Akutní poškození ledvin: Incidence, etiologie, řízení a výsledky série případů ze Samoa

2.3. Návrh studie a sběr dat

The present study is reported in line with the PROCESS 2020 criteria [10]. This was a single-center prospective observational study. Participants were recruited from the hospital patient information system by the lead investigator, a senior physician specializing in internal medicine. The inclusion criteria for participation were (1) adults (>18 let) přijati na všeobecná oddělení nemocnice Tupua Tamasese Meaole (TTM) s diagnózouAKIbetween December 1, 2019 and May 31, 2020, and (2) serum creatinine level of >200 μmol/L a (3) vyhovění prouduNemoc ledvinKritéria pro zlepšení globálních výsledků (KDIGO).Diagnostika AKI. Do této studie byli také zahrnuti pacienti se základním chronickým onemocněním ledvin, kteří prodělali epizodu AKI během období studie. Kritéria vyloučení byli (1) pacienti nachronická hemodialýza, (2) pacienti se záklchronické onemocnění ledvinbez průkazu AKI a (3) pacienti, u kterých nebylo možné zjistit diagnózu (tj. pacienti s jednou zvýšenousérového kreatininuvýsledek a žádná následná kontrola hematologie). Byla zpřístupněna nemocniční laboratorní databáze, aby bylo možné identifikovat všechny pacienty přijaté do nemocnice TTM během období studie s hladinou kreatininu v séru vyšší než 200 μmol/l. To je vyšší než referenční intervaly pro normální hladiny kreatininu uváděné v literatuře (60–110 μmol/l pro dospělé muže, 45–90 μmol/l pro dospělé ženy) [11]. Toto kritérium bylo zvoleno tak, aby odpovídalo kritériím používaným fakultní nemocnicí na Fidži, která je přidružena k Národní univerzitě Fidži: kritéria 200 mcmol/l odráží jejichŘízení třídění AKIpokyny založené na kontextu s nízkými zdroji. Tato studie proto přijala stejná kritéria pro vyhodnocení kontextu Samoy s podobně nízkými zdroji. Celkem bylo identifikováno 1185 pacientů a na oddělení chorobopisů byla podána žádost o jejich kompletní zdravotní dokumentaci. Každý záznam byl zkontrolován z hlediska vhodnosti a celkem 1071 záznamů nesplňovalo kritéria pro zařazení. Velikost vzorku pro tuto studii tedy byla 114 pacientů. Formulář pro sběr dat je adaptací formuláře používaného Mezinárodní společností pro nefrologii pro projekt Global Snapshot [12]. Pro každého účastníka byly shromážděny následující informace:

JAK DLOUHO TRVÁ, NEŽ CISTANCHE PŮSOBÍ U PACIENTŮ S NEMOCÍ LEDVIN?

2.3.1. Demografické a základní charakteristiky

• Demografické údaje: věk (roky), pohlaví (muž/žena), etnický původ (Samoan/jiný).

Admission Information: Admitting Department (Medica/Surgical/ Obstetrics&Gynecology), risk factors for AKI (age>75 let/Diabetes Mellitus/Chronické onemocnění jater/Chronické srdeční selhání/Chronické onemocnění ledvin/anémie (Hb < 9 g/dl)/žádné/neznámé), akvizice AKI (komunita/nemocnice), výchozí hodnota sérového kreatininu během předchozích 12 měsíců (mikromol /L).

• Přítomné příznaky pro podezření na AKI: Dehydratace (průjem/zvracení/zvýšená žízeň/snížený příjem), močové příznaky (oligurie/polyurie/dysurie/hematurie/inkontinence/urolit prošel), otoky (anasarka/obličej a krk/horní končetiny/dolní končetiny končetiny/ jiné), hypotenze (MAP<65/shock and use of vasopressors/hemhemorrhage), pregnancy and delivery-related symptoms (PV bleeding/ coma/seizures/other), Fever, Traumatic injury (site), allergic reaction (specify), poisoning (specify).

• Diagnóza založená na kritériích AKI KDIGO: zvýšení sérového kreatininu o 0,3 mg/dl nebo více během 48 hodin NEBO, zvýšení sérového kreatininu na 1,5násobek výchozí hodnoty nebo více za posledních 7 dní NEBO, menší produkce moči než 0,5 ml/kg/h po dobu 6 hodin.

