Cíle krevního tlaku v CKD 2021: The Never-ending Guidelines Debacle

ABSTRAKTNÍ

V roce 2021 byly zveřejněny dvě aktualizované klinické směrnice, které poskytujínávod na krevní tlak(BP) cíle pro lidi s chronickým onemocněním ledvin (CKD).Nemoc ledvin: Zlepšení globálních výsledků(KDIGO) aktualizovala své doporučení pro klinickou praxi z roku 2012 pro management TK u CKD.Rozdílný systolický krevní tlak(SBP) a diastolický krevní tlak (DBP) cíle pro CKD (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g nebo bez patologické albuminurie) byly nahrazeny jediným číslem: cíl SBP<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Klíčová slova: cíle krevního tlaku,chronické onemocnění ledvin, Evropská kardiologická společnost, guidelines, hypertenze

JAK DLOUHO TRVÁ, NEŽ CISTANCHE PŮSOBÍ?

Na celém světě má asi 850 milionů lidíchronické onemocnění ledvin (CKD) and >80 % z nich má hypertenzi [1]. Velká část lidí s hypertenzí, jejichž celosvětová prevalence byla v roce 2000 odhadnuta na 972 milionů, může mít současně CKD. Úmrtnost na CKD rychle roste a předpokládá se, že se do roku 2040 stane pátou hlavní příčinou úmrtí na světě a do konce století v některých zemích s dlouhou očekávanou délkou života druhou hlavní příčinou úmrtí [2, 3]. Přijetí opatření, která zabrání naplnění těchto prognóz, je hlavní prioritou zdravotní péče [4]. Kardiovaskulární úmrtí je jedním z největších přispěvatelů k mortalitě u CKD [5]. Stanovení cílů pro kontrolu krevního tlaku (BP) u CKD tedy ovlivní riziko předčasné smrti pro stovky milionů lidí na celém světě a má potenciál ovlivnit hlavní příčiny úmrtí v příštích desetiletích. Hlavní orientační orgány se však neshodují na cílových hodnotách krevního tlaku pro CKD [6, 7]. Stav, který byl v roce 2019 na stránkách CKJ označován jako chaotický, tak přetrvá i v novém desetiletí [8]. I když může existovat opodstatnění pro pokyny vytvořené v různých okamžicích, které zkoumají různé důkazy k navržení/doporučení různých cílů BP, existuje jen malé opodstatnění pro dva pokyny publikované během 5 měsíců, které používají stejné důkazy k poskytnutí vysoce odlišných doporučení.

OBRÁZEK ​​1:Různé terapeutické cíle u CKD pacientůjak navrhují nebo doporučují starší (2012–18) nebo novější (2021 nebo neaktualizované) pokyny. (A) Starší pokyny: Pokyny pro klinickou praxi KDIGO z roku 2012 pro řízení krevního tlaku u chronického onemocnění ledvin, Pokyny ACC/AHA z roku 2017 a Pokyny ESC/ESH z roku 2018. (B) Pokyny KDIGO a ESC z roku 2021 a pokyny ACC/AHA z roku 2017 nebyly dosud aktualizovány, a proto se má za to, že zůstávají aktuální. Vezměte prosím na vědomí, že terapeutické cíle se mezi jednotlivými směrnicemi liší, dokonce i mezi dvěma doporučeními zveřejněnými v roce 2021. Modrá barva sloupců představuje cílový TK. Jednotlivé číselné hodnoty červeně představují nejvyšší hodnoty ze tří guidelines pro stejný koncept (systolický nebo diastolický TK), oranžově jsou střední hodnoty a zeleně nejnižší hodnoty ze tří guidelines pro stejný koncept. Panel (A) je převzat z [8]. Cíle KDIGO jsou navrženy pro nedialyzační, netransplantační CKD. U příjemců transplantátu ledviny byly cíle KDIGO 2021 BP upraveny pouze mírně<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

V roce 2021 byly aktualizovány dvě hlavní směrnice předchozí (z roku 2012 a 2018) doporučení pro cíle BP pro lidi s chronickým onemocněním ledvin: onemocnění ledvin: Zlepšení globálních výsledků (KDIGO) 2021 Směrnice klinické praxe pro řízení krevního tlaku u chronického onemocnění ledvin [6] a European Society of Cardiology (ESC) 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice [7]. Obě nové směrnice poskytují zjednodušené poselství, které podpoří přijetí a implementaci. Bohužel, navrhované/doporučené cíle pro systolický krevní tlak (SBP) byly mimo až o 20 mmHg. To vytváří zmatek a brání implementaci. Existuje naléhavá potřeba dosáhnout konsensu v tak základních otázkách, jako jsou cíle BP pro stovky milionů lidí s CKD.

OD KDIGO 2012 DO KDIGO 2021 SMĚRNICE KLINICKÉ PRAXE PRO ŘÍZENÍ KREVNÍHO TLAKU PŘI CKD Směrnice KDIGO z roku 2012 obsahovala poměrně komplexní soubor cílů TK založených na přítomnosti nebo nepřítomnosti diabetu nebo patologické albuminurie [tj. poměr albumin:kreatinin v moči) > 30 mg/g] pro dospělé s CKD nedialyzované (obr. 1A) [9]: • Doporučení: nediabetik, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

To znamená, že pro KDIGO 2012 byl TK 140/90 mmHg adekvátní pro pacienty s nediabetickým normoalbuminurickým CKD. Neexistovalo žádné doporučení pro pacienty na dialýze, zatímco pacienti po transplantaci měli stejný cíl jako pacienti s patologickou albuminurií [9]. Směrnice KDIGO z roku 2021 má jednodušší poselství: „Doporučujeme, aby dospělí s vysokým TK a CKD byli léčeni cílovým STK<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g na dialýze nebo příjemci transplantované ledviny byli vyloučeni. V podskupině pacientů s CKD byl dosažený TK za 1 rok 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 mmHg oproti 136,9 ± 0,4/73,8 ± {{ 16}},3 mmHg [11]. U pacientů s CKD byl po střední době sledování 3,3 roku poměr rizik pro primární kompozitní kardiovaskulární výsledek 0,81 [95% interval spolehlivosti (CI) 0,63–1. {{30}}5] a pro úmrtí ze všech příčin to bylo 0,72 (95% CI 0,53–0,99), ale pacienti s cílem SBP<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Tabulka 1. Standardizované podmínky pro měření TK v kanceláři

Tabulka 1. Pokračování

Tabulka 2. Vědecké společnosti, které podporují cíl ESC 2021 SBP<140–130 mmHg for people with CKD

U příjemců transplantátu ledviny byly cíle BP upraveny pouze mírně<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >Ve věku 80 let by nezahájili farmakologickou léčbu hypertenze, dokud jejich SBP nebyl vyšší nebo roven 160 mmHg nebo DBP větší nebo roven 90 mmHg. Naopak u mladších pacientů byla prahová hodnota pro zahájení terapie 140/90 mmHg. Jakmile však byla zahájena terapie, cíl byl stejný pro dospělé pacienty s CKD všech věkových kategorií: 130–139 mmHg SBP a 70–79 mmHg DBP (obr. 1A). Cíl CKD byl vyšší než u mladších (18–65 let) lidí v běžné populaci nebo u diabetiků, u kterých byl cíl 120–129 mmHg STK, s poznámkou, že by neměl být<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].