 3) anorganické rtuti se hromadí hlavně v ledvinách a 4) širokému rozmezí normálních hodnot [39]. Rtuť v moči je vhodnější pro hodnocení hladin anorganické rtuti, protože ledviny jsou hlavním orgánem pro její akumulaci [39]. K měření hladin rtuti v moči lze použít náhodné i 24-hodinové vzorky moči.

Měření hladin rtuti v produktech zesvětlujících pokožku je zásadní pro nalezení souvislosti mezi hladinami rtuti v těle a klinickým obrazem pacienta. Neúměrné klinické projevy a hladiny rtuti mohou naznačovat přítomnost dalších prvků, které mohou přispět k závažnějšímu projevu. Mudan a kol. [6] uvádějí přítomnost organických prvků rtuti v produktech zesvětlujících pokožku, které používal pacient s vážnými neurologickými příznaky. V tomto případě počáteční analýza zjistila relativně nízký obsah rtuti v produktu ve srovnání s hladinami rtuti v těle. Měření jiných forem, jako jsou hladiny organické rtuti, je nezbytné v případě nepřiměřené klinické manifestace. Většina studií o chronických symptomatických případech uváděla použití přípravků na zesvětlení pokožky s hladinami rtuti přesahujícími 1000 ppm [3,4,6-10,12,14,16-19,37,38]. Bylo však hlášeno, že hladiny rtuti již od 6,8 ​​ppm vyvolávají symptomy s delším trváním [32].

ŘÍZENÍ

Základní léčbou chronické intoxikace rtutí je odstranění produktů obsahujících rtuť (obrázek 1). Samotné vysazení může přispět ke spontánnímu snížení rtuti v krvi a moči a zlepšení symptomů [11,17,18]. Podpůrná léčba je nezbytná pro udržení dýchacích cest, dýchání, krevního oběhu a výživy pacienta [6].

Chelation therapy may be considered in certain conditions, such as in the case of 1) symptomatic patients with abnormal urine mercury levels or 2) patients with 24-urine mercury >100 ug/l s dvojnásobným zvýšením rtuti v moči po provokačním testu s kyselinou dimerkaptojantarovou (DMSA) [18]. Chelatační terapie má za cíl vytvořit stabilní komplex mezi chelátorem a rtutí, aby se usnadnilo vylučování rtuti [40,41]. DMSA [6,9,18] a D-penicilamin (DPA) [7,12,37] jsou chelatační činidla volby při chronické intoxikaci rtutí. Kyselina dimerkapto-1-propansulfonová (DMPS) se používá v omezených případech, ale je užitečná jako alternativa v případě nežádoucí příhody DMSA [9]. Odpověď na chelatační terapii se pohybuje od úplného vyřešení až po neadekvátní odpověď. Sun a kol. [13] u 16 čínských žen uvedli úplné vymizení proteinurie, bolesti, úzkosti a deprese po 3 až 5 cyklech chelace během 4–8 týdnů. Tato studovaná populace měla před nástupem příznaků latenci 4–13 týdnů. Chelatační terapie by však neměla být používána jako univerzální léčba u chronické intoxikace rtutí, protože škodlivé nežádoucí reakce mohou nastat v důsledku reaktivace toxických kovů a odstranění esenciálních prvků, protože chelátory nejsou specifické pro kovy [42,43]. Navíc přesné a latentní účinky způsobené chelatační terapií ještě nebyly stanoveny [42]. Klinický přínos chelatačních činidel je podle některých studií nejistý [42,44]. Před zahájením chelatační terapie je zásadní řádné posouzení zdrojů expozice rtuti, symptomů a známek, laboratorních vyšetření a rizik a přínosů chelace [42,43].

U nefrotického syndromu sekundárního k intoxikaci rtutí se ukázalo, že chelatační terapie (DPA, DMPS) samotná nebo v kombinaci s jinou léčbou, jako jsou steroidy a diuretika, má dobrou prognózu s úplným vymizením známek, symptomů a laboratorních parametrů [12] ,32,37]. Normalizace hladin rtuti v moči trvá déle než hladiny v krvi v rozmezí 6–16 měsíců [12,32] a 1–7 měsíců [12,32]. Jak délka používání, tak hladiny rtuti v produktech pro zesvětlení pokožky určují latenci klinických projevů.

Chelatační terapie však může stav pacienta dočasně a s pozdějším dramatickým zlepšením zhoršit [19]. Zhoršení symptomů může být částečně způsobeno redistribucí anorganické rtuti z ledvin a jater do motorických axonů po léčbě DMSA [19,45] nebo DMPS [45].