2.3.2. Etiologie

• Faktory přispívající k rozvoji AKI: dehydratace (průjem/ zvracení/polyurie/snížený příjem), játra (hepatorenální syndrom/cirhóza/akutní jaterní selhání), srdeční (akutní infarkt myokardu/VHD/srdeční selhání/plicní embolie/infekční endokarditida/ kardiorenální syndrom), hypotenze a šok (kardiogenní šok/krvácení/sepse/léky indukovaná/anafylaxe/poporodní/hypotenze nejasné příčiny), akutní onemocnění ledvin (akutní glomerulární nefritida/intersticiální nefritida/pyelonefritida/rhabdomyolýza/intravaskulární hemolýza), močový obstrukce (sonus/nádor/stav prostaty), infekce (leptospiróza/dengue/TB, jiné bakteriální/jiné virové), související s těhotenstvím (potrat se septickým šokem/puerperální sepsí), systémová onemocnění (mnohočetný myelom/SLE/DIC/pre -eklampsie/PPH/hyperemesis gravidarum), nefrotoxické látky (ACEI/ARB, NSAID, aminoglykosidy/chemoterapie/kontrast), otravy (ano/ne).

• Krevní parametry v den potvrzení AKI: Urea (umol/l), kreatinin (umol/l) a výdej moči za posledních 24 hodin (MLS).

• Známé místo infekce (ano/ne), a pokud ano, uveďte místo infekce.

• Jiné orgánové selhání: plicní, kardiovaskulární, jaterní, hematologické, neurologické, žádné.

2.3.3. Řízení

• Nedialytická léčba v době diagnózy AKI: tekutinová terapie, diuretika, vasopresory, antibiotika, derivace moči (perkutánní nefrostomie, cystektomie, katetrizace uretry), omezení tekutin, jiné.

• Pacient podstoupil dialýzu (ano/ne).

• Indikace pro zahájení dialýzy: přetížení tekutinami, symptomatická urémie, poruchy na bázi elektrolytů nebo kyselin, intoxikace/otrava, jiné. • Počet dní od diagnózy AKI do zahájení hemodialýzy (dny).

• Krevní parametry v den zahájení hemodialýzy: Urea (mmol/l), kreatinin (umol/l), výdej moči za posledních 24 hodin (MLS).

2.3.4. Výsledek

• Stav pacienta: Živý/zemřelý.

• Příčina smrti: selhání ledvin, infekce/sepse, kardiovaskulární systém, šok, dehydratace, krvácení, související s těhotenstvím, selhání jater, plicní onemocnění, neurologické, trauma, otrava, systémové onemocnění, malignita, neznámé

2.4. Analýza dat

Data byla analyzována pomocí Microsoft Excel a statistických softwarových balíků STATA. Nejprve byla provedena deskriptivní analýza a kontingenční tabulky, následovalo srovnání binárních proměnných (nepárový t-test významný při p < 0,05) a neupravené Kaplan-Meierovy křivky.

3. Výsledky

3.1. Demografie a základní charakteristiky

Populace vzorku (N {{0}}) byla v rozmezí od 18 do 92 let (průměr=55,8 let), přičemž 66 (57,9 %) mužů a 48 (42,1 %) žen se účastnilo (Tabulka 2). Komunitně získané AKI byly identifikovány v 75 % případů (85/114). 80 % případů (91/114) bylo přijato na Interní kliniku, 19 % 22/114) na Chirurgickou kliniku a 0,9 % (1/114) na Gynekologicko-porodnickou kliniku. Při přijetí mělo 52,6 % případů AKI ve stadiu 1, následovalo AKI 3. stupně (27,2 %) a AKI 2. stupně (20,2 %). Studijní kohorta byla charakterizována nepřenosnými nemocemi (NCD), 54 případů (47 %) s hypertenzí, 49 případů (43 %) chronickým onemocněním ledvin, 47 případů (41 %) diabetes mellitus 2. typu, 36 případů ( 32 %) se srdečním selháním, 1 případ (1 %) s chronickým onemocněním jater a 49 případů (43 %) hlásilo 2 nebo více těchto komorbidit NCD.

