Asociace chronického onemocnění ledvin s perioperačními výsledky po akutní revaskularizaci dolních končetin Ⅱ

DISKUSE

Kvůli značné zátěži doprovodnýchkardiovaskulární komorbidity, pacienti spokročilé poškození ledvinjsou obecněs vysokým rizikem akutní ischemie končetiny. Vzhledem k rostoucímu podílu pokročilýchrenální dysfunkce na národní úrovni, charakterizující souvislost mezi závažností CKD a výsledky po revaskularizaci dolních končetin je zvláště výrazná. V této národní studii jsme zjistili, že ESRD souvisí se signiFifivýrazně zvýšila pravděpodobnost úmrtnosti, amputace končetiny a MAE po revaskularizaci. Pacienti sČKD4–5 čelili zvýšenému riziku MAE, ale ne úmrtnosti nebo amputaci. Nebylo tam žádné znameníFifinení mezi nimi rozdíl v klinických výsledcíchČKD1–3 pacientů i těch beznemoc ledvin. Kromě toho bylo zhoršení renální dysfunkce spojeno s postupným zvyšováním LOS a nákladů na hospitalizaci. Několik z nichzjištěnívyžadují další diskusi.

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE LÉČBU CISTANCHE PRO LÉČBU NEMOC LEDV

Předchozí studie uváděly zvýšené riziko perioperačních komplikací a úmrtí spojených s renální insuficiencí u pacientů s ALI podstupujících endovaskulární nebo chirurgické revaskularizace [15,16]. Při použití podrobnějšího přístupu jsme zjistili, že riziko úmrtnosti představuje pouze ESRD, přičemž téměř 13 % těchto pacientů nepřežije hospitalizaci. Kromě toho jsme také zaznamenali, že CKD4–5 a ESRD jsou spojeny se zvýšeným rizikem závažných nežádoucích příhod, zatímco výsledky byly u protějšků CKD1–3 a NCKD do značné míry podobné. Asociace pokročilé renální dysfunkce a horších perioperačních výsledků po endovaskulární nebo chirurgické revaskularizaci pro končetinu ohrožující ischemii je v souladu s dostupnou literaturou [17–19]. Důležité je, že jsme identifikovali postupný nárůst LOS, nákladů na hospitalizaci a četnosti propuštění mimo domov s postupující dysfunkcí ledvin. Finanční důsledkypokročilé onemocnění ledvinv této studii naznačují rostoucí výdaje nad rámec akutní hospitalizace. Na systémové úrovni mohou programy na snížení rizika ischemie končetiny paradoxně snížit náklady na péči a zároveň zvýšit kvalitu života pacientů.

Naše analýza podtrhuje zvláštní zranitelnost u pacientů s ALI podstupujících revaskularizační procedury s pokročilou renální dysfunkcí. V kohortách s CKD4–5 a ESRD mohou být horší perioperační výsledky částečně způsobeny domnělou úlohou postupující CKD při vaskulární kalcifikaci, srdeční hypertrofii a nežádoucích kardiovaskulárních příhodách [20–22].

Pacienti s pokročilýmrenální dysfunkcemůže také čelit avysoké riziko akutního respiračního selháníkvůli souvisejícímu systémovému přetížení tekutin ahypoalbuminémie[23,24]. Kromě toho se u těchto pacientů mohou zvýšit infekční komplikace v důsledku zhoršené imunitní odpovědi, kterou lze přičístsnížená rychlost glomerulární filtraceaimunosuprese vyvolaná urémií[25–28]. V této studii pacienti závislí na dialýze zaznamenali 2-násobný nárůst pravděpodobnosti amputace dolní končetiny po chirurgické nebo endovaskulární revaskularizaci. Ačkoli ESRD nezávisle předpovídá kardiovaskulární příhody a mortalitu, dialýza může také vyvolat přesuny tekutin a hypotenzi, které zhoršují hypoxii ve stenotických tepnách a poraněných tkáních [29,30]. Kromě toho je známo, že hemodialýza snižuje transkutánní hladiny kyslíkuzvyšující se systémový zánět, který synergicky zhoršuje hojení ran a tím ohrožuje životaschopnost končetiny [31,32]. Ve skutečnosti, ve srovnání s jinými, pacienti s CKD4–5 nebo ESRD často vykazují ALI neselektivně, a proto vyžadují urgentní intervenci ALI. Protože často chybí revaskularizační možnosti kromě chirurgického bypassu, je kapacita optimalizace těchto pacientů před operací omezená. Společně s podobnými klinickými výsledky mezi NCKD a CKD1–3 naše zjištění naznačují, že úsilí o zlepšení kvality revaskularizace ALI by se mělo zaměřit na pacienty s CKD4–5 a ESRD.

V současné době transatlantická mezispolečenská doporučení doporučují endovaskulární revaskularizační přístup u pacientů s ALI, kteří mají vysoké riziko chirurgických komplikací [33,34]. Dřívější studie skutečně uváděly, že léčba ALI primárním endovaskulárním přístupem má kratší LOS a lepší přežití bez amputace ve srovnání s otevřenou chirurgickou revaskularizací [35,36]. Tato doporučení však nediskriminují na základězávažnost CKD. Ačkoli selekční zkreslení nepochybně hraje významnou roli v pozorováních, naše současná studie prokázala, že endovaskulární revaskularizace pro ALI má za následek nižší pravděpodobnost mortality a MAE u pacientů s ESRD. Je zajímavé, že endovaskulární revaskularizace mezi kohortami NCKD a CKD1–3 vedla k vyšším nákladům i přes nižší LOS a nižší rychlost propouštění do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení. Ačkoli toto zjištění vyžaduje formální nákladově efektivní analýzu revaskularizace ALI, příznivý dopad endovaskulárního přístupu u pacientů s pokročilou renální dysfunkcí je evidentní [10,37,38]. Další zkoumání přizpůsobeného managementu a dlouhodobých výsledků pacientů s CKD podstupujících revaskularizaci ALI je zaručeno pro optimalizaci lékařského managementu v perioperačním a pooperačním období.

Tabulka 4 Rizikově přizpůsobené výsledky pacientů stratifikované podle stádií CKD

Tato studie má několik důležitých omezení, zejména kvůli její retrospektivní povaze a použití administrativního souboru dat, který neobsahuje granulární klinické informace. Jelikož diagnózy a postupy byly odvozeny z ICD-10, nebylo možné přímo určit závažnost nebo trvání symptomů ALI. Přestože stadia CKD byla definována pomocí dříve ověřených diagnostických kódů, odhadovaná rychlost glomerulární filtrace a další laboratorní testy nebyly k dispozici. Kromě toho NIS uvádí pouze výsledky hospitalizace a jako takové nebyly studovány údaje týkající se dlouhodobého dopadu renální dysfunkce v této kohortě. Nicméně jsme použili velký soubor dat a robustní statistické metody, abychom snížili riziko zkreslení.

Závěrem lze říci, že pokročilé CKD je spojeno s horšími klinickými výsledky a vyššími náklady na zdravotní péči u pacientů podstupujících revaskularizaci dolních končetin pro ALI. Ačkoli zahrnutí CKD může být důležité pro benchmarking a modely plateb, znalost tohoto důležitého vztahu má důsledky pro klinickou péči. Speciální cesty a programy k identifikaci pacientů s CKD s rizikem ALI mohou zvýšit hodnotu péče a kvalitu života.

Příspěvek autora Nam Yong Cho: Konceptualizace, Metodologie, Software, Formální analýza, Psaní. Rus Mark Mabeza: Software, psaní. Cory Lee: Konceptualizace, psaní. Arjun Verma: Psaní. Joseph Madrigal: Psaní. Joseph Hadaya: Psaní. Christian de Virgilio: Konceptualizace, supervize. Peyman Benharash: Správa projektu, supervize, psaní, zdroje, konceptualizace. Konflikt zájmů Autoři neprohlašují žádný střet zájmů. Zdroj financování Tato práce nezískala žádné finanční prostředky. Etické schválení Tato studie byla považována za vyňatou z úplného přezkoumání Institutional Review Board na University of California, Los Angeles.

Reference

[1] Hill NR, Fatoba ST, Oke JL a kol. Globální prevalence chronického onemocnění ledvin—systematický přehled a metaanalýza. PLoS One. 2016;11(7).https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0158765. 

[2] Navab KD, Hama SY, Safarpour S, a kol. Chronická inFLFL řekl:amatorní poruchy a akcelerovaná ateroskleróza: chronické onemocnění ledvin, sv 17; 2011..

[3] Palit S, Kendrick J. Cévní kalcifikace u chronického onemocnění ledvin: role narušeného metabolismu minerálů; 2014..

[4] Sanaiha Y, Hadaya J, Cale M, et al. Vliv mezinemocničního přenosu na klinické výsledky a využití zdrojů po srdečních operacích: Postřehy z národní kohorty. Chirurgie (Spojené státy americké). Mosby Inc.; 2020https://doi.org/10.1016/j.surg.2020.05. 026. 

[5] Verma A, Tran Z, Hadaya J, Williamson CG, Rahimtoola R, Benharash P. Faktory spojené se zadrženými cizími tělesy po velkých operacích. Am Surg. 2021;87(10):1575–9. https://doi.org/10.1177/00031348211024969. 

[6] de Athayde Soares R, Matielo MF, Brochado Neto FC a kol. Analýza výsledků endovaskulární a otevřené chirurgické léčby akutní končetinové ischemie. J Vasc Surg. 2019; 69(3):843–9. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.07.056. 

[7] Smilowitz NR, Bhandari N, Berger JS. Chronické onemocnění ledvin a výsledky revaskularizace dolních končetin pro onemocnění periferních tepen. Ateroskleróza. 2020; 297: 149–56. https://doi.org/10.1016/j.aterosclerosis.2019.12.016. 

[8] Korabathina R, Weintraub AR, Price LL, et al. Dvacetiletá analýza trendů incidence a hospitalizační mortality na arteriální tromboembolii dolních končetin. Oběh. 2013;128(2):115–21. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113. 003543.

[9] Byrne RM, Taha AG, Avgerinos E, Marone LK, Makaroun MS, Chaer RA. Současné výsledky endovaskulárních intervencí pro akutní ischemii končetiny. J Vasc Surg. 2014;59(4):988–95. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.10.054. 

[10] Kolte D, Kennedy KF, Shishehbor MH, a kol. Endovaskulární versus chirurgická revaskularizace pro akutní ischemii končetiny: analýza odpovídající skóre sklonu. Circ Cardiovasc Interv. 2020.https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008150. [Publikováno online 2020].

Podpůrná služba:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Prodejna:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop