Výskyt akutního poškození ledvin, stadium a zotavení u pacientů s COVID-19

Účel: Zjistit incidenci, mortalitu, stadium a rekonvalescenci akutního poškození ledvin (AKI) u pacientů s COVID{{0}} a dále analyzovat vliv demografie pacientů a komorbidit na výskyt AKI. Design studie: Naše studie se zabývala 1545 grafy pacientů starších 18 let, kteří se dostavili do nemocnice BronxCare v NY s pozitivním testem SARS-CoV-2 PCR. Pomocí kritérií KDIGO byl AKI diagnostikován u každého pacienta s kreatininem 1,5násobkem výchozí hodnoty nebo u kterého došlo ke zvýšení kreatininu o 0,3 mg/dl za 48 hodin. Vyloučeni byli těhotné pacientky, pacienti s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) a pacienti s anamnézou transplantace ledviny. Výsledky: Incidence AKI u pacientů s COVID{11}} byla 39 procent (608) a úmrtnost 58,2 procenta (354). Z 254 přeživších se 74,8 procenta uzdravilo. Navíc 42,6 procenta (259) pacientů s AKI bylo přijato na JIP. Při příjmu bylo 26 našich pacientů hemodialýzováno. Byla statisticky významná souvislost mezi AKI a věkem, rasou, hypertenzí (HTN), diabetes mellitus (DM), hepatitidou C (HCV), městnavým srdečním selháním (CHF), CKD, výsledkem pacienta a dny strávenými v nemocnici. Z 608 pacientů s AKI mělo 294 (48,4 procenta), 185 (30,4 procenta) a 129 (21,2 procenta) AKI stadium 1, 2 a 3, v tomto pořadí. Závěr: Při přijímání pacientů s COVID-19 je nutné včasné plánování zdrojů. Nefrologie by měla být konzultována včas a měla by být zavedena opatření k optimalizaci ambulantního sledování v nefrologické ambulanci. A konečně, použití nefrotoxických látek by mělo být pečlivě zváženo a pokud možno se vyvarovat od okamžiku přijetí u pacientů s COVID-19. Klíčová slova: akutní poškození ledvin, AKI, COVID-19, hemodialýza, chronické onemocnění ledvin, CKD

Kliknutím zobrazíte výhody cistanche pro akutní poškození ledvin

Úvod

Podle CDC počet případů COVID{0}} k lednu 2022 ve Spojených státech přesáhl 70 milionů.1 Mnoho studií popsalo plicní a mimoplicní projevy COVID-19, včetně mimo jiné vaskulitidy v několika orgánových systémech . Ačkoli renální fenotyp dosud nebyl jasně definován, hematurie, proteinurie a zvýšené hladiny kreatininu byly popsány v několika studiích.2,3 Po celém světě bylo publikováno několik článků a incidence AKI se velmi liší. Metaanalýza 20 článků publikovaných v červnu 2020 ukazuje, že výskyt AKI byl u pacientů s COVID{11}} přibližně 9 procent. bylo zjištěno, že je přítomno u 46 procent pacientů.5 ​​V naší studii se zabýváme AKI během prvního roku pandemie v naší místní a nedostatečně obsluhované populaci pacientů v Bronxu ve státě New York.

AKI je definována změnou buď sérového kreatininu, o {{0}},3 mg/dl nebo více během 48 hodin, zvýšením sérového kreatininu 1,5krát větším, než je výchozí hodnota za posledních 7 dní, nebo močí výdej menší než 0,5 ml/kg/h po dobu 6 hodin.6 Klinicky se pro diagnostiku často díváme na výdej moči, protože to nevyžaduje žádné předchozí údaje o pacientovi. AKI může být izolovaná nebo superponovaná na chronické renální onemocnění. Rizikové faktory pro AKI zahrnují věk nad 65 let a přítomnost specifických komorbidit, jako je hypertenze, srdeční onemocnění, onemocnění jater, chronické onemocnění ledvin (CKD), onemocnění periferních tepen a diabetes.7 Příčiny AKI lze rozdělit na prerenální , ledvinové a postrenální příčiny. Různé poměry močovinového dusíku v séru a sérového kreatininu mohou pomoci lokalizovat etiologii AKI pacienta.

