Případ: Pacient utrpěl náhlé akutní poranění ledvin a viníkem byl tento abnormální trávicí systém!

Pacientka, žena, 41 let, byla odeslána na Kliniku nefrologie dne 31. 5. 2022 pro "více než 1 měsíc se opakující otoky celého těla, které se zhoršovaly po dobu 10 dnů. Popírala diabetes, hypertenzi, a rodinná anamnéza nefropatie.

Kliknutím zobrazíte extrakt z cistanche tubulosa pro léčbu onemocnění ledvin

Fyzikální vyšetření: tělesná teplota 36,5 stupně, tep 87 tepů/min, dýchání 20 tepů/min, krevní tlak 125/101 mmHg. Obě oční víčka a dolní končetiny byly středně oteklé a ve zbytku fyzikálního vyšetření nebyly žádné zjevné abnormality.

Močový sediment vykazoval bílkovinu 3 plus plus plus (3.{2}}g/l), skrytou krev plus v moči, celkový počet červených krvinek (umělých) 13500/ml a mutantní červené krvinky 70 procent . Funkce jater: celkové bílkoviny 40,4g/l, albumin 18,9g/l; funkce ledvin: močovinový dusík v krvi 36,30mmol/L, kreatinin 199,8μmol/L, kyselina močová 692,4μmol/L, odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) 25,00 ml/(min·1,73㎡); elektrolyty: draslík 4,16 mmol/L, vápník 1,83 mmol/L, fosfor 1,69 mmol/L; břišní dopplerovský ultrazvuk ukázal ztučnění jater, renální hamartom, mnohočetné ledvinové kameny a pánevní výpotek. CT ledvin ukázalo malé levé ledvinové kameny. Přijímací diagnóza: nefrotický syndrom, akutní poranění ledvin.

Pacientka podstoupila renální biopsii pod vedením B-ultrazvuku 1. června 2022. Vyšetření tkáně renální biopsie pod světelným mikroskopem (obrázek 1) prokázalo: 2 glomeruly s balonkovou adhezí (apikální), segmentální mírnou hyperplazii glomerulárních mezangiálních buněk a mezangiální matrix, bazální membrána nebyla tlustá, kapilární Lumen krevních cév je dobře otevřený; v lumen renálních tubulů lze vidět červené krvinky a malé množství proteinových odlitků, kartáčkové lemy multifokálních tubulů jsou vypuštěny, epiteliální buňky jsou zploštělé a pod polarizovaným světlem lze vidět barevné refrakční krystaly ve více tubulech; v ledvinovém intersticiu je vidět trochu lymfatické tkáně Infiltrace buněk a mononukleárních buněk; žádné zjevné abnormality v renálních krevních cévách; Barvení Kongo červeň bylo negativní. Patologická diagnóza: 1) akutní tubulární poranění, renální poranění související s oxalátovými krystaly; 2) fokální segmentální glomeruloskleróza (apikálního typu).

Ihned odeberte anamnézu. Pacient uvedl, že začal pravidelně užívat orlistat 120 mg (1 tobolka) na začátku roku 2020, dvakrát denně po dobu delší než 1 rok; od července do prosince 2021 nepravidelně bral více než tucet orlistatů; Kromě toho uvedl, že ve všední dny rád pije zeleninovou polévku a silný bylinkový čaj.

V tomto případě má pacient dlouhou historii krátkodobého užívání Orlistatu a má ve všední dny ve zvyku pít zeleninovou polévku a silný bylinkový čaj, přičemž existují běžné patogenní faktory, které vedou ke zvýšení kyseliny šťavelové. Jeho ledvinové CT ukázalo mnohočetné ledvinové kameny; laboratorní testy prokázaly renální insuficienci, zvýšenou kyselinu močovou a snížení vápníku v krvi; renální biopsie prokázala pod světelným mikroskopem krystaly oxalátu v renálních tubulech. Zvažte akutní poškození ledvin krystaly oxalátu.