Naproti tomu jiné studie uváděly neadekvátní odpověď na léčbu. Mudan a kol. [6] zaznamenali rychlé zhoršení neurologických příznaků u 47-letých hispánsko-amerických pacientů během 2 týdnů od první prezentace, kteří vyžadovali hospitalizaci. Další vyšetřování zjistilo zvýšenou hladinu rtuti v krvi a moči s hladinami přibližně 1500krát a více než 120krát vyššími než referenční hodnoty. Překvapivě také odhalili zvýšenou hladinu methylrtuti v krvi, což je přísada, která se běžně nevyskytuje v přípravcích na bělení kůže. Slabé zlepšení navzdory prodloužené chelatační terapii DMSA může být způsobeno přítomností toxické hladiny methylrtuti [6]. Ori a kol. [14] uvedli 17-měsíční dívku, která byla vystavena produktu obsahujícímu rtuť s hladinou 27,000 ppm po dobu 4–5 měsíců. K intoxikaci rtutí mohlo přispět vystavení rtuti prostřednictvím vdechování rtuťových par, těsného kontaktu kůže s kůží s její matkou a babičkou, kontaminovaných předmětů z domácnosti a náhodného požití rtuti navázané na kontaminovaný povrch. Tento pacient dostával chelatační terapii DMSA déle než měsíc. Přestože se stav pacienta zlepšil, reziduální neurologický deficit byl stále zaznamenán během sledování po 7 měsících od přijetí [14].

Decontamination of household items and air is required to eliminate the source of mercury and prevent the recurrence of the symptoms and signs of mercury intoxication. Removal of the products is compulsory, as this is the primary source of mercury. Moreover, an assessment of the household items and air quality is required to determine further action. Ventilation and heating can improve indoor mercury levels. Garden sulfur powder is useful for the decontamination of household items, personal items, as well as body parts with high mercury levels. Disposal of items with high levels of contamination is necessary to reduce mercury levels immediately [4,17]. In the case of a high level of contamination (mercury levels >10,000 ng/m3), je doporučeno dočasné vyloučení obývání domu [14].

ZÁVĚR

Chronická intoxikace rtutí může způsobit širokou škálu symptomů a známek, které nejsou specifické a připomínají nemoci s jinými běžnými příčinami. Zásadní je získat řádnou a důkladnou anamnézu týkající se expozice rtuti prostřednictvím používání produktů zesvětlujících pokožku a dietních, domácích nebo pracovních faktorů. To může vést lékaře k dalšímu vyšetření, odstranění příčiny onemocnění a okamžitému zahájení léčby. Ukázalo se, že včasná detekce poskytuje dobrou prognózu. Povědomí a znalosti týkající se chronické intoxikace rtutí sekundární k produktům zesvětlujícím pokožku jsou zásadní, protože produkty jsou široce dostupné.

REFERENCE

[1] Světová zdravotnická organizace. Rtuť v produktech pro zesvětlení pleti. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2019.

[2] Hamann ČR, Boonchai W, Wen L, Sakanashi EN, Chu CY, Hamann K a kol. Spektrometrická analýza obsahu rtuti v 549 produktech pro zesvětlení pokožky: Je toxicita rtuti skrytým globálním zdravotním rizikem? J Am Acad Dermatol 2014;70(2):281-7.e3.

[3] Chakera A, Lasserson D, Beck L Jr., Roberts I, Winearls C. Membranózní nefropatie po použití pleťových krémů obsahujících rtuť vyrobených ve Spojeném království. QJM 2011;104(10):893-6.

[4] Copan L, Fowles J, Barreau T, McGee N. Toxicita rtuti a kontaminace domácností používáním pleťových krémů falšovaných chloridem rtuťnatým (kalomel). Int J Environ Res Public Health 2015;12(9):10943-54.

[5] Dickenson CA, Woodruff TJ, Stotland NE, Dobraca D, Das R. Zvýšené hladiny rtuti u těhotných žen spojené s kožním krémem z Mexika. Am J Obstet Gynecol 2013;209(2):e4-5.

[6] Mudan A, Copan L, Wang R, Pugh A, Lebin J, Barreau T a kol. Poznámky z oboru: Toxicita methylrtuti z krému zesvětlujícího pokožku získaného z Mexika-Kalifornie, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68(50):1166-7.

[7] Tlacuilo-Parra A, Guevara-Gutiérrez E, Luna-Encinas JA. Perkutánní otrava rtutí kosmetickým krémem v Mexiku. J Am Acad Dermatol 2001;45(6):966-7.

[8] Weldon MM, Smolinski MS, Maroufi A, Hasty BW, Gilliss DL, Boulanger LL a kol. Otrava rtutí je spojena s mexickým kosmetickým krémem. West J Med 2000;173(1):15-8.

[9] Zellner T, Zellner N, Felgenhauer N, Eyer F. Demence, epilepsie a polyneuropatie u pacienta vystaveného rtuti: Vyšetřování, identifikace nejasného zdroje a léčba. BMJ Case Rep 2016;2016:bcr2016216835.

[10] Soo YO, Chow KM, Lam CW, Lai FM, Szeto CC, Chan MH a kol. Vybělená tvář ženy s nefrotickým syndromem. Am J Kidney Dis 2003;41(1):250-3.

[11] Chan M, Cheung R, Chan I, Lam C. Neobvyklý případ intoxikace rtutí. Br J Dermatol 2001;144(1):192-3.

[12] Cheuk A, Chan H. Onemocnění s minimální změnou po expozici krému zesvětlujícího pokožku obsahující rtuť. Hong Kong Med J 2006;12(4):316-8.

[13] Sun GF, Hu WT, Yuan ZH, Zhang BA, Lu H. Charakteristika intoxikace rtutí vyvolaná přípravky zesvětlujícími pokožku. Chin Med J (Anglie) 2017;130(24):3003-4.

[14] Ori MR, Larsen JB, Shirazi FM. Otrava rtutí u batolete z domácí kontaminace v důsledku krému zesvětlujícího pokožku. J Pediatr 2018;196:314-7.e1.

[15] Park JD, Zheng W. Expozice člověka a zdravotní účinky anorganické a elementární rtuti. J Prev Med Public Health 2012;45(6):344-52.

[16] Balluz L, Philen R, Sewell C, Voorhees R, Falter K, Paschal D. Toxicita rtuti spojená s kosmetickým mlékem, Nové Mexiko. Int J Epidemiol 1997;26(5):1131-2.

[17] Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). Expozice rtuti mezi uživateli v domácnostech a neuživateli krémů na zesvětlení pokožky vyrobených v Mexiku-Kalifornii a Virginii, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61(2):33-6.

[18] McRill C, Boyer LV, Flood TJ, Ortega L. Toxicita rtuti v důsledku použití kosmetického krému. J Occup Environ Med 2000;42(1):4-7.

[19] Benz MR, Lee SH, Kellner L, Döhlemann C, Berwick S. Hyperintenzivní léze na MRI mozku po expozici bělícímu krému s obsahem chloridu rtuťnatého. Eur J Pediatr 2011;170(6):747-50.

[20] Özkaya E, Mirzoyeva L, Ötkür B. Systémová alergická dermatitida vyvolaná rtutí způsobená „bílou sraženinou“ v krému pro zesvětlení pokožky. Kontaktní dermatitida 2009;60(1):61-3.

[21] Lerner AB. Vliv iontů na tvorbu melaninu. J Invest Dermatol 1952;18(1):47-52.

[22] Chan TY. Otrava anorganickou rtutí je spojena s kosmetickými produkty zesvětlujícími pokožku. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(10):886-91.

[23] Palmer RB, Godwin DA, McKinney PE. Transdermální kinetika kosmetického krému s chloridem rtuťnatým: Analýza lidské kůže in vitro. J Toxicol Clin Toxicol 2000;38(7):701-7.

[24] Szumańska G, Gadamski R, Albrecht J. Změny aktivity Na/K ATPázy v cerebrálních kortikálních mikrocévách krys po jednorázovém intraperitoneálním podání chloridu rtuťnatého: Histochemická demonstrace se světelnou a elektronovou mikroskopií. Acta Neuropathol 1993;86(1):65-70.

[25] Bourke R, Nelson K. Další studie o K plus ‐závislém otoku mozkové kůry primátů in vivo: Enzymatický základ K plus ‐závislého transportu chloridů. J Neurochem 1972;19(3):663-85.

[26] Steinwall O, Olsson Y. Poškození hematoencefalické bariéry při otravě rtutí. Acta Neurol Scand 1969;45(3):351-61.

[27] Teixeira FB, de Oliveira AC, Leão LK, Fagundes NC, Fernandes RM, Fernandes LM a kol. Expozice anorganické rtuti způsobuje oxidační stres, buněčnou smrt a funkční deficity v motorické kůře. Přední Mol Neurosci 2018;11:125.