K posouzení závažnosti AKI je třeba určit poměr kreatininu k výchozímu kreatininu nebo stádiu AKI. Pokud je kreatinin v době AKI 1,5 až 1,9násobek výchozí hodnoty, jedná se o AKI stadium 1. Pokud je kreatinin 2–2,9násobek výchozí hodnoty, jedná se o AKI stádium 2, a pokud je kreatinin vyšší než 2,9násobek výchozí hodnoty, je to AKI Fáze 3. Fáze AKI je zásadní, protože ovlivňuje plán léčby a prognózu pacienta. Pacienti s vysokým rizikem a pacienti ve stádiu 1 jsou léčeni preventivně zajištěním správného stavu objemu, vyhýbáním se hyperglykémii a nefrotoxickým látkám a sledováním kreatininu a výdeje moči. Pacienti ve stadiu 2 a 3 však vyžadují agresivnější opatření. Může být nezbytné přijetí na JIP a renální substituční terapie.8 Ačkoli základní patogeneze AKI u pacientů s COVID{17}} zůstává předmětem debat, možné příčiny jsou přidružené komorbidity, medikace a virové poškození ledvinových buněk.

Metoda

V naší studii jsme retrospektivně analyzovali 1546 tabulek pacientů starších 18 let, kteří byli přijati do nemocnice BronxCare a byli pozitivně testováni na COVID-19 prostřednictvím SARS-CoV-2 PCR testu od března 2020 do prosince 2020. Těhotné pacientky, byli vyloučeni pacienti s terminálním onemocněním ledvin na dialýze a pacienti s anamnézou transplantace ledviny. Poté jsme aplikovali kritéria KDIGO AKI popsaná v úvodu na zbývající pacienty, abychom určili, kteří pacienti měli AKI a v jaké fázi AKI měli. Použitá výchozí hodnota kreatininu byla poslední hladina kreatininu zaznamenaná mezi 7 a 365 dny před přijetím. Pokud takové číslo nebylo ve zdravotních záznamech pacienta přítomno, vypočítali jsme standardizovanou výchozí hodnotu pomocí GFR 75 ml/min/1,37 m^2 pomocí rovnice MDRD (viz níže).

Dále jsme stratifikovali naše data, abychom analyzovali výskyt, stádium a výsledek těchto pacientů s AKI na základě jejich demografie, komorbidit a toho, zda byli nebo nebyli přijati na JIP. Vypočítali jsme četnost a procenta pro všechny kvalitativní proměnné. Pro spojité proměnné jsme použili Mann–Whitney U-test a pro nominální proměnné chí-kvadrát test. Hodnota p menší než 0,05 byla považována za významnou. Jednorozměrné logistické regresní modely upravené pro kovariáty (věk; pohlaví; rasa; komorbidity včetně viru lidské imunitní nedostatečnosti (HIV), hypertenze, cukrovky, obstrukční choroby dýchacích cest, hepatitidy B, hepatitidy C, městnavého srdečního selhání, onemocnění koronárních tepen a CKD) používá se k odhadu upraveného poměru šancí (AOR) pro úmrtí u pacientů s AKI versus bez AKI. Získaná data byla analyzována na statistickém balíčku IBM pro společenské vědy (SPSS) verze 21.

Výsledek

Naše studie analyzovala 1545 pacientských tabulek pacientů přijatých do nemocnice BronxCare od března 2020 do prosince 2020 s pozitivním testem SARS-CoV-2 PCR. Pět z těchto pacientů bylo po počátečním propuštění znovu přijato s pozitivním testem SARS-CoV-2 PCR. Tyto grafy byly započítány jednotlivě do našich statistik. Celkem 401 grafů mělo výchozí hladinu kreatininu od 7 do 365 dnů před přijetím. U všech ostatních pacientů jsme k výpočtu výchozí hodnoty kreatininu použili rovnici MDRD.

