Casirivimab a Imdevimab u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 (RECOVERY): Randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, platformová studie

Pro více informací:ali.ma@wecistanche.com

souhrn

Pozadí

Casirivimab a imdevimab jsou nekompetující monoklonální protilátky, které se vážou na dvě různá místa na doméně vázající receptorSARS-CoV-2spike glykoprotein, blokující vstup viru do hostitelských buněk. Zaměřili jsme se na zhodnocení účinnosti a bezpečnosti kasirivimabu a imdevimabu podávaných v kombinaci u pacientů přijatých do nemocnice sCOVID-19.

Metody

RECOVERY je randomizovaná, kontrolovaná, otevřená studie srovnávající několik možných léčebných postupů s obvyklou péčí u pacientů přijatých do nemocnice sCOVID-19. Hodnocení kasirivimabu a imdevimabu se zúčastnilo 127 britských nemocnic. Oprávněnými účastníky byli všichni pacienti ve věku alespoň 12 let přijatí do nemocnice s klinicky suspektní nebo laboratorně potvrzenou infekcí SARS-CoV-2. Účastníci byli náhodně rozděleni (1:1) buď do obvyklé standardní péče samostatně, nebo do obvyklé péče plus casirivimab 4 g a imdevimab 4 g podávané společně v jedné intravenózní infuzi. Vyšetřovatelé a hodnotitelé dat byli maskováni pro analýzy výsledných dat během studie. Primárním výsledkem byla 28-denní mortalita ze všech příčin hodnocená podle záměru léčit, nejprve pouze u pacientů bez detekovatelných protilátek proti infekci SARS-CoV-2 při randomizaci (tj. u těch, kteří byli séronegativní) a poté u celkové populace. Bezpečnost byla hodnocena u všech účastníků, kteří dostávali casirivimab a imdevimab. Studie je registrována u ISRCTN (50189673) a ClinicalTrials.gov (NCT04381936).

Zjištění

Mezi 18. zářím, 2020 a 22. květnem bylo 2{{30}}21 9785 pacientů zařazených do RECOVERY vhodných pro kasirivimab a imdevimab, z nichž 4839 bylo náhodně přiřazeno ke kasirivimab a imdevimab plus obvyklá péče a 4 946 k samotné obvyklé péči. 3153 (32 procent) z 9785 pacientů bylo séronegativních, 5272 (54 procent) bylo séropozitivních a 1360 (14 procent) mělo neznámý výchozí stav protilátek. Bylo známo, že 812 (8 procent) pacientů dostalo alespoň jednu dávku vakcíny proti SARS-CoV-2. V populaci séronegativních pacientů s primární účinností zemřelo 396 (24 procent) z 1 633 pacientů přidělených na kasirivimab a imdevimab oproti 452 (30 procent) z 1 520 pacientů přidělených do obvyklé péče do 28 dnů (poměr četnosti [RR] 0,79, 95 procento CI 0,69–0,91; p=0·0009). V analýze všech náhodně přidělených pacientů (bez ohledu na výchozí stav protilátek) zemřelo do 28 dnů 943 (19 procent) ze 4 839 pacientů přidělených kasirivimab a imdevimab oproti 1 029 (21 procent) ze 4 946 pacientů přidělených do obvyklé péče (RR 0· 94, 95 procent CI 0·86–1·02; p=0·14). Proporcionální účinek kasirivimabu a imdevimabu na mortalitu se mezi séropozitivními a séronegativními pacienty významně lišil (hodnota p pro heterogenitu =0·002). Nebyla zaznamenána žádná úmrtí přisuzovaná léčbě ani významné rozdíly mezi skupinami v předem specifikovaných bezpečnostních výsledcích úmrtnosti specifické pro příčinu, srdeční arytmie, trombózy nebo závažných krvácivých příhod. Závažné nežádoucí účinky hlášené u sedmi (<1%) participants="" were="" believed="" by="" the="" local="" investigator="" to="" be="" related="" to="" treatment="" with="" casirivimab="" and="">

Výklad

U pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 snížila kombinace monoklonálních protilátek kasirivimab a imdevimab 28-denní úmrtnost u pacientů, kteří byli séronegativní (a proto neměli vlastní humorálníimunníOdezva) na začátku, ale ne u těch, kteří byli na začátku séropozitivní.

Financování

UK Research and Innovation (Medical Research Council) a National Institute of Health Research

RECOVERY Collaborative Group

Úvod

Monoklonální protilátky jsou souborem identických protilátek, které mají vysokou specificitu a afinitu pro jeden epitop. Ukázalo se, že jsou bezpečné a účinné u vybraných virových onemocnění, pokud se používají k profylaxi (respirační syncyciální virus) nebo léčbě (onemocnění virem Ebola).1–3 Předpokládá se, že klinická účinnost monoklonálních protilátek u virových infekcí je zprostředkována přímou vazbou k uvolnění virových částic a neutralizaci jejich schopnosti infikovat hostitelské buňky. Monoklonální protilátky se mohou také vázat na virové antigeny exprimované na povrchu infikovaných buněk a stimulovat na protilátkách závislou fagocytózu a cytotoxicitu prostřednictvím části krystalizovatelného fragmentu protilátky.4

Klikněte na Cistanches a přípravky Cistanche na imunitu

Infekce SARS-CoV-2 je zahájena vazbou virového transmembránového spike glykoproteinu na angiotenzin konvertující enzym 2 na povrchu hostitelských buněk.5 Receptor-vazebná doména spike glykoproteinu je tedy hlavním cílem pro neutralizaci protilátky.6 Po objevení se SARS-CoV-2 byly z humanizovaných myší az periferních B buněk uzdravených pacientů rychle izolovány monoklonální protilátky zacílené na doménu vázající spike receptor.7,8 Anti-SARS-CoV{{ 14}} spike protein neutralizující monoklonální protilátky prokázaly in vivo účinnost v terapeutickém i profylaktickém nastavení na myších modelech a modelech primátů, se snížením virové zátěže a plicní patologie.9–12

Casirivimab a imdevimab jsou dvě nekompetující, vysoce afinitní lidské IgG1 anti-SARS-CoV-2 monoklonální protilátky, které se specificky vážou na receptor-vazebnou doménu vrcholového glykoproteinu SARS-CoV-2, blokování vstupu viru do hostitelských buněk.13 Kombinace protilátek, které se vážou na nepřekrývající se epitopy, spíše než jediná protilátka, má minimalizovat pravděpodobnost ztráty antivirové aktivity v důsledku přirozeně cirkulujících virových variant nebo vývoje únikových mutantů pod vlivem léků tlaku.14 V klinické studii u dospělých ambulantních pacientů s infekcí SARS-CoV-2 a rizikovými faktory pro závažný COVID-19 byla kombinace casirivimab a imdevimab dobře tolerována a ve srovnání s placebem snížila virovou zátěž v horních cestách dýchacích, zkrátila dobu do ústupu příznaků a snížila složený výsledek hospitalizace související s COVID{15}}nebo úmrtnost ze všech příčin.15,16 Kombinace kasirivimabu a imdevimabu také prokázala prevenci SARS -CoV{ {20}} u dříve neinfikovaných domácích kontaktů infikovaných jedinců.17 Jiné anti-spike monoklonální protilátky také prokázaly antivirový a klinický účinek u dospělých ambulantních pacientů s infekcí SARS-CoV-2.18,19 V USA , Úřad pro potraviny a léčiva USA vydal povolení k použití bamlanivimab s etesevimabem, casirivimabem a imdevimabem a sotrovimabem u ambulantních pacientů s mírným až středně těžkým onemocněním COVID-19.

Evropská léková agentura povolila kombinaci kasirivimab a imdevimab pro použití u pacientů, u kterých je vysoké riziko progrese do těžkého COVID-19, ale nepotřebují doplňkový kyslík. Předběžné výsledky z malé studie20 kasirivimabu a imdevimabu u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 vyžadujících nízký průtok kyslíku byly v souladu s klinickým přínosem u séronegativních pacientů. Dosud však nebylo prokázáno, že by žádná virová terapie snižovala úmrtnost pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19, u nichž se dosud ukázalo, že jedinou léčbou snižující úmrtnost byly ty, které modifikují zánětlivou odpověď.21 –24 Jediná publikovaná studie anti-spike monoklonální protilátky (bamlanivimab) u pacientů přijatých do nemocnice byla ukončena pro marnost poté, co bylo k léčbě náhodně přiděleno 314 pacientů.25

Dvě další podstudie přípravků s monoklonálními protilátkami (sotrovimab v monoterapii a BRII-196 s kombinovanou terapií BRII{1}}) u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 byly také ukončeny pro marnost s velikostí vzorků 344 a 343, v tomto pořadí.26 Podle prvních principů může být klinická odpověď na léčbu založenou na protilátkách největší u jedinců v rané fázi onemocnění nebo u těch, kteří nemají účinnouimunníOdezva. Tato teorie je podpořena důkazy klinického přínosu v časném stádiu onemocnění a důkazy, že výchozí stav protilátek anti-SARS-CoV-2 může být důležitým prediktorem účinku anti-spike monoklonálních protilátek na virovou zátěž.15,16, 20,27 Podstatná část pacientů s COVID-19 přijatých do nemocnice je při přijetí séronegativní, a přestože větší část již má detekovatelné protilátky proti SARS-CoV-2, kvalita jejichimunologickéreakce může být slabá, protože nedokázala zabránit progresi onemocnění.28 Monoklonální protilátky proti hrotu jako takové mohou být přínosné i při pozdějším onemocnění COVID-19. Zde uvádíme výsledky velké randomizované kontrolované studie kombinace kasirivimab a imdevimab u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19.

Metody

Návrh studie a účastníci

Studie Randomized Evaluation of COVID{0}} Therapy (RECOVERY) je individuálně randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, platformová studie iniciovaná zkoušejícím, která má vyhodnotit účinky potenciální léčby u pacientů přijatých do nemocnice s COVID{{3 }}. Podrobnosti o designu studie a výsledky pro další možné léčby (dexamethason, hydroxychlorochin, lopinavir-ritonavir, azithromycin, tocilizumab, rekonvalescentní plazma, kolchicin a aspirin) byly publikovány dříve.22,23,28–33 Studie probíhá na 177 nemocniční organizace ve Spojeném království podporované sítí klinického výzkumu National Institute for Health Research (příloha s. 3–27). Z toho 127 britských nemocnic se zúčastnilo hodnocení casirivimab a imdevimab (Regeneron Pharmaceuticals, Tarrytown, NY, USA). Studii koordinovalo Nuffield Department of Population Health na Oxfordské univerzitě (Oxford, Spojené království), sponzor studie.

Zkouška je prováděna v souladu se zásadami pokynů Mezinárodní konference o harmonizaci – správné klinické praxi a schválena Britskou agenturou pro regulaci léčiv a zdravotních produktů (MHRA) a Etickým výborem Cambridge East Research (ref: 20/EE/0101). . Protokol a plán statistické analýzy jsou v příloze (str. 69–150) s dalšími informacemi dostupnými na webových stránkách studie. Do studie byli způsobilí pacienti přijatí do nemocnice, pokud měli klinicky podezření nebo laboratorně potvrzenou infekci SARS-CoV-2 a žádnou anamnézu, která by podle názoru ošetřujícího lékaře mohla pacienta vystavit významnému riziku, pokud se měli zúčastnit soudu. Pacienti, kteří dostávali intravenózněimunoglobulinošetření při současném příjmu a vážení dětí<40 kg="" or="" aged=""><12 years="" were="" not="" eligible="" for="" randomization="" to="" casirivimab="" and="" imdevimab.="" pregnant="" and="" breastfeeding="" women="" were="" eligible="" for="" inclusion.="" written="" informed="" consent="" was="" obtained="" from="" all="" patients,="" or="" a="" legal="" representative="" if="" they="" were="" too="" unwell="" or="" unable="" to="" provide="">

Randomizace a maskování

Výchozí data byla shromážděna pomocí webového formuláře kazuistiky, který obsahoval informace o demografických charakteristikách, úrovni respirační podpory, hlavních komorbiditách, vhodnosti studijní léčby pro konkrétního pacienta a dostupnosti léčby v místě studie (příloha s. 34– 36). Údaje o stavu očkování proti SARS-CoV-2 byly shromažďovány od 22. prosince 2020

Základní přítomnostanti-SARS-CoV-2Protilátky byly stanoveny pro každého účastníka pomocí vzorků séra odebraných v době randomizace. Analýza byla provedena v centrální laboratoři pomocí OxforduImunologický test(The University of Oxford, Oxford, UK), validovaná 384-nepřímá ELISA na jamkové destičce pro anti-spike IgG (příloha str. 28).34 Účastníci byli kategorizováni jako séropozitivní nebo séronegativní pomocí předem definovaného prahu testu s 99 procenty nebo vyšší citlivost a specifitu při detekci jedinců s infekcí SARS-CoV-2 alespoň před 20 dny.34 Post-hoc analýzy citlivosti byly provedeny pomocí komerčně dostupnýchimunotestypro celkové anti-spike a anti-nukleokapsidové protilátky (Roche Diagnostics, Basilej, Švýcarsko) se séropozitivními prahy definovanými jako vyšší než 0·8 a vyšší než 0·1, v tomto pořadí (příloha p 28) .

Způsobilým a souhlasným pacientům bylo přiděleno (1:1:1) buď obvyklý standard péče, obvyklý standard péče plus kasirivimab a imdevimab (kombinace protilátek), náš obvyklý standard péče plus rekonvalescentní plazma (do 15. ledna 2021), pomocí webové jednoduché (nestratifikované) randomizace s alokací skrytou až po randomizaci (příloha s. 32–34). Studie nebyla navržena tak, aby přímo porovnávala rekonvalescentní plazmu versus kasirivimab a imdevimab, a srovnání rekonvalescentní plazmy versus obvyklá péče bylo již dříve popsáno.28 U některých pacientů nebyla kombinace protilátek v nemocnici v době zařazení k dispozici nebo byla zvažována ošetřujícím lékařem buď rozhodně indikována, nebo rozhodně kontraindikována.

Tito pacienti byli vyloučeni z randomizovaného srovnání mezi casirivimabem a imdevimabem oproti obvyklé péči. Jako platformová studie a ve faktoriálním uspořádání mohli být pacienti současně náhodně rozděleni do jiných léčebných skupin: azithromycin, kolchicin, aspirin nebo baricitinib oproti obvyklé péči. Další podrobnosti o tom, kdy byla tato faktoriální přiřazení otevřena, jsou v příloze (str. 32–34). Do 24. ledna 2021 studie také umožňovala následné náhodné přiřazení pacientů s progresivním COVID-19 (důkaz hypoxie a hyperzánětlivého stavu) k tocilizumabu oproti obvyklé péči. Účastníci a místní zaměstnanci studie nebyli maskováni pro přidělenou léčbu. Řídící výbor studie, vyšetřovatelé a všichni ostatní jedinci zapojení do studie byli maskováni před analýzami výsledných dat během studie.

Postupy

Pacienti přiřazení ke kombinaci protilátek měli dostat jednu dávku kasirivimabu 4 g a imdevimabu 4 g podávanou společně ve 250 ml 0,9% fyziologického roztoku intravenózní infuzí po dobu 60 minut (plus minus 15 min), jakmile možné po randomizaci. Dávka 4 g na protilátku byla zvolena tak, aby se maximalizovala pravděpodobnost terapeutického účinku při současném zajištění bezpečnosti pacienta, na základě předběžných údajů z hospitalizovaných (NCT04426695) a ambulantních (NCT04425629) studií bezpečnosti, snášenlivosti a účinnosti kasirivimabu a imdevimabu ( nepublikované údaje, Regeneron Pharmaceuticals). Časné výsledky bezpečnosti byly zaznamenány pracovníky pracoviště pomocí online formuláře 72 hodin po randomizaci (příloha s. 37–41).

Když byli pacienti propuštěni, zemřeli nebo 28 dní po randomizaci, podle toho, co nastalo dříve, vyplnil personál pracoviště online formulář pro sledování (příloha s. 42–48). Byly zaznamenávány informace o dodržování přidělené zkušební léčby, absolvování další léčby COVID{4}}, délce přijetí, podpoře dýchání nebo ledvin a vitálním stavu (včetně příčiny smrti). Kromě toho byly získány rutinně shromažďované údaje o zdravotní péči a registrech, včetně informací o vitálním stavu v den 28 (s datem a příčinou úmrtí), propuštění z nemocnice a přijetí podpory dýchání nebo terapie náhrady ledvin.

Výsledky

Výsledky byly hodnoceny 28 dní po randomizaci, další analýzy byly specifikovány po 6 měsících. Primárním výsledkem byla 28-denní mortalita ze všech příčin. Sekundárními výstupy byl čas do propuštění z nemocnice a u pacientů, kteří při randomizaci neužívali invazivní mechanickou ventilaci, složený výsledek invazivní mechanické ventilace (včetně mimotělní membránové oxygenace) nebo smrt. Předem specifikované vedlejší klinické výsledky byly použití invazivní nebo neinvazivní ventilace u pacientů bez ventilace při randomizaci, doba do úspěšného ukončení invazivní mechanické ventilace (definovaná jako ukončení invazivní mechanické ventilace během 28 dnů a také přežití) a použití renální substituční terapie (dialýza nebo hemofiltrace). Informace o podezřeních na závažné nežádoucí účinky byly shromážděny urychleným způsobem, aby byly splněny regulační požadavky. Podrobnosti o metodách používaných ke zjišťování a odvozování výsledků jsou v příloze (str. 151–71).

Předem specifikované výsledky bezpečnosti byly úmrtnost specifická pro příčinu, velká srdeční arytmie a trombotické a závažné krvácivé příhody (shromažďovány pouze od 6. listopadu 2021). Informace o časných výsledcích bezpečnosti 72 hodin po randomizaci (zhoršení respiračního stavu, závažné alergické reakce, horečka, náhlá hypotenze, klinická hemolýza a trombotické příhody) byly ukončeny 19. února 2021 na doporučení výboru pro monitorování údajů studie a v souladu s s protokolem.

Statistická analýza

U všech výsledků jsme provedli analýzy záměrné léčby porovnávající pacienty náhodně přiřazené ke casirivimab a imdevimab s pacienty, kteří byli náhodně přiřazeni k obvyklé péči, ale pro které byla kombinace protilátek jak dostupná, tak vhodná jako léčba. Pro primární výsledek 28-denní úmrtnosti byla pozorovaná log-rank mínus očekávaná statistika a její rozptyl byly použity k testování nulové hypotézy stejných křivek přežití (tj. log-rank testu) ak výpočtu jednokrokový odhad průměrné míry úmrtnosti (RR). Sestavili jsme Kaplan-Meierovy křivky přežití, abychom zobrazili kumulativní úmrtnost během 28-denního období. Stejnou metodu jsme použili k analýze doby do propuštění z nemocnice a úspěšného ukončení invazivní mechanické ventilace, přičemž pacienti, kteří zemřeli v nemocnici, byli cenzurováni 29.

Střední doba do vybití byla odvozena z Kaplan-Meierových odhadů. Pro předem specifikovaný složený sekundární výsledek progrese k invazivní mechanické ventilaci nebo úmrtí do 28 dnů (u těch, kteří nedostávají invazivní mechanickou ventilaci při randomizaci) a vedlejší klinické výsledky příjmu ventilace a použití hemodialýzy nebo hemofiltrace, přesná data nebyly k dispozici, a tak byl místo toho odhadnut poměr rizika. Odhady míry a míry rizika jsou uvedeny s 95% CI. Ve světle nových důkazů, které byly během studie k dispozici, byla vyslovena hypotéza, že jakýkoli příznivý účinek kasirivimabu a imdevimabu by byl větší u séronegativních účastníků (a mohl by být zanedbatelný u séropozitivních účastníků).20,35

V důsledku toho před jakýmkoli demaskováním výsledků řídící komise studie upřesnila, že testování hypotézy o vlivu alokace na kasirivimab a imdevimab na primární výsledek 28-denní úmrtnosti (a sekundární výsledky) bude nejprve provedeno pouze u séronegativních účastníci (tj. ti, kteří nemají detekovatelné protilátky proti infekci SARS-CoV-2; příloha s. 144–46). Testování hypotézy primárního výsledku u všech náhodně zařazených pacientů pak mělo být provedeno pouze v případě, že bylo zaznamenáno snížení mortality u séronegativních pacientů s oboustrannou p-hodnotou menší než 0·05. Provedením testu heterogenity bylo provedeno předem stanovené srovnání účinků alokace ke kasirivimabu a imdevimabu na 28-denní mortalitu u séronegativních versus séropozitivních účastníků. Rovněž byly předem specifikovány testy na heterogenitu nebo trend podle jiných výchozích charakteristik (věk, pohlaví, etnická příslušnost, úroveň podpory dýchání, dny od nástupu příznaků a použití kortikosteroidů; příloha s. 135–136).

Úplnou databázi vlastní studijní tým, který shromáždil data ze studijních míst a provedl analýzy na Nuffield Department of Population Health, University of Oxford (Oxford, UK).

Jak je uvedeno v protokolu, při plánování zkoušky na začátku pandemie COVID{{0}} nebylo možné odhadnout vhodnou velikost vzorků. Dne 27. dubna 2021 řídící výbor studie, jehož členové nevěděli o výsledcích srovnání ve studiích, rozhodl, že s více než 9 700 pacienty přijatými do srovnání kasirivimab a imdevimab a průměrným denním náborem čtyř pacientů je další nábor nepravděpodobný. aby se podstatně zvýšila spolehlivost výsledků, a proto by se mělo přestat (příloha str. 34). Plán statistické analýzy byl dokončen a zveřejněn 21. května 2021 (bez znalosti výsledků studie; příloha s. 114–50) a nábor ke srovnání kasirivimabu a imdevimabu byl uzavřen 22. května 2021. všichni ostatní jedinci zapojení do studie byli maskováni podle výsledných dat až do ukončení náboru (příloha str. 49). Analýzy byly provedeny pomocí SAS verze 9.4 a R verze 4.0.3. Studie je registrována u ISRCTN (50189673) a ClinicalTrials.gov (NCT04381936).

Výsledek

Mezi 18. zářím 2020 a 22. květnem 2021 bylo 11 464 (47 procent) z 24 343 pacientů zařazených do studie RECOVERY na jednom ze 127 zúčastněných míst způsobilých k náhodnému přiřazení ke kasirivimab a imdevimab (tj. léčba byla v té době dostupná v nemocnici a ošetřující lékař byl toho názoru, že pacient k ní nemá žádnou známou indikaci ani kontraindikaci; obrázek 1). Z těchto pacientů bylo 4 839 náhodně přiřazeno ke kombinaci kasirivimab a imdevimab a 4 946 bylo náhodně přiřazeno k obvyklé péči. Průměrný věk účastníků studie v tomto srovnání byl 61,9 let (SD 14,5) a medián doby od nástupu symptomů byl 9 dní (IQR 6–12; příloha p 52).

Charakteristiky pacientů považovaných za nevhodné pro toto srovnání jsou v příloze (str. 51). Při randomizaci bylo 5272 (54 procent) séropozitivních na začátku, 3153 (32 procent) bylo séronegativních a sérostatus byl neznámý u 1360 (14 procent).

Další základní charakteristiky včetně příjmu kortikosteroidů a výsledků testu SARS-CoV-2 PCR jsou v tabulce 1 a v příloze (str. 52). 812 (8 procent) bylo známo, že dostalo alespoň jednu dávku vakcíny proti SARS-CoV-2. Kontrolní formulář byl vyplněn pro 4790 (99 procent) ze 4839 pacientů ve skupině kasirivimab a imdevimab a 4916 (99 procent) ze 4946 pacientů ve skupině s obvyklou péčí. Mezi pacienty s vyplněným kontrolním formulářem 90 procent přiřazených ke kasirivimab a imdevimab dostávalo kasirivimab a imdevimab; žádný pacient zařazený do obvyklé péče nedostal kasirivimab a imdevimab (obrázek 1; příloha str. 53). Použití jiné léčby COVID-19 bylo podobné mezi pacienty, kterým byl přidělen casirivimab a imdevimab, a mezi pacienty, kterým byla přidělena obvyklá péče, přičemž asi 25 procent dostávalo redistribuci a asi 15 procent dostávalo tocilizumab nebo sarilumab (příloha p 53).

Údaje o primárních a sekundárních výsledcích jsou známy u více než 99 procent náhodně zařazených pacientů. U pacientů, o kterých bylo na začátku známo, že jsou séronegativní, bylo přidělení kasirivimabu a imdevimabu spojeno s významným snížením primárního výsledku 28-denní mortality ve srovnání se samotnou obvyklou péčí: 396 (24 procent) z 1633 pacientů v skupina kasirivimab a imdevimab zemřela oproti 452 (30 procenta) ze 1520 pacientů ve skupině obvyklé péče (RR 0·79, 95procentní CI 0,69–0,91; p=0·0009; tabulka 2, obrázek 2, obrázek 3).

Proporcionální účinek kasirivimabu a imdevimabu na mortalitu se mezi séropozitivními a séronegativními pacienty významně lišil (test heterogenity p{{{{1{13}}}}}}·002; obrázek 3). Mezi všemi náhodně zařazenými pacienty (včetně těch s negativním, pozitivním nebo neznámým výchozím stavem protilátek) nebyl žádný významný rozdíl v primárním výsledku 28-denní úmrtnosti mezi kasirivimabem a imdevimabem oproti obvyklým skupinám péče: 943 ( 19 procent) ze 4 839 pacientů ve skupině kasirivimab a imdevimab zemřelo oproti 1 029 (21 procent) ze 4 946 pacientů ve skupině obvyklé péče (RR 0,94, 95% CI 0·86–1,02; p{ {17}}·14; obrázek 2, obrázek 3, příloha p 54). Podobné výsledky byly zaznamenány v post-hoc analýzách citlivosti s použitím komerčního imunotestu k definování buď anti-S nebo anti-N sérostatu (příloha s. 62–63).

In seronegative patients, the proportional effects of casirivimab and imdevimab on mortality were consistent across all other pre-specified subgroups (figure 4), including by the level of respiratory support received at randomization (test for trend p=0·55; figure 4) and, in a post-hoc exploratory analysis, by use of redelivering at baseline (test for heterogeneity p=0·36; appendix p 64), and by baseline C-reactive protein concentration divided into thirds (test for trend p=0·22). Likewise, among all randomly assigned patients combined (ie, irrespective of serostatus), there was similar consistency across subgroups (appendix p 65). Results were also similar when restricted to participants with a positive SARS-CoV-2 PCR test (appendix p 55). In a sensitivity analysis using a Cox model adjusted for all pre-specified subgroups, allocation to casirivimab and imdevimab was associated with a mortality RR of 0·85 (95% CI 0·74–0·97) in seronegative patients (appendix p 55). In all participants, there was no evidence that the effect of casirivimab and imdevimab on mortality varied depending on concurrent randomized allocation to azithromycin, colchicine, or aspirin (all interaction p values >0·11).

In seronegative patients, discharge alive within 28 days was more common for those assigned to casirivimab and imdevimab than those assigned to usual care (table 2, figure 3, appendix p 66). However, there was no meaningful between-group difference in the overall study population for this outcome (median 10 days [IQR 6 to >28] vs 10 days [5 to >28]; obrázek 3, příloha p 54). U séronegativních pacientů, kteří na počátku nebyli na invazivní mechanické ventilaci, byly casirivimab a imdevimab spojeny s nižším rizikem progrese do kombinovaného sekundárního výsledku invazivní mechanické ventilace nebo úmrtí (tabulka 2, obrázek 3). V celkové populaci studie však nebyl žádný rozdíl mezi skupinami (obrázek 3, příloha str. 54).

Proporcionální účinky kasirivimabu a imdevimabu na sekundární výsledky propuštění živého z nemocnice a invazivní mechanickou ventilací nebo úmrtí se významně lišily mezi séropozitivními a séronegativními pacienty (hodnota p pro heterogenitu pro oba<0·001; figure="" 3).="" in="" all="" participants="" (irrespective="" of="" baseline="" serostatus),="" there="" was="" no="" evidence="" of="" differences="" in="" secondary="" outcomes="" in="" prespecified="" subgroups="" of="" patients="" (appendix="" pp="" 67–68).="" in="" patients="" who="" were="" not="" on="" ventilation="" at="" baseline,="" casirivimab="" and="" imdevimab="" were="" associated="" with="" less="" frequent="" progression="" to="" use="" of="" ventilation="" than="" usual="" care="" in="" those="" who="" were="" seronegative="" (table="" 2)="" but="" not="" in="" the="" overall="" study="" population="" (appendix="" p="">

Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v progresi k renální substituční terapii, non-COVID mortalitě, srdeční arytmii, trombóze nebo velkém krvácení jak v séronegativní, tak v celkové populaci studie (tabulka 2, příloha, str. 56–58). Informace o potenciálních reakcích na infuzi vyskytujících se během prvních 72 hodin po randomizaci byly shromážděny u 1792 pacientů ve skupině kasirivimab a imdevimab a 1715 pacientů ve skupině s obvyklou péčí (před sběrem těchto údajů byl ukončen 19. února 2021). V celkové studované populaci byla hlášena frekvence horečky (u 79 [4 procenta] z 1792 oproti 52 [3 procenta] z 1715), náhlé hypotenze (66 [4 procent] oproti 39 [2 procenta]) a trombotických příhod ( 31 [2 procenta] vs 24 [1 procento]) byly numericky vyšší ve skupině kasirivimab a imdevimab oproti skupině s obvyklou péčí a četnost náhlého zhoršení stavu dýchání (369 [21 procent] oproti 372 [22 procent]) a klinická hemolýza (26 [1 procento] vs 31 [2 procenta]) byla numericky nižší (příloha str. 59).

Bylo tam sedm zpráv (<1% of="" participants)="" of="" a="" serious="" adverse="" reaction="" believed="" to="" be="" related="" to="" treatment="" with="" the="" combination="" of="" casirivimab="" and="" imdevimab="" (three="" allergic="" reactions,="" two="" seizures,="" one="" acute="" desaturation,="" and="" one="" transient="" loss="" of="" consciousness;="" appendix="" p="" 60),="" and="" no="" deaths="" attributed="" to="" the="">

Diskuse

V této velké, randomizované studii byla použita kombinace protilátek kasirivimab a imdevimab u pacientů, kteří byli negativní na protilátky proti SARS-CoV-2 (tj. dosud neměli vlastní humorálníimunníodpověď) významně snížila 28-denní úmrtnost přibližně o pětinu ve srovnání s obvyklou péčí, což je absolutní přínos o šest méně úmrtí na 100 pacientů, kterým byla přidělena léčba. Kasirivimab a imdevimab byly navíc u těchto pacientů spojeny se zvýšenou mírou propuštění zaživa z nemocnice během prvních 28 dnů a sníženou rychlostí progrese k invazivní mechanické ventilaci nebo úmrtí. Naproti tomu žádné takové přínosy nebyly pozorovány u pacientů, kteří byli při randomizaci pozitivní na protilátky proti SARS-CoV-2.

V důsledku toho, když byli zvažováni všichni pacienti společně (včetně pacientů s neznámým stavem protilátek), casirivimab a imdevimab byly spojeny s nesignifikantními rozdíly v klinických výsledcích. Randomizované klinické studie tří přípravků neutralizujících monoklonálních protilátek (LY-CoV555, sotrovimab a BRII-196 s BRII-198) u pacientů přijatých do nemocnice pro COVID-19 byly všechny předčasně ukončeny na základě průběžné rozbory marnosti.25,26

Ačkoli existovaly určité důkazy o potenciální heterogenitě účinku BRII-196 s BRII-198 podle výchozího sérostatu, žádné z těchto tří hodnocení nebylo schopné detekovat středně závažné účinky léčby v podskupinách definovaných výchozím sérostatem. Celkový počet pacientů zařazených do těchto tří hodnocení byl 860, méně než 10 procent z počtu zařazených do hodnocení RECOVERY kasirivimabu a imdevimabu.

Na základě našich zjištění by jakékoli terapeutické použití kombinace kasirivimab a imdevimab v nemocničním prostředí bylo nejlépe omezeno na séronegativní pacienty, jak je nyní na základě našich výsledků implementováno ve Spojeném království.36 Tento přístup vyžaduje před podáním léku sérologické vyšetření. Vysoce výkonné laboratorní komerční testy na protilátky anti-SARS-CoV-2 jsou k dispozici a používají se ve zdravotnictví s vysokými příjmy. Například jsme zaznamenali podobné výsledky, když byly analýzy primárních a sekundárních výsledků opakovány s použitím komerčně dostupného testu buď pro anti-spike nebo anti-nukleokapsidové protilátky.

Sérologické testy však nejsou široce dostupné v prostředích s nižšími příjmy.37 Imunotesty s laterálním průtokem v místě péče byly vyvinuty, ale některé mají suboptimální výkon a jejich vhodnost pro vedení terapeutických rozhodnutí, na rozdíl od séroepidemiologických studií, vyžaduje další hodnocení. 34,38,39 Byly vyvinuty testy s nižšími náklady a technologickými požadavky než komerční stolní systémy a lepším výkonem než imunotesty s laterálním tokem, které by mohly nabídnout škálovatelnější a cenově dostupnější možnosti hodnocení sérostatu, ale také vyžadují další hodnocení před klinickým použitím. 40 Tato studie byla provedena převážně v době před rozšířeným používáním vakcín proti SARS-CoV-2, kdy sérostatus (přítomnost protilátek proti virovému spike proteinu) odrážel akutní reakci na infekci. Nyní však může séropozitivní stav navíc odrážet reakci na předchozí očkování proti SARS-CoV-2 spíše než akutní infekci. Protilátková odpověď vyvolaná vakcínou se může kvantitativně a kvalitativně lišit od protilátkové odpovědi vyvolané virem.

Přestože strategie sérologického testování, jako je testování protilátek proti spike i nukleokapsidovým proteinům, mohou pomoci rozlišit mezi protilátkovou odpovědí vyvolanou vakcínou a akutní virem vyvolanou protilátkovou odpovědí, není známo, zda by léčba kasirivimabem a imdevimabem byla prospěšná u očkovaných pacientů s COVID. -19 kteří jsou pozitivní na S-protilátky, ale negativní na N-protilátky. Spolehlivost séropozitivního stavu jako prediktoru terapeutické neodpovědi na monoklonální protilátky je dále komplikována objevením se varianty B.1.1.529 (omikron), která se může vyhýbat protilátkám vytvořeným proti dřívějším variantám SARS-CoV-2. Do budoucna může být status antigenu smysluplnějším biomarkerem potenciální terapeutické odpovědi na monoklonální protilátky než status protilátek.26

V říjnu 2020 doporučil nezávislý výbor pro monitorování údajů průmyslem sponzorované studie41 kasirivimabu a imdevimabu u pacientů s COVID-19 přijatých do nemocnice, aby byl pozastaven nábor pacientů na vysokoprůtokovém kyslíku nebo mechanické ventilaci kvůli možné bezpečnostní signál, zatímco prozatímní analýza stejné studie v prosinci 2020 naznačila možný přínos u pacientů na nízkoprůtokovém kyslíku. respirační podpora obdržená při randomizaci, buď když byla hodnocena u všech účastníků, nebo když byla hodnocena pouze v podskupině séronegativních účastníků.

Monoklonální protilátky jsou náchylné k vývoji virové rezistence, pokud substituce v cílovém epitopu snižují nebo ruší vazbu protilátky a povolení pro nouzové použití v USA pro monoterapii monoklonální protilátkou LY-CoV555 bylo zrušeno kvůli rezistenci u několika hlavních variant viru.42 Toto riziko lze snížit použitím kombinace monoklonálních protilátek, které se vážou na nepřekrývající se epitopy.14 Ačkoli jsme v této studii nestudovali vznik variant rezistence, hlavní varianty cirkulující ve Spojeném království v průběhu studie, včetně B.1.1 Varianta .7 (alfa), která byla dominantní variantou ve Spojeném království od prosince 2020 do dubna 2021, zůstala citlivá na casirivimab a imdevimab.{10}}

Přestože mutace vrcholového glykoproteinu na zbytku E484 vrcholového glykoproteinu v některých variantách (např. B.1.351 [beta, E484K] a B.1.617.1 [kappa, E484Q]) jsou spojeny s výrazným snížením neutralizační aktivity casirivimabu, kombinace kasirivimabu s imdevimabem si zachovává účinnost proti těmto variantám díky inhibiční aktivitě imdevimabu.43–45,47 Ačkoli je varianta B.1.617.2 (delta) spojena s výrazně sníženou neutralizační aktivitou imdevimabu, neutralizační aktivita kasirivimabu je zachována, takže si kombinace pravděpodobně zachová klinickou účinnost proti delta variantě.46,48 Na konci roku 2021, po dokončení této studie kasirivimabu a imdevimabu, se objevila omikronová varianta SARS-CoV-2. S četnými aminokyselinovými substitucemi ve vrcholovém glykoproteinu je omicron schopen uniknout neutralizaci některými přirozeně se vyskytujícími, vakcínami indukovanými a monoklonálními protilátkami.

Jak kasirivimab, tak imdevimab mají výrazně sníženou schopnost neutralizovat omikron in vitro, a proto je nepravděpodobné, že si zachovají klinickou účinnost proti omikronové variantě. Tato studie je však principiálním důkazem toho, že léčba monoklonálními protilátkami může mít klinický přínos u hospitalizovaných pacientů s COVID-19. Vznik omikronové varianty podtrhuje význam pokračujícího sledování rezistence, pokračujícího vývoje a hodnocení preparátů monoklonálních protilátek, které nejsou citlivé na běžné a nově vznikající substituce, a zkoumání antivirových kombinovaných terapií s různými mechanismy účinku.49

Mezi silné stránky této studie patřilo to, že byla randomizována, měla velký vzorek, široká kritéria vhodnosti a více než 99 procent pacientů bylo sledováno pro primární výsledek. Studie má určitá omezení: nebyly shromážděny informace o virologických výsledcích, stejně jako informace o radiologických nebo fyziologických výsledcích. Ačkoli je tato randomizovaná studie otevřená (tj. účastníci a místní nemocniční personál jsou si vědomi přidělené léčby), výsledky jsou jednoznačné a byly zjištěny bez zkreslení prostřednictvím propojení s rutinními zdravotními záznamy.

Dávka casirivimabu a imdevimabu použitá v této studii byla vysoká ve srovnání s dávkami použitými v ambulantních studiích; pochopení účinků nižších dávek by vyžadovalo další důkazy z randomizované kontrolované studie.16 Stručně řečeno, tato velká, randomizovaná studie poskytuje první důkaz, že antivirová léčba může snížit úmrtnost pacientů přijatých do nemocnic s COVID-19. Výsledky podporují použití kombinace monoklonálních neutralizačních protilátek kasirivimab a imdevimab u séronegativních pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 způsobeným variantami SARS-CoV-2, které jsou citlivé na tyto protilátky.

Odkaz

1 Laustsen AH. Jak lze využít monoklonální protilátky proti opomíjeným tropickým chorobám a dalším infekčním chorobám? Expert Opin Drug Discov 2019; 14: 1103–12.

2 Mulangu S, Dodd LE, Davey RT Jr. a kol. Randomizovaná, kontrolovaná studie léčivých přípravků pro onemocnění virem Ebola. N Engl J Med 2019; 381: 2293–303.

3 Palivizumab, humanizovaná monoklonální protilátka proti respiračnímu syncyciálnímu viru, snižuje hospitalizaci z důvodu infekce respiračním syncyciálním virem u vysoce rizikových kojenců. Pediatrie 1998; 102: 531–37.

4 Winkler ES, Gilchuk P, Yu J, et al. Lidské neutralizační protilátky proti SARS-CoV-2 vyžadují pro optimální terapeutickou ochranu intaktní Fc efektorové funkce. Cell 2021; 184: 1804–20. Další informace o zkušební verzi RECOVERY naleznete na https://www.recoverytrial.net

5 Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Struktura, funkce a antigenicita vrcholového glykoproteinu SARS-CoV-2. Cell 2020; 181: 281–92.

6 Ju B, Zhang Q, Ge J a kol. Lidské neutralizační protilátky vyvolané infekcí SARS-CoV-2. Příroda 2020; 584: 115–19.

7 Wang C, Li W, Drabek D, a kol. Lidská monoklonální protilátka blokující infekci SARS-CoV-2. Nat Commun 2020; 11: 2251.

8 Pinto D, Park YJ, Beltramello M, et al. Křížová neutralizace SARS-CoV-2 lidskou monoklonální protilátkou SARS-CoV. Příroda 2020; 583: 290–95.

9 Zost SJ, Gilchuk P, případ JB a kol. Silně neutralizující a ochranné lidské protilátky proti SARS-CoV-2. Příroda 2020; 584: 443–49.

10 Shi R, Shan C, Duan X, a kol. Lidská neutralizační protilátka se zaměřuje na vazebné místo receptoru SARS-CoV-2. Příroda 2020; 584: 120–24.

11 Cao Y, Su B, Guo X, a kol. Silné neutralizační protilátky proti SARS-CoV-2 identifikované vysoce výkonným jednobuněčným sekvenováním B buněk rekonvalescentních pacientů. Cell 2020; 182: 73–84.

12 Baum A, Ajithdoss D, Copin R a kol. Protilátky REGN-COV2 předcházejí a léčí infekci SARS-CoV-2 u makaků rhesus a křečků. Věda 2020; 370: 1110–15.

13 Hansen J, Baum A, Pascal KE a kol. Studie na humanizovaných myších a rekonvalescentech poskytují koktejl protilátek SARS-CoV-2. Věda 2020; 369: 1010–14.

14 Baum A, Fulton BO, Wloga E, et al. Koktejl protilátek proti spike proteinu SARS-CoV-2 zabraňuje rychlému úniku mutací pozorovanému u jednotlivých protilátek. Věda 2020; 369: 1014–18.

15 Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T a kol. REGN-COV2, neutralizační koktejl protilátek, u ambulantních pacientů s COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 238–51.

16 Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T, et al. Kombinace protilátek REGEN-COV a výsledky u ambulantních pacientů s COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: e81.

17 O'Brien MP, Forleo-Neto E, Musser BJ a kol. Subkutánní kombinace protilátek REGEN-COV k prevenci COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 1184–95.

18 Gottlieb RL, Nirula A, Chen P a kol. Vliv bamlanivimabu v monoterapii nebo v kombinaci s etesevimabem na virovou zátěž u pacientů s mírným až středně těžkým COVID-19: randomizovaná klinická studie. JAMA 2021; 325: 632–44.

19 Chen P, Nirula A, Heller B a kol. SARS-CoV-2 neutralizující protilátka LY-CoV555 u ambulantních pacientů s COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 229–37.

20 Regeneron. Tisková zpráva: Regeneron oznamuje povzbudivé počáteční údaje ze studie koktejlu protilátek covid-19 u hospitalizovaných pacientů s nízkým průtokem kyslíku. 2020.

21 Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir pro léčbu COVID-19 – závěrečná zpráva. N Engl J Med 2020; 383: 1813–26.

22 RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethason u hospitalizovaných pacientů s COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 693–704.

23 RECOVERY Collaborative Group. Tocilizumab u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 (RECOVERY): randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, platformová studie. Lancet 2021; 397: 1637–45.

24 WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID{1}} Therapes Working Group, Sterne JAC, Murthy S, et al. Asociace mezi podáváním systémových kortikosteroidů a mortalitou u kriticky nemocných pacientů s COVID-19: metaanalýza. JAMA 2020; 324: 1330–41.

25 ACTIV-3/Terapeutika pro hospitalizované pacienty s COVID-19 (TICO) Ly-CoV555 Studijní skupina. Neutralizační monoklonální protilátka pro hospitalizované pacienty s COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 905–14.

26 Studijní skupina ACTIV-3/Terapeutika pro hospitalizované pacienty s COVID-19 (TICO). Účinnost a bezpečnost dvou terapií neutralizujícími monoklonálními protilátkami, sotrovimab a BRII-196 plus BRII-198, pro dospělé hospitalizované s COVID-19 (TICO): randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet Infect Dis 2021; zveřejněno online 23. prosince.

27 Weisblum Y, Schmidt F, Zhang F a kol. Unikněte před neutralizačními protilátkami variantami spike proteinu SARS-CoV-2. Elife 2020; 9: e61312.

28 RECOVERY Collaborative Group. Rekonvalescentní plazma u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 (RECOVERY): randomizovaná kontrolovaná, otevřená, platformová studie. Lancet 2021; 397: 2049–59.

29 RECOVERY Collaborative Group. Lopinavir-ritonavir u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 (RECOVERY): randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, platformová studie. Lancet 2020; 396: 1345–52.

30 RECOVERY Collaborative Group. Účinek hydroxychlorochinu u hospitalizovaných pacientů s COVID-19. N Engl J Med 2020; 383: 2030–40.

31 RECOVERY Collaborative Group. Azithromycin u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 (RECOVERY): randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, platformová studie. Lancet 2021; 397: 605–12.

32 RECOVERY Collaborative Group. Kolchicin u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 (RECOVERY): randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, platformová studie. Lancet Respir Med 2021; 9: 1419–26.

33 RECOVERY Collaborative Group. Aspirin u pacientů přijatých do nemocnice s COVID-19 (RECOVERY): randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, platformová studie. Lancet 2021; zveřejněno online 17. listopadu.

34 Národní skupina pro hodnocení sérologických testů SARS-CoV. Výkonnostní charakteristiky pěti imunotestů na SARS-CoV-2: přímé srovnání. Lancet Infect Dis 2020; 20: 1390–400.

35 Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T a kol. REGN-COV2, neutralizační koktejl protilátek, u ambulantních pacientů s COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 238–51.

36 Léčiva a zdravotnické produkty Regulační agentura. Zásady prozatímního klinického uvádění do provozu: casirivimab a imdevimab pro pacienty hospitalizované kvůli COVID-19. 2021.

37 US Food and Drug Administration. Výkonnost sérologického testu autorizovaného EUA. 2021.

38 Moshe M, Daunt A, Flower B a kol. Testy laterálního průtoku SARS-CoV-2 pro možné použití v národních průzkumech séroprevalence covid-19 (React 2): studie diagnostické přesnosti. BMJ 2021; 372: n423.

39 Adams ER, Ainsworth M, Anand R, et al. Testování protilátek na COVID-19: zpráva Národního vědeckého poradního panelu COVID. Vítejte Open Res 2020; 5:139.

40 Townsend A, Rijal P, Xiao J a kol. Hemaglutinační test pro rychlou detekci protilátek proti SARS-CoV-2. Nat Commun 2021; 12: 1951.

41 Regeneron. Nezávislý výbor pro monitorování dat Regn-CoV2 doporučuje provést registraci u hospitalizovaných pacientů s vysokými požadavky na kyslík a pokračovat v zařazování pacientů s nízkou nebo žádnou potřebou kyslíku. 2020.

42 US Food and Drug Administration. Dopis o zrušení bamlanivimab 04162021. 2021.

43 Wang P, Nair MS, Liu L a kol. Protilátková rezistence SARS-CoV-2 variant B.1.351 a B.1.1.7. Příroda 2021; 593: 130–35.

44 Chen RE, Winkler ES, případ JB a kol. In vivo účinnost monoklonálních protilátek proti SARS-CoV-2 variantním kmenům. Příroda 2021; 596: 103–08.

45 Widera M, Wilhelm A, Hoehl S, et al. Omezená neutralizace autentických variant koronaviru 2 těžkého akutního respiračního syndromu nesoucích E484K in vitro. J Infect Dis 2021; 224: 1109–14.

46 Wilhelm A, Toptan T, Pallas C, et al. Protilátkou zprostředkovaná neutralizace autentických variant SARS-CoV-2 B.1.617 obsahujících L452R a T478K/E484Q. Viry 2021; 13: 1693.

47 Hoffmann M, Hofmann-Winkler H, Kruger N, et al. SARS-CoV-2 varianta B.1.617 je rezistentní vůči bamlanivimab a vyhýbá se protilátkám vyvolaným infekcí a očkováním. Cell Rep 2021; 36: 109415.

48 Mlčochová P, Kemp SA, Dhar MS, et al. SARS-CoV-2 B.1.617.2 replikace delta varianty aimunnívyhýbání se. Příroda 2021; 599: 114–19.

49 Starr TN, Greaney AJ, Addetia A, et al. Prospektivní mapování virových mutací, které unikají protilátkám používaným k léčbě COVID-19. Věda 2021; 371: 850–54.