Pozorovací studie o tubulární sekreci kreatininu a funkci ledvin
Mar 17, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Xuehan Zhang1* a kol
Abstraktní
PozadíPředchozí práce byly nekonzistentní ohledně toho, o kolik clearance kreatininu (CrCl) nadhodnocuje rychlost glomerulární filtrace (GFR). Nedávná průřezová studie naznačila, že samotná chyba měření by mohla zcela vysvětlit dlouhodobé pozorování, že poměr CrCl/GFR je větší, když je GFR nižší u pacientů schronické onemocnění ledvin(CKD), ale v jiných kohortách to nebylo potvrzeno.
MetodyAbychom zaplnili tyto mezery ve znalostech týkajících se vztahu mezi CrCl a GFR, provedli jsme průřezovou a longitudinální analýzu studie Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) a African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK); a průřezová analýza souboru klinických dat z Mayo Clinic čtyř různých populací pacientů (CKD(chronické onemocnění ledvin)pacienti, příjemci transplantace ledviny, podskupina po dárcovství ledvin a potenciální dárci ledvin). V průřezových analýzách (kohorta MDRD, AASK a Mayo Clinic) jsme zkoumali vztah mezi poměrem CrCl/iothalamát GFR (iGFR) u různých kategorií iGFR nebo různých hladin CrCl. V longitudinálních analýzách MDRD a AASK jsme studovali, jak se změnil poměr CrCl/iGFR u těch, kteří měli zlepšení iGFR (CrCl) v průběhu času oproti těm, kteří měli v průběhu času zhoršení iGFR (CrCl).
VýsledekPozorované poměry CrCl/iGFR byly obecně na spodní hranici rozmezí uváděného v literatuře pro CKD (chronické onemocnění ledvin)(medián 1,24 v MDRD, 1,13 v AASK a 1,25 v kohortě Mayo Clinic). Mezi CKD (chronické onemocnění ledvin)u pacientů, u kterých byly měřeny CrCl a iGFR pomocí různých časovaných sběrů moči, byly poměry CrCl/iGFR vyšší u nižších kategorií iGFR, ale nižší u nižších kategorií CrCl. Nicméně mezi ČKD(chronické onemocnění ledvin)u pacientů, u kterých byly měřeny CrCl a iGFR pomocí stejných časovaných sběrů moči (což snižuje nesouhlasnou chybu měření), byl poměr CrCl/iGFR vyšší jak u nižších kategorií iGFR, tak u nižších kategorií CrCl.
ZávěryTyto údaje vyvracejí nedávný návrh, že samotná chyba měření by mohla zcela odpovídat za dlouhodobé pozorování, že poměr CrCl/GFR se zvyšuje s poklesem GFR u CKD (chronické onemocnění ledvin)pacientů. Zdůrazňují také nedostatek jistoty v našich znalostech, pokud jde o to, jak moc CrCl ve skutečnosti nadhodnocuje GFR.
Klíčová slova Chronický ledvinachoroba(CKD), Glomerulární filtrace (GFR), Chyba měření, Tubulární sekrece kreatininu, Clearance kreatininu (CrCl)
Cistanche--Chronickýledvina choroba
Pozadí
Clearance kreatininu (CrCl) se po desetiletí používá jako zástupné měřítko pro rychlost glomerulární filtrace (GFR) a současné rovnice používané k odhadu GFR jsou založeny na koncentraci kreatininu v séru [1, 2]. Kromě produkce kreatininu a GFR je dalším faktorem, který může ovlivnit koncentraci kreatininu v séru, tubulární sekrece (tj. nefiltrační clearance) kreatininu. Existují však překvapivé mezery ve znalostech týkajících se vztahu mezi CrCl a GFR.
Za prvé, předchozí práce byly nekonzistentní, pokud jde o míru, do jaké CrCl nadhodnocuje GFR, s odhady v rozmezí od přibližně 10 procent [3–7] do více než 60 procent [8, 9].
Za druhé, nedávno jsme se zeptali, zda pozorovaný větší poměr CrCl k naměřené GFR u pacientů s nižší GFR je ve skutečnosti způsoben proporcionálně vyšší tubulární sekrecí kreatininu schronický ledvinachoroba(CKD) progrese, jak se běžně věří, nebo zda to může být zcela vysvětleno (náhodnou) chybou měření [3, 10]. Naše předchozí studie však byla omezená, protože byla založena pouze na průřezové analýze účastníků z jednoho CKD (chronické onemocnění ledvin)studie (Chronic Renal Insuficiency Cohort [CRIC]) a CrCl a měřená GFR nebyly získány současně [3].
