Měnící se pohled na léčbu chronického onemocnění ledvin

Klíčová slova: chronické onemocnění ledvin; CKD–MBD; hyperkalémie; vaskulární kalcifikace;Výhody Cistanche.

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je nyní obrovským celosvětovým zdravotním problémem. incidence a prevalence CKD jsou vysoké a stále se zvyšují, zejména v důsledku obezity a diabetu, a jsou spojeny se zvýšenou morbiditou a mortalitou. celková úmrtnost na CKD se za posledních 10 let zvýšila o ~ 32 procent, což z ní dělá jednu z nejrychleji rostoucích hlavních příčin úmrtí spolu s cukrovkou a demencí. CKD a terminální onemocnění ledvin (ESRD) jsou charakterizovány progresivním rozvojem řady komplikací, jako je hypertenze, hypertrofie levé komory [LVH] anémie, hyperkalémie, hypervolémie, hyperfosfatemie s onemocněním minerálů a kostí (CKD - ​​MBD), metabolické acidóza, hyperurikemie krve a chřadnutí; bylo prokázáno, že všechny tyto komplikace jsou spojeny s nepříznivými výsledky a mohou přispívat, buď samostatně, nebo ve spojení, ke kardiovaskulární morbiditě a mortalitě pozorované u CKD.

Současná léčba CKD zahrnuje kontrolu krevního tlaku, léčbu proteinurie inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo blokátory receptoru angiotenzinu II, nutriční intervence, vyhýbání se potenciálním nefrotoxinům a obezitě, úpravu dávkování léků a snížení kardiovaskulárního rizika. Nedávné pokroky v našem chápání patofyziologie CKD, spojené s vývojem nových terapeutických činidel, vedly k obnovenému zájmu o léčbu CKD a souvisejících metabolických komplikací, které jsou nyní přístupné intervenci. Právě to vedlo k vytvoření tohoto souvisejícího speciálního vydání. Těší mě, že vědci z celého světa nadšeně zareagovali na tuto příležitost zasláním článků zabývajících se genetikou, patofyziologií a epidemiologií a také novými terapeutickými přístupy k CKD.

Pro nákup klikněte zdeDoplňkové produkty Cistanche

Celogenomové asociační studie identifikovaly stovky genetických variant v lokusech spojených s CKD; více než 90 procent těchto variant se však nachází v nekódujících oblastech genomu a není známo, jak přispívají k onemocnění. Lysozomální -d-manosidáza (MANBA) je exoglykosidáza zapojená do sekvenční degradace n-glykosylproteoglykanů. Nedávno byl gen MANBA navržen jako gen závažnosti onemocnění ledvin. V tomto čísle Hye-Rim Kim a kol. hodnotili účinky variant genu MANBA na CKD a rysy související s renální funkcí integrací variant souvisejících s CKD a dat kvantitativních lokusů pro expresi ledvin (eQTL) v kohortě korejské genomické a epidemiologické studie (KoGES). Jejich studie pozorovala 20 jednonukleotidových polymorfismů (SNP) ve 229 SNP genu MANBA, což ukazuje statisticky významnou korelaci s CKD a rysy souvisejícími s renální funkcí. Kromě toho měl rs4496586 nejvyšší význam pro CKD a koreloval s expresí genu MANBA v tubulech a glomerulech. Závěrem lze říci, že tato studie silně naznačuje, že varianty genu MANBA jsou spojeny s CKD a rysy souvisejícími s renální funkcí.

I když obezita a diabetes do značné míry přispívají k prevalenci CKD, jejich interakce s nefrotoxiny nejsou plně objasněny. Hagedoorn a kol. zkoumali, zda expozice související se životním stylem (strava a kouření) přispívají ke koncentracím kadmia a olova v krvi a zda jsou spojeny s prevalencí diabetické nefropatie (DKD). V průřezové analýze 231 pacientů s diabetem 2. typu ve skupině Diabetes and Lifestyle Cohort20 (DIALECT-1) byly střední koncentrace kadmia a olova v krvi pod hodnotami akutní toxicity [2,94 nmol/l pro kadmium a 0,07 μmol/l pro olovo]. Každé zdvojnásobení koncentrace olova však zvýšilo riziko albuminurie 1.{11}}krát (95procentní interval spolehlivosti [CI]: 1.{14}},74). Kromě toho byly kadmium i olovo spojeny se zvýšeným rizikem snížené clearance kreatininu. Souvislost mezi kadmiem a olovem a prevalence DKD naznačuje, že mohou přispívat k rozvoji této hlavní diabetické komplikace.

Predikce akutního a chronického poškození ledvin po operaci ledvin zůstává náročná. Je to způsobeno především nedostatkem citlivých a specifických biomarkerů pro časnou predikci progrese CKD. vývoj ESRD může trvat roky, a proto se k predikci progrese CKD v testech s tvrdými cíli stále častěji používají alternativní cílové parametry, jako je proteinurie a sérový kreatinin. Akutní poškození ledvin (AKI) je častou komplikací po nefrektomii pro karcinom ledviny a radikální nefrektomie je spojena s vyšším rizikem než parciální nefrektomie. Bylo identifikováno několik prediktorů CKD po radikální nefrektomii (RN) nebo parciální nefrektomii (PN). Vztah mezi AKI a dlouhodobou funkcí ledvin po radikální nefrektomii však nebyl plně vyhodnocen. V retrospektivní studii 558 pacientů po radikální nefrektomii (medián sledování 35 měsíců) Won Ho Kim et al. zjistili, že AKI se vyskytla u 43,2 procent pacientů a co je důležitější, u 40,5 procent pacientů s CKD3a. Incidence nově vzniklého CKD u pacientů s AKI byla signifikantně vyšší ve všech časových bodech pooperačního sledování. Incidence CKD byla významně vyšší u pacientů s AKI než u pacientů bez AKI ve všech časových bodech pooperačního sledování. Závěrem jejich analýza naznačuje silnou korelaci mezi AKI po radikální nefrektomii a dlouhodobým zhoršením renálních funkcí.

Zachování funkce ledvin zlepšuje prognózu a lze jej dosáhnout nefarmakologickými strategiemi a farmakologickými intervencemi cílenými na CKD. Dna a asymptomatická hyperurikémie jsou spojovány s několika tradičními kardiovaskulárními rizikovými faktory u dospělých a dětských pacientů s CKD. Studie in vitro a zvířecí modely podporují úlohu kyseliny močové při zprostředkování hemodynamické a tkáňové toxicity, což vede k poškození glomerulárních a tubulárních intersticiálních buněk. Neúspěch dvou nedávných dobře navržených studií, které neprokázaly jakýkoli přínos léčby alopurinolem na renální výsledky, však zpochybňuje očekávání renální ochrany při léčbě snižující hladinu urátů. Kromě toho byl v intervenční skupině pozorován trend ke zvýšené úmrtnosti. Russo a kol. kriticky zhodnotili výsledky všech dostupných randomizovaných kontrolovaných studií, které porovnávaly léky snižující hladinu kyseliny močové s placebem nebo žádným studovaným lékem po dobu nejméně 12 měsíců. Podle autorů se zdá, že analýza literatury ponechává otevřenou možnost prokázat příznivé účinky látek snižujících kyselinu močovou v budoucích studiích. Vzhledem k tomu, že vaskulární a renální poškození vyvolané kyselinou močovou neustoupí, jakmile se zjistí, pacientům a dětem s lépe zachovanou renální funkcí může lépe posloužit včasná léčba. Aby se určilo, zda konkrétní populace pacientů může mít prospěch z urikosurických látek, jsou zapotřebí odpovídající, randomizované, placebem kontrolované studie a vhodná výběrová kritéria.

Herba Cistanche

Včasná identifikace rizikových faktorů pro CKD a jeho progresi je nezbytná pro prevenci poškození ledvin a nežádoucích následků. Cheng-Sheng Yu a kol. aplikovali shlukované tepelné mapy a metody náhodného lesa v retrospektivní kohortové studii, aby poskytli interaktivní vizualizaci pacientů s různými stádii CKD. Pozorovali, že index tělesného složení (obvod pasu) a některé biochemické parametry (kyselina močová, dusík močoviny v krvi, sérová glutamáttransamináza a glykovaný hemoglobin) byly významně spojeny s CKD. V jejich analýze bylo CKD spojeno s obezitou, hyperglykémií a funkcí jater. Je zajímavé, že hypertenze a hladiny glykosylovaného hemoglobinu měly podobné vzorce ve stejném shluku. Navzdory omezením studie (skrytým v jejím retrospektivním, průřezovém kohortním přístupu), jejich data naznačují, že shlukování teplotních map může poskytnout nový prediktivní model pro vysoké riziko rychlé progrese CKD.

Pokračující nárůst incidence DKD je hlavní hnací silou zátěže CKD. DKD je hlavní příčinou morbidity a mortality u diabetu. Navzdory pokrokům v diabetické nefroprotektivní terapii zůstává DKD celosvětově nejběžnější komplikací vyvolávající potřebu renální substituční terapie (RRT) a její incidence se zvyšuje. Prevence progrese DKD byla donedávna založena na přísné kontrole krevního tlaku (TK), užívání blokátorů renin-angiotenzinového systému ke snížení TK i proteinurie, adekvátní kontrole glykémie a kontrole kardiovaskulárních rizikových faktorů. Novější látky, které mění intrarenální hemodynamiku (např. modulátory renin-angiotenzin-aldosteronové dráhy a inhibitory SGLT2), mohou chránit ledvinu před poškozením snížením intraglomerulárního tlaku nezávisle na TK a kontrole glykémie, zatímco jiné novější látky (např. antagonisté mineralokortikoidních receptorů) mohou chránit ledviny prostřednictvím svých antifibrotických mechanismů v DKD. V tomto čísle Gorriz et al. přezkoumat potenciál agonistů receptoru glukagonu podobného peptidu-1 (GLP- 1RA) k adekvátní kontrole hladiny glukózy v krvi bez zvýšení rizika hypoglykémie v mnoha stádiích DKD; kromě toho může GLP-1RA zabránit rozvoji masivní albuminurie a zpomalit pokles rychlosti glomerulární filtrace (GFR) u diabetických pacientů a také snížení hmotnosti, kardiovaskulární a další renální prognostické aspekty poskytují další výhody. Probíhají studie k posouzení dopadu léčby GLP-1RA na primární renální cílový parametr DKD a některé z těchto studií budou brzy k dispozici.

Kardiovaskulární [CV] onemocnění je hlavní příčinou morbidity a mortality u pacientů s CKD a hemodialýzou [HD] [11] a úzce souvisí s aterosklerózou a vaskulární kalcifikací [VC]. S poklesem renálních funkcí je výskyt vaskulární kalcifikace u pacientů s CKD vyšší, což vede ke zvýšené mortalitě. Částice sérového kalprotektinu [CPP] jsou koloidní nanočástice, které hrají důležitou roli ve vývoji a progresi VC. V tomto čísle Silaghi et al zhodnotili užitečnost testu T50, nového testu, který měří konverzi primárních na sekundární CPP, což ukazuje na trendy v sérové ​​kalcifikaci, při hodnocení VC. Poskytli také komplexní přehled regulace sérových hladin CPP a zkoumali dopad CPP a tendencí ke kalcifikaci na výsledek. Kromě toho jsou prezentována nová témata týkající se možné klinické aplikace T50 při hodnocení VC, zejména u pacientů s CKD, včetně možných příležitostí v managementu VC.

Hyperfosfatemie je častou komplikací CKD. I když je těžká hyperfosfatemie klinicky asymptomatická, je spojena s morbiditou a špatnou prognózou. Hyperfosfatemie je nově vznikajícím kardiovaskulárním rizikovým faktorem u CKD a může vést k vaskulární kalcifikaci. Mechanismus, kterým je hyperfosfatemie spojena s KV komplikacemi, však není jasný. Abbasian a kol. studovali účinek fosfátu [Pi] na prokoagulační aktivitu uvolňování endoteliálních mikrovezikul [MV] u samců potkanů ​​sd s experimentální CKD; randomizováno na skupiny s vysokým obsahem fosforu (1,2 procenta) a skupiny s nízkým obsahem fosforu (0,2 procenta); falešně operované kontroly dostávaly vysoký obsah fosforu (1,2 procenta). Po 14 dnech ve srovnání s kontrolními kontrolami s vysokým fosforem CKD potkani měli zvýšené celkové plazmatické MV, zvýšenou expresi CD144 (hlavní složka endoteliálních adhezních spojení, exprimovaných endoteliálními buňkami během vývoje) a zvýšenou prokoagulační aktivitu. Výsledky pozorované Abbasianem a kol. na potkaním modelu naznačují, že hyperfosfatemie indukuje zvýšení cirkulujících prokoagulačních MV, což naznačuje, že existuje důležitá souvislost mezi zvýšeným cirkulujícím fosfátem a rizikem trombózy CKD.

Účinky Cistanche na ledviny

U pacientů s CKD i HD nakonec objemové a tlakové přetížení vede k LVH, což je důležitý prediktor zvýšených KV příhod. Ačkoli mnoho studií používá pro stanovení optimálních hladin TK před HD krevní tlak (BP), optimální načasování a techniky měření TK u HD pacientů nejsou dobře zavedeny. V prospektivní observační studii se Hiroaki et al zaměřili na stanovení ideální doby a nastavení pro měření TK; pozorovali souvislost mezi zvýšenými KV příhodami a LVMI a gt; 156 g/m2, vícenásobnou regresní analýzou. Kromě toho zjistili, že před HBP na začátku týdne, po HBP na konci týdne a týdenní průměrný krevní tlak (WABP) byly nezávisle spojeny s LVMI v jednorozměrné regresní analýze při sledování. Zjištění, že vícenásobná měření krevního tlaku před, během a po dialýze se ukázala být nejpřesnější formou hodnocení, naznačuje, že v tomto klinickém prostředí by měla být provedena vícenásobná měření krevního tlaku a poté zprůměrována.

Hyperkalémie je velmi častou komplikací CKD s vysokou pohotovostí a vysokou úmrtností na oddělení urgentního příjmu. Hyperkalémie je běžná u pacientů s chronickým srdečním selháním (CHF), CKD stadií 3-5 a diabetes mellitus. Mezi pacienty s CKD jsou ti, kteří vyžadují dialýzu, vystaveni zvláště vysokému riziku hyperkalémie. Po dlouhou dobu byla jedinou terapeutickou možností, jak zvýšit vylučování draslíku stolicí, polystyrensulfonát sodný, katexová pryskyřice. V posledních letech byla vyvinuta a ve velkých studiích studována nová činidla schopná podporovat gastrointestinální eliminaci draslíku, jmenovitě Patromax a cyklosilikát zirkonia sodný, prokazující jejich účinnost a bezpečnost v různých klinických situacích. V tomto přehledu Esposito et al. [16] hodnotí patofyziologii hyperkalemie, zdůrazňují mechanismus účinku a klinický profil přípravku Patromer a cyklosilikátu zirkoničitého sodného, ​​což naznačuje, že tyto nové způsoby léčby mohou představovat příležitost ke zlepšení léčby akutní a chronické hyperkalemie.

Hodnocení kognitivního, nutričního a funkčního stavu starších pacientů s CKD se objevuje jako nový nástroj pro stratifikaci rizika rozvoje ESRD a úmrtí. Kromě toho je prognostické hodnocení starších pacientů s CKD zásadní pro určení nejvhodnějšího klinického rozhodovacího procesu pro pacienty a jejich rodiny. Multidimenzionální hodnocení (MPI) může být důležitým aspektem při predikci krátkodobé a dlouhodobé mortality ze všech příčin u starších pacientů s CKD. Zejména MPI je přesnější v predikci mortality ve srovnání se samotným eGFR u pacientů s CKD. V této studii Lai et al. longitudinálně zkoumali korelaci mezi hospitalizací a mortalitou (alespoň 3 měsíce) u pacientů s klinicky stabilním CKD (n=105) léčených MPI, konzervativní terapií (eGFR menší nebo rovno 60 ml/min, KDOQI stadium {{ 7}}) nebo renální substituční terapii (HD=32 pacientů nebo PD=36 pacientů). Celkem bylo studováno 173 pacientů s mediánem věku 76 let. Medián trvání všech hospitalizací byl 6 dní a počet úmrtí 33. MPI významně souvisel s počtem dní a počtem hospitalizací za rok. Podle výsledků studie MPI koreloval s prognózou pacientů s onemocněním ledvin, což naznačuje, že by v tomto klinickém kontextu mělo být implementováno vícerozměrné hodnocení.

Tento svazek se zabývá mnoha důležitými otázkami o prevenci a léčbě CKD. Děkujeme autorům, velkému počtu vyšetřovatelů a zaměstnancům MDPI za jejich vedení při vytváření tohoto speciálního vydání. Doufáme, že se čtenářům nové poznatky budou líbit a budou z nich mít prospěch.

Standardizované Cistanche

Extrakt z cistanche je přírodní doplněk, který se po staletí používá v tradiční čínské medicíně mimo jiné ke zlepšení zdraví ledvin. Chronické onemocnění ledvin (CKD) je progresivní, nevratné onemocnění, které postihuje miliony lidí na celém světě. Několik studií zkoumalo potenciální účinnost extraktu Cistanche při zvládání příznaků a progrese chronického onemocnění ledvin.

Extrakt z cistanche obsahuje řadu bioaktivních sloučenin, včetně echinokandinů a acetonidů, u kterých bylo prokázáno, že mají antioxidační a protizánětlivé vlastnosti. Tyto vlastnosti mohou pomoci chránit ledviny před poškozením způsobeným oxidačním stresem a zánětem, které přispívají k rozvoji a progresi CKD.

Studie provedená na potkanech s CKD zjistila, že léčba extraktem z Cistanche zlepšila funkci ledvin a snížila oxidační stres a zánět. Další studie na lidech s časným CKD zjistila, že léčba extraktem z Cistanche zlepšila funkci ledvin a snížila hladiny zánětlivých markerů v krvi.

I když tyto studie naznačují, že extrakt z Cistanche může mít potenciální přínos pro pacienty s CKD, je zapotřebí více studií k potvrzení těchto zjištění a ke stanovení optimální dávky a délky léčby. Kromě toho je důležité si uvědomit, že extrakt z Cistanche by neměl být používán jako náhrada lékařského ošetření nebo rady.

Závěrem lze říci, že díky svým antioxidačním a protizánětlivým vlastnostem může být extrakt z Cistanche potenciálně prospěšný pro pacienty s CKD. K potvrzení těchto zjištění a stanovení jejich optimální aplikace v léčbě CKD jsou však zapotřebí další studie.

Reference

1. Brendon, LN; Chadban, SG; Demaio, AL; Johnson, DW; Perkovic, V. Chronické onemocnění ledvin a globální agenda NCD. BMC Glob. Zdraví 2017, 2, e000380.

2. Wang, H.; Naghavi, M.; Allen, C.; Barber, RM; Bhutta, ZA; Carter, A.; Casey, DC; Charlson, FJ; Chen, AZ; Coates, M.; a kol. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Globální, regionální a národní očekávaná délka života, úmrtnost ze všech příčin a úmrtnost specifická pro 249 příčin smrti, 1980–2015: Systematická analýza pro studii Global Burden of Disease 2015. Lancet 2016, 388, 1459–1544.

3. Kim, HR; Jin, HS; Eom, YB Asociace mezi genovými variantami MANBA a chronickým onemocněním ledvin v korejské populaci. J. Clin. Med. 2021, 10, 2255.

4. Hagedoorn, CM; Gant, S.; Huizen, V.; Maatman, RGH; Navis, G.; Bakker, SJL; Laverman, GD Expozice kadmiu a olovu související se životním stylem je spojena s diabetickým onemocněním ledvin. J. Clin. Med. 2020, 9, 2432.

5. Kim, WO; Shin, KW; Ji, SH; Jang, YE; Lee, IJ; Jeong, CW; Kwak, C.; Lim, YJ Robustní spojení mezi akutním poškozením ledvin po radikální nefrektomii a dlouhodobou funkcí ledvin. J. Clin. Med. 2020, 9, 619.

6. Viazzi, F.; Rebora, P.; Giussani, M.; Orlando, A.; Stella, A.; Antolini, L.; Valsecchi, MG; Pontremoli, R.; Genovesi, S. Zvýšené hladiny kyseliny močové v séru otupují antihypertenzní účinnost změn životního stylu u dětí s kardiovaskulárním rizikem. Hypertenze 2016, 67, 934–940.

7. Russo, E.; Verzola, D.; Leoncini, G.; Cappadona, F.; Esposito, P.; Pontremoli, R.; Viazzi, F. Léčba hyperurikemie: Dosud nebylo řečeno poslední slovo. J. Clin. Med. 2021, 10, 819.

8. Yu, CS; Lin, CH; Lin, YJ; Lin, SY; Wang, ST; Wu, JL; Tsai, MH; Chang, SS Clustering heatmap pro vizualizaci a zkoumání komplexních a vysokorozměrných dat souvisejících s chronickým onemocněním ledvin. J. Clin. Med. 2020, 9, 403.

9. De Cosmo, S.; Viazzi, F.; Pacilli, A.; Giorda, C.; Ceriello, A.; Gentile, S.; Russo, G.; Rossi, MC; Nicolucci, A.; Guida, P.; a kol. Dosažení terapeutických cílů u pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin: Postřehy z iniciativy Associazione Medici Diabetologi Annals. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2015, 30, 1526–1533.

10. Górriz, JL; Soler, MJ; Navarro-González, JF; García-Carro, C.; Puchades, MJ; D'Marco, L.; Castelao, AM; Fernández Fernández, B.; Ortiz, A.; Górriz-Zambrano, C.; a kol. Agonisté GLP-1 receptorů a diabetické onemocnění ledvin: Výzva k pozornosti nefrologům. J. Clin. Med. 2020, 9, 947.

11. Saran, R.; Robinson, B.; Abbott, KC; Bragg-Gresham, J.; Chen, X.; Gipson, D.; Gu, H.; Hirth, RA; Hutton, D.; Jin, Y.; a kol. Výroční zpráva US Renal Data System za rok 2019: Epidemiologie onemocnění ledvin ve Spojených státech. Dopoledne. J. Kidney Dis. 2020, 75, A6–A7.

12. Silaghi, CN; Ilyés, T.; Van Ballegooijen, AJ; Crăciun, AM kalciproteinové částice a sklon ke kalcifikaci séra: charakteristické znaky vaskulárních kalcifikací u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. J. Clin. Med. 2020, 9, 1287.

13. Abbasian, N.; Goodall, AH; Burton, JO; Bursnall, D.; Bevington, A.; Brunskill, NJ Hyperfosfatémie řídí generování prokoagulačních mikrovezikulů v modelu parciální nefrektomie u potkanů ​​CKD. J. Clin. Med. 2020, 9, 3534.

14. Foley, RN; Curtis, BM; Randell, EW; Parfrey, PS Hypertrofie levé komory u nových hemodialyzovaných pacientů bez symptomatického srdečního onemocnění. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 805–813.

15. Io, H.; Nakata, J.; Inoshita, H.; Ishizaka, M.; Tomino, Y.; Suzuki, Y. Vztah mezi hypertrofií levé komory, kardiovaskulárními příhodami a preferovaným načasováním měření krevního tlaku u hemodialyzovaných pacientů. J. Clin. Med. 2020, 9, 3512.

16. Esposito, P.; Conti, NE; Falqui, V.; Cipriani, L.; Picciotto, D.; Costigliolo, F.; Garibotto, G.; Saio, M.; Viazzi, F. Nové možnosti léčby hyperkalémie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. J. Clin. Med. 2020, 9, 2337.

17. Angleman, SB; Santoni, G.; Pilotto, A.; Fratiglioni, L.; Welmer, AK Multidimenzionální prognostický index ve spojení s budoucí úmrtností a počtem dní hospitalizace v populačním vzorku starších dospělých: Výsledky projektu MPI_AGE financovaného EU. Řešitelé projektu MPI_AGE. PLoS ONE 2015, 10, e0133789.

18. Pilotto, A.; Panza, F.; Sancarlo, D.; Paroni, G.; Maggi, S.; Ferrucci, L. Užitečnost multidimenzionálního prognostického indexu [MPI] v léčbě starších pacientů s chronickým onemocněním ledvin. J. Nephrol. 2012, 25, 79–84.

19. Lai, S.; Amabile, MI; Mazzaferro, S.; Imbimbo, G.; Mitterhofer, AP; Galani, A.; Aucella, F.; Brunori, G.; Menè, P.; Molfifino, A. Asociace mezi multidimenzionálním prognostickým indexem a hospitalizací a mortalitou mezi staršími dospělými s chronickým onemocněním ledvin na konzervativní nebo substituční terapii. J. Clin. Med. 2020, 9, 3965.

Giacomo Garibotto

Interní klinika, Univerzita v Janově, 16128 Genova, Itálie