A Disease of Disparity': Chronické onemocnění ledvin neznámé etiologie v komunitách endemických přistěhovalců

Abstraktní

Chronické onemocnění ledvin(CKD) neznámé etiologie je formou tubulointersticiálníCKDpři absenci tradičních a známých predisponujících rizikových faktorů. Od počátku 21. století se objevuje trend v marginalizovaných zemědělských komunitách mezi pracovníky vystavenými pracovním a environmentálním rizikům.CKDneznámé etiologie obdržel signifiv posledních letech nevnímá pozornost a stává se stále důležitější pro australskou lékařskou komunitu s rostoucí populací migrantů, což ilustruje tato případová sdělení.

KLIKNĚTE ZDE A ZÍSKEJTE CISTANCHE PRO PACIENTY S NEMOCÍ LEDVIN

23-letá studentka přišla na naši pohotovost s bolestí na hrudi, únavou a dušností. Tento pacient pocházel původně z venkovské zemědělské vesnice v Pákistánu. Jeho lékařská prohlídka v Pákistánu před 3 lety byla nevýrazná. Neexistovala žádná jiná anamnéza nebo rodinná anamnéza onemocnění ledvin, bez pravidelných léků, včetně volně prodejných, alternativních tradičních bylinných léků nebo rekreačního užívání drog. Při vyšetření byl hypertenzní při 200/100 mmHg s klinickými rysy včetně hypertenzní retinopatie s prominujícími cévnatými skvrnitými krváceními a pravostrannou izolovanou časovou ztrátou zraku pole. Jinak byl euvolemický.

NEJLEPŠÍ CISTANCHE S 25% 50% ECHINAOCISDE PRO OCHRANU LEDVIN A SEXUÁLNÍ VYLEPŠENÍ

Počáteční patologie odhalila pokročilé chronické onemocnění ledvin s kreatininem 2779 μmol/l a ureou 64,3 mmol/l as ním spojenou renální anémii s hemoglobinem 48 g/l. Navzdory tomu byl při 4.0 mmol/l relativně hypokalemický. Moč vykazovala středně těžkou izomorfní hematurii a pyurii a poměr albuminu a kreatininu v moči 478,8 mg/mmol. Vedení pokračovalo urgentním zahájením hemodialýzy cévním přístupovým katétrem a postupným snižováním urey během po sobě jdoucích sezení. Během zpracování byl screening na glomerulonefritidu negativní. Zobrazovací vyšetření odhalilo bilaterální atrofické ledviny, což naznačuje konečné stadium onemocnění, a proto nebyla biopsie zpočátku prováděna, protože by nezměnila léčbu. Zástěna z těžkých kovů nebyla sledována, i když nebyla známa žádná významná expozice těžkých kovů.

Po několika týdnech hemodialýzy však dostal horečku neznámého původu a rozsáhlé vyšetření neodhalilo jasný zdroj. Byla provedena renální biopsie, aby se vyloučila jakákoliv možná přispívající zánětlivá nefritida. Biopsie odhalila chronickou tubulointersticiální nefritidu (TIN) jako převládající patologii. Elektronová mikroskopie odhalila výrazné chronické tubulointersticiální poškození s hustými lymfocytárními infiltráty, zatímco imunofluorescence byla slabě pozitivní pouze na IgA.

Diskuse

Chronické onemocnění ledvin (CKD) neznámé etiologie je typicky pozorováno mezi tropickými zemědělskými komunitami, přičemž Srí Lanka a Střední Amerika jsou dvě primární endemické oblasti.1 Onemocnění postihuje především muže ve věku 20–69 let v poměru 2:1 ve srovnání s ženami. .

V Austrálii je zatím publikováno jen málo článků popisujících klinický a patologický fenotyp CKD neznámé etiologie. Studie jsou omezené, ale popisované populace zahrnují domorodé Australany ve venkovských a regionálních komunitách. Tyto populace často vykazují selhání ledvin bez jasné nebo zjevné příčiny. Environmentální faktory navržené pro CKD neznámé etiologie v domorodých komunitách zahrnují kontaminaci uranem a dusičnany přítomnou ve vysokých koncentracích vodních zdrojů v odlehlých oblastech.2 Souhrn typické demografické skupiny a rysů CKD neznámé etiologie v endemických oblastech ve srovnání s CKD neznámé etiologie v komunitách domorodců lze nalézt v tabulce 1 a zdůrazňují další oblasti studia nezbytné pro pochopení naší populace.