3.2. Incidence

Během 6-měsíčního období studia bylo přijato celkem 114 AKI. V průměru 19 přijetí za měsíc odpovídá incidenci v nemocnici 26,8 na 1000 přijetí za 6 měsíců. Incidence založená na populaci byla 1880,9 na milion obyvatel za rok. Populace Samoa se v současnosti odhaduje na 200 581, což znamená přibližně 378 případů AKI ročně.

3.3. Etiologie

Nejčastějšími vyvolávajícími příčinami AKI byly dehydratace (79 %) a sepse (64 %) (obr. 2). Kardiovaskulární příhody představovaly 36 % případů. Zbývající příčiny byly šok (16 %), nefrotoxické látky (10 %), obstrukce moči (3,6 %), akutní selhání jater (1,8 %) a související s těhotenstvím (0,9 %).

3.4. Řízení

Hlavními léčebnými modalitami byly intravenózní antibiotika (79 %) a intravenózní podávání tekutin (63 %). Indikace k hemodialýze splňovalo 27 případů (24 %) a 5 případů souhlasilo s provedením intermitentní akutní hemodialýzy na přístroji Fresenius 4008b. Průměrná doba od diagnózy AKI do zahájení dialýzy byla 2,4 dne. Indikacemi pro hemodialýzu byla nerovnováha elektrolytů, acidobazická porucha a/nebo přetížení refrakterními tekutinami. Celkově 5 případů podstoupilo v průměru 3,8 sezení hemodialýzy. U dvou pacientů došlo k obnovení funkce ledvin, kdy k obratu došlo v průměru do 16 dnů. Jeden pacient progredoval do konečného stádia onemocnění ledvin vyžadující trvalou udržovací hemodialýzu. Poslední dva pacienti zemřeli během hemodialýzy a příčinou smrti byla sepse.

3.5. Výsledek

Během 6-měsíčního období studie zemřelo během přijetí 20,2 % (23/114) případů. Hlavními příčinami úmrtí podle úmrtních listů byly kardiovaskulární příhody (35 %) a sepse (35 %) (obr. 3). Zbývajícími příčinami úmrtí byly plicní onemocnění (22 %), malignita (4 %) a neurologické příhody (4 %).

Tabulka 2 Rozdělení podle věku a pohlaví pro účastníky studie.

Obr. 2. Vyvolávající příčiny AKI

Obr. 3. Příčiny smrti.

Pacienti byli sledováni 3 měsíce po propuštění. Po propuštění z nemocnice bylo naživu celkem 91 případů (79,8 %). AKI bylo vyřešeno ve 23 případech (25 %). AKI nevyřešilo 40 případů (40 %), z toho 26 známých případů CKD a 14 případů de novo. Celkem 23 pacientů (25 %) zemřelo do tří měsíců (10 zemřelo v nemocnici, 13 zemřelo doma). Celkem 5 případů (6 %) bylo ztraceno ve sledování.

4. Diskuze

Tato studie popisuje zkušenosti s AKI mezi pacienty navštěvujícími národní referenční terciární nemocnici v Samoe. Toto je první publikovaná výzkumná studie o AKI z tichomořské ostrovní země. Pro Samou byla vypočtena incidence AKI v nemocnici 26,8 na 1000 přijetí za 6 měsíců. Z celkového počtu 114 hospitalizací AKI bylo 75 % případů získaných v komunitě a více než 40 % mělo komorbidity NCD. Hlavními vyvolávajícími faktory pro AKI byly dehydratace (79 %) a sepse (64 %). Míra úmrtnosti hospitalizovaných pacientů byla 20,2 % (n=23), přičemž 78,3 % (n=18) případů bylo AKI získané v komunitě a 21,7 % (n=5) bylo v nemocnici -získáno AKI. Hlavní příčinou mortality byly kardiovaskulární příhody (35 %) a sepse (35 %). Během 3 měsíců po propuštění z nemocnice se 25 % případů AKI zcela vyřešilo, 25 % pacientů zemřelo a 18,7 % případů AKI progredovalo do chronického onemocnění ledvin.

