Čínský expertní konsensus o perioperační léčbě chronické zácpyⅡ
Dec 14, 2023
Předoperační příprava
1. Příprava střev (úroveň doporučení: důrazně doporučeno)
Dobré střevní prostředí přispívá ke snížení výskytu chirurgických komplikací, snížení podílu enterostomie a zkrácení doby hospitalizace. Pacienti s chronickou zácpou mají pomalou motilitu tlustého střeva a velké množství nahromaděného obsahu ve střevě. Pokud se provádí rutinní příprava střeva, často se objeví vyšší podíl pacientů s nedostatečnou přípravou střev [21]. Z tohoto důvodu by pacienti s pomalou tranzitní zácpou, kteří plánují podstoupit operaci, měli 1 den před operací přijmout dietu s nízkým obsahem zbytků/s nízkým obsahem vlákniny, přiměřeně zvýšit dávkování práškové směsi polyethylenglykolového elektrolytu nebo jej kombinovat s jinými léky k optimalizaci střev. příprava [22 ⁃ dvacet tři]. V případě potřeby prodlužte dobu přípravy střeva nebo ji zkombinujte s očistným klystýrem.
Klikněte na rychle působící laxativum
2. Regulace střevní mikroekologie (úroveň doporučení: doporučená)
Studie zjistily, že předoperační podávání probiotik může podpořit obnovu pooperačních gastrointestinálních funkcí a snížit výskyt komplikací [24]. Proto by pacienti s refrakterní zácpou, kteří vyžadují chirurgickou léčbu, měli být léčeni perorálními probiotiky 2 týdny před operací. U pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni probiotiky, lze perorální dávku vhodně zvýšit [25]. Transplantace mikrobioty je novou léčbou refrakterní zácpy a pacienti mohou být léčeni selektivně před operací [26]. Mastné kyseliny s krátkým řetězcem produkované metabolismem prebiotik bakteriemi v tlustém střevě slouží jako metabolické substráty a mohou snižovat pH střev a zlepšovat funkci střev. Synbiotika jsou vhodnou kombinací probiotik a prebiotik, která může zlepšit míru přežití probiotik a regulovat rovnováhu střevní flóry. Doporučuje se začít užívat perorální prebiotika nebo synbiotika 2 týdny před operací [27⁃28].
3. Nutriční podpůrná léčba (úroveň doporučení: důrazně doporučeno)
U hospitalizovaných pacientů, u kterých předoperační nutriční posouzení ukazuje, že jsou v nutričním riziku, by měla být léčba nutriční podpory zahájena co nejdříve. Studie prokázaly, že předoperační nutriční podpůrná léčba může významně snížit výskyt perioperačních komplikací [29⁃31]. Orální enterální nutriční suplementace je první volbou pro léčbu nutriční podpory. Kvůli střevní dysfunkci se mohou pacienti se zácpou pokusit použít nízkoreziduální formule enterální výživy k dosažení nutriční suplementace při současném snížení hromadění zbytků potravy a střevních výkalů, jako je prášek pro enterální výživu (TP), tekutá suspenze enterální výživy (TPF⁃FOS ). Pokud nelze zavést enterální výživu, nebo pokud je samotná enterální výživa stále nedostatečná, lze k jejímu doplnění použít podpůrnou parenterální nutriční terapii [32].
Volba chirurgické metody
(1) Pomalá tranzitní zácpa
Chirurgické přístupy pro pomalou tranzitní zácpu zahrnují otevřenou operaci a laparoskopickou operaci. S rozvojem miniinvazivní chirurgie je laparoskopická kolorektální chirurgie stále zralejší a její přednosti z ní činí ideální volbu pro léčbu chronické zácpy. Teoreticky lze jakoukoli operaci zácpy s pomalým tranzitem, kterou lze provést transabdominálně, dokončit laparoskopicky [33⁃35].
1. Totální kolektomie + ileorektální anastomóza (úroveň doporučení: důrazně doporučeno)
Tento postup byl vyvinut dříve a je široce používán doma i v zahraničí. Patří mezi klasické postupy léčby pomalé tranzitní zácpy [36⁃37]. Totální kolektomie + ileorektální anastomóza odstraní celé tlusté střevo, výrazně zkrátí dobu transportu střevního obsahu a může výrazně zlepšit symptomy zácpy pacienta. Má vysokou účinnost a nízkou míru recidivy, ale mohou se objevit komplikace, jako je průjem a anální inkontinence. příznaky [38].
2. Mezisoučet kolektomie + cekální nebo ascendentní kolorektální anastomóza (úroveň doporučení: důrazně doporučeno)
Střevní trubice od slepého střeva nebo začátku vzestupného tračníku k hornímu konečníku se chirurgicky odstraní a dva zlomené konce střevní trubice jsou anastomotické od konce ke konci. Protože tato operace zachovává ileocekální chlopeň a její funkci, teoreticky snižuje výskyt pooperační malabsorpce a translokace bakterií tlustého střeva do tenkého střeva a snižuje výskyt pooperačních průjmů a fekální inkontinence [39]. O tomto operačním výkonu však stále existují určité kontroverze, především proto, že neexistuje jednotný standard pro rozsah resekce céka a vzestupného tračníku [40].
3. Operace vyloučení tlustého střeva (úroveň doporučení: doporučená)
Tato operace má výhody v malém poškození, rychlé rekonvalescenci a nízkém počtu perioperačních komplikací. Tlusté střevo nebylo během operace resekováno a přímo byla provedena end-to-side anastomóza terminálního ilea, sigmoidálního tračníku nebo rekta. Protože je však tlusté střevo ponecháno ve slepé kličce, stále existují příznaky pooperační distenze břicha a bolesti břicha, což do určité míry ovlivňuje chirurgický efekt. Většinou se používá u pacientů, kteří nesnášejí velké chirurgické zákroky, a u starších pacientů [41-42].
4. Ileostomie nebo cékum (úroveň doporučení: doporučeno)
Tato operace má menší trauma a méně komplikací. Je vhodný pro seniory, podvyživené pacienty, pacienty s celkovou retardací gastrointestinální motility a těžkými duševními poruchami. Protože však stomie přináší pacientům mnoho nepříjemností a ovlivňuje kvalitu jejich života, je nutná opatrnost. Vyberte [40, 43⁃44].
(2) Obstrukce vývodu zácpa
Existují především transanální a transabdominální operace prolapsu rekta.
1. Transanální chirurgie (úroveň doporučení: doporučená)
Metody zahrnují podélnou skládací suturu rektální sliznice plus injekci sklerotizačního činidla, transanální sešívanou rektální mukózní obřízku a transanální resekci rekta se svorkou [45-47]. Výhodou transanální chirurgie je, že je méně invazivní a pro pacienty snáze přijatelná.
2. Transabdominální operace (úroveň doporučení: doporučená)
Rektální závěs: Při použití transabdominální rektopexe by měl být konečník fixován nejprve jednostranně, aby byl zachován určitý stupeň pohyblivosti v konečníku a zabránilo se střevní obstrukci. Při provádění transabdominální rektopexe je navíc nutné současně korigovat abnormální morfologii pánevního dna. Například u pacientek s kýlou pánevního dna lze provést elevaci pánevního dna, u pacientek s retrovertovanou dělohou lze provést zkrácení okrouhlého vazu a u pacientek s dlouhým sigmoidním tlustým střevem je třeba s opatrností provádět resekci sigmatu. technika [48]. V současné době je mezinárodně nejoblíbenějším chirurgickým zákrokem laparoskopická ventrální síťová rektopexe (LVMR).
Operace rektokély anorektálním, transperineálním a transvaginálním přístupem mají dobré chirurgické výsledky (úroveň doporučení: doporučeno): Klíčem k úspěchu operace rektokély je správné umístění rektokély a komplexní pochopení možných koexistujících stavů různých pánevních dna abnormality [49].
(3) Smíšená zácpa
Pacienti se smíšenou zácpou mají dvě patofyziologické poruchy: pomalý tranzit tlustým střevem a poruchu anorektální defekace. Symptomy zácpy jsou závažné a přetrvávající a medikamentózní léčba je neúčinná, vážně ovlivňuje kvalitu života a tvoří 10 % chronické zácpy [50]. V současné době neexistuje jasná a jednotná chirurgická léčba tohoto typu zácpy. Kromě výběru vhodné kolektomie pro smíšenou zácpu by měla být provedena souběžná nebo postupná operace pro související obstrukční léze vývodu, které lze léčit chirurgicky [51-52].
1. Technika Ťin-ling (doporučená úroveň: doporučená)
Operace Jinling (subtotální kolektomie + ascendentní kolorektální side-to-side anastomóza, nebo modifikovaná Duhamelova operace) slouží k odstranění pomalu transmisního tračníku a zároveň ke korekci morfologických a funkčních poruch výtokových obstrukčních lézí smíšené zácpy, čímž se zlepšují příznaky zácpy. Je to současná léčba A chirurgický přístup u smíšené zácpy [53–54].