Abychom se vypořádali s těmito dvěma problémy, snažili jsme se analyzovat soubory dat, kde větší počet pacientů podstoupil měření CrCl i GFR. The Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) a African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) jsou ideálními zdroji dat, protože se jedná jak o přísně prováděné kohorty, tak o národní rozsah. Mají další výhodu v tom, že obsahují opakované měření jak CrCl, tak GFR, což nám umožňuje provádět longitudinální analýzy a přidat nový rozměr, který se v našem předchozím článku nevyskytuje. Provedli jsme také průřezovou analýzu 4 různých kohort pacientů Mayo Clinic, kteří podstoupili klinicky indikovaná měření CrCl a GFR, která byla provedena současně (což by mělo snížit nesouhlasnou chybu měření).
Metody
Studijní populace
Tato studie je založena na informacích získaných od účastníků studie MDRD, účastníků studie AASK a na databázi klinicky získaných clearance kreatininu a iotalamátu provedených na Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Deidentifikovaná data ze studií MDRD a AASK byla získána z datového úložiště National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) po schválení Institutional Review Board (IRB) [11, 12]. Design a základní charakteristiky studie MDRD a studie AASK byly popsány dříve [13–18]. Stručně, v MDRD, 840 CKD (chronické onemocnění ledvin)pacienti ve věku 18–70 let s naměřenou GFR 13–55 ml/min/1,73 m2 byli randomizováni ke stanovení účinků obvyklé vs. diety s nízkým vs. velmi nízkým obsahem bílkovin a obvyklých vs. cílů nízkého krevního tlaku. V AASK bylo 1094 Afroameričanů ve věku 18–70 let s GFR 20–65 ml/min/1,73 m2 randomizováno do skupiny s přísnou versus obvyklou kontrolou TK a různými antihypertenzivy. Účastníci studie MDRD i AASK podstoupili opakovaná měření clearance iotalamátu močí ke kvantifikaci GFR a opakované 24-hodinové sběry moči ke kvantifikaci CrCl. Abychom se vyhnuli možnosti regrese k průměru, rozhodli jsme se provést naše (průřezové a) longitudinální analýzy v MDRD a AASK počínaje 12-měsíční návštěvou po randomizaci. Po vyloučení účastníků, kterým chyběla iotalamátová GFR (iGFR) nebo CrCl, zůstalo 797 účastníků MDRD a 802 AASK s měřením na 12-měsíční studijní návštěvě. Kromě toho 680 účastníků MDRD a 688 účastníků AASK mělo následné měření iGFR a CrCl při 24-měsíční studijní návštěvě a tvořili studijní populaci pro longitudinální analýzu.
Databáze Mayo Clinic Renal Studies Unit zahrnovala pacienty, kteří měli v letech 2007 až 2012 močovou clearance iotalamátu (iGFR) se simultánně měřeným kreatininem v moči. Ke kvantifikaci iGFR a CrCl byl použit stejný sběr moči (během jediného časového období). Deidentifikovaná data byla získána po příslušném schválení IRB. Pro tuto analýzu jsme vyloučili pacienty < 18="" let,="" na="" dialýze="" nebo="" s="" anamnézou="" derivace="" moči.="" vyloučeni="" byli="" také="" pacienti,="" kterým="" chyběl="" sérový/plazmatický="" kreatinin="" ze="" stejného="" dne="" jako="" igfr,="" a="" pacienti="" s="" igfr="" nebo="" crcl="">< 5="" ml/min/1,73="" m2="" nebo=""> 300 ml/min/1,73 m2. Vzhledem k očekávaným rozdílům v úrovni funkce ledvin a dalších faktorech [19] jsme současnou analýzu omezili na čtyři nejčastější indikace pro testování iGFR: CKD (chronické onemocnění ledvin)pacientů (n=1693), příjemců transplantované ledviny (n=1461), podskupiny po darování ledviny (n=206) a potenciálních dárců ledvin (n=464) [19].
Cistanche--Chronickýledvinachoroba
Měření CrCl a GFR
Ve studii MDRD byla GFR měřena jako clearance 125I-iothalamátu (iGFR) močí po subkutánní injekci 35 mikrokurií bez současného podání adrenalinu. GFR byla vypočtena jako poměr časově vážených průměrů rychlostí exkrece markeru iotalamátu močí a sérových koncentrací markeru během tří až čtyř po sobě jdoucích období odběru [20]. Medián variačního koeficientu zájmu (CV) pro iGFR byl 9,4 procenta [20]. Koncentrace kreatininu v séru a moči byly měřeny alkalickým pikrátovým testem s Lloydovým činidlem a kinetickým alkalickým pikrátovým testem [21]. CrCl byl vypočten na základě UV/P z jedné 24-h sběru moči a stejně jako iGFR byl také standardizován na plochu povrchu těla.