Metabolismus oxalátů a oxalátová nefropatie

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40–45 mg/den) a zvyšují riziko tvorby kamenů a onemocnění ledvin, jako je nefrokalcinóza.

Oxalátová nefropatie je vážná porucha způsobená ukládáním krystalů šťavelanu vápenatého v ledvinové tkáni, což může vést k tubulointersticiálnímu poškození a fibróze, akutnímu poškození ledvin a/nebo chronickému onemocnění ledvin. Diagnostická kritéria pro oxalátovou nefropatii jsou následující:

(1) Progresivní renální insuficience

(2) Ukládání oxalátových krystalů doprovázené poškozením renálních tubulárních kanálků a intersticiální nefritidou

(3) Vyloučit jiné příčiny onemocnění ledvin (kromě vaskulární a/nebo diabetické nefropatie)

enterogenní hyperurikemie

1 Patologický mechanismus

Hyperoxalurie lze rozdělit do dvou kategorií: primární a sekundární. První z nich je familiární genetické onemocnění a druhé je charakterizováno nadměrnou střevní absorpcí oxalátu a zvýšeným vylučováním oxalátu močí. Souvisí s dietním oxalátem. Zvýšená biologická dostupnost nebo propustnost střevního oxalátu je známá jako hyperoxalurie způsobená střevem.

Ionty vápníku se spojují s oxalátem ve střevním lumen za vzniku nerozpustného šťavelanu vápenatého, který je eliminován stolicí; biologická dostupnost dietního oxalátu do určité míry souvisí s obsahem přijatého vápníku.

Zvýšený příjem volných mastných kyselin v potravě nebo onemocnění způsobující malabsorpci tuků mohou vést ke zvýšené absorpci tuku v para-koloniálním traktu. V tlustém střevě tuk soutěží s oxalátem o vazbu vápníku v potravě, což vede ke zvýšení volného šťavelanu, který se může vstřebat do krve. Žlučové soli a mastné kyseliny také zvyšují propustnost střev, a tím usnadňují vstřebávání oxalátů.

Vitamin B6 je kofaktorem glyoxyláttransaminázy. Malabsorpce tuku může také vést k nedostatku vitaminu B6, který ovlivňuje přeměnu glyoxylátu na glycin v játrech a přebytek glyoxylátu se přemění na oxalát, což má za následek zvýšenou syntézu endogenního oxalátu.

Střevní mikroflóra hraje důležitou roli při udržování homeostázy oxalátů. Některé kmeny, včetně Oxydobacterium, Bifidobacterium a Lactobacillus, degradují oxalát a regulují střevní sekreci oxalátu.

2 Běžná primární onemocnění způsobující hyperoxalurii

Střevní hyperoxalurie je často sekundární k poruchám trávení, které ovlivňují vstřebávání tuků, jako je Crohnova choroba, cystická fibróza, chronické onemocnění žlučových cest, pankreatické léze a syndrom krátkého střeva, a může být způsobena použitím inhibitorů lipázy (např. pacient v tomto příkladu ). Chronický průjem spojený s malabsorpcí tuků může vést ke snížení produkce moči, sníženému vylučování citrátu močí a hypomagnezémii, což dále zvyšuje riziko tvorby kamenů.

Změněná absorpce tuku z bariatrické chirurgie může vést ke střevní hyperoxalurii a riziku tvorby kamenů. Operace bypassu jejunalu, operace bypassu žaludku Roux-en-Y (RYGB) a operace biliopankreatické derivace, to vše může vést ke střevní hyperoxalurii, kalciumoxalátovým ledvinovým kamenům a oxalátové nefropatii, což může vést k progresivnímu poklesu ledvin. - stádium onemocnění ledvin.

3 klinické projevy

U pacientů se sekundární hyperoxalurií se tvoří krystaly šťavelanu vápenatého v důsledku kombinace oxalátu a vápníku v moči. Když jsou krystaly malé, může se objevit hematurie a proteinurie. Jak krystaly pokračují v růstu a aglomerují se do větších krystalických částic, dochází k fixovanému růstu, když přilnou k ledvinové pánvičce nebo stagnují v ledvinové pánvičce, případně tvoří klinicky recidivující kalcium oxalátové kameny.

Usazování krystalů v parenchymu ledvin může také vést k nefrokalcinóze. Pokud není účinně kontrolována, mohou se u pacientů rozvinout projevy AKI, jako je oligurie a anurie, které mohou vést k CKD, a někteří pacienti mohou přímo začít s chronickým průběhem onemocnění, což vede k dalšímu poklesu renálních funkcí. Navíc, když malý počet pacientů se sekundární hyperoxalurií má sníženou funkci ledvin, v důsledku snížené schopnosti ledvin vylučovat kyselinu šťavelovou, dochází k ukládání krystalů šťavelanu vápenatého v srdci, kostech a kloubech, kůži a dalších tkáních, a orgány celého těla a vyvolávají odpovídající příznaky.

4 Zásady léčby

Účinně kontrolovat příčinu

Je důležité zaměřit se na etiologii hyperoxalurie, včetně:

(1) Dietní intervence: snížit příjem potravin obsahujících oxalát a potravin bohatých na tuky; adekvátní suplementace vápníku může vázat oxalát ve střevě a snížit jeho absorpci. Navíc léky na hubnutí, které inhibují vstřebávání tuku, by měly být používány s opatrností.

(2) Léčba střevních onemocnění: Protože střevní onemocnění úzce souvisí s výskytem EH, aktivně léčte gastrointestinální onemocnění, jako je IBD. U pacientů s pankreatickou insuficiencí komplikovanou hyperoxalurií lze kontinuální užívání pankreatických enzymů použít k léčbě, zmírnění steatorey a vylučování kyseliny močové. U pacientů s IBD je nutné aktivně léčit střevní záněty a snižovat vstřebávání střevního oxalátu. Prevence průjmu a dehydratace má navíc pozitivní vliv na snížení výskytu močových kamenů u pacientů se zánětlivým onemocněním střev.

(3) Doplňte oxalátové bakterie: degradujte oxalát ve střevě, aby se snížilo vylučování oxalátu močí

Konzervativní léčba

(1) Cholestyramin: Může se kombinovat se žlučovými kyselinami, aby se snížila propustnost střev pro oxalát.

(2) Pojivo oxalátu: organický mořský hydrokoloid (OMH) je nevstřebatelné střevní pojivo oxalátu, které se může zcela sloučit s oxalátem a významně snížit vylučování oxalátu močí. Může obnovit střevní funkci pacienta a zlepšit prognózu.

(3) Dostatečná hydratace: Denní příjem tekutin 2-3 l/㎡ zvyšuje výdej moči, což může zabránit nasycenému vysrážení krystalů šťavelanu vápenatého, zabránit tvorbě kamenů a oddálit zhoršení funkce ledvin.

(4) Alkalinizace moči: přípravky s kyselinou citronovou mohou zvýšit hladinu kyseliny citronové v moči, alkalizovat moč, zvýšit saturaci rozpouštěním šťavelanu vápenatého, zabránit zvětšování kamenů a ukládání šťavelanu vápenatého v ledvinové dřeni a inhibovat tvorbu šťavelanu vápenatého. Dávkování citrátu draselného je 0.1-0,15g/(kg·d). U pacientů s renální insuficiencí lze místo toho použít také citrát sodný.