2. Pomalá tranzitní zácpa kombinovaná s operací megakolonu u dospělých (úroveň doporučení: doporučeno)
Pomalá tranzitní zácpa kombinovaná s dospělým megakolonem je zvláštním typem refrakterní smíšené zácpy. Operace vyžaduje resekci tlustého střeva s pomalou tranzitní zácpou a uvolnění dolní rektální obstrukce.
Chirurgické metody: pomalá tranzitní kolektomie a anastomóza s radikální operací megakolonu [44, 55-56]. Stanovení proximálního resekčního okraje střevní sondy je založeno především na výsledcích kolonového tranzitního testu a intraoperačním rychlém patologickém vyšetření. Pro případy, kdy je stenotický segment lokalizován nad horním rektem, je během operace předřezán distální kolorektální segment distálně od stenotického segmentu a je odstraněna střevní stěna v plné tloušťce a odeslána k rychlému patologickému vyšetření, dokud nejsou normální gangliové buňky jsou viditelné. Při rekonstrukci střevní anastomózy trávicího traktu by měla být anastomóza co největší. Side-to-side anastomóza je často lepší než end-to-end anastomóza. U pacientů s nízkým megakolonem v dospělosti a pomalou tranzitní zácpou, pokud nedochází k pomalému tranzitu v céku a gangliové buňky jsou normální, lze provést modifikovanou Duhamelovu anastomózu mezi cékem a dolním koncem rekta. Jinak lze provést modifikovanou Duhamelovu anastomózu mezi váčkem terminálního ilea a dolním koncem rekta. Anastomóza je Spodní konec zadní stěny by měl být 1,5~2.{12}} cm nad dentální linií, jinak se po operaci mohou objevit potíže s defekací [1, 34, 56-57].
Přírodní bylinná medicína pro zmírnění zácpy-Cistanche
Cistanche je rod parazitických rostlin, který patří do čeledi Orobanchaceae. Tyto rostliny jsou známé pro své léčivé vlastnosti a po staletí se používají v tradiční čínské medicíně (TCM). Druhy Cistanche se vyskytují převážně v suchých a pouštních oblastech Číny, Mongolska a dalších částí Střední Asie. Rostliny cistanche jsou charakteristické svými masitými, nažloutlými stonky a jsou vysoce ceněny pro své potenciální zdravotní přínosy. V TCM se věří, že Cistanche má tonizující vlastnosti a běžně se používá k výživě ledvin, zvýšení vitality a podpoře sexuálních funkcí. Používá se také k řešení problémů souvisejících se stárnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatímco Cistanche má dlouhou historii používání v tradiční medicíně, vědecký výzkum jeho účinnosti a bezpečnosti stále probíhá a je omezený. Je však známo, že obsahuje různé bioaktivní sloučeniny, jako jsou fenylethanoidní glykosidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, které mohou přispívat k jeho léčivým účinkům.
Wecistanche'scistanche prášek, cistanche tablety, cistanche kapslea další produkty jsou vyvíjeny pomocípoušťcistanchejako suroviny, z nichž všechny mají dobrý vliv na zmírnění zácpy. Specifický mechanismus je následující: Předpokládá se, že Cistanche má potenciální přínos pro zmírnění zácpy na základě jeho tradičního použití a určitých sloučenin, které obsahuje. Zatímco vědecký výzkum konkrétně o účinku Cistanche na zácpu je omezený, předpokládá se, že má více mechanismů, které mohou přispět k jeho potenciálu zmírnit zácpu. Laxativní účinek:Cistanchese již dlouho používá v tradiční čínské medicíně jako lék na zácpu. Předpokládá se, že má mírný projímavý účinek, který může pomoci podpořit pohyby střev a vyvolat zácpu. Tento účinek lze přičíst různým sloučeninám nacházejícím se v Cistanche, jako jsou fenylethanoidové glykosidy a polysacharidy. Zvlhčení střev: Na základě tradičního použití se má za to, že Cistanche má zvlhčující vlastnosti, konkrétně zaměřené na střeva. Podpora hydratace a lubrikace střev může pomoci změkčit nástroje a usnadnit průchod, a tím zmírnit zácpu. Protizánětlivý účinek: Zácpa může být někdy spojena se zánětem v trávicím traktu. Cistanche obsahuje určité sloučeniny, včetně fenylethanoidních glykosidů a lignanů, o kterých se předpokládá, že mají protizánětlivé vlastnosti. Snížením zánětu ve střevech může pomoci zlepšit pravidelnost stolice a zmírnit zácpu.
