Abstraktní

Von Hippel-Lindauova (VHL) nemoc je komplexní genetický syndrom charakterizovaný multisystémovým vaskulárním neoplastickým onemocněním. Postižená populace má tendenci vyvinout nádory postihující především centrální nervový systém, nadledvinky, slinivku břišní a ledviny. Popisujeme anestetickou léčbu pro resekci cerebelární hmoty stlačující mozkový kmen u nedávno diagnostikované 25-leté pacientky s anamnézou von Hippel-Lindauova (VHL) syndromu. Bez komplikací byla provedena bez komplikací okcipitální kraniektomie pro resekci tumoru mozečku v celkové intravenózní anestezii. Pátý pooperační den byl pacient propuštěn domů. Tento případ znázorňuje situaci, kdy je třeba urgentně řešit léze stlačující mozkový kmen a farmakologickou neuroprotektivní techniku ​​použitou pro tento postup.

Podle relevantních studiícistancheje tradiční čínská bylina, která se po staletí používá k léčbě různých nemocí. Bylo vědecky prokázáno, že máprotizánětlivé, proti stárnutí, aantioxidantvlastnosti. Studie ukázaly, že cistanche je prospěšná pro pacienty trpícínemoc ledvin. Je známo, že aktivní složky cistanche snižují zánět,zlepšit funkci ledvina obnovit poškozené ledvinové buňky. Začlenění cistanche do plánu léčby onemocnění ledvin tak může pacientům nabídnout velké výhody při zvládání jejich stavu. Cistanche pomáhá snižovat proteinurii, snižuje hladinu BUN a kreatininu a snižuje riziko dalšího poškození ledvin. Kromě toho cistanche také pomáhá snižovat hladinu cholesterolu a triglyceridů, což může být nebezpečné pro pacienty trpící onemocněním ledvin.

Klikněte na Kde mohu koupit Cistanche na onemocnění ledvin

Další informace:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Antioxidační vlastnosti a vlastnosti proti stárnutí Cistanche pomáhají chránit ledviny před oxidací a poškozením způsobeným volnými radikály. To zlepšuje zdraví ledvin a snižuje riziko vzniku komplikací. Cistanche také pomáhá posílit imunitní systém, což je nezbytné v boji proti infekcím ledvin a podpoře zdraví ledvin. Kombinací tradiční čínské bylinné medicíny a moderní západní medicíny mohou mít lidé trpící onemocněním ledvin komplexnější přístup k léčbě tohoto stavu a ke zlepšení kvality svého života. Cistanche by se měl používat jako součást léčebného plánu, ale neměl by být používán jako alternativa ke konvenční léčbě.

Kategorie:Anesteziologie, genetika, neurochirurgie

Klíčová slova:komprese mozkového kmene, von Hippel-Lindauův syndrom, neuromonitoring, cerebelární hemangioblastom, anestetická léčba

Úvod

Multiorgánový, autosomálně dominantní, dědičný neoplastický syndrom pojmenovaný von Hippel-Lindau [1] byl původně popsán v roce 1925 švédským lékařem Arvidem Vilhelmem Lindauem ve svých studiích o patogenezi cerebelárních cyst a jejich vztahu k retinální angiomatóze [2]. O tři roky později zavedl termín angioblastom do literatury Drs. Cushing a Bailey [3]. Porucha byla původně pojmenována jako Lindauova choroba a ve Spojených státech byla uznána po publikaci Dr. Cushinga "Hemangiomy cerebellum a sítnice (Lindauova choroba): se zprávou o případu [4]."

Syndrom se vyskytuje v důsledku zárodečné mutace pozorované v tumor supresorovém genu VHL umístěném na krátkém raménku chromozomu 3 (3p25-26) [5-6]. Není považována za vzácnou, protože představuje incidenci přibližně jednoho z 36000 živě narozených dětí [7] s pozorovanou penetrací ve věku 65 let nad 90 procenty [8]. Výše popsaná mutace predisponuje postiženou populaci k rozvoji lézí v centrálním nervovém systému (CNS) a viscerálních orgánech [1]. Nejčastěji pozorovanými lézemi v CNS jsou retinální hemangioblastomy, tumory endolymfatického vaku a kraniospinální hemangioblastomy (cerebellum, mozkový kmen, mícha, kořeny lumbosakrálních nervů a supratentoriální), zatímco viscerální léze jsou obvykle pozorované karcinomy ledvin a cystomy z pankreochromocytů, viscerální cysty nádor nebo cysta a ependymální cystadenom [9-10].