[28] Mutter J, Curth A, Naumann J, Deth R, Walach H. Hraje anorganická rtuť roli u Alzheimerovy choroby? Systematický přehled a integrovaný molekulární mechanismus. J Alzheimers Dis 2010;22(2):357-74.

[29] Zalups RK, Robinson MK, Barfuss D. Faktory ovlivňující transport a toxicitu anorganické rtuti v izolovaném perfundovaném proximálním tubulu. J Am Soc Nephrol 1991; 2(4):866-78.

[30] Bohets HH, Van Thielen MN, Van Der Biest I, Van Landeghem GF, D'Haese PC, Nouwen EJ a kol. Cytotoxicita sloučenin rtuti v LLC-PK1, MDCK a lidských proximálních tubulárních buňkách. Kidney Int 1995;47(2):395-403.

[31] Sutton DJ, Tchounwou PB. Rtuť indukuje externalizaci fosfatidyl-serinu v buňkách lidského renálního proximálního tubulu (HK-2). Int J Environ Res Public Health 2007;4(2):138-44.

[32] Zhang L, Liu F, Peng Y, Sun L, Chen C. Nefrotický syndrom onemocnění s minimální změnou po vystavení krému zesvětlujícímu pokožku obsahující rtuť. Ann Saudi Med 2014;34(3):257-61.

[33] Fournié GJ, Mas M, Cautain B, Savignac M, Subra JF, Pelletier L a kol. Indukce autoimunity prostřednictvím vedlejších účinků. Poučení z imunologických poruch vyvolaných těžkými kovy. J Autoimmun 2001;16(3):319-26.

[34] Hwang TL, Chen HY, Changchien TT, Wang CC, Wu CM. Cytotoxicita chloridu rtuťnatého vůči keratinocytům je spojena s expresí metalothioneinu. Biomed Rep 2013;1(3):379-82.

[35] Olumide YM, Akinkugbe AO, Altraide D, Mohammed T, Ahamefule N, Ayanlowo S, et al. Komplikace chronického používání kosmetiky zesvětlující pokožku. Int J Dermatol 2008;47(4):344-53.

[36] Wö mann W, Kohl M, Grüning G, Bucsky P. Intoxikace rtutí projevující se hypertenzí a tachykardií. Arch Dis Child 1999;80(6):556-7.

[37] Tang HL, Mak YF, Chu KH, Lee W, Fung S, Chan T a kol. Onemocnění s minimální změnou způsobené vystavením krému zesvětlujícímu pokožku obsahující rtuť: Zpráva o 4 případech. Clin Nephrol 2013;79(4):326-9.

[38] Oliveira D, Foster G, Savill J, Syme P, Taylor A. Membranózní nefropatie způsobená krémem zesvětlujícím pokožku obsahujícím rtuť. Postgrad Med J 1987;63(738):303-4.

[39] Morton J, Mason H, Ritchie K, White M. Srovnání vlasů, nehtů a moči pro biologické monitorování nízkoúrovňové expozice anorganické rtuti u zubních pracovníků. Biomarkers 2004;9(1):47-55.

[40] George GN, Prince RC, Gailer J, Buttigieg GA, Denton MB, Harris HH a kol. Vazba rtuti na činidla chelatační terapie DMSA a DMPS a racionální návrh vlastních chelátorů pro rtuť. Chem Res Toxicol 2004;17(8):999-1006.

[41] Flora SJ, Pachauri V. Chelatace v intoxikaci kovy. Int J Environ Res Public Health 2010;7(7):2745-88.

[42] McKay CA Jr. Reakce ministerstva veřejného zdraví na otravu rtutí: Význam biomarkerů a analýza rizik a přínosů pro chelatační terapii. J Med Toxicol 2013;9(4):308-12.

[43] Kosnett M. Chelace pro těžké kovy (arsen, olovo a rtuť): Ochranné nebo nebezpečné? Clin Pharmacol Ther 2010;88(3):412-5.

[44] Cao Y, Chen A, Jones RL, Radcliffe J, Dietrich KN, Caldwell KL a kol. Účinnost succimerové chelace rtuti při expozici pozadí u batolat: Randomizovaná studie. J Pediatr 2011;158(3):480-5.e1.

[45] Ewan K, Pamphlett R. Zvýšená anorganická rtuť ve spinálních motorických neuronech po chelatačních činidlech. Neurotoxikologie 1996;17(2):343-9

Další informace: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501