V této studii byla většina nemocničních prezentací AKI mezi lidmi ve věkové skupině 50–69 let s četnými komorbiditami NCD. Toto zjištění je v souladu s dobře známou krizí veřejného zdraví NCD na tichomořských ostrovech a může také vysvětlit, proč jsou naše základní demografické údaje srovnatelnější s prezentacemi AKI pro země s vysokými příjmy než země s nízkými a středními příjmy (LLMIC) [12 ]. Studie AKI Global Snapshot zjistila, že AKI u LLMIC se obvykle vyskytuje u mladých dospělých bez komorbidit NCD. Krize veřejného zdraví NCD může také částečně vysvětlit skutečnost, že míra přijetí do nemocnic AKI na Samoe (2,7 %) je podobná jako v Austrálii s vysokými příjmy (1,6 %). Tam, kde je samojská zkušenost typická pro prostředí LLMIC, je v ohromně vysokém podílu komunitně získaných AKI prezentací, což je nález s největší pravděpodobností spojený s mnoha důvody pro zpoždění nemocniční péče (tj. doprava/logistika, preference tradiční medicíny).

V našem studijním souboru 24 % (n=27) pacientů splnilo indikace k hemodialýze a z nich pouze 18,5 % (n=5) pokračovalo v hemodialýze. Vzhledem k tomu, že tři z těchto pacientů zemřeli při hemodialýze, může se stát, že naše populace bude o hemodialýze uvažovat pouze v případě, že je pacient skutečně kritický. Bohužel šance na přežití je v takových případech malá. Bylo mimo rámec této studie prozkoumat zdravotní přesvědčení, postoje a chování pacientů a jejich rodin s ohledem na hemodialýzu, a to by mělo být zohledněno v budoucích studiích. Je možné, že neochota pokračovat v hemodialýze na Samoe je spojena s představou, že příčinou smrti je hemodialýza spíše než pokročilá stádia život ohrožujících onemocnění.

AKI!Now Initiative je globální strategie zaměřená na vytváření většího povědomí, uznání a řízení AKI [13]. Partnerství s činnostmi na podporu zdraví a předávání klíčových zpráv o veřejném zdraví by mělo pozitivně přispět ke snížení zátěže AKI na Samoe. Světový den ledvin (10. března) je každoroční událost, která nabízí národní platformu pro upozornění na akutní/chronické onemocnění ledvin. Tyto iniciativy by měly být příznivé pro tvůrce zdravotní politiky vzhledem k důkazům, že investice do strategií prevence AKI sníží finanční a zdrojovou zátěž akutního/chronického onemocnění ledvin do budoucna [14].

Further research to build on the present study is desirable, and opportunities exist under the International Society of Nephrology Dehyduration for Kidney Health Research Initiative. Future studies should be multi-center in design, and should use the international standard reference intervals to define abnormally high creatinine levels (>110 μmol/L for adult males, >90 μmol/l pro dospělé ženy). Vzhledem k tomu, že dehydratace byla hlavním vyvolávajícím faktorem v naší samojské kohortě, měla by být spolupráce mezi naším výzkumným týmem a touto iniciativou ISN vítána. Výsledky ze Samoy mohou být převedeny do jiných zemí tichomořských ostrovů a lze zvážit studii Pan-pacific Island.

4.1. Omezení této studie

The generalizability of the study findings may be compromised by the study design (single-center), cohort sample size, and study duration. The present study focused on the adult population, and we acknowledge that it is important for future studies to investigate kidney disease among children and adolescents. A greater number of cases may have been included in the sample size, however: (1)The serum creatinine criteria (>200 μmol/l) mohlo vyloučit případy AKI nižší závažnosti ze zařazení do studie, (2) nekonzistentní kódování diagnózy AKI do nemocničního informačního systému pro pacienty mohlo vyloučit případy ze zařazení do studie a (3) kreatinin reagencie byla vyprodaná po dobu tří týdnů období studie, což znemožňovalo identifikaci případu. Tato studie spíše podcenila než nadhodnotila výskyt AKI na Samoe.

5. Závěr

Toto je první publikovaná výzkumná studie o AKI na tichomořských ostrovech a ukazuje, že incidence a nepříznivé výsledky AKI v nemocnicích jsou na Samoe vysoké. Současný návrh studie podceňuje skutečnou nemocniční a národní zátěž AKI. Mezi veřejností, vládními úředníky a zdravotníky je zaručeno větší povědomí o tomto nedostatečně uznávaném stavu. V současné době existuje mezinárodní dobrá vůle a hybná síla k řešení zátěže akutního a chronického onemocnění ledvin po celém světě a Samoa má příležitost vést úsilí na tichomořských ostrovech.

Provenience a peer review Nezadáno, externě recenzováno.

Etické schválení pro tuto studii bylo získáno od Etického výboru zdravotnického výzkumu Fidži National University College (CHREC) a Výboru pro zdravotní výzkum (MoH-HRC) vlády Samoa Ministerstva zdravotnictví. Souhlas Gatekeepera byl také získán od náměstka generálního ředitele nemocnice TTM.

Uveďte prosím jakékoli zdroje financování vašeho výzkumu Žádné.

Příspěvek autora Práci provedl NMC v rámci magisterského studia, školiteli mu byli MKP a FL. Kolega AK pomohl s revizí diplomové práce do současného formátu pro publikování v časopisech.

Uveďte prosím jakékoli střety zájmů Žádné střety zájmů k prohlášení.

Reference

[1] C. Ronco, R. Bellomo, JA Kellum, Akutní poranění ledvin, Lancet 394 (2019) 1949–1964.

[2] EAJ Hoste, JA Kellum, NM Selby, A. Zarbock, PM Palevsky, SM Bagshaw a kol., Globální epidemiologie a výsledky akutního poškození ledvin, Nat. Rev. Nephrol. 14 (2018) 607–625.

[3] P. Susantitaphong, DN Cruz, J. Cerd´a, M. Abulfaraj, F. Alqahtani, I. Koulouridis, et al., Světový výskyt AKI: metaanalýza, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 8 (2013) 1482–1493.

[4] J. Cerd´a, N. Lameire, P. Eggers, N. Pannu, S. Uchino, H. Wang a kol., Epidemiologie akutního poškození ledvin, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 3 (2008) 881-886.

[5] J. Cerd´a, A. Bagga, V. Kher, RM Chakravarthi, Kontrastní charakteristiky akutního poškození ledvin ve vyspělých a rozvojových zemích, Nat. Clin. Praxe. Nephrol. 4 (2008) 138–153.

[6] RL Mehta, J. Cerd´a, EA Burdmann, M. Tonelli, G. García-García, V. Jha a kol., Iniciativa Mezinárodní společnosti nefrologie 0by25 pro akutní poškození ledvin (nula úmrtí, kterým lze do roku 2025 předejít: případ lidských práv pro nefrologii, Lancet 385 (2015) 2616–2643.

[7] R. Horton, P. Berman, Eliminace akutního poškození ledvin do roku 2025: dosažitelný cíl, Lancet 385 (2015) 2551–2552.

[8] N. Aitaoto, KL Raphael, Hemodialýza na Samoe: model pro ostatní tichomořské národy, The Lancet Reg. Zdraví – Západ. Pac. 6 (2021) 100071.

[9] M. Tafuna'i, B. Matalavea, D. Voss, RM Turner, R. Richards, Sopoaga Fa a kol., Selhání ledvin na Samoe, The Lancet Reg. Zdraví – Západ. Pac. 5 (2020), 100058.

[10] R. Agha, C. Sohrabi, G. Mathew, T. Franchi, A. Kerwan, N. O'Neil, Doporučení PROCESS 2020: aktualizace konsensuálně preferovaného hlášení sérií případů v pokynech pro chirurgii (PROCESS), Int. J. Surg. 84 (2020) 231–235.

[11] G. Koerbin, JR Tate, Harmonizace referenčních intervalů dospělých v Austrálii a na Novém Zélandu – pokračující příběh, Clin. Biochem. Rev. 37 (3) (2016) 121–129.

[12] J. Feehally, The ISN 0od 25 global Snapshot study, Ann. Nutr. Metabol. 68 (Suppl. 2) (2016) 29.–31.

[13] KD Liu, SL Goldstein, A. Vijayan, ČR Parikh, K. Kashani, MD Okusa, et al., AKI!Now Initiative: doporučení pro povědomí, uznání a řízení AKI, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 15 (12) (2020) 1838–1847.

[14] D. Collister, N. Pannu, F. Ye, M. James, B. Hemmelgarn, B. Chui a kol., Náklady na zdravotní péči spojené s AKI, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 12 (2017) 1733–1743.