VHL dědičná (familiární) odpovídá 80 procentům postižených pacientů, zatímco 20 procent případů VHL je spojeno s novými a sporadickými mutacemi [1]. Symptomy přítomné ve druhé dekádě života jsou považovány za časné projevy syndromu, přičemž přibližně 50 procent této populace vykazuje klinické projevy při počátečním projevu [1]. Nejtypičtější počáteční příznak VHL souvisí s cerebelárními hemangioblastomy [11]. Pacienti se syndromem VHL představují průměrnou délku života 59,4 let u mužů a 48,4 let u žen [12]. Komplikace spojené s renálními karcinomy a hemangioblastomy centrálního nervového systému jsou hlavními příčinami úmrtí [8-13].

Diagnóza syndromu VHL je obecně stanovena na základě klinických prvků, jako je pozitivní rodinná anamnéza onemocnění VHL a existence alespoň jednoho tumoru souvisejícího s VHL [1]. Onemocnění je klasifikováno do typů a podtypů podle toho, aby se rozlišily genotypově-fenotypové rysy pozorované u postižených pacientů [1]. Prvotní klasifikace do typu 1 a 2 je zakotvena v riziku (zvýšeném nebo sníženém) vzniku feochromocytomu [14]. Typ 1 má snížené riziko rozvoje feochromocytomu, zatímco dalšími běžnými klinickými nálezy jsou hemangioblastomy sítnice a CNS, karcinomy ledvin, cysty pankreatu a neuroendokrinní nádory [1-14]. Kromě toho typ 2 představuje zvýšené riziko rozvoje feochromocytomu a jeho podtypy jsou spojeny s rizikem rozvoje karcinomu ledviny [1-14]. Podtyp 2A představuje nízké riziko renálního karcinomu, 2B vykazuje vysoké riziko renálního karcinomu, zatímco podtyp 2C představuje pouze feochromocytom bez jakéhokoli jiného nádoru [1-14]. Jakmile je stav diagnostikován, multidisciplinární péče posilující screeningová doporučení povedou k časnému odhalení klinických rysů poruchy a následnému snížení morbidity a mortality [15].

Nejčastěji pozorovaným nádorem u tohoto syndromu je hemangioblastom CNS, přítomný u 60- 80 procent všech postižených jedinců [16]. Hemangioblasty jsou pravděpodobným původem hemangioblastomů CNS pozorovaných u tohoto onemocnění [17]. Preferovanou zobrazovací studií pro detekci hemangioblastomu CNS je zobrazení magnetickou rezonancí po intravenózním podání kontrastní látky [18]. I když je histologicky benigní, může se vyskytnout významná morbidita v důsledku komprese a perilezionálního edému netichých oblastí CNS [5]. Ačkoli se hemangioblastomy mohou objevit v kterékoli části CNS, nejčastěji jsou pozorovány v míše, mozečku a mozkovém kmeni, přičemž velikost a lokalizace nádoru jsou zodpovědné za klinické příznaky zaznamenané u každého pacienta [5]. Chování hemangioblastomu je nepředvídatelné, s rychlou expanzí střídající se s hibernací tumoru, charakteristickou popisovanou jako vzorec saltatorního růstu [19]. Z tohoto důvodu se chirurgický přístup, který je obvykle považován za kurativní, odkládá, dokud se pacienti nestanou symptomatickými [20].

Prezentace případu

Tento článek popisuje úspěšnou anestetickou léčbu pacienta s objemnou cystickou lézí zadní jámy lokalizovanou v mozečku. Pacientkou byla 25-letá žena (69 kg; 160 cm; BMI 26,95), s anamnézou von Hippel-Lindauova (VHL) syndromu, který byl nedávno diagnostikován (o šest měsíců dříve). pohotovostní oddělení (ED) si stěžuje na nevolnost, zvracení, rozmazané vidění a nestabilní chodidla, což posledních pět dní vede k nestabilitě chůze. Počítačová tomografie hlavy odhalila cerebelární cystický tumor (obrázek 1) a MRI mozku po přijetí prokázala 6 mm tumor se solidní zesilující komponentou spojenou s mass efektem a kompresí čtvrté komory a dorzálního mozkového kmene (obrázky 2-3 ). Otec pacientky měl onemocnění VHL a zemřel 12 měsíců před touto návštěvou na ED kvůli komplikacím rakoviny ledvin. Jakékoli předchozí operace a hospitalizace popřela. Pacient byl přijat na neurologickou jednotku intenzivní péče (JIP) s multioborovým zvážením vedeným neurochirurgickým oddělením. Byla konzultována oftalmologie a endokrinologie, aby se vyloučily další běžné projevy onemocnění VHL, jako je buď hemangioblastom sítnice nebo feochromocytom. Byla provedena rozsáhlá laboratorní zpracování a zobrazovací studie. Nebyla pozorována žádná další souběžná léze a byla naplánována okcipitální kraniektomie pro resekci cerebelární cystické masy. Vzhledem k vaskulární povaze nádoru byl dříve získán souhlas s krevní transfuzí k typu a screeningu a bylo požadováno křížové porovnání pro dvě jednotky komprimovaných červených krvinek (pRBC) a dvě jednotky čerstvé zmrazené plazmy (FFP). Po získání informovaného souhlasu byl pacient převezen do prostoru hlavního operačního sálu.

Preoxygenace byla zahájena po zavedení standardního sledování Americké společnosti anesteziologů. Předindukční vitální funkce byly v normálních mezích. Obecná endotracheální anestezie byla vyvolána podáním lidokainu 1 procenta (1 mg/kg), fentanylu (1 ug/kg), propofolu (3 mg/kg) a sukcinylcholinu (1 mg/kg). Bezpečné dýchací cesty byly zavedeny přímou laryngoskopií ukazující Cormack-Lehaneův pohled I. stupně [21], po kterém následovalo umístění skusového bloku. Chirurgicko-anestetický plán zahrnoval somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) a motoricky evokované potenciály (MEP), které provedl neurofyziologický tým. Plán neuromonitoringu určil neuromuskulární blokátor (depolarizační) a udržovací anestezii (celková intravenózní anestezie). Po endotracheální intubaci byla umístěna radiální arteriální linie a následovala analýza krevního vzorku (základní hodnota arteriálního krevního plynu a tromboelastografie). Udržování anestetika bylo dosaženo pomocí infuzí propofolu (50-80 µg/kg/min) a remifentanilu (0.08-0,1 µg/kg/min). K umístění držáku hlavy (Mayfield) došlo po tříbodové injekci ropivakainu 0,5 procenta (celkem 15 mililitrů). Pacient byl pečlivě uložen do polohy na břiše a byla úspěšně provedena bezproblémová okcipitální kraniektomie pro hromadnou resekci mozečku. Na žádost neurochirurga byl podán intravenózně mannitol (0,5 mg/kg) za 10 minutu. Během celého případu pacient dostával 1,5 l normálního fyziologického roztoku. Výdej moči byl 800 ml. Odhadovaná ztráta krve byla 500 ml. Obě neuromonitoringové modality byly v celém případu nevýrazné. Pacient byl na konci procedury extubován a kontrola bolesti byla provedena pomocí intravenózního hydromorfonu 0,5 mg. Dexmedetomidin 1 ug/kg (10 minut infuze) byl podáván k prevenci hyperalgesie vyvolané remifentanilem. Následně byla pacientka převezena na NSICU, kde zůstala dalších 24 hodin. Brzy poté byla přemístěna na podlahu a pátý pooperační den propuštěna domů.

Diskuse

Anesteziologická léčba pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem (ICP) je vždy náročná. Je dobře známo, že cerebrální perfuzní tlak (CPP) je střední arteriální tlak (MAP) mínus ICP (CPP=MAP - ICP) [22]. Zde popsaný scénář je ještě komplikovanější kvůli zvýšenému tlaku lokalizovanému v zadní jámě. Masový efekt na čtvrtou komoru a kompresi mozkového kmene jsou důležité radiologické body, které je třeba zvážit. Ujišťují anesteziologa odpovědného za případ, že anesteziologický plán musí uvažovat s farmakologickým přístupem schopným podpořit snížení průtoku krve mozkem s následným snížením ICP a zvýšením CPP. Další kritickou informací, kterou poskytuje radiologie, je přítomnost perilezionálního edému. To naznačuje, že intravenózní podání silného osmotického diuretika, jako je mannitol 20 procenta (05-1 g/kg), by bylo extrémně cenné při zmírnění infratentoriálního tlaku. Také by to podpořilo optimalizaci perfuze mozkového kmene v důsledku snížení efektu hmoty a komprese [23].

Neuroprotektivní vlastnosti podávání propofolu prostřednictvím kontinuální intravenózní infuze během chirurgického zákroku podporují aktivaci receptoru gama-aminomáselné kyseliny typu A (GABA) s následným otevřením chloridových kanálů a neuronální hyperpolarizací a ochranou CNS před oxidačním stresem [24]. Tento pokles metabolické potřeby zásadně souvisí se snižujícím se průtokem krve mozkem (CBF) bez neuronálních nebo gliálních hypoxicko-ischemických následků. Vzhledem k tomu, že se jedná o krátkodobě působící anestetikum s antiemetickými vlastnostmi, očekává se na konci případu extubace. Kromě toho je riziko syndromu infuze propofolu zmírněno, jakmile je lék podán pouze intraoperačně [25].