Výsledky analýzy naší studie ukazují, že 608 pacientů (39,3 procenta) vyvinulo AKI buď při přijetí, nebo během přijetí. Z těchto pacientů mělo 137 základní chronické onemocnění ledvin (CKD). Celkem 354 pacientů (58 procent pacientů s AKI) vypršelo během přijetí a 190 pacientů (31 procent pacientů s AKI) se v době propuštění plně zotavilo z AKI. Zbývající pacienti byli propuštěni s AKI, primárně ve stadiu 1, podle kritérií KDIGO. Z našich 608 pacientů s AKI strávilo 259 čas na JIP.

Demografie pacientů a komorbidity

Většina pacientů v naší studii byla buď Hispánci (62,7 procenta) nebo černoši (26,3 procenta). Asi 47,6 procenta černošských pacientů vyvinulo AKI, zatímco pouze 36,4 procenta hispánských pacientů vyvinulo AKI. Z 608 pacientů s AKI mělo 75,2 procent pacientů hypertenzi a 56,3 procent pacientů mělo diabetes mellitus. Demografie pacientů, komorbidity, klinické výsledky a počet dní strávených v nemocnici jsou uvedeny v tabulce 1. Naše výsledky ukazují, že existovala statisticky významná souvislost mezi AKI a věkem, rasou, hypertenzí (HTN), diabetes mellitus (DM) , ischemická choroba srdeční (CAD), městnavé srdeční selhání (CHF), CKD, výsledek pacienta a dny strávené v nemocnici.

Fáze JIP a AKI

Naše data jsme dále rozdělili na to, kolik z našich pacientů s COVID{0}} s AKI bylo přijato na jednotku intenzivní péče (JIP). Navíc 42,6 procenta (259) pacientů s AKI bylo přijato na JIP. Průměrná doba pobytu na JIP u pacientů přijatých s AKI byla 6,17 ± 5,46. Mezi stadiem AKI a délkou pobytu na JIP nebyl významný klinický rozdíl. Z 608 pacientů s AKI mělo 294 (48,4 procenta), 185 (30,4 procenta) a 129 (21,2 procenta) stadium 1, 2 a 3, v tomto pořadí. To je znázorněno na obrázku 1.

AKI vs AKI na CKD

V této větvi naší studie jsme zaznamenali pacienty s CKD v anamnéze a zaměřili jsme se na faktory, jako je věk, pohlaví, BMI, dny strávené v nemocnici, hemodialýza a výsledek pacienta.

Zjistili jsme, že z 608 pacientů s AKI nemělo 471 žádnou předchozí anamnézu CKD. Během hospitalizace potřebovalo 26 pacientů hemodialýzu (HD), čtyři z nich expirovali. Úmrtnost byla 58,2 procenta (354). Z pacientů s akutním chronickým poškozením ledvin vypršelo 47,4 procenta, zatímco 61,36 procenta pacientů s AKI bez předchozího CKD vypršelo. Výsledky srovnávající AKI a AKI na CKD lze vidět v tabulce 2.

AKI a úmrtnost

Přibližně 58,2 procenta pacientů s AKI vypršelo. Upravili jsme specifické demografické údaje a komorbidity spojené s mortalitou v tabulce 3. Mužské pohlaví, anamnéza HIV, anamnéza OAD a přijetí na JIP významně souvisely s mortalitou. Upravený poměr šancí na úmrtí byl 13.{4}} (95% CI, 7,2 až 18) pro všechny pacienty s AKI versus bez AKI. Z 254 pacientů, kteří přežili, se 74,8 procenta pacientů zcela uzdravilo. 72 z propuštěných pacientů mělo na začátku CKD a většina (63,8 procenta) se zcela uzdravila. Zbývající pacienty jsme stratifikovali podle stadia AKI při propuštění na základě poměru výchozího kreatininu k propouštěcímu kreatininu. Devět našich pacientů nemělo hodnotu kreatininu při propuštění do 48 hodin po propuštění. Výsledky jsou na obrázku 2.

Diskuse

Z přibližně 1500 pacientů přijatých do nemocnice BronxCare s COVID-19 se u 39 procent vyvinula AKI a 58,2 procenta těchto pacientů během pobytu v nemocnici vydechlo. Z pacientů, kteří přežili, se většina zcela uzdravila, což bylo určeno hladinami kreatininu, které se vrátily na výchozí hodnotu. Navíc 42,6 procent pacientů s AKI bylo přijato na JIP. Míra AKI v naší populaci pacientů byla významně vyšší, než uvádějí studie po celém světě.4 Když se však podíváme na výsledky jiných studií provedených lokálně, zjistíme, že naše čísla jsou srovnatelná. To by mohlo být způsobeno vysokou prevalencí rizikových faktorů AKI v naší populaci pacientů, jako je věk, rasa, hypertenze (HTN), diabetes mellitus (DM), onemocnění koronárních tepen (CAD), městnavé srdeční selhání (CHF) a CKD které všechny vykazovaly statisticky významnou souvislost v našich výsledcích.

Výskyt AKI u COVID-19 je vyšší než při poslední respirační pandemii: chřipce A H1N1 v roce 2009. Podle metaanalýzy provedené na 20 studiích, které sledovaly více než 3000 pacientů s H1N1, u kterých se vyvinula AKI, 33 procento pacientů přijatých s H1N1 vyvinulo AKI. Studie prokázala výsledky srovnatelné s našimi a prokázala souvislost se specifickými komorbiditami, jako je obezita a diabetes.10 Kromě toho histologické hodnocení ledvin pacientů infikovaných H1N1-prokázalo také akutní tubulární nekrózu (ATN), DIC a myoglobinových pigmentů,11 což ukazuje, že tubulární nekróza může být běžným mechanismem poškození ledvin u pacientů infikovaných těmito respiračními onemocněními.

Patogeneze AKI u COVID-19 je multifaktoriální. Nejčastější příčinou akutního poškození ledvin u pacientů s COVID- 19 bylo akutní tubulární poškození, které bylo důsledkem.12 Bylo prokázáno, že přímá virová infekce a replikace v podocytech a tubulech ledvinových buněk způsobují tubulární poškození. Prominentní akutní proximální tubulární nekróza byla pozorována světelným mikroskopem se ztrátou kartáčkového lemu, neizometrickou vakuolární degenerací a dokonce otevřenou nekrózou.13 Následně bylo u pacientů opakovaně pozorováno poškození endotelu, mikrovaskulární tromby, lokální zánět a infiltrace imunitních buněk s COVID-19 AKI.14 Přetížená imunitní odpověď a bouře cytokinů způsobují akutní tubulární nekrózu a poškození endotelu, které může vést k trombu.13 To ve spojení s pozorovanými agregáty erytrocytů, které ucpávají lumen kapilár, naznačuje, že abnormální koagulace může také způsobit podílet se na patogenezi AKI u COVID-19.13 K AKI u pacientů s COVID{10}} hraje roli také mnoho nepřímých příčin nebo urážlivých událostí, jako jsou léky, hemodynamická nestabilita, hypoxie, akutní respirační tíseň syndrom, rhabdomyolýza, nadměrná diuréza a sekundární infekce.15

Naše studie má několik omezení, prvním je, že více než polovina grafů, které jsme analyzovali, neměla výchozí hodnotu kreatininu. Proto jsme se uchýlili k rovnici MDRD, abychom ji vypočítali a určili, zda pacient měl či neměl AKI. Kromě toho byli někteří propuštění pacienti vyloučeni z konečných čísel sledujících stav zotavení kvůli nedostatku hodnot kreatininu pro srovnání. A konečně, pokud pacient při přijetí neměl AKI, v tomto případě není možné zjistit, zda poškození ledvin způsobil COVID-19, množství léků, které dostával během přijetí, nebo jakékoli akutní příhody, které mohl trpět během pobytu v nemocnici. Lze však předpokládat, že mnoho pacientů po celém světě dostalo podobnou antivirovou a antibiotickou léčbu

Závěr

Výsledky naší studie nás podněcují k domněnce, že mezi COVID-19 a rozvojem AKI může existovat souvislost. U pacientů přijatých s COVID-19 by měla být zvážena preventivní opatření. Vzhledem k tomu, že dlouhodobé účinky na ledviny nejsou známy, je nezbytné plánování zdrojů a strategie pro zlepšení dlouhodobého porozumění a péče o ledviny. Nefrologové by měli být konzultováni včas a je třeba se vyvarovat nefrotoxických látek. Nakonec je třeba zvážit plánování propuštění s následným vyšetřením na nefrologii, aby se zmírnil nástup AKI.

Etické prohlášení

Institucionální revizní rada (IRB) BronxCare Health System přezkoumala a schválila naši studii. IRB udělila výjimku z autorizace HIPAA, protože se jedná o retrospektivní grafovou studii s minimálním rizikem. Informovaný souhlas tedy nebyl vyžadován. Byly dodrženy pokyny uvedené v Helsinské deklaraci.

Reference

1 CDC COVID Data Tracker. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

2. Vacchi C, Meschiari M, Milic J, et al. Vaskulitida a trombotické komplikace související s covidem-19-: od patologických nálezů po multidisciplinární diskusi. Revmatologie. 2020;59(12):e147–e150.

3. McGonagle D, Bridgewood C, Ramanan AV, Meaney JF, Watad A. Covid-19 vaskulitida a nové napodobeniny vaskulitidy. Lancet Rheumatol. 2021; 3(3).

4. Chen YT, Shao SC, Hsu CK, Wu IW, Hung MJ, Chen YC. Výskyt akutního poškození ledvin u infekce COVID-19: systematický přehled a metaanalýza. Intenzivní péče. 2020; 24(1).

5. Chan L, Chaudhary K, Saha A, et al. AKI u hospitalizovaných pacientů s Covid-19. J Am Soc Nephrol. 2020;32(1):151–160.

6. Hughes PJ, Desai T, Lerma EV. Klasifikační systémy pro akutní poranění ledvin: pozadí, klasifikace pušek, síť akutních poranění ledvin. Klasifikační systémy pro akutní poškození ledvin; 2021.

7. Americký ledvinový fond. Příznaky, příčiny a léčba akutního poškození ledvin a selhání (AKI); 2021.

8. Mezinárodní doplňky pro ledviny. Směrnice klinické praxe KDIGO pro akutní poškození ledvin. Vypnuto J Int Soc Nephrol. 2012;2(1):1.

9. Ali AY, Elkhashab SO. Cystatin: hodnocení funkce ledvin u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a pacientů po transplantaci ledvin. J Egypt Soc Nephrol Transplant. 2019;19(3):75.

10. Strohbehn IA, Zhao S, Seethapathy H, et al. Výskyt akutního poškození ledvin, zotavení a dlouhodobé výsledky ledvin u hospitalizovaných pacientů s COVID-19 a chřipkou. Kidney Int Rep. 2021;6(10):2565–2574.

11. Martin-Loeches I, Papiol E, Rodríguez A, et al. Akutní poškození ledvin u kriticky nemocných pacientů postižených infekcí virem chřipky A (H1N1). Crit Care. 2011;15(1).

12. Nugent J, Aklilu A, Yamamoto Y a kol. Hodnocení akutního poškození ledvin a podélné funkce ledvin po propuštění z nemocnice u pacientů s COVID a bez COVID-19. Otevřená síť JAMA. 2021;4(3):e211095.

13. Qian JY, Wang B, Lv LL, Liu BC. Patogeneze akutního poškození ledvin u koronavirového onemocnění 2019. Front Physiol. 2021;12.

14. Legrand M, Bell S, Forni L a kol. Patofyziologie akutního poškození ledvin-19-spojeného s COVID. Nat Rev Nephrol. 2021;17(11):751–764.

15. Santoriello D, Khairallah P, Bomback AS a kol. Posmrtné nálezy patologie ledvin u pacientů s COVID-19. J Am Soc Nephrol. 2020;31 (9):2158–2167.

další informace:ali.ma@wecistanche.com