Ve studii AASK byla GFR hodnocena pomocí clearance 125I-iothalamátu (iGFR) močí po subkutánní injekci 35 mikrokurií 125I-iothalamátu. GFR pro každou 30-min periodu byla vypočtena pomocí logaritmického průměru plazmatických počtů 125I-iotalamátu během periody. Pro výpočet GFR byl použit aritmetický průměr čtyř sběrných období. Ve 3,5 procentech případů byla GFR vypočtena na základě informací ze tří období sběru [22–24]. Medián CV pro iGFR během období odběru byl 10,7 procenta [22]. Sérový a močový kreatinin byl měřen pomocí kinetického alkalického pikrátového testu (Jaffeho metoda) v Centrální biochemické laboratoři AASK na Oddělení laboratorní medicíny na Cleveland Clinic [23, 24]. CrCl byl vypočítán z vylučování kreatininu v 24-hodinovém sběru moči a jednoho měření sérového kreatininu [23], a podobně jako iGFR, také standardizované na plochu povrchu těla. V obou kohortách MDRD a AASK byly CrCl a iGFR kvantifikovány pomocí různých časovaných sběrů moči.
V kohortě Mayo Clinic byla GFR měřena renální clearance neradioaktivně značeného iotalamátu [25]. Test byl proveden podle standardizovaného protokolu, ve kterém byli pacienti nalačno a podstoupili testování brzy během dne, aby se minimalizovaly účinky diety a denních změn na GFR. Před subkutánní injekcí radioaktivně neznačeného jothalamátu byly orálně hydratovány 4–6 sklenicemi vody. O dvě hodiny později byla během 45–60 minut měřena renální clearance iotalamátu. Koncentrace iotalamátu v plazmě a moči byly měřeny kapalinovou chromatografií-tandemovou hmotnostní spektrometrií (LC-MS/MS)[26]. Hodnoty kreatininu v séru nebo plazmě byly získány pomocí izotopové diluční hmotnostní spektrometrie (IDMS) se stopovatelnou enzymatickou metodou Roche (Roche P nebo D Modular nebo Roche Cobas C501, Indianapolis, IN) s použitím vzorku krve získaného do 24 hodin od studie. Na rozdíl od CRIC, MDRD a AASK byl u účastníků Mayo Clinic ke stanovení GFR a CrCl použit stejný časovaný sběr moči pro každou osobu.
Statistická analýza
V průřezových analýzách (kohorta MDRD, AASK a Mayo Clinic) jsme zkoumali vztah mezi poměrem CrCl/iGFR u různých kategorií iGFR nebo různých hladin CrCl jako v našem předchozím přístupu [3]. Studovali jsme relativní sekreci kreatininu (CrCl/iGFR), protože je široce uváděna v literatuře.
V longitudinálních analýzách MDRD a AASK napodobujících analýzu Shemeshe et al. [8] jsme nejprve rozdělili studovanou populaci na ty, u kterých došlo v průběhu času ke zlepšení iGFR, oproti těm, u kterých došlo v průběhu času ke zhoršení iGFR. Poté jsme zkoumali, jak se v těchto dvou skupinách změnil poměr CrCl/iGFR. Následně jsme populaci studie rozdělili na ty, u kterých došlo ke zlepšení naměřeného CrCl v průběhu času, oproti těm, u kterých došlo ke zhoršení naměřeného CrCl v průběhu času, abychom zjistili, jak se poměr CrCl/iGFR změnil v těchto dvou skupinách.
Použili jsme střední hodnotu a směrodatnou odchylku nebo medián a interkvartilní rozmezí jako deskriptivní statistiku pro shrnutí distribucí sledovaných parametrů. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY). Analýza dat Mayo byla nezávisle potvrzena pomocí softwaru JMP verze 10.0 (SAS Institute, Cary, NC).
Cistanche--Chronické onemocnění ledvin
Výsledek
Průřezová analýza v MDRD a AASK
Mezi 797 účastníky MDRD byl medián CrCl 34 (interkvartilní rozmezí [IQR], 22–49) ml/min/1,73 m2 a medián iGFR 28 (IQR, 18–39) ml/min/1,73 m2. Medián poměru CrCl/iGFR byl 1,24 (IQR, 1,10–1,37). Ze 674 účastníků MDRD se souvisejícími údaji byla střední doba mezi {{20}} hodinami sběru moči a měřením iGFR 0 dnů (IQR 0–1 den).
Mezi 802 účastníky AASK byl medián CrCl 48 (IQR, 31–66) ml/min/1,73 m2 a medián iGFR 46 (IQR, 33–59) ml/min/1,73 m2. Medián poměru CrCl/iGFR byl 1,13 (IQR, 0,88–1,35).
Podařilo se nám replikovat naše dřívější průřezová zjištění CRIC [3] v MDRD a AASK. Konkrétně byl poměr CrCl/iGFR progresivně vyšší při nižších hladinách iGFR, když byli pacienti klasifikováni podle kategorií iGFR v MDRD i AASK (obr. 1a) (podrobnosti v dalších souborech 1: Tabulky S1A a S2A). Když však byli stejní pacienti klasifikováni podle kategorií CrCl, poměr CrCl/iGFR byl menší při nižší hladině CrCl (obr. 1b) (podrobnosti v doplňkovém souboru 1: Tabulky S1B a S2B). Podobné výsledky byly pozorovány, když byly tertily iGFR nebo CrCl použity pro cut-off (data nejsou uvedena) nebo v kontinuální analýze (Dodatečný soubor 2: Obrázek S1 a S2).
Podélná analýza v MDRD a AASK
V longitudinálních analýzách je medián časového intervalu mezi opakovaným hodnocenímledvinafunkce byla 12.0 (IQR, 8,3–12,3) měsíců u 680 účastníků studie MDRD. Podívali jsme se na podskupiny, u kterých došlo ke zlepšení iGFR (CrCl) v průběhu času oproti těm, u kterých došlo v průběhu času ke zhoršení iGFR (CrCl), protože nás zajímalo, jak se poměr CrCl/iGFR měnil s iGFR (CrCl) v průběhu času. Poměr CrCl/iGFR se zvýšil u účastníků, jejichž iGFR se v průběhu času snižoval, ale poměr CrCl/iGFR se snížil u těch, jejichž iGFR se v průběhu času zvyšoval (obr. 2); opak byl pozorován u změn CrCl (obr. 3). Toto jsou paralelní zjištění v naší průřezové analýze.
Podobné výsledky byly pozorovány u 688 účastníků studie AASK (medián časového odstupu mezi opakovaným hodnocenímledvinafunkce 12,2 (IQR, 11,7–17,1) měsíců) (Dodatečný soubor 3: Obrázek S3 a S4).
Průřezová analýza v podskupinách Mayo Clinic: srovnání mezi skupinami
Mezi čtyřmi podskupinami Mayo Clinic je potenciálledvinadárci měli nejvyšší medián iGFR (97 ml/min/1,73 m2), následovaný postledvinapodskupina dárců (64 ml/min/1,73 m2), příjemci transplantované ledviny (48 ml/min/1,73 m2) a CKD (chronické onemocnění ledvin)pacientů (41 ml/min/1,73 m2) (tabulka 1).
Střední poměr CrCl/iGFR byl nejnižší u potenciálních dárců ledviny (1,05), po nichž následovala podskupina po darování ledviny (1,09).ledvinapříjemců transplantátu (1,25) a CKD (chronické onemocnění ledvin)pacientů (1,25) (tabulka 1). V tomto meziskupinovém srovnání tedy nižšíledvinafunkce kvantifikovaná iGFR i CrCl--byla spojena s vyšším poměrem CrCl/iGFR.
Průřezová analýza v podskupinách Mayo Clinic: srovnání v rámci skupiny
V každé ze 4 podskupin kohorty Mayo Clinic byl poměr CrCl/iGFR obecně postupně větší s nižšími hladinami iGFR (tabulka 2) (podrobnosti v dalším souboru 1: tabulka S3_1A, S{{4 }}A, S3_3A a S3_4A).
Když byli účastníci klasifikováni podle kategorií CrCl, poměr CrCl/iGFR byl menší s nižší hladinou CrCl v potenciálu Mayo Clinicledvinadárci a podskupina po darování ledviny (tabulka 2) (podrobnosti v doplňkovém souboru 1: tabulka S3_3B a S3_4B).
U příjemců transplantátu neexistoval jednoduchý stupňovitý vztah mezi poměrem CrCl/iGFR a kategoriemi CrCl, ale pod CrCl 75 ml/min/1,73 m2 byl poměr CrCl/iGFR postupně větší s nižší hladinou CrCl (tabulka 2) (podrobnosti v doplňkovém souboru 1: Tabulka S3_2B).
Nicméně, mezi Mayo Clinic CKD (chronické onemocnění ledvin)pacientů--na rozdíl od toho, co bylo pozorováno u chronického onemocnění ledvin (chronické onemocnění ledvin)populací CRIC, MDRD a AASK--poměr CrCl/iGFR byl postupně větší s nižší hladinou CrCl (tabulka 2, obr. 1b) (podrobnosti v doplňkovém souboru 1: tabulka S3_1B) .
Diskuse
Ačkoli je již mnoho let známo, že kreatinin se odstraňuje jak filtrací, tak sekrecí, v našich znalostech zůstávají základní mezery týkající se fyziologie a patofyziologie tubulární sekrece kreatininu v různých stavech zdraví a nemoci. Například přesně jaká frakce kreatininu je vylučována sekrecí vs. filtrací? Je možné, že samotná chyba měření by mohla zcela vysvětlit dlouhodobé pozorování, že poměr CrCl/GFR je větší při nižší GFR u pacientů s CKD? (chronické onemocnění ledvin)? Tyto otázky jsou relevantní v kontextu obnoveného nedávného zájmu o renální tubulární funkci [27–29]. Lepší pochopení tubulární sekrece jako nezávislého markeru funkce ledvin může poskytnout vhled do patofyziologie onemocnění ledvin a zlepšit predikci nepříznivých výsledků [27]. Jiní zdůrazňovali, že mnoho léků se u CKD odstraňuje tubulární sekrecí a úpravou dávky léku (chronické onemocnění ledvin)neměli předpokládat, že renální vylučovací procesy vždy klesají paralelně s GFR jako CKD (chronické onemocnění ledvin)postupuje [30].
V této studii jsme ukázali následující. Za prvé, jsme schopni replikovat výsledky našich původních průřezových výsledků CRIC v MDRD a AASK [3]. Replikace našich původních zjištění ve dvou dalších velkých výzkumných kohortách podtrhuje myšlenku, že některé studie v literatuře mohly být zkresleny chybou měření, která byla v minulosti nedoceněna. (Ve skutečnosti, pokud můžeme říci, chyba měření nebyla v předchozí literatuře vůbec zmíněna.)
Zadruhé (a úzce související koncepčně) ukazujeme, že chyba měření pravděpodobně hrála nedoceněnou roli také v dřívější literatuře, která popisuje longitudinální změny v poměru CrCl/GFR. Například v tolik citované studii Shemeshe et al. [8] autoři ze své longitudinální analýzy došli k závěru, že „Opačné změny ve frakční sekreci kreatininu a GFR, jak se glomerulární onemocnění zhoršuje nebo zlepšuje, slouží k otupení velikosti změn, když se kreatinin používá ke sledování progrese glomerulárního poškození [8]. ." Autoři neberou v úvahu skutečnost, že samotná chyba měření může vysvětlit mnohé z tohoto pozorování.
Za třetí, protože nepřesný sběr vzorků moči je největším zdrojem chyb měření pro přímo měřené GFR a CrCl clearance moči, když byly CrCl i GFR měřeny pomocí stejného načasovaného sběru moči, měla by být úloha chyby měření značně snížena. V této souvislosti zjištění v kohortě CKD Mayo Clinic (chronické onemocnění ledvin)Zvláštní zájem mají pacienti (a příjemci transplantované ledviny s CrCl < 75="" ml/min/1,73="" m2).="" v="" těchto="" kohortách,="" které="" používaly="" stejný="" sběr="" moči="" ke="" kvantifikaci="" igfr="" a="" crcl,="" jsme="" již="" nepozorovali="" klesající="" poměr="" crcl/igfr="" při="" progresivně="" nižším="" crcl.="" místo="" toho="" se="" u="" těchto="" pacientů="" poměr="" crcl/igfr="" zvyšuje="" v="" průřezové="" analýze="" s="" progresivně="" nižším="" crcl="" (a="" progresivně="" nižším="" igfr).="" toto="" –="" a="" srovnání="" mezi="" skupinami="" uvedené="" v="" tabulce="" 1---="" podporuje="" učení="" učebnice,="" že="" skutečně="" existuje="" úměrně="" vyšší="" tubulární="" sekrece="" kreatininu="" se="" zhoršenou="" funkcí="" ledvin="" (protože="" osoby="" s="" nižším="" crcl="" mají="" horší="" funkci="" ledvin).="" tato="" data="" ukazují,="" že="" samotná="" chyba="" měření="" nemohla="" zcela="" vysvětlit="" dlouhodobé="" pozorování,="" že="" poměr="" crcl/gfr="" se="" zvyšuje="" s="" poklesem="" gfr="" u="" pacientů="" s=""> (chronické onemocnění ledvin).
Za čtvrté, poznamenáváme, že mezi studiemi existují značné rozdíly v průměrném poměru CrCl/iGFR. Ve studii CRIC byl poměr mediánů 1,09 [3]. Ve studii MDRD to bylo 1,24 a ve studii AASK to bylo 1,13. Jedním z problémů je, že tyto a další starší studie [3–9] byly provedeny před érou standardizace referenčního kalibrátoru s návazností IDMS. Dalším problémem je, že různé studie používaly k měření GFR různé metody, o nichž je známo, že jsou navzájem nekonzistentní [31–33], což ztěžuje konečné závěry. I v rámci naší studie byl sérový kreatinin měřen pomocí enzymatické metody na Mayo Clinic, ale ne v MDRD nebo AASK. Metoda alkalického pikrátu pro měření kreatininu může být ovlivněna nekreatininovými chromogeny (jako je acetoacetát a některá antibiotika), zejména na starších platformách [34]. Takzvaná „Jaffeho“ metoda nemá žádný standardní recept a postupem času došlo k mnoha metodologickým variacím [35]. Je zajímavé, že v datech Mayo Clinic (tabulka 2) se zdá, že poměr CrCl/iGFR se liší podle typu klinické prezentace. Například pro kategorii iGFR 60–74 ml/min/1,73 m2 byl medián poměru CrCl/iGFR u CKD 1,18 (chronické onemocnění ledvin)pacientů, ale 1,04 v podskupině po darování ledviny. Možná se tedy zdá, že navzdory desetiletím výzkumu a zdánlivě definitivním prohlášením v učebnicích a přehledových článcích ve skutečnosti s jistotou nevíme, do jaké míry CrCl nadhodnocuje GFR.
Mezi silné stránky naší studie patří ověření našich předchozích zjištění (v CRIC) [3] ze dvou dalších velkých CKD (chronické onemocnění ledvin)výzkumné studie (MDRD a AASK). Rozšířili jsme naši průřezovou analýzu na longitudinální analýzy, abychom upozornili na skutečnost, že chyba měření mohla také přispět k předchozím zprávám o časových změnách CrCl/GFR v průběhu času u člověka [8]. Konečně, data Mayo Clinic, založená na použití stejného načasovaného sběru moči k měření CrCl a GFR, vrhají nové světlo na omezenou roli chyby měření.
Uvědomujeme si také několik omezení. Za prvé, neměřili jsme iGFR a CrCl pomocí stejných vzorků krve u pacientů na Mayo Clinic, což by ještě více snížilo chybu měření. Předchozí studie Mayo Clinic však potvrdily, že rutinní ranní sérový kreatinin nalačno odebraný do 24- h od studie a plazmatický kreatinin získaný během studie s jotalamátem se významně neliší (data nejsou uvedena). Za druhé, neměli jsme informace o současném užívání léků, jako je trimethoprim nebo cimetidin, které by mohly ovlivnit tubulární sekreci kreatininu. Za třetí, neprováděli jsme intervenční studie s látkami, jako je cimetidin, abychom zkoumali účinek blokády tubulární sekrece Cr [36–39]. Tyto experimenty však nejsou jednoduché, protože cimetidin je vylučován ledvinami, takže u pacientů s pokročilejším CKD (chronické onemocnění ledvin)V proximálním tubulárním perikapilárním oběhu se filtruje méně cimetidinu a více cimetidinu je dostupné. Do proximálních tubulárních buněk tedy vstupuje více cimetidinu, aby soutěžil s kreatininem o sekreční přenašeč kartáčového lemu (luminální) [39]. Není také jasné, jak lze dosáhnout úplné inhibice. Je zajímavé, že jedna starší studie, která se o to pokusila, uvedla, že „množství nadhodnocení skutečné GFR clearance kreatininu nebylo spojeno s rozsahem funkčního poškození ledvin [37]. Jiné studie však naznačovaly, že tubulární sekrece cimetidinu se zvyšuje nepřímo s GFR [36,38, 39].
Cistanche--Chronické onemocnění ledvin
Závěry
Na závěr naše předchozí studie zdůraznila chybu měření jako alternativní interpretaci literatury, která dosud nebyla zvažována [3]. Současná studie ukazuje, že samotná chyba měření nemohla zcela vysvětlit dlouhodobé pozorování, že poměr CrCl/GFR se zvyšuje s poklesem GFR u pacientů s CKD (chronické onemocnění ledvin). Naše data také upozorňují na mezery ve znalostech s ohledem na to, jak moc CrCl ve skutečnosti nadhodnocuje GFR, navzdory desetiletím literatury na toto téma.
Doplňující informace
Doplňkové informace doprovázejí tento dokument na adrese https://doi.org/10.1186/s12882-020-01736-6.
Zkratky
AASK: African American Study of Kidney Disease and Hypertension; CKD:Chronickýledvina choroba; CrCl: clearance kreatininu; CRIC: kohorta chronické renální insuficience; CV: variační koeficient; GFR: Glomerulární filtrační rychlost; iGFR: Rychlost glomerulární filtrace clearance iotalamátu; MDRD: Úprava stravy při onemocnění ledvin
Poděkování
Studie MDRD a AASK byly provedeny výzkumnými pracovníky MDRD a AASK a podpořeny Národním institutem pro diabetes a onemocnění trávicího traktu a ledvin (NIDDK). Údaje ze studií MDRD a AASK zde uvedené byly poskytnuty centrálními repozitáři NIDDK. Tento rukopis nebyl připraven ve spolupráci s řešiteli studií MDRD a AASK a nemusí nutně odrážet názory nebo názory studií MDRD a AASK, Centrálních úložišť NIDDK nebo NIDDK.
Příspěvky autorů
XZ, ADR, CEM, JCL a C-yH koncipovaly a navrhly studii; ADR, JCL a EK získaly data; XZ, ADR, CEM, JCL, EK a C-yH provedly statistické analýzy a interpretovaly data; XZ a C-yH vypracovali rukopis; ADR, CEM, JCL, C-yH poskytovaly supervizi nebo mentorství; všichni autoři kriticky revidovali rukopis pro důležitý intelektuální obsah. Všichni autoři přečetli a schválili konečný rukopis.
Financování
Tato studie byla podpořena granty Národního institutu pro diabetes, trávicí a ledvinové choroby K24 DK92291 (Dr. Hsu) a R01 DK090358 (Dr. Rule). Financovatelé studie nehráli žádnou roli v designu studie; sběr, analýza a interpretace dat; přípravě a kontrole rukopisu, nebo v rozhodnutí o předložení rukopisu k publikaci.
Dostupnost dat a materiálů
Údaje ze studií MDRD a AASK zde uvedené jsou k dispozici na vyžádání v centrálních úložištích NIDDK. Údaje z databáze Mayo Clinic Renal Studies Unit nejsou veřejně dostupné kvůli důvěrné povaze informací o pacientech získaných pro klinickou péči.
Etický souhlas a souhlas s účastí
Protokol studie byl schválen: Institucionální revizní radou nemocnice Peking Union Medical College, Kalifornskou univerzitou, institucionální revizní radou v San Franciscu a institucionální revizní radou Mayo Clinic. Studie je v souladu s Helsinskou deklarací. Od účastníků studií AASK a MDRD byl získán písemný souhlas. Od Mayo Clinic IRB bylo získáno zřeknutí se souhlasu ke studiu pacientů z databáze Mayo Clinic Renal Studies Unit kvůli retrospektivní povaze těchto klinických dat.
Cistanche--Chronické onemocnění ledvin
Z: „Tubulární sekrece kreatininu a funkce ledvin: observační studie“ od Xuehan Zhang1* et al.
---BMC Nephrology (2020) 21:108 https://doi.org/10.1186/s12882-020-01736-6
Reference
1. Levey AS, Coresh J, Greene T, a kol. Vyjádření rovnice úpravy stravy ve studii onemocnění ledvin pro odhad rychlosti glomerulární filtrace se standardizovanými hodnotami sérového kreatininu. Clin Chem. 2007;53(4):766–72.
2. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Nová rovnice pro odhad rychlosti glomerulární filtrace. Ann Intern Med. 2009;150(9):604–12.
3. Zhang X, McCulloch CE, Lin F a kol. Chyba měření jako alternativní vysvětlení pozorování, že poměr CrCl/GFR je vyšší při nižší GFR. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(9):1574–81.
4. Inker LA, Perrone RD. Výpočet clearance kreatininu, 2015. Dostupné na http://www.uptodate.com/contents/calculation-of-the-creatininclearance. Zpřístupněno 10. února 2016.
5. Pearlman AM, Gonin JM. Hodnocení funkce ledvin: testy biochemické a nukleární medicíny. In: Wilcox CS, Tisher CC, redakce. Příručka nefrologie a hypertenze. 5. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. str. 20–3.
6. Schwartz GJ, Furth SJ. Měření a odhad rychlosti glomerulární filtrace vchronickýledvinachoroba. Pediatr Nephrol. 2007;22(11):1839–48.
7. Shoskes DA, McMahon AW. Fyziologie a patofyziologie ledvin. In: Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA, redakce. Campbell-Walshova urologie. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. str. 1025–46.
8. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Omezení kreatininu jako filtračního markeru u glomerulopatických pacientů. Kidney Int. 1985;28(5):830–8.
9. Walser M. Hodnocení funkce ledvin z měření kreatininu u dospělých s chronickým selháním ledvin. Am J Kidney Dis. 1998;32(1):23–31.
10. Pravidlo AD, Kremers WK. Jaký je správný přístup k porovnání GFR různými metodami napříč úrovněmi GFR? Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(9):1518–21.
11. Ku E, Glidden DV, Johansen KL a kol. Souvislost mezi přísnou kontrolou krevního tlaku běhemchronickýledvina chorobaa nižší úmrtnost po nástupu konečného onemocnění ledvin. Kidney Int. 2015;87(5):1055–60.
12. Ku E, Gassman J, Appel LJ a kol. Kontrola TK a dlouhodobé riziko ESRD a mortality. J Am Soc Nephrol. 2017;28(2):671–7.
13. Klahr S, Levey AS, Beck GJ a kol. Účinky dietního omezení bílkovin a kontroly krevního tlaku na progresi chronického onemocnění ledvin. NEngl J Med. 1994;330(13):877–84.
14. Beck GJ, Berg RL, Coggins CH, a kol. Design a statistické problémy modifikace stravy ve studii onemocnění ledvin. Úprava stravy ve skupině s onemocněním ledvin. Control Clin Trials. 1991;12(5):566–86.
15. Greene T, Bourgoignie JJ, Habwe V, et al. Základní charakteristiky v úpravě stravy ve studii onemocnění ledvin. J Am Soc Nephrol. 1993;4(5):1221–36.
16. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al. Účinek ramiprilu vs amlodipinu na renální výsledky u hypertenzní nefrosklerózy. JAMA. 2001;285(21):2719–28.
17. Wright JJT, Bakris G, Agodoa LY, et al. Vliv třídy léků snižujících krevní tlak a antihypertenziv na progresi hypertenzního onemocnění ledvin. JAMA. 2002;288(19):2421–31.
18. Wright JTJ, Kusek JW, Toto RD, et al. Návrh a základní charakteristiky účastníků pilotní studie afroamerické studie onemocnění ledvin a hypertenze (AASK). Control Clin Trials. 1996;17(4 suppl):3S–16S.
19. Murata K, Baumann NA, Saenger AK, et al. Relativní výkon rovnic MDRD a CKD-EPI pro odhad rychlosti glomerulární filtrace u pacientů s různými klinickými projevy. Clin J Am Soc Nephrol.2011;6(8):1963–72.