Remifentanil je ultrakrátce působící opioid zodpovědný za podporu rychlého nástupu anestetika ve srovnání s jinými opioidy, jako je fentanyl a sufentanil, a podporuje okamžité neurologické fyzikální vyšetření po extubaci [26]. Remifentanil je rychle metabolizován nespecifickými esterázami lokalizovanými v krvi a tkáních a není schopen narušit citlivost CNS na změny oxidu uhličitého [26]. Spojení mezi remifentanilem a propofolem neovlivňuje rychlost průtoku krve mozkem a zachovává autoregulaci CBF, která nabízí vynikající neuroprotekci i v nepříznivých situacích. Nevýhodou podávání remifentanilu je zvýšené riziko pooperační hyperalgezie vyvolané opioidy. V literatuře je účinně popsána její prevence intravenózním podáním dexmedetomidinu (1 µg/kg v 10minutové infuzi) [27].

Lékařská literatura široce navrhla přínosy totální intravenózní anestezie (TIVA) pro zlepšení CPP v důsledku snížení CBF a následně snížení ICP ve srovnání s podáváním těkavých látek během neurochirurgických výkonů [28].

Neurofyziologické monitorování během operace je prvořadé, když jsou základní části CNS ohroženy intraoperačním poraněním. Může být ovlivněna hloubkou anestezie a uzavřená komunikace mezi anesteziology a neurofyziologem je klíčová pro zamezení této nežádoucí intraoperační příhody. Správná identifikace nervových struktur, jako jsou hlavové nervy a vzestupné a sestupné dráhy, související se senzibilitou a motorickou funkcí přímo souvisí se sníženou morbiditou [29].

Závěry

Ačkoli je syndrom VHL spojen s benigními nádory v CNS, mohou tyto hemangioblastomy nést potenciálně neurologicky devastující situaci kvůli své lokalizaci a nepředvídatelnému růstu. Vzhledem k tomu, že chirurgický přístup je vyhrazen pro symptomatickou populaci, bude anesteziolog vždy čelit pacientovi s poruchou neurofyziologie vyžadující rozsáhlé neurofarmakologické znalosti. Neuroprotektivní techniky budou pro pacienta obrovským přínosem, protože sníží morbiditu a mortalitu. Vzhledem ke složitosti onemocnění a jeho život ohrožujícím rysům se doporučuje zvažovat více specializací. Důrazně doporučujeme, aby anestetická léčba těchto lézí CNS byla přínosem z TIVA ve srovnání s vyváženou celkovou anestezií. Přínos spojení propofolu a remifentanilu převažuje nad riziky a vedlejšími účinky těchto léků.

dodatečné informace

Zveřejnění

Lidské subjekty:Souhlas získali nebo se jej vzdali všichni účastníci této studie.

Střet zájmů:V souladu s jednotným formulářem ICMJE všichni autoři prohlašují následující:

Informace o platbě/službách:Všichni autoři prohlásili, že na předloženou práci neobdrželi žádnou finanční podporu od žádné organizace.

Finanční vztahy:Všichni autoři prohlásili, že v současné době ani v posledních třech letech nemají žádné finanční vztahy s organizacemi, které by mohly mít zájem o přihlášenou práci.

Další vztahy:Všichni autoři prohlásili, že neexistují žádné další vztahy nebo aktivity, které by mohly mít vliv na předloženou práci.

Reference

1. Varshney N, Kebede AA, Owusu-Dapaah H, Lather J, Kaushik M, Bhullar JS: Přehled syndromu Von Hippel-Lindau. J Rakovina ledvin VHL. 2017, 4:{5}}.

2. Huntoon K, Oldfield EH, Lonser RR: Dr. Arvid Lindau a objev von Hippel-Lindauovy choroby. J Neurosurg. 2015, 123:1093-7.

3. Cushing H, Bailey P, Thomas CC, et al.: Nádory vycházející z krevních cév mozku: angiomatózní malformace a hemangioblastomy. JAMA. 1930, 1212.

4. Cushing H, Bailey P: Hemangiomy cerebellum a sítnice (Lindauova choroba). Se zprávou o případu. Trans Am Ophthalmol Soc. 1928, 26:182-202.

5. Lonser RR, Glenn GM, McClellan Walther, Chew EY, Libutti SK, Marston Linehan WM, Oldfield EH: von Hippel-Lindauova nemoc. Lanceta. 2003, 361:2059-67.

6. Knudson AG Jr.: Genetika lidské rakoviny. Annu Rev Genet. 1986, 20:231-51.

7. Neumann HP, Wiestler OD: Shlukování rysů von Hippel-Lindauova syndromu: důkaz komplexního genetického lokusu. Lanceta. 1991, 337:1052-4.

8. Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, Ferguson-Smith MA: Klinické rysy a přirozená historie von Hippel-Lindauovy choroby. QJ Med. 1990, 77:1151-63.

9. Friedrich CA: Von Hippel-Lindauův syndrom. Pleomorfní stav. Rakovina. 1999, 6:2478-82.

10. Maher ER, Kaelin WG Jr.: von Hippel-Lindauova nemoc. Medicína (Baltimore). 1997, 76:381-91.

11. Poulsen ML, Budtz-Jørgensen E, Bisgaard ML: Surveillance in von Hippel-Lindau disease (NHL). Clin Genet. 2010, 77:49-59.

12. Wilding A, Ingham SL, Lalloo F, Clancy T, Huson SM, Moran A, Evans DG: Očekávaná délka života u dědičných onemocnění predisponujících k rakovině: observační studie. J Med Genet. 2012, 49:264-9.

13. Maddock IR, Moran A, Maher ER, et al.: Genetický registr pro von Hippel-Lindauovu chorobu. J Med Genet. 1996, 33:120-7.

14. Maher ER, Neumann HP, Richard S: von Hippel-Lindauova nemoc: klinický a vědecký přehled. Eur J Hum Genet. 2011, 19:617-23.

15. Stéphane Richard, Joyce Graff, Jan Lindau, Resche F: Von Hippel-Lindauova nemoc. Lanceta. 2004, 363:1231-4.

16. Wanebo JE, Lonser RR, Glenn GM, Oldfield EH: Přirozená historie hemangioblastomů centrálního nervového systému u pacientů s von Hippel-Lindauovou chorobou. J Neurosurg. 2003, 98:82-94.

17. Park DM, Zhuang Z, Chen L a kol.: Hemangioblastomy spojené s von Hippel-Lindauovou chorobou jsou odvozeny z embryologických multipotentních buněk. PLoS Med. 2007, 4:e60.

18. Butman JA, Linehan WM, Lonser RR: Neurologické projevy von Hippel-Lindauovy choroby. JAMA. 2008, 300:1334-42.

19. Wind JJ, Lonser RR: Management lézí CNS spojených s von Hippel-Lindauovou chorobou. Expert Rev Neurother. 2011, 11:1433-41.

20. Lonser RR, Butman JA, Huntoon K, et al.: Prospektivní přírodní historie hemangioblastomů centrálního nervového systému u von Hippel-Lindauovy choroby. J Neurosurg. 2014, 120:1055-62.

21. Cormack RS: Cormack-Lehane klasifikace přehodnocena. Br J Anaesth. 2010, 105:867-8.

22. Robertson CS: Řízení cerebrálního perfuzního tlaku po traumatickém poranění mozku. Anesteziologie. 2001, 95:1513-7.

23. Koenig MA: Mozkový edém a zvýšený intrakraniální tlak. Kontinuum (Minneap Minn). 2018, 24:1588- 602.

24. Fan W, Zhu X, Wu L a kol.: Propofol: anestetikum s neuroprotektivními účinky. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015, 19:1520-9.

25. Kam PC, Cardone D: Syndrom infuze propofolu. Anestézie. 2007, 62:690-701.

26. Lagace A, Karsli C, Luginbuehl I, Bissonnette B: Vliv remifentanilu na rychlost průtoku krve mozkem u dětí anestetizovaných propofolem. Pediatr Anaesth. 2004, 14:861-5.

27. Lee C, Kim YD, Kim JN: Antihyperalgetické účinky dexmedetomidinu na hyperalgezii vyvolanou vysokými dávkami remifentanilu. korejský J Anesthesiol. 2013, 64:301-7.

28. Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT: Celková intravenózní anestezie: výhody pro intrakraniální chirurgii. Neurochirurgie. 2007, 61:369-77; diskuze 377-8.

29. Klingler JH, Gläsker S, Bausch B a kol.: Hemangioblastom a von Hippel-Lindauova choroba: genetické pozadí, spektrum onemocnění a neurochirurgická léčba. Childs Nerv Syst. 2020, 36:2537-52.

Další informace: david.deng@wecistanche.com WhatApp:{0}}