Dialyzační léčba

Dialýza je v současnosti hlavní léčbou. Účinná dialýza může zahrnovat hemodialýzu, peritoneální dialýzu nebo kombinaci obou a hemodialýza je při odstraňování kyseliny šťavelové lepší než peritoneální dialýza. Léčba by měla začít co nejdříve, když pacientova GFR klesne na 20-30 ml/(min·1,73㎡), cílem je udržet hladinu oxalátu v plazmě<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Transplantace orgánů

Kombinovaná transplantace jater a ledvin je nejlepším řešením léčby primární hyperoxalurie, která dokáže zajistit vylučování nahromaděného oxalátu v těle, ale stále není dostatek údajů pro prokázání terapeutického efektu sekundární hyperoxalurie. Když GFR klesne na 15-30 ml/(min·1,73㎡), jsou nutné související plány pro transplantaci ledviny a existuje řada omezení, jako je vysoké riziko příjemců transplantátu, vysoká obtížnost antirejekce po transplantaci, a potíže při získávání dárců.

Mechanismus extraktu Cistanche při léčbě onemocnění ledvin

Extrakt z cistanche je tradiční čínská medicína používaná k léčbě různých onemocnění, včetně onemocnění ledvin. Mechanismus účinku extraktu Cistanche při léčbě onemocnění ledvin zahrnuje několik faktorů.

1. Protizánětlivé vlastnosti: Extrakt z cistanche obsahuje přírodní sloučeniny, které mají protizánětlivé vlastnosti. Tyto sloučeniny pomáhají snižovat zánět v ledvinách, což může snížit poškození způsobené onemocněním ledvin.

2. Antioxidační vlastnosti: Extrakt z cistanche také obsahuje antioxidanty, které pomáhají chránit ledviny před oxidačním stresem. Oxidační stres nastává, když v těle existuje nerovnováha mezi volnými radikály a antioxidanty. To může poškodit ledviny a přispět k rozvoji onemocnění ledvin.

3. Zlepšení funkce ledvin: Ve studiích na zvířatech bylo zjištěno, že extrakt z cistanche zlepšuje funkci ledvin. Může pomoci snížit proteinurii, která je častým příznakem onemocnění ledvin, a také snížit hladiny sérového kreatininu a dusíku močoviny v krvi (BUN), což jsou markery funkce ledvin.

4. Modulace imunitního systému: Extrakt z cistanche může pomoci modulovat imunitní systém, což může snížit progresi onemocnění ledvin. Zejména může pomoci regulovat aktivitu T buněk, což může snížit zánět v ledvinách a zlepšit funkci ledvin.

Celkově je použití extraktu Cistanche při léčbě onemocnění ledvin slibné.

Reference

1. Cui Xinyuan, Chen Xiaojun, Li Yifu a kol. Případ akutního poškození ledvin souvisejícího s oxalátovými krystaly způsobeného orlistatem[J]. Journal of Central South University (Medical Science), 2022, 47(5):583-587.

2. Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Patofyziologie a management hyperoxalurie a oxalátové nefropatie: Přehled. Am J Kidney Dis. 2022;79(5):717-727.

3. Nazzal L, Puri S, Goldfarb DS. Enterická hyperoxalurie: důležitá příčina konečného onemocnění ledvin. Transplantace nefrolového číselníku. 2016;31(3):375-82.

4. Witting C, Langman CB, Assimos D, et al. Patofyziologie a léčba enterické hyperoxalurie. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(3):487-495.

5. Yu Jianpeng, Chen Wei. Pokroky v diagnostice a léčbě sekundární hyperoxalurie [J]. Journal of Kidney Diseases and Dialysis and Kidney Transplantation, 2020, 29(6):567-571.

6. Yang Shunhang, Li Jiongming, Liu Jianhe a kol. Patogeneze a postup léčby erotogenní hyperoxalurie [J]. Journal of Kunming Medical University, 2022, 43(7):152-155.

7. Sui Dandan, Shi Mai, Sun Da a kol. Kazuistika sekundární oxalátové nefropatie komplikované akutním poškozením ledvin a přehled literatury [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2016, 36(9):821-823.