20. Levey AS, Greene T, Schluchfer MD, et al. Měření rychlosti glomerulární filtrace v klinických studiích. Modifikace stravy ve skupině studie onemocnění ledvin a ve výzkumné skupině studie kontroly diabetu a komplikací. JAm Soc Nephrol. 1993;4(5):1159–71.
21. Levey AS, Bosch JP, Coggins CH, et al. Účinky diety a antihypertenzní terapie na clearance kreatininu a koncentraci kreatininu v séru při úpravě stravy ve studii onemocnění ledvin. J Am Soc Nephrol. 1996;7(4):556–65.
22. Lewis J, Agodoa L, Cheek D, a kol. Porovnání průřezových měření renálních funkcí u Afroameričanů s hypertenzní nefrosklerózou a primárních vzorců pro odhad rychlosti glomerulární filtrace. Am J Kidney Dis. 2001;38(4):744–53.
23. Coresh J, Toto RD, Kirk KA, et al. Clearance kreatininu jako míra GFR u osob se screeningem pro afroamerickou pilotní studii onemocnění ledvin a hypertenze. Am J Kidney Dis. 1998;32(1):32–42.
24. Toto RD, Kirk KA, Coresh J, et al. Hodnocení sérového kreatininu pro odhad rychlosti glomerulární filtrace u Afroameričanů s hypertenzní nefrosklerózou: výsledky pilotní studie afroamerické studie onemocnění ledvin a hypertenze (AASK). J Am Soc Nephrol. 1997;8(2):279–87.
25. Wilson DM, Bergert JH, Larson TS, Liedtke RR. GFR se stanoví pomocí neradioaktivně značeného iotalamátu pomocí kapilární elektroforézy. Am J Kidney Dis. 1997;30(5):646–52.
26. Seegmiller JC, Burns BE, Fauq AH, et al. Kvantifikace jotalamátu tandemovou hmotnostní spektrometrií pro měření rychlosti glomerulární filtrace. Clin Chem.2010;56(4):568–74.
27. Suchy-Dicey AM, Laha T, Hoofnagle A, et al. Tubulární sekrece u CKD (chronické onemocnění ledvin). J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):2148–55.
28. Garimella PS, Li K, Naviaux JC, a kol. Užitečnost vzorků moči pro hodnocení tubulární sekrece. Am J Kidney Dis. 2016;69(5):709–11.
29. Rivara MB, Zelnick LR, Hoofnagle AN, et al. Diurnální a dlouhodobé kolísání plazmatických koncentrací a renálních clearance cirkulujících markerů proximální tubulární sekrece ledvin. Clin Chem. 2017;63(4):915–23
30. Chapron A, Shen DD, Kestenbaum BR, et al. Sleduje sekreční clearance rychlost glomerulární filtrace?chronickýledvinanemocí? Přehodnocení hypotézy o neporušeném nefronu. Clin Transl Sci. 2017;10(5):395–403.
31. Seegmiller JC, Burns BE, Schinstock CA, Lieske JC, Larson TS. Nesoulad mezi močovými clearancemi iotalamátu a iohexolu. Am J Kidney Dis. 2016;67(1):49–55.
32. Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ a kol. Využitelnost markerů radioizotopové filtrace u chronické renální insuficience: současné srovnání 125Iiothalamátu, 169Yb-DTPA, 99mTc-DTPA a inulinu. Úprava stravy ve studii onemocnění ledvin. Am J Kidney Dis. 1990;16(3):224–35.
33. Hsu CY, Bansal N. Měřeno GFR jako „zlatý standard“ – všechno, co se třpytí, není zlato? Clin J Am Soc Nephrol. 2011;5(8):1813–4.
34. Peake M, Whiting M. Měření sérového kreatininu - aktuální stav a budoucí cíle. Clin Biochem Rev. 2006;27(4):173–84.
35. Delanghe JR, Speeckaert MM. Stanovení kreatininu podle Jaffe Co to znamená? NDT Plus. 2011;4(2):83–6.
36. Hilbrands LB, Artz MA, Wetzels JF, Koene RA. Cimetidin zlepšuje spolehlivost kreatininu jako markeru glomerulární filtrace. Kidney Int. 1991;40(6):1171–6.
37. van Acker BA, Koomen GC, Koopman MG, de Waart DR, Arisz L. Clearance kreatininu během podávání cimetidinu pro měření rychlosti glomerulární filtrace. Lanceta. 1992;340(8831):1326–9.
38. Kabát-Koperska J, Motyl W, Domanski L, et al. Metody stanovení GFR-clearance kreatininu po podání cimetidinu v klinické praxi. Acta Med Austriaca. 2004;31(2):51–5.
39. Zaltzman JS, Whiteside C, Cattran DC, Lopez FM, Logan AG. Přesné měření poruchy glomerulární filtrace pomocí jednorázového perorálního cimetidinu. Am J Kidney Dis. 1996;27(4):504–11.