Mezi další rizikové faktory popsané v Austrálii patří případy olověné nefropatie v Queenslandu na počátku 20. století3 a také snížený příjem proanthokyanidinů mezi starší populační skupinou v Západní Austrálii.4 S rostoucí populací přistěhovalců očekáváme nově se objevující výskyt a prevalenci tento stav v Austrálii, který zaručuje rozpoznání klinických a patologických rysů.

Náš případ ilustruje typickou prezentaci CKD neznámé etiologie jako pozdní projev konečného stádia chronického TIN s typicky nespecifickými příznaky. Histologicky studie 64 biopsií na Srí Lance prokázala intersticiální mononukleární infiltraci a také rysy vaskulárního onemocnění včetně ztluštění fibrointimy a arteriolární hyalinózy.5 S tímto obrazem jsou v souladu také přehledy případů mezoamerické nefropatie.

Časté příčiny CKDv Austrálii patříhypertenze, diabetická nefropatie, obstrukční uropatiea dalšíglomerulární onemocnění. TIN se však klinicky liší od glomerulárního onemocnění a toto rozlišení je zásadní pro identifikaci CKD neznámé etiologie oproti jiným příčinám CKD. Pacienti v časných stádiích onemocnění obvykle nebývají hypertenzní a na rozdíl od našeho případu je těžká proteinurie obvykle neobvyklá; nicméně, tam byl biopsií prokázaný souběžnýglomerulární poškozeníu našeho pacienta. Chronická TIN má také typicky hyperchloremickou metabolickou acidózu nepřiměřenou renální dysfunkci a může se projevit relativní hypokalémií a dalšími elektrolytovými abnormalitami, jako jsou ty, které se vyskytují u Fanconiho syndromu.7 Jsou zdůrazněny typické klinické a patologické rysy chronické TIN na rozdíl od glomerulonefritidy v tabulce 2.

Povaha CKD neznámé etiologie jako typu chronického TIN souvisejícího s řadou předpokládaných příčin se proto typicky manifestuje v pozdním stádiu s nespecifickými klinickými rysy, které se však týkají sérových markerů dysfunkce ledvin a elektrolytů.

Tabulka 2 Rozlišení glomerulární a tubulointersticiální nefritidy

Dříve navrhované teorie pro CKD neznámé etiologie zahrnovaly vystavení teplu, pesticidům, infekci a kontaminaci vody těžkými kovy. I když bylo nakresleno několik asociací, existují jasná omezení ve způsobu, jakým studujeme příčiny CKD neznámé etiologie s heterogenitou zkoumaných rizikových faktorů region od regionu.

Pokud jde o vystavení teplu a dehydrataci v extrémních pracovních prostředích, existuje jen málo důkazů o sériových akutních poraněních ledvin nebo opakovaných mírných zvýšeních kreatininu vedoucích k dlouhodobému CKD.8 Intervenční studie v El Salvadoru ke zlepšení pracovních podmínek s přenosnými vodními nádržemi, zastíněné stany a plánované doby odpočinku ukázaly malé a statisticky nevýznamné snížení kreatininu; v neintervenční kontrolní skupině však byly velké potíže se sledováním.9

Podobně, i když existují určité souvislosti mezi expozicí pesticidům a akutním poškozením ledvin, neexistují žádné jasné důkazy pro epidemii CKD neznámé etiologie, přičemž International Mesoamerican Nephropathy Workshop dospěl k závěru, že jde o nepravděpodobnou příčinu CKD neznámé etiologie.10 kovy, četné přehledy zjistily nízké hladiny kovů v pitné vodě a/nebo moči v populacích CKD neznámé etiologie, což naznačuje omezenou korelaci.11

Vyvstává otázka, zda CKD neznámé etiologie je spíše konstelací diagnóz s podobnou prezentací a histopatologií nebo multifaktoriální kombinací inzultů bez jediné vyvolávající události. Studie jsou primárně retrospektivní povahy a podléhají zkreslení odvolání. Bohužel povaha CKD neznámé etiologie jako typicky pozdního projevu chronického TIN v konečném stadiu neumožňuje snadno provést prospektivní studie a randomizované kontrolní studie. Proto je potřeba identifikovat rizikové populace v časném stádiu onemocnění pomocí časných tubulárních biomarkerů.

Studie 210 dětí v Nikaragui zveřejněná v roce 2020 se zabývala močovými biomarkery tubulárního poškození včetně lipokalinu spojeného s neutrofilní gelatinázou (NGAL), molekuly poškození ledvin-1 (KIM-1) a interleukinu{{5} } (IL- 18).12 Medián koncentrací NGAL, IL-18 a KIM-1 v moči překročil zdravé referenční hodnoty, přičemž 19,5 % pacientů mělo koncentrace biomarkerů v moči v horním kvartilu po dobu tří nebo více hodnocených biomarkerů. Přibližně 9 % subjektů již mělo nízkou odhadovanou rychlost glomerulární filtrace (méně než nebo rovna 90 ml/min/1,73 m2). Větší pochopení potenciální role těchto biomarkerů může pomoci při poskytování rámce pro screeningové procesy u rizikových populací a umožnit včasnou intervenci a preventivní politiku veřejného zdraví.

Strategie preventivního řízení na úrovni populace se zaměřují na snížení tepelného stresu a snaží se identifikovat potenciální rizikové faktory expozice, které lze zmírnit. Podpůrná opatření zahrnují použití perorálního bikarbonátu sodného jako léčbu metabolické acidózy ve stadiu 4 a 5 CKD, stejně jako zájem o roli kyseliny močové v progresivním onemocnění kvůli časté přítomnosti hyperurikémie.13 Existují však omezené důkazy pro roli terapie snižující hladinu kyseliny močové v klinických studiích pro ochranu.6 Pokud jde o roli blokátorů renin–angiotenzin–aldosteronového systému (RAAS) u CKD neznámé etiologie, byla dříve obezřetnost ohledně jejich použití vzhledem k obavám z objemová deplece a dehydratace.6 Tento případ však ilustruje pacienta, u kterého se následně vyvinula chronická hypertenze s několika vaskulárními lézemi, které dobře reagovaly na blokádu RAAS, což naznačuje hypertenzi zprostředkovanou reninem jako důsledek konečného stádia onemocnění ledvin.

Vzhledem k dlouhodobým makrovaskulárním komplikacím hypertenze u převážně mladé skupiny populace by to podpořilo její použití u pacientů s CKD neznámé etiologie, u kterých se rozvine hypertenze a u nichž je dlouhodobá chronická dehydratace méně rizikovým faktorem. Vzhledem k tomu, že povaha CKD neznámé etiologie má tendenci převládat ve venkovských částech světa, vytváří to problémy s přístupem k hemodialyzačním střediskům, což často činí peritoneální dialýzu preferovanou modalitou.14 Transplantace by byla ideální u jinak mladé skupiny populace; riziko recidivy CKD neznámé etiologie po transplantaci však zůstává neznámé, zejména pokud zůstávají přítomny základní tubulární inzulty z vnějšího prostředí. Ve skupině domorodých australských obyvatel vidíme podobné problémy s obtížným přístupem k dialýze, ale také s nedostatečným přístupem k transplantaci, přičemž analýza registru ukazuje, že mladí dospělí domorodí australští jedinci mají transplantaci pouze 56,2 % ve srovnání s 89,3 % v ekvivalentní skupině jiných než domorodých obyvatel. .15

Popsali jsme případ asijského imigranta s neobvyklým projevem chronického TIN v pozdním stádiu jako součást mezinárodního spektra onemocnění v endemických zemích. V Austrálii je CKD neznámé etiologie vzácné, ale stále více uznávané a aplikovatelné na pozdní projevy jak mezi rostoucí populací imigrantů, tak i australskou domorodou populací. Mezinárodní problémy přístupu k léčbě náhrady ledvin jsou paralelní s podobným socioekonomickým problémem australské populace. Budoucí oblasti zájmu týkající se biomarkerů časného tubulárního poškození mohou pomoci při vytváření rozsáhlých programů dohledu nad zdravím při práci pro zlepšení detekce a včasné klinické intervence u rizikových skupin populace.

Poděkování

Publikování s otevřeným přístupem usnadněné Univerzitou Newcastle jako součást dohody Wiley – The University of Newcastle prostřednictvím Rady australských univerzitních knihovníků.

Reference

1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin Ba kol. Chronická onemocnění ledvin v zemědělských komunitách: zpráva z workshopu.Kidney Int2019; 96: 1071–6.

2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy Wa kol. Nebezpečná kvalita pitné vody v odlehlých západních australských domorodých komunitách.Geografické heslo Res2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Globální dimenze chronického onemocnění ledvin neznámé etiologie (CKDu): moderní éra environmentální a/nebo profesionální nefropatie?BMC Nephrol2015; 16: 145.

4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. Asociace příjmu proanthokyanidinů s renální funkcí a klinickými výsledky u starších žen.PLoS One2013; 8: e71166. 

5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi Ta kol. Tubulointersticiální poškození jako hlavní patologická léze u endemického chronického onemocnění ledvin u farmářů v severní centrální provincii Srí Lanky.Environ Health Předchozí Med2011; 17: 213–21.

Supporting Service Of Wecistanche-Největší vývozce cistanche v Číně:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Prodejna:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop